CC BY
185
УДК 347.627.2.023 ББК 74.9+88.8
КЛИНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕСТОКОГО
ОБРАЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ
БАДМАЕВА В.Д.1, ДОЗОРЦЕВА Е.Г.1'2, ЧИБИСОВА И.А.1, НУЦКОВА Е.В.12 1 ФГБУ "ФМИЦПН им. В.П. Сербского"Минздрава России, г. Москва, Россия 2 ФГБОУВОМГППУ, г. Москва, Россия e-mail: chibis-irena@mail. ru
Аннотация
Проблема жестокого обращения или насилия, в том числе сексуального злоупотребления, по отношению к ребенку в последние десятилетия становится все более актуальной, а их последствия имеют важное как медицинское, так и психологическое и социальное значение. Цель исследования: в определении клинических и клинико-психологических особенностей психогенных расстройств у детей и подростков - жертв сексуального насилия. Материалы и методы исследования: в исследовании приняли участие 100 малолетних и несовершеннолетних потерпевших по сексуальным правонарушениям. В исследовании были использованы, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы. Результаты и обсуждение. Исследование показало, что у 40% потерпевших при проведении КСППЭ были диагностированы психические расстройства, при этом в 25% случаев - психогенные состояния, причинно связанные с совершенными в отношении потерпевших противоправными действиями. Клиническая картина указанных расстройств квалифицировалась согласно критериям МКБ-10, как "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации" (F43). Выводы. Результаты проведенного исследования показали, что вред, причиняемый сексуальным насилием и злоупотреблением, затрагивает все сферы жизнедеятельности ребенка, ухудшая его актуальное состояние, нарушает социальное функционирование и общую продуктивность деятельности, оказывая влияние на психологическое развитие в целом. Возрастная специфика психических расстройств у детей и подростков потерпевших от преступлений сексуального характера характеризуется преобладанием невротического уровня психогенных состояний и рудиментарностью психопатологических проявлений.
Ключевые слова: дети, подростки, потерпевшие, сексуальное насилие, расстройство адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, психологические последствия.
Актуальность. Жестокое обращение с детьми является актуальной проблемой, затрагивающей все сферы
жизнедеятельности человека. В современном мире появляются новые формы данного социального явления, такие как коммерческая сексуальная эксплуатация и торговля детьми, детская порнография в сети Интернет, использование детей и подростков для удовлетворения сексуальных
потребностей в оп-Нм режиме.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает насилие проблемой, имеющей многогранные аспекты, и для его эффективного решения необходимы методы, затрагивающие практически все уровни
общества (от государственных структур до отдельно взятой личности).
В настоящее время в зарубежной литературе имеются разные дефиниции, характеризующие насилие или жестокое обращение к ребенку. Наиболее распространенные среди них: "child abuse", "child neglect", '^n-accidental trauma" (NAT). В 1962 г. Kempe C. с соавторами при социологическом исследовании был описан "синдром избиваемых детей" ("The Battered-child-syndrome"). В нашей стране первые публикации по этой проблеме принадлежат педиатру-хирургу Долецкому С.А. (1980), описавшему "синдром опасного обращения с детьми". В исследованиях последних лет понятие жестокого обращения с детьми
связывают, прежде всего, с семьей, где насилие над ребенком достигает максимального выражения.
Существует несколько параметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным) в зависимости от стратегии поведения обидчика. По времени -происходящее в настоящее время и случившееся в прошлом. По длительности -единичным и множественным, длящимся долгие годы. По месту происшествия и окружения - дома (со стороны родственников); в школе (со стороны педагогов или детей); на улице (со стороны детей или со стороны незнакомых взрослых) [12].
Наибольшее распространение получила следующая классификация насилия над детьми:
1) Физическое насилие - это любое неслучайное (преднамеренное) нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет.
2) Сексуальное насилие - это использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения.
3) Психологическое или эмоциональное насилие - хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.
4) Пренебрежение - это хроническая неспособность родителя или лица осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18-летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре [12].
Однако в действительности в изолированном виде те или иные виды жестокого обращения встречаются существенно редко, чаще всего отмечается их сочетание - пренебрежение основными нуждами ребенка с физическим, психологическим или сексуальным насилием.
Наиболее тяжкой психологической травмой по своим последствиям является сексуальное насилие, совершенное в отношении ребенка (Child Sexual Abuse). Под сексуальным злоупотреблением
исследователи понимают вовлечение детей и подростков в сексуальные действия, функции и последствия которых они полностью, или частично не осознают и соответственно не
могут оценить. О сексуальном злоупотреблении идет речь и в тех случаях, когда сексуальные действия осуществляются не против воли ребенка и без применения насилия (например, преподносится как игра). Наиболее распространенной формой такого насилия является инцест, т.е. половая связь между членами семьи, чаще всего между отцом и дочерью или отчимом и падчерицей. Во всех этих случаях ребенок находится в зависимости от насильника, т.е. он не может дать информированного осознанного согласия, следовательно, во власти сексуального злоупотребления [3, 8, 13].
Сексуальное насилие над детьми и подростками является наиболее скрытой формой насилия и отличается высокой латентностью данного вида преступности. Соответственно статистика данного негативного явления в разных странах значительно различается. Считается, что официальная статистика его недооценивает, независимые эксперты и наблюдатели переоценивают, а настоящее положение неизвестно с одной стороны из-за стремления жертвы или их окружения скрыть факты сексуального насилия, особенно при инцестах, с другой стороны нечеткости дефиниций, а также отсутствия у части детей, подвергшихся сексуальному
злоупотреблению, стойких эмоциональных нарушений [2, 3, 5, 8, 12]. Вместе с тем, по данным ЮНИСЕФ (2000), ежегодно около 1 млн. девочек-подростков подвергаются сексуальному насилию, в отношении более 1,5 млн. детей и подростков совершается насилие со стороны отвечающих за их воспитание взрослых, 2 млн. детей подвергаются эксплуатации посредством проституции и порнографии [3, 9].
Сексуальное насилие можно отнести к чрезвычайным событиям, способным вызвать самые неблагоприятные последствия -кризисные реакции. Данные реакции непредсказуемы (к ним невозможно подготовиться) и зачастую воспринимаются как некий удар судьбы. На характер кризисных реакций влияют многие факторы. Однако важное значение имеют адаптационные возможности человека, особенности его реагирования на трудные жизненные обстоятельства, а также от поддержки его окружения [1, 4, 6, 11, 13, 17]. Самые выраженные негативные последствия
отмечаются при изнасиловании жертвы. В литературе они описаны как синдром травмы изнасилования [13, 14].
Сексуальное насилие, совершенное в отношении ребенка вызывает у них разные по глубине и своим клиническим и клинико-психологическим проявлениям. Так они могут варьировать от легких кратковременных психоэмоциональных состояний до выраженных психических расстройств, как пролонгированная депрессивная реакция, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) вплоть до формирования личности с аномальными патохарактерологическими свойствами, сексуальными девиациями, а также склонностью к ауто- и гетероагрессивным действиям [7, 8, 10, 12, 13]. Данные психопатологические нарушения могут проявляться у ребенка как сразу после совершенного в отношении него сексуального преступления, так и по мере его взросления, через многие годы, формируя его взаимоотношения с окружающими, оказывая влияние на его социальное
функционирование, а также на партнерские отношения в семейной жизни взрослого человека [9, 15, 16]. Несмотря на имеющиеся исследовательские работы, посвященные проблеме сексуального насилия в отношении детей, дальнейшее изучение клинических и клинико-психологических последствий у жертв, их влияния на уголовно-релевантные способности в экспертной практике продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной подростковой судебной психиатрии.
Цель исследования состояла в определении клинических и клинико-психологических особенностей психогенных расстройств у детей и подростков - жертв сексуального насилия.
Материалы и методы исследования. Объект исследования - 100 (81 девочки и 19 мальчиков) малолетних и
несовершеннолетних потерпевших по сексуальным правонарушениям
(изнасилование (ст. 131 УК РФ), насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ), половое сношение (ст. 134 УК РФ), развратные действия (ст. 135 УК РФ)), проходивших КСППЭ в ФГБУ "ФМИЦПН им. В.П. Сербского" Минздрава России.
В исследовании были использованы клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и
статистический методы.
Квалификация выявляемых психических расстройств основывалась на
диагностических критериях международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), также использовались руководства и глоссарии по детской и подростковой психиатрии [5, 6, 11].
Результаты и обсуждение. Согласно данному исследованию, у 40% потерпевших несовершеннолетних при производстве комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, были выявлены психические расстройства. В 25% случаях установлены психогенные расстройства, развившиеся непосредственно после совершения сексуальных действий с потерпевшими и имеющих прямую причинно-следственную связь с
правонарушениями.
Психогенные расстройства у исследуемых детей и подростков были представлены очерченными психопатологическими
состояния, квалифицированные в рамках "Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах" согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Они были представлены следующими формами: "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации" (Р43), с использованием различных подрубрик, в зависимости от клинических проявлений: "Смешанное тревожное и депрессивное расстройство" (Б41.2), "Фобические тревожные
расстройства" (Р40); а также "Другие невротические расстройства" (Б48) (рис. 1).
Как показало исследование у более 70% потерпевших психогенные расстройства по своим клиническим проявлениям
соответствовали психическому расстройству в виде - "Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации" (Б43). Данная диагностически наиболее значимая рубрика была представлена следующими
психическими расстройствами:
"Посттравматическое стрессовое
расстройство" (Б43.1); "Расстройство приспособительных реакций" (Б43.2), также выявлялись следующие психогенные расстройства: "Смешанное тревожное и
депрессивное расстройство" (Т41.2); "Другие невротические расстройства" ^48).
Кроме того, в ряде экспертных случаев, использовались рубрики МКБ-10, соответствующие диагностическим
критериям "Расстройства психического (психологического) развития" ^80-89). Данные психопатологические нарушения были представлены задержкой психического развития ребенка, в условиях
пролонгированной психотравмирующей, как правило, внутрисемейной ситуацией. Также, была идентифицирована текущая травма, как правило, представленная длительной негативной жизненной ситуацией в рамках семьи ребенка, с использованием дополнительной рубрики T74 "Синдром жестокого обращения".
Выделен ряд факторов, способствующих развитию ситуации сексуального насилия в специфическую психическую травму, с особенностями структурно-динамического оформления психических расстройств: индивидуально-психологические особенности и возраст жертвы, наличие патологической почвы, психосоциальные влияния, а также необходимо учитывать характеристики непосредственно самого сексуального посягательства, типологию криминальных ситуаций - конфликтно-стрессовое взаимодействие либо
бесконфликтное взаимодействие. Кроме того, нужно учитывать влияние и дополнительных психогений. Так, по данным исследования,
для 15% потерпевших, не само сексуальное насилие, а ситуация огласки, необходимость участия в судебно-следственных
мероприятиях послужили причиной развития различных психогенных расстройств.
Исследование показало, что у малолетних (до 14 лет) жертв особенности психогенного реагирования напрямую зависели от характеристик сексуальных противоправных действий. При бесконфликтном
взаимодействии с ребенком, особенно если посягатель является близким, хорошим знакомым потерпевшего, а также однократном эпизоде совершения сексуальных действий, клинически очерченных психогенных расстройств не
развивалось вообще. Данный факт, по-видимому, может быть объясним неосведомленностью ребенка в вопросах половых взаимоотношений, когда
неагрессивное поведение посягателя, действия сексуального характера, воспринимаются детьми как игра либо как неприятное событие, но при этом не опасное для жизни, вследствие чего отсутствует психотравмирующий эффект сексуальных действий. Однако, по мере роста, взросления ребенка, с формированием все большей осведомленности в вопросах сексуальных отношений, противоправные сексуальные действия являлись достаточно выраженной специфической психотравмой и
способствовали возникновению клинически очерченных психогенных состояний.
Вместе с тем, как показало исследование, не у всех несовершеннолетних потерпевших, даже достигших подросткового возраста, выявлялись признаки психогенных психических расстройств. У таких подростков психологами были отмечены характерные психологические сдвиги, которые влияли на качество жизни ребенка. Психологами отмечались сниженный фон настроения, неуверенность, повышенный уровень тревожности, утомляемость, раздражительность, негативизм.
Согласно данному исследованию, последствия противоправных сексуальных действий более выражены именно при внутрисемейном типе насилия. Психологами выявлялись психическое напряжение, повышенный уровень тревоги,
подавленность при упоминании темы пережитой сексуальной травмы. При внесемейном типе насилия в качестве характерных психологических последствий у потерпевших были отмечены негативный образ мужчины, а также неприятие близких, сексуальных отношений. При
внутрисемейном типе сексуального злоупотребления, у потерпевших
психологами выявлялись трудности общения с окружающими, неуверенность,
амбивалентное отношение к посягателю, являющимся близким родственником, что затрудняло оценку ребенком насильственных действий, а также способствовало принятии части ответственности за сексуальное насилие на себя.
При анализе гендерного аспекта были выявлены более выраженные
психологические последствия у мальчиков -жертв сексуального злоупотребления, что проявлялось повышенным чувством беспокойства за свое будущее, ожиданием негативных событий. Для девочек характерным был негативный образ мужчины, также значительно чаще отмечалась проекция перенесенного сексуального насилия в игровую деятельность.
Выводы. Проведенная работа показывает, что последствия сексуального
злоупотребления в отношении детей и подростков, затрагивают все сферы жизнедеятельности потерпевшего, нарушая социальное функционирование ребенка, продуктивность деятельности, ухудшая актуальное состояние, оказывая негативное влияние на его развитие в целом.
Возрастная специфика психических расстройств у малолетних потерпевших характеризовалась превалированием
психогенных состояний невротического уровня с рудиментарностью, стертостью клинико-психопатологических проявлений.
У несовершеннолетних потерпевших от правонарушений против их половой неприкосновенности в клиническом оформлении психогенных расстройств важная роль принадлежала сохранной способности к пониманию социального значения действий посягателя. Таким образом, сексуальная травма приобретала специфический характер с интрапсихической переработкой травматического опыта и развитием психической патологии значительной глубины и тяжести (пролонгированная депрессивная реакция, посттравматическое стрессовое
расстройство). Реже психогенное состояние приобретало хронический характер с постепенным переходом в стойкое изменение личности после переживания катастрофы ^62.0) с формированием негативного образа мужчины и неприятием близких (интимных) отношений, как отдаленное последствие сексуальной травмы.
В заключении необходимо отметить, что важнейшей стратегией в обеспечении психического благополучия детей и подростков, потерпевших от различных форм жестокого обращения является
своевременная квалифицированная медико-психологическая и психокоррекционная помощь. При этом именно жертвы сексуального насилия и злоупотребления требуют комплексного четко разработанного,
адекватного и максимально щадящего подхода при терапевтическом вмешательстве с учетом возраста и специфики психической травмы.
Список литературы
1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация /Ю.А. Александровский. -М.: Наука, 1976. - 272 с.
2. Антонян Ю.М. Насилие. Человек. Общество: монография. /Ю.М. Антонян. - М.: ВНИИ МВД России, 2001. -246 с.
3. Бадмаева В.Д. Клиника и судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств у детей и подростков
- жертв сексуального насилия. /В.Д. Бадмаева //Российский психиатрический журнал, Москва, 2003. - №2. - С. 37-42.
4. Воронова Е.Л. Дети - жертвы сексуального насилия. Правовые и психологические аспекты: метод. рекомендации. /Е.Л. Воронова, С.С. Шипшин. - Ростов н/Д, 2000. - 58 с.
5. Гурьева В.А. Острые аффективные реакции у несовершеннолетних с психогенным развитием личности (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка): метод. Рекомендации /В.А. Гурьева, Н.Б. Морозова.
- М., 1990. - 16 с.
6. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. / В.А. Гурьева. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. -208 с.
7. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей /В.В. Ковалев. - М., 1995. - 560 с.
8. Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних - жертв сексуального насилия (клиника, возрастные особенности, судебно-психиатрическое значение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. /Н.Б. Морозова.
- М., 1999. - 339 с.
9. Психические расстройства у детей и подростков от преступлений сексуального характера (клинический и клинико-психологический аспекты) /В.Д. Бадмаева [и др.] //Российский психиатрический журнал. - 2014. - №3.
- С. 33-40.
10. Психогенные состояния у несовершеннолетних потерпевших (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка): Метод. Рекомендации / Т.П. Печерникова [и др.] -М., 1993. - 25 с.
11. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы / Г.Е. Сухарева - М.: Медицина, 1974. - 320 с.
12. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. /Н.В. Тарабрина. - СПб.: Питер, 2001. - 272 с. (Серия "Практикум по психологии").
13. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних потерпевших: Метод. рекомендации /Б.В. Шостакович, О.В. Парфентьева. -М., 1977. - 15 с.
14. Alexander P.C. СЫШНооё sexual abuse history and го1е reversai in parenting / P.C. Alexander, L. Teti, C.L. Andersvn // Child Abuse Negl. - 2000. - Vоl. 24, N 6. - P. 829-838.
15. Burgess A. W. Rape trauma syndmme /A. W. Burgess, L.L. ^Imstmm //Am. J. Psychiatry. - 1974. - Vоl. 131. - P. 981-986.
16. Kempe C.H. Sexual abuse, amther hidden pediatricpmblem / C.H. Kempe //Pediatrics. - 1978. - Vоl. 62. - P. 382.
17. Russel D. The incidence andprevalence оf intrafamilial and extrafamilial sexual abuse in female children /D. Russel // Child Abuse Negl. - 1983. - Vоl. 7. - P. 133-146.
CLINICAL AND PSYCHОLОGICAL ASPECTS ОF CHILD ABUSE
BADMAEVA V.D.1, DOZORTSEVA E.G.1-2, CHIBISOVA I.A.1, NUCKOVA N.V.12
1FMRCPN, Moscow, Russia 2 MSUPE, Moscow, Russia
Abstract
The problem of violence, including sexual violence, has become more urgent for the child in the recent decades. The consequences of these extreme situations are of special medical, psychological and social significance. The aim of the study was to outline clinical and age-specific characteristics of psychogenic disorders, as well as psychological consequences of the preclinical level in children and adolescents - victims of sexual violence. The sample: 100 minor victims of sexual crimes. Clinical, psychopathological, experimental-psychological and statistical methods were used. The study of the outcomes of the forensic psychological and psychiatric examination revealed that 40% of the victims had mental disorders. 25% of them suffered from psychogenic states that developed after the criminal assaults and were directly causally related to the sexual crime. The psychogenic
disorders were classified according to the criteria of ICD-10 as "Reaction to severe stress and adjustment disorders" (F43). The results of the research show that the harm caused by sexual violence and abuse affects negatively all spheres of the child's life, its actual state, social functioning, general efficacy and psychological development as a whole. The age specific traits in minor victims are predominance of the neurotic level of psychogenic states and the rudimentary nature of psychopathological manifestations.
Keywоrds: children, adolescents, victims, sexual violence, adjustment disorder, post-traumatic stress disorder, psychological consequences of sexual violence.
