CC BY
100СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2015 Для корреспонденции
УДК 616.89-008-058.6 Каменсков Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник Лаборатории судебной сексологии Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-53-98 E-mail: job-gnc@yandex.ru
М.Ю. Каменсков1, В.Д. Бадмаева1, Е.Г. Дозорцева1, 2, И.А. Чибисова1, Е.В. Нуцкова1
Комплексная оценка тяжести вреда здоровью потерпевших: современное состояние проблемы
Complex evaluation of the severity of injury to health of crime victims: current status of the problem
M.Yu. Kamenskovi, V.D. Badmaeval E.G. Dozortsevai, 2, I.A. Chibisovai, E.V. Nutskovai
This review paper highlights current approaches to expert assessment of severity of health impairment in the form of mental disorder in victims of crime. Scientific concepts are investigated as are legal standards applicable to the problem under review. Keywords: deadaptation, quality of life, mental disorders, psychosexual disorders, psychological injury, social functioning
1 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет»
1 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
2 Moscow City Psychological Pedagogical University
В обзорной статье рассматриваются существующие на современном этапе подходы к экспертной оценке тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства у потерпевших от преступлений. Проанализированы научные концепции и законодательные нормы по исследуемой проблеме.
Ключевые слова: дезадаптация, качество жизни, психические
расстройства, психосексуальные расстройства, психологическая травма, социальное функционирование
В настоящее время предлагаются судебно-психиатрические подходы к экспертной оценке тяжести вреда здоровью, соответствующие современным научным представлениям, согласно которым психическое расстройство, находящееся в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью потерпевшему, может отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью [7, 8, 22, 25, 26].
Однако при диагностике психического расстройства и установлении его причинно-следственной связи с травмирующим воздействием на потерпевшего вред здоровью, согласно законодательным нормам и инструктивно-методическим актам*, должен расцениваться как тяжкий, поскольку «психическое расстройство» является квалифицирующим признаком только этой степени тяжести вреда здоровью
4
* УК РФ, «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» от 11.12.1978 № 1208; Приложение № 2 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» от 10.12.1996 № 407; «Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.2007 № 522; Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 № 194 «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
(ст. 111 УК РФ*). В тех новеллах УК РФ, где говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (ст. 112, 115 УК РФ), психическое расстройство не фигурирует. Эти законодательные положения противоречат существующим научным представлениям о психическом расстройстве как о состоянии, отвечающем юридическим критериям всех степеней тяжести вреда здоровью.
В связи с вышесказанным в рамках договоренности с руководством Совета Федерации о сотрудничестве в сфере совершенствования уголовного, уголовно-процессуального и уголовно-исполнительного законодательства (в части, касающейся вопросов судебной и пенитенциарной психиатрии, а также юридической психологии) рабочей группой нашего Центра (В.Д. Бадмаева, В.В. Вандыш-Бубко, В.В. Горинов, Е.Г. Дозорцева, В.П. Котов, Е.В. Макушкин, С.В. Полубинская, П.В. Рыбин, Ф.С. Сафуанов, А.А. Ткаченко, Н.К. Харитонова, К.Н. Шаклеин, С.Н. Шишков, Е.Я. Щукина), были подготовлены изменения в ряд статей УК РФ, в том числе касающиеся ст. 111 УК РФ. В предлагаемой редакции данной статьи внесена поправка с заменой понятия «психическое расстройство» на понятие «тяжелое психическое расстройство». Это даст возможность к категории тяжкого вреда здоровью относить не все нарушения психики, квалифицируемые современной психиатрией как болезненные, а только те из них, которым свойственны наиболее тяжелые и выраженные болезненные проявления. Прочие психические расстройства можно будет распределить по двум другим степеням тяжести: вред здоровью средней тяжести и легкий вред здоровью [17].
Следовательно, необходимо также внести изменения в законодательство, в частности о введении в новеллы, посвященные легкому и средней тяжести вреду здоровью, квалифицирующих признаков, пригодных для оценки психических расстройств, что предполагает разработку медицинских (судебно-психиатрических) критериев оценки психических расстройств, в соответствии с которыми должна определяться каждая степень вреда здоровью [9, 10, 12-14, 20, 21, 24].
Ю.Л. Метелица [9] считает, что оценка психических расстройств должна осуществляться с точки зрения их выраженности (глубины), длительности и стойкости. Однако их клинических критериев он не приводит. Н.Б. Морозова [10] предлагает использовать в отношении детей и подростков критерий «нарушение адаптации» вместо «утраты общей трудоспособности». Помимо стойкости, длительности
ф ги~и тп
М.Ю. Каменсков, В.Д. Бадмаева, Е.Г Дозорцева и др.
и выраженности психических расстройств Н.Б. Морозова предлагает оценивать в каждом случае также стойкость и выраженность нарушений адаптации. Кроме того, автор рекомендует анализировать выраженность нарушений адаптации по полноте охвата нарушенных сфер жизнедеятельности -полная (школьная и социальная) и парциальная (одна из них), а степень выраженности нарушений при каждой форме дезадаптации градуировать как легкую, среднюю и тяжелую. Отметим, что и в законодательстве, и в судебно-медицинских критериях по настоящее время оценивается не нарушение адаптации, а именно «утрата общей трудоспособности», что кардинально отличает предлагаемый судебно-психиатрический подход от судебно-медицинского при оценке тяжести вреда здоровью. Так, согласно юридическим понятиям квалификации вреда здоровью средней тяжести (ст. 112 УК РФ) и легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ), достаточно наличие одного из квалифицирующих признаков: либо продолжительности расстройства здоровья, либо стойкой утраты общей трудоспособности. В Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, также отмечается достаточность наличия одного из квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью.
Несмотря на существующее положение, используемое при судебно-медицинской экспертизе содержательное насыщение таких понятий, как «длительность/кратковременность», «стойкость», «значительная не менее одной трети», «значительная менее одной трети», «незначительная» утрата общей трудоспособности (ст. 111, 112, 115 УК РФ), не может быть в неизменном виде применено при экспертизе тяжести вреда здоровью с использованием квалифицирующего признака и медицинского критерия в виде психического расстройства. Квалифицирующий признак стойкой утраты общей трудоспособности трудно применим не только к детям и подросткам с психическими расстройствами, но и к взрослым с теми вариантами психической патологии, которые не столько приводят к нарушению трудовой деятельности, сколько существенно сказываются на других сферах жизнедеятельности [25].
Что касается медицинского критерия, то, по мнению ряда авторов, он характеризуется широким кругом психических расстройств экзогенной природы, имеющих прямую причинно-следственную связь с насилием [9, 10]. Однако последствия насилия, в том числе сексуального, могут приводить
* Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности, наказывается лишением свободы.
Российский психиатрический журнал № 3, 2015 5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
к сексуальному дизонтогенезу, а также расстройствам в виде аверсии, вагинизма, парафилиям и т.д. [3-5, 18, 19, 21]. Так, согласно определению сексуального насилия над детьми, оно наносит «вред... психосексуальному развитию с появлением отклонений в поведении, затрудняющих социальную адаптацию» [15, 16, 23]. Причем проявления дизонтогенеза и искажения половой идентичности могут не являться собственно психосексуальным расстройством [1, 5, 10, 11].
В свете сказанного в настоящее время становится необходимостью усовершенствование законодательных актов и Правил проведения судебно-медицинских экспертиз, с одной стороны, и разработка психопатологических, сексологических и психологических критериев оценки тяжести вреда здоровью, с другой.
В уже приведенных исследованиях в качестве квалифицирующих признаков (юридического критерия) к каждой степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства и медицинских критериев предлагается использовать как равноценный аналог критерия «утрата общей трудоспособности» критерий «дезадаптация», которая является центральным положением дефиниции психического расстройства. Так, под психическим расстройством в МКБ-10 понимается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию, т.е. проявляются дезадаптацией. Под дезадаптацией понимаются нарушения личностного функционирования в разных сферах жизнедеятельности -социальной в узком смысле слова (межличностное взаимодействие), семейной, сексуальной, трудовой (у взрослых), школьной (у малолетних/ несовершеннолетних).
При рассмотрении вопросов квалификации и наполнения критериев степени дезадаптации весьма интересен подход к оценке здоровья и благополучия индивида, используемый в Международной классификации функционирования (МКФ), ограничений жизнедеятельности и здоровья*. Она основана на всесторонней комплексной оценке функций и структур организма (B - Body), активности (A - Activity) и участия (P - Participation), а также контекстовых факторов, включающих индивидуально-личностные особенности и факторы окружающей среды, и является универсальной для применения. Как классификация, МКФ системно группирует различные домены** индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что инди-
вид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). «Функционирование» является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин «ограничения жизнедеятельности» относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия.
МКФ принята в ООН как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в ней реализуются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности», она включает все аспекты здоровья человека и некоторые составляющие благополучия, относящиеся к здоровью, описывая их в терминах доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем.
Все 3 составляющие, классифицируемые в МКФ (функции и структуры организма, активность и участие, факторы окружающей среды), измеряются с помощью единой шкалы. В зависимости от составляющей наличие проблемы может означать нарушение, ограничение или ограничение возможности, препятствие. К соответствующему домену классификации подбираются подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках:
0. НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные...) - 0-4%.
1. ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые.) -5-24%.
2. УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые.) -25-49%.
3. ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные.) -50-95%.
4. АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные.) - 96100%.
Определение этих количественных значений должно быть универсальным, и методики оценки нуждаются в разработке в ходе исследований. Следует отметить, что для составляющей «активность и участие» предложены два параметра - потенциальная способность (капаситет) и реализация, что, безусловно, может быть применимо для оценки уровня или степени дезадаптации у потерпевших.
На наш взгляд, используемый в МКФ биопсихосоциальный подход, обеспечивающий согласованный взгляд на различные стороны здоровья с биологической, личностной и социальной позиций, в целом значим и существенен при оценке вреда, причиненного здоровью потерпевших.
Представляется также важным рассмотрение подхода, используемого при медико-социальной
* Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), утвержденная 22 мая 2001 г. 54-й сессией Ассамблеи ВОЗ (Резолюция ШИА54.21).
** Домен - это практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности.
экспертизе*. Так, определение степени выраженности дезадаптации должно осуществляться в каждой сфере личностного функционирования и может оцениваться по критериям степеней ограничения сфер жизнедеятельности (или нарушения адаптации). Возможность заимствования этих критериев для судебно-экспертных нужд базируется на том, что понятия, используемые при медико-социальной экспертизе, соответствуют, с одной стороны, МКБ-10, с другой - квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью.
В свете сказанного Е.Ю. Яковлевой [25] было предложено оценивать каждый вид дезадаптации по характерным для него вариантам ограничений жизнедеятельности: социальная дезадаптация - степень способности к общению, контролю своего поведения при социальных контактах; семейная дезадаптация - степень способности к общению с членами семьи и контролю собственного поведения в их кругу. Трудовая дезадаптация представляет собой степень способности заниматься трудовой деятельностью, а школьная характеризуется степенью способности к обучению и контролю поведения в школьной среде. Аналогом школьной дезадаптации у детей дошкольного возраста, а также у школьников в межучебный период можно считать ограничение способности к обучению бытовым, культурным и иным навыкам, а также явления регресса в развитии, нередко наблюдающиеся при выраженных стрессовых расстройствах у детей. У совершеннолетних потерпевших, совмещающих процесс учебы и работы, может оцениваться как школьная (учебная), так и трудовая дезадаптация. Сексуальная дезадаптация у взрослых оценивается по способности к межпартнерским сексуальным отношениям. При оценке сексуальной дезадаптации у детей и подростков в качестве ее критериев было предложено рассматривать особенности полового развития и идентичности, которые обусловливают способность к социальному половому взаимодействию и половой инициации [6, 25].
Таким образом, ограничение/нарушение «способности» к осуществлению какой-либо деятельности и ее поддержанию определяет дезадаптацию и ее степень. Так, например, способность к обучению представляет собой восприятие, запоминание, усвоение и воспроизведение знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладение навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными и бытовыми). Нарушение способности может быть градуировано по степеням. Первая и вторая степень подразумевают ограничение способности к обучению:
ф ги~и тп
М.Ю. Каменсков, В.Д. Бадмаева, Е.Г. Дозорцева и др.
при первой возникает необходимость во вспомогательных технических средствах и технологиях для достижения нормативных стандартов адаптации. При второй степени возможна адаптация только в условиях специализированных школ. При третьей степени выявляется полная неспособность к обучению. Иные «способности» представлены в Приказе Минздрава России от 22.08.2005 № 535 («Классификации и критерии при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»). В приведенных критериях отсутствует описание сексуальной дезадаптации, однако подробно данная форма дезадаптации представлена в работе Е.Ю. Яковлевой [25].
В соответствии с существующими судебно-медицинскими критериями предлагается выделять временную дезадаптацию, длящуюся менее 120 дней. Она может быть кратковременной -менее 3 нед и длительной временной - более 3 нед и менее 120 дней. По длительности временной дезадаптации можно оценивать длительность расстройства здоровья. Стойкой предлагается считать дезадаптацию, длящуюся не менее 120 дней. Стойкая дезадаптация не подразумевает необратимости нарушений.
С учетом существующих судебно-медицинских критериев Е.Ю. Яковлевой [25] была предложена следующая градация тяжести вреда здоровью для психических, в том числе психосексуальных, расстройств, которая основана на оценке степени и длительности дезадаптации:
1. В отношении тяжкого вреда:
а) вред здоровью, опасный для жизни человека;
б) стойкая дезадаптация выраженной степени.
2. В отношении средней тяжести вреда:
а) длительное расстройство здоровья;
б) стойкая дезадаптация средней степени.
3. В отношении легкого вреда:
а) кратковременное расстройство здоровья;
б) стойкая дезадаптация легкой степени.
Таким образом, стойкость дезадаптации вследствие психического расстройства, причинно-связанного с травмирующим воздействием, может иметь место при каждой степени тяжести вреда здоровью. При выявлении временной дезадаптации вследствие психического расстройства оценке подлежит не ее выраженность, а длительность, два варианта которой дифференцируют медицинские критерии в отношении средней тяжести и легкого вреда здоровью. Длительное существование психопатологической симптоматики не исключает оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной (менее 3 нед) дезадаптации вследст-
* Приложение к Приказу МЗ и СР РФ «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (№ 535 от 22.08.2005).
Российский психиатрический журнал № 3, 2015 7
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
вие этого расстройства. Отсутствие дезадаптации позволяет расценить психическое расстройство как не причинившее вред здоровью человека.
Схожая градация используется и в судебно-медицинской экспертизе. Однако автором были введены иные критерии времени для определения стойкой и временной дезадаптации: если в судебно-медицинской экспертизе временной рубеж между этим формами составляет 120 дней, то Е.Ю. Яковлевой [25] было предложено считать рубежом 6 мес. Это связано со следующими моментами. Так, согласно МКБ-10, психогенные психические расстройства, развивающиеся после посягательств, по продолжительности возникающей при них дезадаптации могут быть подразделены на 3 группы: 1-я - до 1 мес; 2-я - до 6 мес; 3-я - более 6 мес. Дезадаптация, длящаяся не менее 6 мес, считается стойкой, а менее 6 мес -временной. Временная дезадаптация длительностью до 1 мес позволяет расценить психическое расстройство как соответствующее такой компоненте юридического критерия легкого вреда здоровью, как «кратковременное расстройство здоровья», а более 1 мес, но менее полугода - как «длительное расстройство здоровья». Таким образом, длительное существование психопатологической симптоматики не исключает оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной (менее месяца) дезадаптации вследствие этого расстройства. В тех случаях, когда оценка степени дезадаптации по медико-социальным критериям оказывается невозможна, о степени выраженности стойкой дезадаптации можно судить, например, по степени выраженности психических расстройств, к ней приводящих.
Предложенная классификация тяжести вреда здоровью согласуется и с другими рубриками МКБ-10. Рубрика F9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», включает среди прочих следующие подрубрики: F91.0 «Расстройства поведения, ограниченные рамками семьи», F91.1 «Несоциализированное расстройство поведения», F91.2 «Социализированное расстройство поведения», F91.3 «Оппозиционно-вызывающее поведение», F92 «Смешанные расстройства поведения и эмоций». Критерии этих расстройств содержат указание на стойкость, под которой понимают повторяющееся на протяжении не менее 6 мес поведение, нарушающее основные права других людей или соответствующие возрасту социальные нормы. В общей для этих расстройств рубрике «Расстройства поведения» содержится и градация их степеней выраженности - легкая, умеренная и тяжелая. Кроме того, круг затрагиваемых при этих расстройствах жизненных сфер (семейная, школьная и т.д.) позволяет ранжировать степень выраженности нарушений адаптации.
Схожее положение касается диагностики функциональных сексуальных расстройств. Например, достаточным является существование нарушения сексуальной функции на протяжении не менее 6 мес. Однако установление длительности половой дисфункции, согласно критериям МКБ-10, в сексологической практике малооправданно. Так, согласно принципам диагностики, существующим в отечественной и зарубежной сексологии, обращение пациента за сексологической помощью при меньшей, нежели полгода, длительности сексуальных нарушений должно приводить к установлению соответствующего диагноза. Согласно же принципам диагностики, заложенным в МКБ-10, существующие для некоторых - как психических, так и психосексуальных - расстройств указания на недостаточность для диагностики менее полугодичного существования симптоматики свидетельствует о ее нестойкости в этот период. Таким образом, наличие временной сексуальной дезадаптации в виде нарушения межпартнерских отношений (менее 6 мес) позволит отнести расстройство к кратковременному или длительному расстройству здоровья. Установление же стойкой дезадаптации (более 6 мес) делает необходимым определение ее степени выраженности. Отсутствие нарушений межпартнерских отношений позволяет тем самым констатировать и отсутствие сексуальной дезадаптации в паре, и, как следствие, отсутствие вреда здоровью. Действительно, существует множество сексологических наблюдений, в которых имеющаяся у партнеров сексологическая симптоматика не приводит к расстройствам их взаимоотношений и не ведет к обращению за лечением. Здесь можно провести параллель с судебно-медицинской оценкой вреда здоровью: стойкая утрата трудоспособности менее 5% не расцениваются как вред здоровью.
Однако следует отметить, что в некоторых случаях установление вреда здоровью от психических и психосексуальных расстройств становится невозможным на момент первичного освидетельствовании у потерпевших с неясным исходом непосредственных последствий. В этих случаях эксперту предлагается определить срок повторного освидетельствования и мотивировать его в экспертном заключении. В его обоснование может быть положен, например, прогноз высокой вероятности развития более значительных стойких нарушений адаптации, чем имеющиеся на момент освидетельствования.
Психические расстройства потерпевших, находящиеся в причинно-следственной связи с травмирующим воздействием, могут соответствовать и такому квалифицирующему признаку тяжкого вреда здоровью, как «вред, опасный для жизни человека». Необходимость использования этого признака применительно к психическим расстройствам продиктована следующим. В настоящее время
8
судебная компетенция сужена до возможности использования только квалифицирующего признака не опасного для жизни вреда здоровью, но тяжкого по последствиям - «психического расстройства» при его расшифровке через выраженную стойкую дезадаптацию. Поэтому за рамками экспертной оценки останутся те кратковременные психические расстройства, стойкая дезадаптация при которых исключается, однако клинические проявления таят в себе непосредственную угрозу жизни потерпевшего: «острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов», приведшая к смерти потерпевшего; расстройства, ведущие к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения (например, завершенный суицид); расстройства, не сопровождающиеся наступлением смерти, однако таящие в себе реальную угрозу жизни и при обычном течении завершающиеся летальным исходом [22].
Таким образом, оценка степени тяжести вреда здоровью от психических расстройств должна проводиться в рамках комплексных экспертиз с использованием судебно-медицинских и судебно-психиатрических специальных познаний. При этом в судебной экспертизе психических расстройств могут быть использованы имеющиеся в новеллах УК РФ квалифицирующие признаки: «вред, опасный для жизни человека» (тяжкий вред здоровью -Ф ст. 111 УК РФ), а также «длительное расстройст-
во здоровья» (вред здоровью средней тяжести -ст. 112 УК РФ) и «кратковременное расстройство здоровья» (легкий вред здоровью - ст. 115 УК РФ) в случае оценки длительности расстройства здоровья через временную дезадаптацию вследствие психического расстройства.
Заключение о вреде здоровью следует выносить с учетом в том числе ретроспективной оценки психического состояния потерпевших до криминальной ситуации. Это прямо вытекает из п. 9 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека*, согласно которому «при проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный».
В соответствии со сказанным М.Ю. Каменсковым и соавт. [6] было предложено рассматривать различные формы и степени дезадаптации до совершения с потерпевшими общественно опасного деяния (ООД), а при экспертной оценке вреда - сопоставлять эти данные с теми, которые были получены при
Ф ги~и ТП
М.Ю. Каменсков, В.Д. Бадмаева, Е.Г Дозорцева и др.
рассмотрении характера дезадаптации, возникшей уже после ООД. Таким образом, подобный подход позволяет проанализировать влияние психопатологической симптоматики, причинно связанной с правонарушением, на социальное функционирование потерпевших и оценить ее вклад в дезадаптацию, что позволяет дифференцировано подходить к оценке тяжести вреда здоровью [6].
Итак, возникает еще один аспект оценки тяжести вреда здоровью - оценка причинно-следственной связи между криминальным событием и развившимися психическим, психосексуальным расстройствами или отклонениями психологического уровня. Более подробно на этом аспекте мы остановимся в последующих публикациях.
Следует отметить, что понятие «дезадаптация» не только может быть продуктивно использовано в клинической практике для определения вреда здоровью, но и в силу своего широкого характера может применяться и к особенностям функционирования человека, пострадавшего от преступления, но не имеющего клинически выраженных признаков психического расстройства. В частности, это, как показывает наше исследование (Бадмаева В.Д. и др.) [2], относится к несовершеннолетним потерпевшим. У более чем половины обследованной нами выборки детей и подростков - жертв сексуальных преступлений - экспертной комиссией не было диагностировано каких-либо психических расстройств и, следовательно, вреда здоровью в результате пережитого насилия. Вместе с тем у значительной части этой категории потерпевших отмечались характерные негативные изменения психического состояния, индивидуально-психологических свойств, нарушения психического и личностного развития несовершеннолетних потерпевших, приводящие к снижению качества их жизни. Так, особенно часто психологами констатировались такие особенности, как реакции раздражительности и негативизма, пониженный фон настроения, повышенный уровень тревожности, утомляемость, неуверенность в себе. В детско-подростковом возрасте последствия сексуального насилия имеют гендерно специфические особенности и проекцию в будущее: для мальчиков в большей степени свойственна обеспокоенность своим актуальным состоянием и будущим в целом, для девочек - негативное отношение к образу мужчины и неприятие интимных отношений, что может сказаться на их перспективах семейной жизни. При наличии у несовершеннолетних психических расстройств, не связанных с пережитым психотравмирующим воздействием (например, органическое расстройство личности, легкое когнитивное расстройство,
* Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 (в ред. от 24.03.2011) // СЗ РФ. 2007. № 35. Ст. 4308; 2011. № 14. Ст. 1931.
Российский психиатрический журнал № 3, 2015 9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
эмоционально-лабильное расстройство), психологами отмечались возникшие после перенесенного насилия трудности общения со сверстниками, изменения в настроении, степени активности, оценке своих собственных возможностей и будущего, страх повторения аналогичной психотравми-рующей ситуации [2].
Таким образом, вред, причиняемый сексуальным насилием и злоупотреблением, затрагивает все сферы жизнедеятельности ребенка, ухудшая его актуальное состояние, нарушает социальное
функционирование и общую продуктивность деятельности, оказывая влияние на психологическое развитие в целом. Однако в подобных случаях речь может идти не о категории «вред здоровью», а о юридических понятиях «моральный вред», «нравственные страдания» в том смысле, в котором они употребляются в ст. 151 Гражданского кодекса РФ. Вместе с тем возникающие в этой связи юридические, методологические и методические экспертные проблемы еще требуют своей разработки.
Сведения об авторах
Каменсков Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Лаборатории судебной сексологии Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: job-gnc@yandex.ru
Бадмаева Валентина Дорджиевна - кандидат медицинских наук, руководитель Отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: vdbadmaeva@gmail.com
Дозорцева Елена Георгиевна - доктор психологических наук, профессор, руководитель Лаборатории психологии детского и подросткового возраста ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, заведующая кафедрой юридической психологии и права ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический # университет»
E-mail: edozortseva@mail.ru
Чибисова Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения су-дебно-психиатрической экспертизы детей и подростков ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: chibis-irena@mail.ru
Нуцкова Елена Владимировна - научный сотрудник Лаборатории психологии детского и подросткового возраста ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: nuckova@gmail.com
Литература
1. Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми. М. : Гуманитарный издательский центр Владос, 1997. 512 с.
2. Бадмаева В.Д., Дозорцева Е.Г., Чибисова И.А., Нуцкова Е.В. Психические расстройства у детей и подростков, возникающие в результате преступлений сексуального характера (клинические и клинико-психологические аспекты) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 3. С. 33-41.
3. Гурьева В.А. Пролонгированные психогении у подростков и их влияние на формирующуюся личность // Соц. и клин. психиатрия. 1994. № 2. С. 31-35.
4. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М. : Крон-Пресс, 1996. 208 с.
5. Догадина М.А. Особенности психосексуального развития малолетних и несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия : дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 211 с.
10
6. Каменсков М.Ю., Ткаченко А.А. Факторы виктимности у несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия // Рос. психиатр. журн. 2014. № 5. С. 73-80.
7. Клевно В.А., Ткаченко А.А. Экспертиза вреда здоровью. Психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией. М. : Норма, 2013. 176 с.
8. Клевно В.А., Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю. О необходимости разработки специального перечня медицинских критериев к квалифицирующему признаку «психическое расстройство» // Суд.-мед. эксперт. 2008. № 6. С. 3-7.
9. Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. М. : Юрид. лит., 1990. 208 с.
10. Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия (клиника, возрастные особенности, судебно-психиатрическое значение) : Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 339 с.
М.Ю. Каменсков, В.Д. Бадмаева, Е.Г. Дозорцева и др.
11. Морозова Н.Б., Смирнова Т.А., Бадмаева В.Д. Актуальные вопросы судебно-психиатрического освидетельствования потерпевших - жертв сексуального насилия // Рос. психиатр. журн. 2002. № 2. С. 70-76.
12. Печерникова Т.П. Психические нарушения как телесные повреждения в свете нового уголовного законодательства // Материалы междунар. конф. (Москва, 16-18 февраля 1998). М., 1998. С. 164-165.
13. Печерникова Т.П., Бутылина Н.В. Психические расстройства у жертв сексуального насилия и их судебно-психиатрическая оценка как тяжести телесных повреждений // Серийные убийства и сексуальная агрессия. Ростов н/Д, 2001. С. 402-404.
14. Печерникова Т.П., Смирнова Т.А., Цыро И.В., Шутилов Б.У. Сексуальное насилие: оценка тяжести вреда здоровью // Рос. психиатр. журн. 2004. № 5. С. 43-48.
15. Попов Ю.В. Профилактика и коррекция саморазрушающего поведения у подростков / Отделение подростковой психиатрии Санкт-Петербургского н/и психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. СПб., 1995. 21 с.
16. Попов Ю.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков - жертв сексуального насилия // IV Конгресс педиатров России: материалы. М., 1998. С. 112-113.
17. Предложения по внесению изменений в Уголовный кодекс РФ (часть 1) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 4. С. 64-71.
18. Свядощ А.М. Женская сексопатология. СПб. : Питер Паблишинг, 1998. 288 с.
#
References
19. Серов В.Н., Терешин А.Т., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Основы женской сексологии. М. : АВО, 1998. 182 с.
20. Смирнова Т.А., Догадина М.А. К проблеме оценки вреда здоровью несовершеннолетнихпотерпевших - жертвсексуальногонасилия // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сб. № 39. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001. C. 171-181.
21. Смирнова Т.А., Цыро И.В. Психическое расстройство как следствие насилия: судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших по определению тяжести вреда здоровью // Рос. психиатр. журн. 2003. №4. С. 31-36.
22. Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю. Методологические принципы судебно-экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства // Рос. психиатр. журн. 2008. № 4. С. 15-20.
23. Шаихова Б.З. Судебно-психиатрическая экспертиза малолетних потерпевших : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. 25 с.
24. Шишков С.Н. Психическое расстройство потерпевшего как разновидность уголовно наказуемого причинения вреда здоровью // Юридический вестник (информационно-аналитический бюллетень). Екатеринбург, 1998. № 14. С. 42-45.
25. Яковлева Е.Ю. Уголовно релевантные психосексуальные состояния : Дис. . д-ра мед. наук. М., 2010.
26. Яковлева Е.Ю. Оценка степени тяжести вреда здоровью при психогенных психических расстройствах потерпевших жертв сексуальных правонарушений // Суд.-мед. эксперт. 2009. № 4. С. 11-18.
1. Asanova N.K. Guidance on the prevention of child abuse. Moscow: Vlados, 1997. 512 р. (in Russian)
2. Badmaev V.D., Dozortsev E.G., Chibisova I.A., Noskova E.V. Mental disorders in children and adolescents resulting from sexual offences (clinical, clinical and psychological aspects). Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2014; Vol. 3: 33-41. (in Russian)
3. Gur'eva V.A. Prolonged psychogenic adolescents and their impact on the emerging personality. Socialnaya I klinicheskaya psihiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 1994; Vol. 2: 31-5. (in Russian)
4. Gur'eva V.A. Psychogenic disorders in children and adolescents. Moscow : Kron-Press, 1996: 208 р. (in Russian)
5. Dogadina M.A. peculiarities of psycho-sexual development of young and juvenile victims - victims of sexual violence: Diss. Moscow, 1998: 211.
6. Kamensko M.Yu., Tkachenko A.A. Factors of victimization in juvenile victims - victims of sexual violence. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2014; Vol. 5: 73-80.
7. Clevno V.A., Tkachenko A.A. Examination of the injury. Mental disorder, illness, drug addiction or substance abuse. Moscow: Norma, 2013: 176 р.
8. Clevno V.A., Tkachenko A.A., lakovleva E.J. About the need to develop a special list of medical criteria to qualify the grounds of «mental disorder». Sudebno-medicinskaya expertise [Forensic Medical Examination]. 2008; Vol. 6: 3-7.
9. Metelica Y.L. Forensic psychiatric examination of victims Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. Moscow: Uridiches-kaya literatura, 1990: 208 р.
10. Morozova N.B. Mental disorders among juvenile victims - victims of sexual violence (clinic, age features, forensic psychiatric setting) : Diss. Moscow, 1999: 339 p.
11. Morozova N. B., Smirnova T. A., Badmaev V. D. Topical issues of forensic examination of victims - victims of sexual violence/ Rossiyskiy psihi-atricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2002; Vol. 2: 70-6.
12. Pechernikova T.P. Mental disorders as injuries in the light of the new criminal law. Materialy mezhdunarodnoi konferencii [Proceedings of the International Conference]. Moscow, 1998: 164-5.
13. Pechernikova T.P., Butylina N.V. Mental disorders among victims of sexual violence and their forensic psychiatric assessment of how the severity of injuries. In Serial murders and sexual aggression. Rostov-on-Don, 2001: 402-4.
14. Pechernikova T.P., Smirnova T.A., Tsyro I.V., Shutilov W. B. Sexual violence: assessing the severity of injury. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2004; Vol. 5: 43-8.
15. Popov Yu.V. Prevention and correction of self-destructive behaviour in adolescents. St.-Petersburg, 1995: 21 p.
16. Popov Yu.V. Post-traumatic stress disorder in children and adolescents victims of sexual violence. Materialy IV Kongressa pediatrov [Proceedings of the the IV Congress of Pediatricians of Russia]. Moscow, 1998: 112-3.
17. Proposals for amendments to the criminal code of the Russian Federation (part 1). Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal], 2014, Vol. 4: 64-71.
18. Svyadosch A.M. Female sexual pathology. St.-Petersburg: Piter Publishing, 1998: 288 p.
Российский психиатрический журнал № 3, 2015
11
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
19. Serov V.N., Tereshin A.T., Zharov E.V., Makatsaria A.D. The foundations of female sexual function. Moscow: ABO, 1998: 182 p.
20. Smirnova T.A., Dogadina M.A. The problem of assessing harm minors victims - victims of sexual violence / In: Praktika sudebno-psihiatricheskoi expertise [Practice Forensic Psychiatric Examination]. Collection N 39. Moscow: GNCSiSP im. V.P. Serbskogo, 2001: 171-81.
21. Smirnova T.A., Tsyro I.V. Mental disorder as a consequence of violence: forensic psychiatric examination of victims in identifying the severity of injury. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal], 2003; Vol. 4: 31-6.
22. Tkachenko A.A., Yakovleva E.Y. Methodological principles of forensic assessment of severity of injury in the form of mental disorder. Ros-
siyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Psychiatric Journal]. 2008; Vol. 4: 15-20.
23. Shaikhova B.Z. Is Judicial-psychiatric examination of young victims : Diss. Moscow, 1993: 25 p.
24. Shishkov S. N. Mental illness of the victim as a type of criminal injury to // Uridicheskiy vestnik, Informacionno-analitichesky bulleten. The Law Bulleten (the information-analytical bulletin) Ekaterinburg. 1998; Vol. 14: 42-5.
25. Yakovleva E.Yu. Relevant Criminal psychosexual status : Diss. Moscow, 2010.
26. Yakovleva E.Yu. Assessment of severity of injury in psychogenic mental disorders victims of victims of sexual offences. Sudebno-medicin-skaya expertisa [Forensic medical examination]. 2009; Vol. 4: 11-8.
12
