CC BY
9ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ.
предъявляла, при обследовании рецидива ни у одной не выявлено. Все отметили значительное улучшение качества жизни: повысилась физическая активность (с 35,0% до 85,0%), а также социальное (с 45,0% до 72,5%) и ролевое функционирование (с 58,5 до 70,0%). Выводы:
1. Наши исследования показали, что в лечении пролапса гениталий можно использовать полипропиленовую сетку с титановым покрытием, которая позволяет улучшить результаты лечения.
2. Полипропиленовую сетку необходимо фиксировать, чтобы предотвратить ее деформацию.
3. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений использовать внутривенное введение озонированного раствора поваренной соли, а также применять эти растворы местно в пред- и послеоперационном периоде.
Литература:
1. Бахаев В.В. Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов [Текст]/В.В. Бахаев //Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 2008. - 50 с.
2. Буданов П.В. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к гинекологическим операциям [Текст] / П.В. Буданов,
А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2004.-№2.- С.21-25.
3. Буянова С.Н. Способ хирургического лечения пролапса гениталий [Текст] / С.Н. Буянова, И.В. Краснопольская, А.А. Федоров // Патент, 2004, № 2242942.
4. Загребина В.А. Хирургическое лечение опущения и выпадения половых органов [Текст] / В.А. Загребина, Н.Д. Иванчикова, О.В. Азиев//Российскиймед. журнал. -1997.
- № 1. - С.37-39.
5. Кустаров В.Н. Качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса матки [Текст]/В.Н. Кустаров //Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя».
- М, 2005. - С.430-431.
6. Славашевич Т.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением половых органов: автореф. дис. канд. мед. наук. [Текст] /Минск, 1986. - 22с.
7. Ящук А.Г. Научное обоснование и реализация лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с пролапсом гениталий [Текст]/А.Г. Ящук //Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 2009. - 37 с.
8. Boscaro M. Plastic vaginal surgery according to Pesalozza-Dellepiane in treatment ofgenital prolapse [Text] /M. Boscaro //Minerva Gynaecol. - 2004. - Vol.31, # 6. -P.376-380.
9. Carley M.E. Obstetric history in women with surgically corrected urinary incontinence or pelvic organ prolapse [Text] / M.E. Carley // J. Am. Assoc. of Gynec. Laparosc. - 1999.
- Vol.6, # 1. -P.85-89.
ОСНОВНЫЕ причины СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН КЫРГЫЗСТАНА
В.Т. Рыскельдиева
Национальный Центр Охраны Материнства и Детства Кыргызстана, г.Бишкек.
Кыргызстандагы септикалык ырбоодон абдоминалык тереттен кийин елген аялдардын негизги
себебтери В.Т. Рыскельдиева
Негизги мазмууну: булл статьяда тереттен кийин септикалык ырбоодон (курсакты союп баланы алып чыккандан кийин) аялдардын елгенYHYн себектери жана байкоо убагында елген аялдар женYнде табылган кемчилдиктер.
Негизги сездер: курсакты союп баланы алып чылуу, тереттек кийинки эндометрит, ириц септикалык ырбоо,теречY аялдардын елYMY.
The main reasons for maternal mortality from septic complications after abdominal delivery for
Kyrgystan women V. T.Ryskeldieva
Resume: This article reflects upon the main causes of death from postnatal septic complications (after abdominal delivery) and the detected short comings during patient observation bringing to a fatal outcome.
Key words: cesarean section, puerperal endometritis, after birth septic complications, maternal mortality.
В Кыргызстане материнская смертность (МС) по причине гнойно-септических осложнений (ГСО) в течение 2010-2011 г.г. занимает лидирующее третье место в структуре после кровотечений и экстрагенитальной патологии [1]. Из 71 умершей в 2011 году женщины - 13 (18,3%) погибли по причине септических осложнений. Из них после
оперативного родоразрешения - 7 (53,8%). Таким образом, выявление недостатков ведения и причин МС от послеродовых ГСО является актуальной задачей для здравоохранения Кыргызстана, т.к. направлено на изыскание путей предупреждения и снижения смертности.
Цель: Определить ошибки ведения и основные
представление данных с помощью точных 2х2 таблиц вероятностей Фишера
положительных отрицательных итого
Группа 1 А B A+B
Группа 2 С D C+D
Итого А+С B+D A+B+C+D=N
таблица 1 - сравнительная оценка предполагаемых факторов риска летального исхода при гсо после абдоминального родоразрешения.
признак умершие основная группа 7 выжившие Контрольная группа 11 р
Наличие антенатального 5 7 0,4
наблюдения
Анемия во время беременности 6 8 0,4
мертворождение 2 - 0,1
Кровопотеря более 500,0 7 11 1,0
Преэклампсия 3 3 0,3
Дородовое излитие околоплодных 1 3 0,4
вод
Симптомы интоксикации 2 - 0,1
при поступлении в
родовспомогательное учреждение
причины смерти родильниц от септических осложнений после абдоминального родоразрешения в Кыргызстане.
Материалы и методы исследования: Проанализированы истории родов и карты стационарного больного 7 женщин, умерших после абдоминального родоразрешения по причине септических осложнений в 2011 году в Кыргызстане (основная группа), а также истории родов и карты стационарного больного 11 излеченных женщин, перенесших генерализованные септические осложнения после абдоминального родоразрешения в 2011 году (контрольная группа).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью вычисления однорядного точного критерия Фишера (Р) по таблице сопряженности 2^2. Нулевая гипотеза (данный признак не влияет на исход) отвергалась при критическом уровне значимости 5%, если вычисленное значение вероятности было меньше, чем 0,05 (Р < 0,05) [2]. Расчет производился с помощью гипергеометрической формулы.
Для определения P, характеризующей взаимозависимость равную или более сильную, чем та, которая существует между двумя случайными
ВЗ/пмимыамм ппя irawnnM аирйкм пыиыгпяртся ФЭК-
T0F _ (Л + В)! (С + D)\(A + C)i СВ + РУ.
NlAlBlClDl Факториал числа - это произведение этого числа на последовательность чисел, каждое из которых на 1 меньше предыдущего.
результаты исследования: Средний возраст женщин основной группы составил 28,0±3,7, и женщин контрольной группы - 23,4±1,6; р > 0,05. Таким образом, в возрастном аспекте группы достоверно не отличались. Женщины обеих групп не отличались и по паритету родов (в основной группе
- первородящих - 3, повторнородящих - 4 и в контрольной - первородящих 8, повторнородящих - 3). Всем беременным кесарево сечение проведено по экстренным показаниям. Важно отметить, что микробный пейзаж всех обследованных женщин представлен ассоциациями условно-патогенной флоры.
Ранее при выявлении факторов риска развития послеродового эндометрита [6] нами была установлена тесная корреляционная связь между развитием ПЭ с гестационной анемией, преэклампсией, мертворождениями, повышенной кровопотерей в родах. Однако, по результатам настоящего исследования, представленным в таблице 1, эти факторы риска теряют свое значение при летальном исходе у матери (Р > 0,05).
При проведении сравнительной оценки выявленных при анализе недостатков в ведении больных получены следующие результаты: Важное значение при летальном исходе имеют запоздалая диагностика послеродового эндометрита (ПЭ) (Р = 0,0000013) и уже развившегося генерализованного септического процесса (перитонит, сепсис) (Р = 0,008); отсутствие или задержка оперативного лечения (релапаротомия) (Р = 0,009). Особого внимания заслуживает значение неадекватной инфузионной терапии и задержки подключения больных к аппарату искусственной вентиляции легких при наличии у них явлений острой дыхательной недостаточности (Р = 0,04). Из 7 случаев МС, лишь в 2-х был выставлен диагноз послеродового эндометрита (ПЭ) на 21-е и 26-е сутки послеоперационного периода и затем произведена релапаротомия. В этих случаях ПЭ перешел уже в генерализованный процесс - тяжелый сепсис. Таким образом, повторное оперативное вмешательство было запоздалым и проводилось уже в
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ..
терминальном состоянии. Что касается остальных 5 случаев МС, то диагноз ПЭ не был установлен вообще и больные погибли без оперативного лечения, т.е. без оказания необходимой помощи. Из 7 случаев МС лишь в 4-х произведено патоло-гоанатомическое вскрытие. Ни в одном из них нет описания шва на матке после кесарева сечения. После 2-х проведенных релапаротомий в основной группе также нет описания макропрепарата (матки), не проведено гистологическое исследование удаленного органа. Состояние шва на матке в основной группе не описано ни в одном случае.
У 11 женщин группы контроля ПЭ был диагностирован на 3-13 сутки послеоперационного периода и проводилось адекватное медикаментозное лечение без эффекта в течение 2-х - 5-ти суток. Неэффективность медикаментозной консервативной терапии явилась показанием к производству релапаротомии, во время которой при визуальном интраоперационном осмотре и последующем гистологическом исследовании во всех случаях подтверждена частичная или полная несостоятельность шва на матке. Исходя из вышеизложенного, считаем возможным предположить, что триггерной точкой генерализации септического процесса после кесарева сечения является именно дефект матки, допущенный при ее ушивании. Наши результаты перекликаются с результатами исследования Бойко В.И. [3] и Лалаян РС. [4], которые в своих многочисленных фундаментальных исследованиях придают особое значение герметичности шва на матке и ее роли в развитии послеоперационных септических осложнений. Нами не выявлена положительная связь между недооценкой кровопотери в родах, так как она восполняется (Р = 0,22). Неадекватная антибактериальная терапия имела место в 5-ти случаях из 7-ми при летальном исходе и в 4-х случаях из 11-ти у женщин, оставшихся живыми Р = 0,14 (таблица №2). Данный факт свидетельствует о неэффективности антибактериальной терапии при наличии сохраненной матки с гнойно-септическим процессом. Таким образом, лечебные мероприятия при развитии ПЭ после кесарева сечения (у женщин контрольной группы) не имеют эффекта в том случае, если имеется дефект ушивания матки. Своевременная диагностика ПЭ после кесарева сечения помогает избежать генерализации процесса лишь при герметичном ушивании разреза на матке при производстве кесарева сечения. Если же имеется дефект, то избежать развития перитонита невозможно. Считаем, что ранняя диагностика ПЭ и перитонита после кесарева сечения помогут проведению органосохраняющих операций [5].
Недооценка или полное отсутствие диагностики гнойно-септических осложнений (ГСО) ведут к неадекватной инфузионной и антибактериальной терапии, которые в свою очередь позволяют реализоваться генерализации процесса. В свою очередь неадекватное, хаотичное назначение антибактериальных препаратов из одного и того же
ряда и длительными курсами стирает клиническую картину перитонита вследствие несостоятельности шва на матке. Итогом цепи неадекватных лечебных мероприятий является запоздалое оперативное лечение или его отсутствие в случаях материнской смертности. Выводы:
1. Основными недостатками в ведении больных с ГСО в Кыргызстане на современном этапе являются несвоевременная диагностика послеродового эндометрита, задержка или отсутствие оперативного лечения, несвоевременная диагностика уже имеющегося генерализованного септического процесса, неадекватная инфузионная и антибактериальная терапия, позднее подключение больных к аппарату искусственной вентиляции легких при наличии у них явлений острой дыхательной недостаточности;
2. Причиной возникновения перитонита после кесарева сечения является, как правило, дефект шва на матке, приводящий к той или иной степени нарушения ее герметичности. Это в свою очередь, приводит к генерализации септического процесса.
3. Причиной же смерти родильниц после кесарева сечения в Кыргызской Республике от гнойно-септических осложнений является поздно диагностированный или не диагностированный перитонит и сепсис, возникшие вследствие наличия дефекта шва на матке и вследствие этого, отсутствие или запоздалое оказание необходимой помощи.
4. Соблюдение техники ушивания разреза на матке с контролем за герметичностью наложения швов - основной путь предупреждения генерализации гнойно-септических осложнений и материнской смертности от них.
5. Отсутствие данных патологоанатомического исследования в случаях МС от септических состояний, а также оценки состоятельности швов на матке и гистологического исследования миометрия в области швов на матке не позволяют вскрывать истинные причины потери матерей от септических состояний и, следовательно, скрывают возможные пути предупреждения МС.
Список использованной литературы:
1. Статистический отчет НЦОМиД Кыргызстана за 2010 - 2011 год.
2. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс /А. Банержи. -М.: Практическая медицина, 2007. - 287 с.
3. Бойко В.И., Иконописцева Н.А., Смиян С.А. Перитонит после кесарева сечения. Вестник СумДУ, Серия «Медицина», №1, 2011, том 2, с.95-99
4. Лалаян Р.С. Экспериментально-клинические аспекты техники формирования шва матки и ее заживления после абдоминального родоразрешения. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Ростов на Дону, 2004, с. 18-19
5. Дабузов А.Ш., Омаров Н. С.-М. Органосохраняющие операции при гнойно-септических осложнениях после
операции кесарева сечения //Материалы Форума «Мать зировании послеродового эндометрита у женщин после и Дитя», Геленджик, 2011, с. 50-51 кесарева сечения в Кыргызстане // Российский Вестник
6. Рыскельдиева В.Т., Сапарбаев А.С. К вопросу о прогно- Акушера - Гинеколога, Том 13, №1, 2013, с.59-61
КИШЕЧНАЯ УРОСТОМА
Токтомушев А. Т., Маматов Э.А., Дюшеев Б. Дж., Эшалиев Т. К., Ибраев Б.М. Онкоурологическое отделение НЦО. Многопрофильная клиника «КАМЭК», Отделение нейрохирургии НГ МЗ КР, Бишкек, Кыргызская Республика
Ичеги уростомасы
Токтомушев А. Т., Маматов Э.А., Дюшеев Б. Дж., Эшалиев Т. К., Ибраев Б.М. Улуттук онкология борборунун онкоурология бвлYMY, «КАМЭК» квппрофильдYY клиникасы, КР Сала-маттыкты сактоо министирлигинин Улуттук госпиталынын нейрохирургия бвлYMY, Бишкек шаары,
Кыргыз Республикасы
Резюме: Макалада заара туттугунда жана аны четтетYYД® жацы хирургиялык ыкманын колдонулушу. 03eKTYY сездер: заара чыкпай кармалышы же заара туттугу, оперативдYY дарылоо, жыйынтыктар.
intestinal Urostoma
A.T.Toktomushev, E.A.Mamatov, B.Dj.Diusheev, T.K.Eshaliev, B.M.Ibraev
Urology Department of National Oncology Center. «KAMEK» Multidisciplinary Clinic. Neurosurgery Department of National Hospital of the Kyrgyz Republic Ministry of Health. Bishkek, Kyrgyz Republic Summary: the article covers methods of urine diversion in case of urinary obstruction of different genesis. Key words: urinary obstruction, operative therapy, results.
Острая и /или/ хроническая задержка мочи обуславливаются патологией задней части мочеиспускательного канала, известный термин среди урологов как - инфравезикальная обструкция мочевого пузыря. Задержка мочи наблюдается у мужчин, страдающих новообразованиями предстательной железы. По мере роста опухоли суживается задняя часть уретры и нарушается свободное мочеиспускание, вызывая напряжение мышечной оболочки стенки мочевого пузыря. Детрузор постепенно утрачивает сократительную способность, которая, впоследствии, приводит к атонии мочевого пузыря.
Острая или хроническая задержка мочи порой требует экстренного хирургического вмешательства для отведения мочи. Операция завершается установлением катетера Петцера (эластический надлобковый катетер) в мочевой пузырь. К сожалению, у больных, имеющих серьезную сопутствующую патологию (сахарный диабет, сердечно - сосудистая патология и др.), а также у лиц в прогностическом плане не имеющих перспективы для лечения основного заболевания (прогресси-рование рака простаты, атония мочевого пузыря, спинальные больные), установленная цистостома остается до конца жизни. В первое время, манипуляция улучшает состояние пациента, а в дальнейшем, наличие катетера ухудшает качество жизни больного, что, является важным компонентом в социальной реабилитации больного. Возникает трудность по уходу за катетером, которая в свою очередь вызывает новые осложнения со стороны восходящего отдела мочевой системы. Катетер как инородное тело в дальнейшем вызывает хроническое воспаление мочевого пузыря, восходя-
щий пиелонефрит, сморщивание и возникновение камней в мочевом пузыре. Больной постоянно испытывает дискомфорт. Практически не посещает общественные места из-за наличия дренажной трубки, пациент прикован к домашним условиям. В этом отношении до сих пор нет эффективного метода улучшающего качества жизни больных, страдающих задержкой мочи.
Отведение мочи с помощью капиллярной пункции - это легкий и простой способ. Однако этот способ лишь для кратковременного отведения мочи. Троакарная цистостомия - это легко и быстро выполнимая бескровная операция, путем надлобковой пункции троакаром. Эпицистостомия - вскрытие мочевого пузыря с целью наложения временного или постоянного мочепузырного свища, этот метод в урологических клиниках применяется часто.
В урологическом отделении НЦО МЗ КР для отведения мочи разработана новая методика операции - «Кишечная уростома». Методика апробируется с 2004 года. Ниже приводим детали операции - «Кишечной уростомы».
Методика операции - "кишечная уростома"
Общий наркоз. Средне - срединная лапарото-мия. К ране подводится слепая кишка. Отступя от илеоцекального угла на 15см резецируется петля тощей кишки длиной 13-15см. (рис. 1) Непрерывность тощей кишки восстанавливается по типу "конец в конец" или "конец в бок". Дефект брыжейки ушивается. Отрезок выключенной тощей кишки на питающей ножке переводят в сторону мочевого пузыря забрюшинно. Мобилизуется передне-верхушечная часть мочевого пузыря, вскрываем мочевой пузырь и накладываем анастомоз между
