CC BY
239
Возрастание частоты операции кесарева сечения (КС) привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Актуальными становятся проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО), несмотря на определенные успехи в их диагностике и лечении. В настоящее время метроэндометрит после КС является наиболее распространенным инфекционным осложнением и составляет от 6,6 до 47,7%.
Цель исследования - установить ценность эхографического метода в диагностике ГСО после операции кесарева сечения, а также диагностическую значимость отдельных ультразвуковых маркеров (УЗ) и их сочетаний.
Материалы и методы исследования
В основную группу (А) вошли 27 женщин (беременные, родоразрешенные путем КС, без осложнений в послеоперационном периоде); в группе основную группу (Б) - 21 женщина (беременные, родоразрешенные путем КС, с развитием ГСО в послеоперационном периоде). Контрольную группу (С) составили 55 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Эхографические исследования выполнялись при 1 мощи УЗ приборов Aloka-SSD 500 (Япония) и Logic-70 (США) с использованием трансабдоминальной и трав свагинальной методик сканирования и датчиков чаек той 3,5 МГ ц, 5,0 МГц и 7,0 МГц.
Результаты исследования
Во всех группах обследованных пациенток преобладал повторнобеременные, повторнородящие женщины (42,1 54,5%). Существенно меньшую долю составляли повтори! беременные, первородящие женщины (14,2-20,0%). При этом в основных двух группах исследования - женщин, родоразрешенных путем операции КС, выявлена некоторая особенность, которая заключалась в том, что в группе Б достоверно чаще, чем в группе А, встречались первобеременные, первородящие женщины (42,9 и 29,6%; р < 0,05).
Анализируя показания к оперативному родоразрешнию, следует отметить, что у женщин в группе Б, с развитием ГСО в послеоперационном периоде, достоверно чаще, чем в группе А, выполнялись операции КС по поводу слабости родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод (42,9% и 25,9%; р < 0,05) и дискоординированной родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции (23,8% и 11,1%; р < 0,05).
У 21 женщины (группа Б) из 48, родоразрешенных путем операции КС, в послеоперационном периоде возникли ГСО (таблица 2). Клинически указанные осложнения проявлялись в послеоперационном периоде выраженной или умеренной гипертермией у части женщин, вздутием живота, отсутствием или вялой перистальтикой кишечника, болью и напряжением мышц передней брюшной стенки при пальпации живота. Это сопровождалось выраженными изменениями в гемо- и лейкограммах. При развитии ГСО и неэффективности проводимой консервативной терапии женщины переводились в отделение гинекологии Красноярской краевой клинической больницы № 1 или больницы скорой медицинской помощи г. Красноярска для оперативного лечения и дальнейшей интенсивной медикаментозной терапии.
В группе Б эндометрит в послеоперационном периоде развился у 17 женщин, что в структуре ГСО составило 80,9%. В контрольной группе женщин послеродовый эндометрит развился у 5 пациенток, что составило 9,1%.
Наряду с клиническими и лабораторными методами, существенную помощь в своевременной диагностике ГСО, а также в контроле эффективности лечения оказывала эхография, проводимая всем женщинам в послеоперационном периоде. При трансабдоминальном сканировании и наполненном мочевом пузыре хорошо определялись наружные контуры матки, что позволяло измерить ее наружные размеры и рассчитать объем матки на 3-е, 5-е и 7-е сутки послеродового периода. Контуры полости матки и эхографическая картина ее содержимого, а также состояние миометрия и области швов на матке более четко определялись при трансвагинальном сканировании.
На основании полученных эхографических данных о величине матки и темпах ее инволюции у родильниц с физиологическим течением послеродового/послеоперационного периода и осложненным ГСО следует, что такие параметры, как длина матки, ширина матки и переднезадний размер матки, не имели статистически достоверных различий при исследовании на 3-е, 5-е и 7-е сутки (таблица 3).
В то же время можно отметить, что эти параметры матки были несколько большими у родильниц после операции КС, особенно у которых развился эндометрит, чем у женщин, рожавших через естественные родовые пути.
На 3-й день послеродового/послеоперационного периода в группах сравнения имелись статистически достоверные различия таких параметров, как переднезадний размер полости матки и объем матки. У женщин в группе Б отмечалось наибольшие расширение полости матки (1,6 ± 0,3 см) и увеличение объема матки (1823,8 ± 7,5 см3), в контрольной группе С - наименьшее (соответственно 0,9 ± 0,4 см; р < 0,05 и 1376,68 ±21,43 см3; р < 0,05).
На 5-е сутки послеоперационного периода также имелись статистически достоверные различия вышеуказанных параметров. У женщин в группе Б отмечалось наибольшие расширение полости матки (1,2 ± 0,5 см) и объем матки (1596,7 ± 37,5 см3), в контрольной группе С - наименьшее (соответственно 0,6 ± 0,4 см; р < 0,05 и 958,2 ± 21,4 см3; р
< 0,05). При этом достоверные различия величины объема матки отмечались во всех трех группах сравнения (р < 0,05).
На 5-е сутки послеоперационного у женщин группы Б отмечалось наибольшее расширение полости матки (1,0 ± 0,4 см) и увеличение объема матки (1138,8 ± 37,5 см3), в контрольной группе С - наименьшее (соответственно 0,4 ± 0,2 см; р < 0,05 и 805,5 ±21,4 см3; р < 0,05). При этом статистически достоверные различия величины объема матки отмечались во всех трех группах сравнения: в группе А - 933,4 ± 29,5 см3; группе Б - 1138,8 ± 37,5 см3 и в контрольной группе - 805,5 ± 21,4 см3.
Наиболее частыми УЗ маркерами эндометрита после операции кесарева сечения являлись снижение темпов инволюции матки и патологическое расширение полости матки, несоответствующее срокам послеоперационного периода; наличие эхографически гиперэхогенных включений массивного, а иногда и сливного характера в полости матки; отек и наличие инфильтрата в области послеоперационных швов на матке; наличие газа в полости матки и в области инфильтрата швов на матке (таблица 4).
При эндометрите различные сочетания УЗ маркеров отмечались в 63,4% случаев, единичные УЗ маркеры - 22,8% и отсутствовали в 13,8%. При развитии акушерского перитонита наличие большинства УЗ маркеров этого грозного осложнения отмечалось в 85,4-100% случаев.
Повышенного внимания заслуживает тщательное ультразвуковое исследование области послеоперационной раны и послеоперационных швов на матке после операции КС. Наличие гематом в области послеоперационных швов, визуализируемых как участков низкой эхогенности между мочевым пузырем и передней стенкой матки, достоверно чаще регистрировали в группе Б, чем в группе А (соответственно 38,1 и 18,5; р < 0,05). При этом в группе А обычно диаметр этих участков не превышал 1,5 см, зато в группе Б у 12 из 17 пациенток (70,6%) диаметр гематом колебался в пределах 1,5-5,0 см.
Оценка состояния полости матки показала, что в группе родильниц после операции КС достоверно чаще отмечалось скопление в полости матки эхографически неоднородных структур (чаще - скопление сгустков крови, реже - остатков плацентарной ткани, оболочек, газа), как правило, на фоне патологически расширенной полости матки. Если в контрольной группе после влагалищных родов частота этого состояния была 5,4%, то в родильниц после операции КС достоверно выше: в группе Б - 61,9% и группе А - 14,8%. То есть в группе женщин, у которых впоследствии отмечались ГСО, часто та этого УЗ маркера была достоверно выше.
При 1-м типе метроэндометрита наиболее часто выявлялись следующие УЗ маркеры: преимущественное увеличение пе-реднезаднего размера матки - 100%; преимущественное расширение полости матки с анэхогенным содержимым -100%; снижение эхогенности миометрия и отек миометрия - 83,3%; гиперэхогенный ободок на стенках полости матки -100%; патологическая инфильтрация миометрия и швов на матке - 83,3% (рис. 1).
При 2-м типе метроэндометрита наиболее часто выявлялись следующие УЗ маркеры: общее увеличение размеров матки - 100%; наличие четкого гиперэхогенного (толщиной 2-4 мм) ободка вокруг полости матки - 100%; преимущественное расширение полости матки с анэхогенным содержимым - 80%; патологическая инфильтрация миометрия и швов на матке 80%.
Наличие «ниш» в области швов чаще всего можно объяснить двумя причинами: техническими погрешностями при наложении швов на миометрий матки или нагноением и расхождением лигатур. Наличие «ниш» в области швов и скопление газа в толще миометрия свидетельствует о втором варианте и является угрожающим состоянием по развитию акушерского перитонита. Как показали результаты нашего исследования, такая комбинация УЗ маркеров, как наличие «ниш» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гиперэхогенность лигатур + наличие жидкости в заднем своде, - со стопроцентной точностью указывает на несостоятельность швов на матке и наличие акушерского перитонита.
В наших исследованиях наличие гиперэхогенных включений при эндометритах в полости матки отмечалось в 76,2% случаев, гиперэхогенного налета на лигатурах - 28,6%, наличие газа в инфильтрате и толще миометрия - 38,1%. В большинстве этих случаев признаков несостоятельности швов не было, то есть процесс не выходил за пределы матки в брюшную полость.
Установлено, что вышеуказанные УЗ маркеры свидетельствуют о несостоятельности швов на матке, а следовательно, об акушерком перитоните, только при наличии двух дополнительных УЗ маркеров - это «ниши» в миометрии и свободная жидкость в заднем своде или брюшной полости.
По результатам данных эхографической биометрии основных параметров матки у женщин с неосложненным и осложненным гнойно-септическим послеоперационным периодом и физиологическим послеродовым периодом, можно сформулировать следующие выводы. Во-первых, не выявлено статистически достоверных различий таких УЗ параметров матки как ее длина, ширина и переднезадний размер, что не позволяет ориентироваться на них при диагностике субинволюции матки; во-вторых, все УЗ параметры матки после операции КС, хотя и не достоверно, но были больше, чем после родов через естественные родовые пути; в-третьих, такие УЗ параметры, как переднезадний размер полости матки и объем матки, являются достаточно надежными и достоверными критериями темпов ее инволюции в своевременной диагностике такого осложнения, как субинволюция матки; в-четвертых, в группе женщин с ГСО все УЗ параметры матки больше не только в сравнении с параметрами женщин после влагалищных
родов, но и в сравнении с аналогичными параметрами в группе женщин после операции КС, но без ГСО.
Наиболее значимыми комбинациями УЗ маркеров в диагностике послеродового эндометрита были следующие:
• гетерогенное содержимое полости матки + субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки + наличие газа в полости матки + инфильтраты послеоперационного рубца - 100%;
• субинволюция матки + гиперэхогенные включении в полости матки + наличие газа в полости матки - 100%;
• субинволюция матки + гиперэхогенные включении в полости матки + наличие газа в полости матки - 100%
• субинволюция матки + гиперэхогенные включенш в полости матки + инфильтраты послеоперационного рубца - 87,5%;
• гетерогенное содержимое полости матки + субинволюция матки + инфильтраты послеоперационного рубца - 83,3%.
Наиболее значимыми комбинациями УЗ маркеров в диагностике послеоперационного перитонита (после) операции КС) были следующие:
• субинволюция матки + «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гипреэхогенносп лигатур + гиперэхогенные включения в полости матки Ж газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде + свободная жидкость в боковыщ карманах- 100%;
• субинволюция матки + «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гипреэхогенность лигатур + гиперэхогенные включения в полости матки +1 свободная жидкость в заднем своде - 100%;
• «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гиперэхогенные включения в полости матки + газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде - 100%;
• «ниши» в области швов + скопление газа в толще миометрия + гиперэхогенные включения в полости мат-К
ки + инфильтраты швов + свободная жидкость в заднемЛ своде - 93,7%; I
• субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки + газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде + свободная жидкость в боковых карманах - 91,7%;
• субинволюция матки + гиперэхогенные включения в полости матки + газ в послеоперационном инфильтрате + свободная жидкость в заднем своде - 85,4%.
Т аким образом, в связи с высокой информативностью эхографического метода в диагностике эндометрита по-В еле операции кесарева сечения и преобладанием в современной клинике стертых и атипичных форм этого осложнения, мы считаем целесообразным его использование в качестве скрининга всем родильницам на 4-5-е сутки послеоперационного периода. Предложенная нами интерпретация наиболее значимых ультразвуковых маркеров послеоперационного эндометрита, как единичных, так и в различных ассоциированных вариантах, позволя- [ ет добиться существенного улучшения качества и своевременности диагностики этого грозного акушерского заболевания.
Показания к операции кесарева сечения
Показания Группа А (п = 27) Группа Б (п = 21) Всего (п = 48)
Упорная слабость родовой деятельности + дородовое излитие околоплодных вод 7 (25,9%) 9 (42,9%) *1-2 16 (33,3%)
Дискоординированная родовая деятельность, не поддающаяся медикаментозной коррекции 3(11,1%) 5 (23,8%) • 1-2 8 (16,7%)
Рубец на матке после КС 6 (22,3%) 2 (9,5%) • 1-2 8 (16,7%)
Тазовое предлежание, крупный плод 5 (18,5%) 3 (14,4%) 8 (16,7%)
Преждевременная отслойка плаценты 2 (7,4%) 1 (4,7%) 3 (6,2%)
Клинически узкий таз 3(11,1%) - 3 (6,2%)
Прочие (ОАА, ФПН) 1 (3,7%) 1 (4,7%) 2 (4,2%)
Всего 27 (100%) 21 (100%) 48 (100%)
Примечание." — достоверность различий в группах сравнения прир < 0,05.
Гнойно-септические осложнения после операции кесарева сечения Характер осложнений Количество %
Сепсис (на фоне перитонита) 1 4,8
Перитонит (на фоне стойкого пареза кишечника) 3 14,3
Метроэндометрит 17 80,9
Всего 21 100
Эхографические данные темпов инволюции матки после операции КС в группах исследования, М ± т
Эхографические маркеры Группа А (п = 27) Группа Б (п = 21) Группа С (п = 55)
Данные эхографии на 3-й сутки послеоперационного периода
Длина матки, см 14,6 ± 0,2 14,9 ± 0,2 13,8 ±0,3
Ширина матки, см 13,2 + 0,2 13,6 ±0,3 11,6 ±0,2
Переднезадний размер матки, см 8,4 + 0,2 9,0 ± 0,1 8,6 + 0,1
Переднезадний размер полости матки, 1,2 + 0,4 1,6 ±0,3 0,9 ± 0,4 Р2-3<0,05
Объем матки, см3 1618,5 ±27,3 1823,7 ± 37,5 Р1-3 < 137б,7±21, 4 Р2-3<
Данные эхографии на 5-е сутки послеоперационного периода
Длина матки, см 13,9 ±0,2 14,4 + 0,3 12,2 ±0,2
Ширина матки, см 11,6 ±0,2 12,6 ±0,3 10,2 + 0,2
Передне-задний размер матки, см 7,8 ± 0,1 8,8 ± 0,3 7,7 ± 0,2
Передне-задний размер полости 0,9 ± 0,6 1,2 ±0,5 Р2-3 < 0,05 0,6 ± 0,3
Объем матки, см3 1257,7 ±27,3 1596,7 ±37,5 Р1-2 < 0,05, Р1-3 < 0,05 958,2 ±21,4 Р2-3 < 0,05
Данные эхографии на 1-е сутки послеоперационного периода
Длина матки, см 11,9 ±0,2 12,4 ±0,2 11,3 ±0,2
Ширина матки, см 10,6 ± 0,3 11,2 ±0,1 9,9 ± 0,2
Переднезадний размер матки, см 7,4 + 0,1 8,2 ± 0,3 7,2 + 0,2
Переднезадний размер полости матки, 0,7 ± 0,6 1,0 ± 0,4 Р1-3 < 0,05 0,4 ± 0,2 Р2-3 < 0,05
Объем матки, см3 933,4 ± 29,5 1138,8 ±37,5 Р1-2 < 0,05, Р1-3 < 0,05 805,5 ±21,4 Р2-3 < 0,05
Данные эхографии у родильниц с ГСО после кесарева сечения
Эхографические маркеры Группа Б (п = 21) Группа А (п = 27) Группа С (п = 55) Достовер- ность
п % п % % п
Субинволюция матки 17 80,9 6 22,2 8 14,5 Р1-2 < 0,05 Р2-3 < 0,05
Гетерогенное содержимое полости матки 13 61,9 4 14,8 3 5,4 Р1-2 < 0,05 Р2-3 < 0,05
Инфильтраты послеоперационного рубца >5см 12 6 3 3 57.2 28,6 14.3 14.3 8 5 2 29,6 18,5 7,4 Р1-2 < 0,05
Деформация полости матки за счет инфильтрата 4 19,0 - - -
Атония нижнего сегмента 3 14,3 3 11,1 1 1,8 Р1-3 < 0,05
Наличие газа в полости матки: - единичные пузырьки 8 3 5 38,1 14,3 23,8 2 2 77 - ' Р1-2 < 0,05
Гиперэхогенные включения в полости матки 16 76,2 2 7,4 - - Р1-2 < 0,05
Гиперэхогенный ободок эндометрия 7 33,3 - - - -
Повышение эхогенности миометрия 4 19,0 - - - -
Наличие «ниш» в области швов 4 19,0 1 3,7 - - Р1-2 < 0,05
Наличие «ниш» в области швов и скопление газа в толще миометрия 3 14,3 - - - -
Гиперэхогенность лигатур 6 28,6 1 3,7 - - Р1-2 < 0,05
Наличие гематом в области послеоперационных швов 8 38,1 5 18,5 - - Р1-2 < 0,05
Наличие газа в послеоперационном инфильтрате 8 38,1 - - - -
Наличие свободной жидкости в заднем своде 10 47,6 - - - -
Наличие свободной жидкости в боковых карманах 3 14,3 - - - -
ИНГ.
<№
80
60%
50'
-КГ'-
301
дп
ІОН,
0%
Рисунок 1. Эхографические признаки метроэндометрита 1-го и 2-го типа. ПУЗРМ — преимущественное увеличение переднезаднего размера матки; ПРПМиАС—преимущественное расширение полости матки с анэхогенным содержимым; СЭМиОМ — снижение эхогенности миометрия и отек миометрия; ГОСПМ — гиперэхогенный ободок на стенках полости матки; ОУРМ — общее увеличение размеров матки; ПИМОШМ — патологическая инфильтрация миометрия и области швов на матке.
