CC BY
66
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-32-34
УДК 618.5-089.888.61
СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Буданов П.В., Регул С.В.
ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. В статье представлен результат мета-анализа осложнений после кесарева сечения. Внимание акцентируется на факторах риска, способствующих развитию пост-(наиболее распространенным является эндометрит) и интраопераци-онных осложнений (продолжениеразреза на матке). Каждый из этих случаев составляет приблизительно 60% и 76% соответственно.
Ключевые слова: кесарево сечение, осложнения, рубец на матке, placenta accreta, эндомерит.
Кесарево сечение (КС) является самой распространенной операцией. По данным литературы, частота КС колеблется от 9 до 45-50% и ежегодно увеличивается на 1% в России. Все осложнения после КС можно разделить на три большие группы: гнойно-септические (наиболее частые); хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); анестезиологические.
КС относится к хирургическим вмешательствам, при которых инфекционные осложнения развиваются значительно чаще, чем при других операциях [1]. По результатам российского фармако-эпидемиологиче-ского исследования (участвовало 14 клиник в 10 городах), при отсутствии антибиотикопрофилактики у 9,8% женщин наблюдается раневая инфекция [2]. Наиболее серьезным осложнением КС является эндометрит. По данным Американской академии педиатрии и Американского Колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), эндометрит формируется примерно у 60% женщин, перенесших КС по медицинским показаниям, и у 24% после элективного КС [3]. Согласно данным отечественных авторов, частота эндометрита после КС составляет 10-20% по сравнению с 3-5% после самопроизвольных родов [4-6]. Генерализация инфекции: в 1,5-3,0% наблюдений развивается перитонит, в 0,752,54% - сепсис, в 0,2-0,5% - тяжелый сепсис и септический шок [4]. Нередко развиваются инфекции мочевы-водящих путей, реже - абсцессы малого таза, септический флебит вен малого таза и пневмония [7].
По результатам исследования Цхай В.Б., Платонова Л.Н., среди 1771 беременных женщин, родоразрешен-ных абдоминальным путем, структура случаев гнойно-
септических осложнений (ГСО) была следующей: эндометрит развился у 26 (1,5%) женщин; нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки - 22 (1,2%); метроэндометрит и параметрит - 5 (0,3%); субинволюция матки и лохиометра - 6 (0,4%); несостоятельность швов матки с развитием перитонита - 3 (0,2%).
Ткаченко Л.В. и Пугачева Т.К. в своем исследовании среди 100 пациенток выявили следующие предрасполагающие факторы возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения: ГСО после операции КС чаще возникают у повторно беременных (64%), имевших в анамнезе медицинские и самопроизвольные аборты (66%); бесплодие (8%); воспалительные заболевания женской половой сферы (10-14%); выявленную во время беременности ИППП (19-28%). Из экстрагенитальных факторов риска ГСО выявлено наличие хронических очагов инфекции (26%), особенно мочеполовой системы (пиелонефрит 16-24%). Наличие анемии (60-62%) и нарушение жирового обмена (22-24%) ведут к снижению защитно-приспособительной способности родильницы. Из акушерских факторов наибольшее значение имеют: затяжное течение родов (76%); "безводный" промежуток более 6 часов (64%); наличие тяжелой преэклампсии (22%).
Проведение операции КС в конце 1-го или во 11-ом периоде родов, выведение тела матки в операционную рану; инструментальное удаление плаценты; предле-жание плаценты (76%) являются факторами риска ин-траоперационных осложнений: продолжению разреза на матке (76%); повышенной кровоточивости тканей
(44%); патологической кровопотере (34%); образованию гематом, что резко увеличивает возможность несостоятельности швов на матке.
В.И. Краснопольским, Л.С. Логутовой был проведен ретроспективный анализ операционных осложнений за последние 5 лет. Было обследовано 675 пациенток после КС: 60 родильниц, в послеродовом периоде (в течение 70 дней после операции), 75 пациенток с несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования следующей беременности и 540 беременных с рубцом на матке при доношенной беременности. На 6-15 сутки были переведены из акушерских стационаров 16 родильниц (26,7%). Показанием к переводу являлось наличие эндометрита с параметральными гематомами, возникшими интраоперационно вследствие ранения маточных сосудов.
При обследовании был диагностирован эндометрит без несостоятельности шва на матке у 12 родильниц (20%). Частичная несостоятельность рубца на матке выявлена у 18 (30%) рожениц. Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде составили 23,3%. Эти пациенты (14 родильниц) поступили в стационар на 52-70 сутки после КС с явлениями панметрита и полной несостоятельностью рубца на матке. В исследовании Перепелова Т.А. участвовали 80 беременных [8]. Признаки морфологической неполноценности рубца имели 48,75%. По данным авторов угроза потери беременности при наличии рубца на матке встречается в 28,2% наблюдений.
Корреляцию между растущей долей кесаревых сечений и возросшей частотой истинного врастания плаценты отмечают многие авторы во всех странах мира [9-15]. В настоящее время placenta accreta наблюдают у одной женщины на 2500-7000 родов [12, 13, 16, 17]. В формировании placenta accreta основная роль принадлежит двум факторам: это рубец на матке после кесарева сечения и предлежание плаценты [13, 14, 19]. Учащение случаев истинного врастания неминуемо приводит к повышению риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни. В настоящее время placenta accreta наблюдается в одном случае на 25007000 родов [10]. T. Angstmann и соавт. опубликовали тревожное резюме о вероятной распространенности этого патологического состояния в будущем до 1 случая на 533-2500 родов [13, 18]. Существует зависимость частоты развития placenta praevia от количества кесаревых сечений. Предлежание плаценты сочетается с её врастанием в 75-90% наблюдений [13, 17, 20]. Встречаемость placenta praevia в популяции составляет: 0,26% женщин с интактной маткой, у 0,65% женщин с рубцом после одного кесарева сечения и у 10% - при наличии четырёх и более вмешательств в анамнезе (S.L. Clark и соавт.,1985 г.) [21].
Выводы. Кесарево сечение сопряжено с высоким риском фатальных материнских осложнений. К факторам высокого риска осложнений КС следует отнести: экстренность операции, КС после полного раскрытия шейки матки, интраоперационные осложнения и количество кесаревых сечений в анамнезе, перенесенные ГСО, реконструктивно пластические операции на матке. Наличие факторов риска влияет на выбор метода родоразрешения. При высоком риске интра- и послеоперационных осложнений необходимо обеспечить тщательную предоперационную организацию и подготовку.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Guaschino S. De Santo D. De Seta F. New perspectives in antibiotic prophylaxis for obstetric and gynaecological surgery // J. Hosp. Infect. - 2002; 50 (A): 13-16.
[2] Чилова Р.А., А.И. Ищенко, В.В. Рафальский и др. Практика периоперационной антибиотикопрофилактики при операции кесарево сечение в стационарах Российской Федерации // КМАХ. - 2006; 8 (1): 48-53.
[3] Antibiotic prophylaxis for surgery. Treatment guidelines // The Medical Letter. - 2004; 2 (20): 27-32.
[4] Мещеряков В.Ю. Послеоперационная адаптационная динамика абдоминального родоразрешения // Врач-аспирант.
- 2007; 1 (16): 15-18.
[5] Кучеренко М.А. Применение Трифамокса ИБЛ® (амокси-циллина/сульбактама) для профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении // Consilium Medicum.
- 2007; 09 (6).
[6] Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения // РМЖ. -2002; 10 (18): 803-805.
[7] Tita A., Rouse D., Blackwel S. et al. Evolving concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: A systematic review // Obstet Gynecol. - 2009; 113 (3): 675-682.
[8] Клинико-морфологическая оценка состояния нижнего сегмента матки после операции кесарева сечения. /Перепелова Т.А.; Газазян М.Г.; Бежин А.И.; Ишунина Т.А. // Rossiiskii Vestnik Akushera-Ginekologa. 2016, Vol. 16 Issue 5, p61-65. 5p.
[9] Chan B.C.P., Lam H. S.W., Yuen J.H.F. et al. Conservative management of placenta previa with accreta // Hong Kong Med. J. — 2008. - Vol. 14 - P. 479-484.
[10] Clement D., Kayem G., Cabrol D. Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004. - Vol. 114. - P. 108-109.
[11] Palacios Jaraquemada J.M., Pesaresi M., Nassif J.C. et al. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2004. - Vol. 83. - P. 738-744.
[12] Sumigama S., Itakura A., Ota T. et al. Placenta previa in-creta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound findings, management and clinical course // J. Obstet. Gynecol. Res. - 2007. - Vol. 33, № 5. - P. 606-611.
[13] Thia E.W.H., Tan L.-K., Devendra K. et al. Lessons learnt from two women with morbiditly adherent placentas and a review of literature // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2007. - Vol. 36. -P. 298-303.
[14] Timmermans S., van Hof A.C., Duvekot J.J. Conservative management of abnormally invasive placentation // Obstet. Gynecol. Surv. - 2007. - Vol. 62, № 8. - P. 529-539.
[15] Tong S.Y.P., Tay K.H., Kwek Y.C.K. Conservative management of placenta accreta: review of three cases // Singapore Med. J. - 2008. - Vol.49, № 6. - P. e156-e159.
[16] Son G., Kwon J., Cho H. et al. A case of placenta increta presenting as delayed postabortal intraperitoneal bleeding in the first trimester // J. Korean Med. Sci. - 2007. - Vol. 22. - P. 932-935.
[17] Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. Am J Roentgenol. 2007;189(5):1158-1163. doi: 10.2214/AJR.07.2417.
[18] Angstmann T., Gard G., Harrington T. et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 202. - P. 3839.
[19] W. Christopher Baughman, Jane E. Corteville, Rajiv R. Shah Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings// RadioGraphics, Nov 2008, Vol. 28:1905-1916
[20] Eller A.G., Porter T.F., Soisson P., Silver R.M. Optimal management strategies for placenta accreta //BJOG, 2009. Vol. 116. № 5. P. 648-654.
[21] Clark Steven L. MD; Koonings, Paul P. MD; Phelan, Jeffrey P. Placenta Previa/Accreta and Prior Cesarean Section // MDOb-stetrics & Gynecology 1985 Jul;66(1):89-92.
PRESENT STRUCTURE AND PREVALENCE COMPLICATIONS OF CESAREAN SECTION
Budanov P.V., Regul S.V.
First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation
Annotation. The paper presents the results of meta-analyses of complications during cesarean section. Attention focuses on the risk agents that contribute to the development of post - (the most common is endometriosis) and intraoperative complications (continuation of the incision on the uterus). Each of these cases is approximately 60% and 76%, respectively. Key words: cesarean section, complications, scar on the uterus, placenta accreta, endometriosis.
REFERENCES
[1] Guaschino S. De Santo D. De Seta F. New perspectives in antibiotic prophylaxis for obstetric and gynaecological surgery. J. Hosp. Infect. 2002;50(A): 13-16.
[2] Tchilova R., Istchenko A.,Rafalski V. et al. Antimicrobical prophylaxis in cesarean section in Russian hospitals. CMAC. 2006;8(1): 48-53.
[3] Antibiotic prophylaxis for surgery. Treatment guidelines. The Medical Letter. 2004;2(20): 27-32.
[4] Meshcheryakov V.Yu. Posleoperatsionnaya adaptatsionnaya dinamika abdominalnogo rodorazresheniya. Vrach-aspirant. 2007;1(16): 15-18.
[5] Kucherenko M.A. Primenenie Trifamoksa IBL® (amoksitsil-lina/sulbaktama) dlya profilaktiki infektsionnykh oslozhnenii pri kesarevom sechenii. Consilium Medicum. 2007;09(6).
[6] Tyutyunnik V., Gurtovoy B. Prevention and treatment of endo-metrtis after delivery and cesarean section. RMM. 2002;10(18): 803-805.
[7] Tita A., Rouse D., Blackwel S. et al. Evolving concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: A systematic review. Obstet Gynecol. 2009;113(3): 675-682.
[8] Perepelova T.; Gzazyan M.; Bezhin A.; Ishunina T. Clinical and morphological evaluation of the condition of the lower segment of the uterus after cesarean section. Rossiiskii Vestnik Akushera-Ginekologa. 2016;16(5): 61-65. 5p.
[9] Chan B.C.P., Lam H. S.W., Yuen J.H.F. et al. Conservative management of placenta previa with accreta. Hong Kong Med.J. 2008;14: 479-484.
[10] Clement D., Kayem G., Cabrol D. Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004;114: 108-109.
[11] Palacios Jaraquemada J.M., Pesaresi M., Nassif J.C. et al. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and
uterine repair. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004;83: 738744.
[12] Sumigama S., Itakura A., Ota T. et al. Placenta previa in-creta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound findings, management and clinical course. J. Obstet. Gynecol. Res. 2007;33(5): 606-611.
[13] Thia E.W.H., Tan L.-K., Devendra K. et al. Lessons learnt from two women with morbiditly adherent placentas and a review of literature. Ann. Acad. Med. Singapore. 2007;36: 298-303.
[14] Timmermans S., van Hof A.C., Duvekot J.J. Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet. Gynecol. Surv. 2007;62(8): 529-539.
[15] Tong S.Y.P., Tay K.H., Kwek Y.C.K. Conservative management of placenta accreta: review of three cases. Singapore Med. J. 2008;49(6): e156-e159.
[16] Son G., Kwon J., Cho H. et al. A case of placenta increta presenting as delayed postabortal intraperitoneal bleeding in the first trimester. J. Korean Med. Sci. 2007;22: 932-935.
[17] Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. Am J Roentgenol. 2007;189(5): 1158-1163. doi: 10.2214/AJR.07.2417.
[18] Angstmann T., Gard G., Harrington T. et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202: 38-39.
[19] W. Christopher Baughman, Jane E. Corteville, Rajiv R. Shah. Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Find-ings.RadioGraphics. 2008;28: 1905-1916
[20] Eller A.G., Porter T.F., Soisson P., Silver R.M. Optimal management strategies for placenta accreta.BJOG, 2009;116 (5): 648-654.
[21] Clark Steven L. MD; Koonings, Paul P. MD; Phelan, Jeffrey P.MD. Placenta Previa/Accreta and Prior Cesarean Section. Obstetrics & Gynecology 1985;66(1): 89-92.
