ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ЭЭГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ (ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

утяжеляло состояние больных.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгеновских данных у пациентов с пневмонией выявил "запаздывающий" характер рентгенологических изменений. Диагностически значимое затемнение на рентгенограмме часто выявляли лишь через 1,5-3 суток после подъема температуры и повышения уровня лейкоцитов.

У 45 пациентов, которым выполняли рентгеновское исследование грудной клетки каждый день в течение недели, чувствительность рентгенографии составила 72%. У 12% пациентов обнаружены изменения на снимке ошибочно трактовались как шоковое легкое (РДСВ) различных стадий, интерс-тициальный отек легких или гидроторакс. Мы пришли к выводу о том, что получение достоверной и полной рентгенологической информации возможно лишь при строгом соблюдении ряда условий:

а. у больных находящихся в длительной коме, и которым проводят ИВЛ, необходимо осуществлять рентгеновский контроль в динамике. Один снимок без инфильтративных затемнений еще не

исключает пневмонию;

b. сравнению должны подлежать снимки, выполненные в сходных условиях (укладка, жесткость, тип пленки и аппарата);

c. в момент выполнения снимка должны быть "выключены" попытки самостоятельного дыхания больного. Это достигается введением бензодиазе-пинов (предпочтительнее мидазолам), дипривана, барбитуратов или кетамина у пациентов с нестабильной гемодинамикой и короткодействующих мышечных релаксантов на фоне ИВЛ;

d. окончательная трактовка изменений

Литература:

1. КассильВ.Л., ВыжигинаМ.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. - М. Медицина.

- 2004. - 480с.

2. Сатишур О.Е. Интеллектуальные режимы искусственной вентиляция легких. //Медицинская панорама. - 2001. -№1.

- с. 47-49.

3. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. - М. Медицина. - 2006. - 334с.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ЭЭГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ (ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ)

М.Н. Намазбеков - член-корр. НАН КР, д.м.н., проф. кафедра основ медицинских знаний и охраны здоровья детей КРСУ, Г.Т. Турдубаева - к.м.н., доцент

Анестезияны терецирээк баалоо Y4YH ЭЭГ автоматтык тYPдe иштетYYД®гY негизги багыттар

(келтирилген потенциалдар)

М.Н. Намазбеков, Г.Т. Турдубаева Кыргыз-Россиялык Славян университетинин

Автоматикалык ЭЭГ анализдер наркоздун терендигин билууго кантамыр хируриядагы

оорулуунлардыкы.

The basic directions in automatic processing ээг for the estimation of depth of anesthesia

(the caused potentials)

M.N.Namazbekov, G.T.Turdubaeva Kyrgyz-Russian Slavотic University

Abstract. The authors study different methodics automatic analisis of EEG for determine depth of anesthesia in vessels surgery

Key words: respiratory: Evoked responses, depth of anesthesia, neurological indicator

Вызванные потенциалы (ВП)

Метод вызванных потенциалов - отражает функциональное состояние ЦНС в ответ на различные сенсорные импульсы

Впервые о существовании ВП у человека сообщил Дж.Даудсон в 1947 году. Вызванные потенциалы могут служить тонким показателем функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) и отражать динамику сложных

процессов, связанных с приемом, передачей и переработкой сенсорной информации, таким образом, вызванные потенциалы (ВП) - это ответы центральной нервной системы (ЦНС) на специфические внешние стимулы. При этом, по мнению многих исследователей, этот метод является одними из наиболее надежных и перспективных для определения глубины и адекватности анестезиол-гического пособия. Однако, амплитуда подобных

МЕДИЦИНА

Кыргызстана

ответов на порядок ниже, чем у нативной ЭЭГ и поэтому, без специальной технологии обработки они обычно не дифференцируются из ЭЭГ и других видов шума .

К настоящему времени можно считать детально изученными боле двадцати компонентов ВП. Все ВП делятся на три основные группы:

1. Сенсорные ВП.

2. Моторные ВП.

3. ВП ассоциированные с познавательными процессами .

В клинической практике преимущественно используются сенсорные ВП, которые, в зависимости от задействованного анализатора разделяют на аудио ВП (АВП), зрительные ВП (ЗВП) и сомато-сенсорные ВП (ССВП) . По времени возникновения компоненты ВП делятся на ранние "экзогенные", представляющие физические ответы на стимулы, и поздние "эндогенные", представляющие собой познавательные процессы.

В своей работе Regan (1972) связывает ранние компоненты с физическими параметрами стимула, а поздние - с их биологической значимостью, делая оговорку об условности делении .

Для описания ВП используются следующие характеристики:

- латентность - время возникновения комплекса ВП после нанесения стимула (измеряется в миллисекундах);

- амплитуда - величина комплекса по отношению к изолинии или разность между положительным и отрицательным пиками (измеряется в милливольтах).

Обозначаются ВП латинскими буквами N для негативного комплекса ВП и Р для позитивного.

ЗВП используются для исследования зрительного тракта при рассеянном склерозе, опухолевом поражении зрительных нервов и т.п. АВП применяются в отолярингологии при диагностике функциональной интеграции ствола мозга, при резекциях слуховой невриномы. Мониторинг ССВП используется при операциях на аорте, во время нейрохирургических манипуляций в области центральной борозды, при поражении периферических нервов и т.п. для определения нарушения нервной трансмиссии .

Хотя факт тесной корреляции основных характеристик ВП с уровнем аналгезии никто и никогда не отрицал, долгое время считалось, что регистрация ВП во время наркоза не возможна. Лишь с 1983, благодоря работам Grundy L.(1983) и Sebel P. (1984), мониторинг ВП стал широко применяться в анестезиологии для оценки интраоперационного состояния пациента .

Соматосенсорные вызванные потенциалы

В 1979 году Chen A.C.N. с соавт., высказал предположение, что ранние компоненты ССВП могут отражать процессы сенсорной трансмиссии, в то время как поздние компоненты являются индикато-

ежемесячныи научно-практическии медицинским журнал

ром активности головного мозга в ответ на болевое раздражение, что подтвердил Carmon А. соавт. (1980), изучая корреляцию поздних компонентов ССВП и субъективную реакцию испытуемых.

С самого начала разработки метода вызванных потенциалов было установлено, что с увеличением силы раздражителя увеличивается и амплитуда вызванных потенциалов. Исследуя болевую чувствительность кожи пальцев , срединного нерва предплечья, пульпы зуба, авторы доказали прямую зависимость роста амплитуды от интенсивности стимуляции. Chudler EH, Dong WK, (1983 г.) на основании обзора литературы и собственного опыта, приходят к выводу, что высокая корреляция интенсивности стимула с величиной амплитуды ССВП позволяет использовать их в качестве критерия адекватности проводимой анестезии, акупунктуры; при исследовании активности различных препаратов, психофизиологической боли и т.д. .

В настоящее время ССВП подразделяются на коротколатентные (латентность до 40 мсек) и длиннолатентные (латентность более 40 мсек). В связи с тем, что большинство общих анестетиков полностью подавляют поздние компоненты ВП, для мониторинга глубины анестезии в настоящее время наиболее часто используются коротколатен-тные ВП, которые меньше подвержены влиянию препаратов, применяющихся в анестезиологии, но объективно отражают ноцицептивную трансмиссию во время оперативного вмешательства.

Из коротколатентных компонентов, по данным различных авторов, наибольший интерес представляют пик N19, представляющий собой потенциалы, возникающие в пресинаптических таламо-корти-кальных волокнах, и пик Р23, соответствующий возбуждению первичной сенсорной коры .

Влияние ингаляционных анестетиков на

ссвп

По данным Дарбиняна Т.М. с соавт. (1979) и Шугайлова И.А. с соавторами (1986), закись азота в субнаркотических концентрациях уменьшает амплитуду позднего компонента ССВП, а при концентрациях, вызывающих потерю сознания, приводит к исчезновению позднего компонента и уменьшает амплитуду раннего коркового компонента ССВП. Подобные наблюдения приведены в публикациях ряда зарубежных авторов с указанием на то, что закись азота и в чистом виде, и на фоне введения газовых анестетиков (энфлюрана, изофлюрана, севофлюрана) вызывает уменьшение амплитуды раннего коркового компонента ССВП, не влияя на его латентность. В тоже время, закись азота не оказывает никакого влияния на амплитуду и латентность спинальных (некорковых) компонентов ССВП .

При изучении влияния ингаляционных анестетиков на ССВП многие авторы отметили, что галотан, энфлюран и изофлюран вызывают дозозависимые изменения латентности и амплитуды корковых

ССВП, в меньшей степени влияют на подкорковые и не влияют на спинальные комплексы. С другой стороны, к настоящему времени в доступной литературе не представлено единой позиции исследователей в отношении влияния указанных анестетиков на ампитуду ранних корковых ССВП. Так, некоторые авторы считают, что ингаляционные анестетики, в особенности изофлюран, в отличие от дезфлюрана и севофлюрана, вызывают дозо-зависимое уменьшение амплитуды ранних корковых ССВП. В меньшей степени амплитуду ранних корковых ССВП угнетает энфлюран. С другой стороны, в публикациях встречаются данные о том, что ингаляционные анестетики в дозах менее 1 МАК не влияют на амплитуду ранних корковых ССВП, а энфлюран в дозе 2об% приводит к увеличению амплитуды N20 и N100 комплексов ССВП. Кроме того, Jantti V с соавт. (1998) показал, что при глубокой анестезии изофлюраном на уровне веретенообразной активности ЭЭГ с периодами электрического молчания сохраняются ранние корковые компоненты ССВП и Р22.

В работах Lam A.M. с соавт. (1994) получены данные, свидетельствующие о том, что комбинация закиси азота с изофлюраном в большей степени угнетает амплитуду ССВП и увеличивает их латентность, чем один изофлюран или только закись азота. В тоже время, закись азота больше, чем изофлюран угнетает амплитуду ранних корковых компонентов. Подобные результаты были получены для комбинации севофлюрана с закисью азота.

На фоне введения фентанила закись азота в большей степени, чем энфлюран и изофлюран угнетает амплитуду ранних корковых ССВП. С другой стороны, вышеназванные анестетики в большей степени, чем закись азота увеличивают латентность этих комплексов.

Влияние внутривенных средств для наркоза на ССВП.

В работах многих исследователей, установлено, что пропофол вызывает дозозависимые изменения только поздних компонентов ССВП, не влияя на ранние компоненты. При сравнении воздействия анестезии на основе пропофола или закиси азота на ранние корковые ССВП было показано, что при пропофоловой анестезии амплитуда ВП в два раза превышает амплитуду при анестезии закисью азота. Эти данные указывают на то, что пропофол, не обладая аналгетической активностью, вызывает угнетение активности ЦНС на уровне корковых структур.

Болюсное введение этомидата в дозе 0,3 мг/кг приводит к уменьшению амплитуды средне- и длиннолатентных корковых ССВП и резкому возрастанию амплитуды комплекса N20/P25, которое совпадает с миоклоническим эффектом препарата При изучении влияния кетамина на ССВП выяснилось что, он не изменяет латентность ранних корковых и некорковых ССВП, однако приводит

к резкому возрастанию амплитуды корковых компонентов ССВП, а ингаляция на этом фоне закиси азота вызывает снижение амплитуды изучаемых ССВП. Такое же действие оказывает мидазолам.

Исследование действия диазепама при внутривенном введении в дозе 20 мг не оказывает никакого влияния на ранние компоненты ССВП, мидазолам также не оказывает влияния на указанные компоненты, однако отмечено угнетающее действие его на амплитуду поздних корковых компонентов ССВП.

Применение антгониста мидазолама, - флу-мазенила, - приводит к восстановлению латент-ности и амплитуды поздних компонентов ССВП, измененных под воздействием мидазолама. При этом изолированное использование флумазенила не оказывает никакого воздействия на поздние компоненты ССВП.

Обращает на себя внимание, что мидазолам на фоне суфентаниловой анестезии не влияет ни на амплитутду, ни на латентность ранних корковых ССВП, однако вызвает значительные изменения в поздних ССВП. Инравенозное введение мидазолама на фоне фентанила вызывает увеличение латентности и снижение амплитуды Р40, N50 и Р60 пиков.

Данные, опубликованные к настоящему моменту в доступной литературе, по влиянию барбитуратов на ССВП, расходятся: одна группа авторов указывает на то, что барбитураты уменьшают амплитуду только поздних компонентов ССВП, а другая считает, что при глубоком уровне анестезии (тиопентал в дозе 10-100 мг/кг) сначала пропадают поздние компоненты, а затем снижается амплитуда и ранних корковых компонентов ССВП.

Однако, существует и третье мнение: тиопентал в дозе 4 мг/кг увеличивает и амплитуду, и латентность как ранних, так и поздних корковых ССВП.

Влияние наркотических аналгетиков на ССВП. Отдельно следует остановиться на данных, полученных к настоящему времени, в отношении влияния наркотических аналгетиков на ССВП. Так, установлено, что фентанил, меперидин и морфин в аналгетических дозах не оказывают влияния на ранние и поздние корковые ССВП. В тоже время, в опытах на добровольцах, было показано, что фентанил вызывает снижение амплитуды как ранних, так и поздних компонентов ССВП. Kochs с соавт. (1990) отмечает, что введение фентанила на фоне стимулпровоцированной реакции позднихкорковьк потенциалов (увеличение амплитуды и укорочение латентности) приводит к регрессии как компонентов ССВП, так и сопутствующих им гипердинамических реакций сердечно-сосудистой системы.

При этом фентанил в высоких дозах (25 - 55 мкг/ кг) вызывает увеличение латентности и снижение амплитуды ранних корковых компонентов ССВП. В тоже время, у детей использование анестезии на основе опиоидов приводит к выраженной редукции амплитуды ССВП.

МЕДИЦИНА

Кыргызстана

слуховые или аудио вызванные потенциалы.

Слуховые ВП (АВП) в настоящее время подразделяются на следующие группы: стволовые аудио ВП (коротколатентные длительностью от 2 мсек до 10 мсек) соответствуют последовательной активации трактов и ядер ствола мозга; корковые аудио ВП (среднелатентные или ранние корковые, длительностью от 10 мсек до 80 мсек; длиннола-тентные или поздние корковые, длительностью свыше 80 мсек) соответствуют активации корковых нейронов и процессам переработки информации. Слуховые ВП широко используются в неврологии, психиатрии, при операциях на сонных артериях. Однако, исследования слуховых ВП, как критерия адекватности анестезии, начались лишь с восьмидесятых годов, не смотря на то, что еще в 1969 году Беннет и др. пришли к выводу, что"... слуховые ВП являются надежным и воспроизводимым показателем глубины наркоза". В настоящее время принимаются многочисленные попытки использовать АВП и их различные варианты в качестве критерия глубины анестезии и седации

Однако, пока не сложилось единого мнения исследователей в отношении перспективности использования различных компонентов АВП с точки зрения мониторинга адекватности анестезии. Так Gajraj RJ с соавт. (1999) считают, что АВП - индекс наиболее пригоден для определения перехода сознания пациента из бессознательного в сознательное, a Mori M. с соавт. (2000) отдает предпочтение латентности пиков Nb и PI. Также не сформировалось единой концепции по поводу амплитудных и латентных характеристик АВП.

применения АВп для мониторинга адекватности анестезии.

Рядом авторов доказано, что увеличение интенсивности ноцицептивной стимуляции (интубация трахеи, кожный разрез) приводит к росту амплитуды ранних корковых АВП независимо от применяемого анестетика (галотан, изофлюран, закись азота и их комбинации) при отсутствии адекватной дозы наркотического аналгетика. Кроме того, Doi M. с соавт. (1999) установили, что АВП могут предсказывать ответ на постановку ларингеальной маски у больных при анестезии пропофолом и альфентанилом. К таким же изменениям приводит увеличение интенсивности слухового стимула с 60 до 90 ДцБ с шагом в 10 ДцБ у анестезированных пациентов. Усиление звуковой стимуляции вызывает укорочение латентности и возрастание амплитуды пиков ВП, регистрируемых непосредственно с восьмой пары черепных нервов.

Наблюдается и обратная зависимость: снижение концентрации закиси азота влечет за собой укорочение латентности ранних корковых компонентов АВП и появление признаков бодрствования. А появление признаков сознания (движение конечностей, кашель и т.д.) у пациентов во время

ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал

барбитуратового наркоза или при поддержании анестезии болюсными дозами фентанила с флю-нитрозепамом сопровождается возвращением латентности ранних корковых компонентов к исходному (донаркозному) уровню.

Несмотря на то, что мониторинг АВП не позволяет снизить используемые дозы севофлюрана и сократить время вводного наркоза, он уменьшает время прибывания в палате пробуждения [91].

Проведенные исследования позволили Bonhomme V с соавт. и Dutton RC с соавт. сделать заключение, о возможности использования мониторинга среднелатентных АВП для оценки глубины седации и анестезии при применении пропофола. Аналогичные выводы получены Litvan H. с соавт. (2002) при сравнении АВП со шкалой седации MOAA/SS (см. приложение). По их мнению обсуждаемый метод более чувствителен при биа-урикулярном стимуле и оптимальным показателем является усредненный индекс мощности 40 Гц.

Другой позиции придерживаются Plourde G. и Picton T.W. (1991), - наиболее информативными при анестезии тиопенталом, фентанилом и изоф-люраном с закисью азота или без нее являются поздние корковые компоненты. Однако во время галотановой анестезии, как считают Kochs E. с соавт. (1990), поздние АВП не информативны, т.к. они полностью редуцируются и не реагируют на усиление стимуляции. Кроме того, мониторинг АВП, по мнению того же автора (1999), не может предсказать возможность двигательной реакции пациента на кожный разрез при анестезии изоф-люраном (1 МАК) и закисью азота.

В связи с отдельными неудобствами мониторинга АВП (дискретность, длительное время усреднения и т.д.) в настоящее время рядом авторов исследуется так называемый индекс АВП. Данный параметр рассчитывается как единичная производная первого и второго порядка из когерентной частоты. Коммерческое название A-line ARX INDEX (AAI ™). В отличии от стандартных АВП, данный параметр позволяет работать в режиме on-line, т.к. время усреднения составляет всего от 2 до 6 сек. Многие авторы на основании собственных исследований единодушны в отношении, возможности использовании АВП - индекса в качестве критерия уровня седации и прогноза движения пациентов в ответ на кожный разрез при севофлюрановой анестезии и пропофоловом наркозе.

Kenny G.N. с соавт. (1999) сообщили, что использование АВП - индекса для мониторинга глубины анестезии в моделях с обратной связью позволяет поддерживать адекватный уровень анестезии, стабильные гемодинамические показатели и избежать интранаркозного пробуждения, но при этом система должна обладать надежным уровнем усреднения сигнала.

Не разделяет оптимизма в отношении использования АВП - индекса Struys M.M. с соавт. (2002), которые установили, что представленный индекс

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

не может предсказать ответ на ноцицептивную стимуляцию.

Таким образом, вышеизложенный материал говорит о том, что ингаляционные анестетики, по-видимому, вызывают дозозависимые изменения, соответствующие их аналгетическим способностям, как стволовых, так и корковых АВП, за исключением закиси азота, которая изменяет только корковые АВП. Неингаляционные общие анестетики и барбитураты в большей степени влияют на ранние корковые АВП и, как правило, не оказывают воздействия на стволовые АВП. При этом не стоит забывать, что кетамин вообще не влияет на сред-нелатентные АВП, а изменение сознания вызывает за счет стимуляции диссоциативных процессов в высших структурах ЦНС. Среднелатентные компоненты АВП в большей степени угнетаются неспецифическими анестетиками (изофлюран, энфлюран, тиопентон, этомидат, пропофол), чем рецепторспецифическими (мидазолам, диазепам, флюнитрозепам, фентанил).

Амплитуда и латентность ранних корковых компонентов среднелатентных АВП чувствительны не только к концентрации анестетиков, но и к увеличению интенсивности ноцицептивной импульсации. Поэтому, АВП и АВП - индекс, вероятно, могут быть использованы как индикатор глубины анестезии,

которая является балансом между влиянием хирургической агрессии и анестетической депрессии на активность ЦНС.

Литература:

1. Демина Л.Д. Вызванные потенциалы как показатель устойчивых свойств высшей нервной деятельности человека // Функциональная организация деятельности мозга. М. Наука, 1975.-С. 143

2. Лихванцев В.В. Современные возможности мониторинга глубины и эффективности анестезии // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. - М. - 1992. - С. 63-64

3. Осипова Н.А., Селезнева А.И., Уткина Т.Н. Метод регистрации кожно-гальванической реакции, его значение и возможности в клинической анестезиологии // Анест. и реаниматол. - 1980-N. 7. - С. 3-9

4. Папин А.А., ВагинаМ.А., Петров О.В. Анестезиологические аспекты метода вызванных потенциалов головного мозга //Анест, и реаниматол. — 1988.—N 3. —С. 70-74.

5. Субботин В.В. Влияние мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности в абдоминальной хирургии. Автореф. дис..канд. мед. наук. -М. -1994. - 28 с.

6. SebelP.S., Heneghan СР., Ingram D.A. Evoked responses - a neurological indicator of depth of anaesthesia //Br. J. Anaesth. 1985. V.57. P.841-842

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Э.А.Тилеков Национальный хирургический центр МЗ КР

Боордун функциясынын бузулуусунун диагностикасы

Э.А.Тилеков

The diagnosis of liver dysfunction

E.A. Tilekov

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения как в Кыргызстане, России, так и в других странах мира. По данным ВОЗ, в 2004 году во всем мире хронические заболевания печени были причиной 1,382 млн смертей, включая 772 тыс. случаев смерти от цирроза печени (ЦП) и 610 тыс. - от первичного рака печени. ЦП в России ответственен за 47,2 тыс. или 2% всех смертей в год и находится на 6-ом месте среди причин смерти, следуя после ИБС, цереброваскулярной болезни, травм и несчастных случаев, насильственных смертей, а также суммарного количества случаев рака трахеи, бронхов и легких. В последнее время распространены гепатиты и циррозы печени смешанной этиологии.

Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогумораль-

ных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг. При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии.

Практически любые, даже «локальные» патологические изменения печени характеризуются системными проявлениями. Это не удивительно, поскольку трудно найти процессы в организме, в которых не рассматривалась бы «заинтересованность» печени. Нарушение ее функции при самых разнообразных ее патологических состояниях невольно затрагивает большой круг обменных, гормональных и гомеостатических расстройств [1].

Развитие печеночно-клеточной недостаточности, в том числе в результате цирроза печени, остается серьезной причиной смерти во всем мире.