CC BY
36and total body oxygen consumption differences in septic and injured patients. Surgery 1987; 101:69-80.
48. Fink M.P. Bench-to-bedside review: Cytopathic hypoxia // Critical Care. 2002. V. 6. P. 491-499.
49. Takala J., Ruokonen E. Blood flow and oxygen transport in septic shock. //Clin. Intensive Care. 1992. Vol. 3. Р. 24-27.
(Полный список литературы находится в редакции - 135 источников).
ОЦЕНКА УРОВНЯ СОЗНАНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ
(Обзор литературы)
Л.Е. Цыпин, А.А. Овчинникова ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Реферат. Представленный материал основан на публикациях, полученных в свободном доступе из баз PudMed, Scopus, Medline, рецензируемых медицинских журналов, монографий, клинических рекомендаций, методических пособий. В обзоре рассматриваются существующие и использующиеся в клинической практике технологии, оборудование и методики оценки уровня сознания при анестезии у детей. Особый акцент делается на достоверность получаемой информации и на возрастные ограничения применяемых методик.
Ключевые слова: общая анестезия, энтропия, БИС-индекс, уровень сознания, дети.
LEVEL OF CONSCIOUSNESS EVALUATION DURING ANESTHESIA IN PEDIATRIC PATIENTS
(Review)
L.E. Tsypin, A.A. Ovchinnikova GBOY VPO "RNIMU named after N.I. Pirogov" Ministry of Health of Russia, Moscow
Abstract. The review is based on the data from PudMed, Scopus, Medline, peer-reviewed medical journals, guidelines and clinical manuals. Up-to-date and previous clinical practice, technology, equipment and methods of assessing the level of consciousness during anesthesia in children are discussed. Particular attention is paid to the reliability of the data and the age limits of discussed techniques. Keywords: general anesthesia, entropy, BIS-index, level of consciousness, pediatric patients.
В течение всего времени развития анестезиологии одним из научных направлений и практических изысканий было и остается измерение и определение глубины анестезии и угнетения сознания количественно [1]. Достижения в области нейрофизиологии и усовершенствование электрофизиологических методов исследования функций центральной нервной системы (ЦНС) привели к развитию нового направления в анестезиологии и созданию технических средств и инструментальных методов для количественного измерения эффекта анестезии. Опубликовано большое количество работ, описывающих результаты мониторинга глубины анестезии с помощью регистрации биоэлектрической активности головного мозга, основанных на методе традиционной ЭЭГ. Их использование в педиатрической практике также приобретает востребованность и популярность [2]. Начало применения и широкое использование мониторов глубины анестезии было положено у пациентов во взрослой популяции. В педиатрии таких исследований проведено значительно меньше, с соответственно меньшим количеством публикаций. Более того, в отечественной и зарубежной литературе мало работ посвящено оценке угнетения сознания во время анестезии у детей при одновременном использовании нескольких методик, основанных на энцефалографии, особенно при применении комбинации таких анестетиков, как севофлуран и изофлуран.
Применение нейромониторинга во время анестезии преследует следующие цели [3]:
1) за счет более точного по сравнению с традиционными клиническими признаками определения глуби-
ны угнетения сознания и управления гипнотическим компонентом анестезии снизить риск операционного пробуждения, а также избежать чрезмерно глубокой анестезии;
2) снизить риск неврологического дефицита при операциях на спинном и головном мозге, а также на магистральных артериях.
3) определение уровня аналгезии и миорелакса-ции.
4) снижение расхода анестетиков и риска синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР);
В клинической анестезиологии нашли применение методы регистрации спонтанной электрической активности головного мозга, генерируемой преимущественно пирамидальными клетками поверхностных участков коры, а также вызванных электрических потенциалов.
Стандартный метод регистрации (электроэнцефалографии) ЭЭГ с расположением электродов в соответствии с международной системой «10-20» в условиях операционной представляется громоздким, непрактичным и требует интерпретации эксперта. Классификация методов мониторинга электрической активности головного мозга во время анестезии [4]:
a) Методы и коммерческие мониторы регистрации спонтанной электрической активности:
- ЭЭГ со сжатым спектральным анализом BIS™ ((А-2000 ХР и Aspec tVista, Aspect (Medical Systems, США), Narcotrend (Schiller AG, Швейцария), Patient State Analyzer (PS/l-4000, PhysiometrixInc., США), SNAP™ (SNAP II, Everest BiomedicalInstruments, США));
- Энтропия ЭЭГ ((Entropy® Module, GE Healthcare, Финляндия), CSM™ (CSM 2, Danmeter AS, Дания), LoC-View (Morghens Medical, Испания)).
b) Мониторинг вызванной электрической активности:
- Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП);
- Зрительные вызванные потенциалы;
- Слуховые вызванные потенциалы (СВП): ARX-index (A-Line AEP™ Monitor/2, Danmeter, AS, Дания), Laepex-index (Medical Management Ltd, Великобритания).
Электроэнцефалографию применяют при вмешательствах на сосудах головного мозга, при искусственном кровообращении, а также при управляемой гипотонии для оценки адекватности оксигенации головного мозга. ЭЭГ-исследование в 16 отведениях, проводимое с помощью 8-канального электроэнцефалографа, редко бывает показано для мониторинга глубины анестезии, потому что существуют более простые методики. Противопоказаний к проведению ЭЭГ нет [5].
Регистрация нативной ЭЭГ с помощью двух-трех электродов (например, лобно-затылочное отведение) упрощает запись, но дает лишь приблизительное представление об активности отдельных зон головного мозга.
Электроэнцефалография представляет собой запись электрических потенциалов, генерируемых клетками коры головного мозга. Хотя можно использовать стандартные электроды для ЭКГ, все же целесообразно применять серебряные чашечковые электроды, заполняемые электродной пастой. Игольчатые электроды, изготовленные из платины или нержавеющей стали, травмируют скальп и имеют высокий импеданс (сопротивление); вместе с тем их можно стерилизовать и устанавливать в области операционного поля. Расположение электродов на скальпе (монтажная схема) соответствует международной системе "10-20". Между электродами существует разница электрических потенциалов, которая после фильтрации усиливается и передается на осциллоскоп или перовой пис-чик [6].
Отведения ЭЭГ: международная система "10-20". Локализация электродов на голове определяется их буквенным обозначением: F-лобные (frontalis); С-центральные (coronalis, centralis); T-височные (temporalis); O-затылочные (occipitalis); Z-срединный.
Интраоперационный мониторинг ЭЭГ применяют достаточно ограниченно, потому что электроэнцефалограф занимает много места, интерпретация результатов сложна и эффективность метода под вопросом. Точность ЭЭГ сомнительна у больных с устойчивым повреждением головного мозга (например, инсульт). Изменения, которые соответствуют ишемии головного мозга (например, угнетение высокочастотной активности), могут имитироваться такими состояниями, как гипотермия, воздействие анестетиков, электролитные нарушения и выраженная гипокапния. Тем не менее, обнаружение отклонений на ЭЭГ ориентирует анестезиолога на поиск возможных причин ишемии, что в ряде случаев позволяет предотвратить необратимое повреждение головного мозга [7].
Компьютерная обработка нативной ЭЭГ, с использованием быстрого преобразования Фурье, позволила в большей степени объективизировать картину за счет анализа сжатого спектрального массива и получения
ряда количественных параметров [средняя частота (MF), частота правого края спектра, мощность (SEF 90 или 95 и др.)], но не решила проблему унификации оценки при различных вариантах комбинированной анестезии.
BIS-мониторинг представляет собой анализ данных, полученных при спектральной и биспектральной оценке ЭЭГ (межчастотных фазовых соотношений). С учетом доли периодов электрического «молчания коры» («вспышка-подавление») эти показатели сравниваются с данными, заложенными в памяти монитора. В памяти монитора заложено 1500 моделей седа-ции/анестезии, которые преобразуются в индекс гипнотического уровня (от 0 до 100). BIS (Bispectralindex) представляет собой число, которое коррелирует с глубиной угнетения сознания. Считают, что значения BIS в интервале от 65 до 85 отражают глубину седации, в то время как значения от 45 до 65 - глубину анестезии.
Обширными рандомизированными контролируемыми исследованиями получены веские доказательства того, что применение BlS-мониторинга позволяет снизить вероятность интраоперационного пробуждения примерно на 80%, уменьшить расход ингаляционных и внутривенных анестетиков [8].
Кроме того, BIS-мониторинг позволяет оценивать качество премедикации, своевременно выполнить экс-тубацию трахеи, более объективно управлять глубиной угнетения сознания для целей периоперационной седации у взрослых и детей старше 1 года, а также является дополнительным критерием безопасной выписки пациента из лечебного учреждения [9, 10, 11].
Технология мониторинга угнетения сознания с помощью биспектрального индекса предоставляет массу возможностей в практическом применении. Варианты его применения различны: профилактика интраопера-ционного пробуждения; оценка гипнотического компонента анестезии при комбинировании нескольких методов [12, 13], контроль уровня седации у пациентов при черепно-мозговой травме и при проведении искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии [14]; оценка адекватности и глубины ксеноно-вой анестезии [15].
У детей младшего возраста наблюдается более низкая степень глубины седации по клиническим шкалам оценки седации, которая не совпадает с данными BIS при введении одной расчетной дозы седативных препаратов (диазепам, мидазолам). У детей старшего возраста отмечается совпадение уровня седации, как по клиническим шкалам оценки седации, так и по шкале BIS. BIS-индекс позволяет дифференцировать степень седации у детей старшего возраста и судить об её адекватности «online» [16]. Например, при болюс-ном ведении диазепама в дозе 0,45 мг/кг развивается глубокая степень седации в момент максимального эффекта и впоследствии наблюдается смещение к средней степени седации, а диазепам в дозе 0,2 мг/кг вызывает легкую степень седации с последующим смещением к состоянию бодрствования. При болюс-ном введении мидазолама в дозе 0,25 мг/кг наблюдается средняя степень седации [17].
Имеется целый ряд коммерческих мониторов, рассчитывающих ЭЭГ-производные индексы по оригинальным алгоритмам: Narcotrend, PSA (Patient State Analyzed), SNAP-index, Entropy™ Module-SE (State Entropy) и RE (Response Entropy), CSM (Cerebral State Monitor) - CSI (Cerebral State Index). Однако диагно-
стическая точность этих альтернативных, менее изученных индексов либо уступает, либо не превышает таковую при BIS. Реальным преимуществом мониторов CSM™ и SNAP™ является их компактность, a Entropy™ - модульность, позволяющая встраивание в комплексные мониторные системы.
Алгоритм расчета энтропии - это определение степени хаотичности (беспорядочности) кортикальной электрической активности, наибольшей при бодрствовании и уменьшающейся при утрате сознания. Выделяют абсолютную (stateentropy-SE) и относительную (responseentropy-RE). Их различие определяется разным диапазоном: высокий уровень RE отражает высокочастотную (мышечную) активность спектра. К настоящему времени обнадеживающие результаты в отношении эффективности метода, полученные на добровольцах, активно исследуются в клинических условиях.
Рекомендуемые значения индексов для поддержания общей анестезии у разных мониторов различны: 45-60 для BIS, D0-2-E0-2 для Narcotrend, 40-60 для SE, 40-60 для CSI, 25-50 для PSI, 15-25 для AAI, что представляет определенные неудобства и может вызывать путаницу. Вместе с тем эЭг, ССВП и СВП регистрируют различные процессы в ЦНС во время анестезии,
поэтому не заменяют, а во многом дополняют друг друга.
Мониторинг вызванных потенциалов показан при хирургических вмешательствах, сочетанных с риском повреждения ЦНС (операции с искусственным кровообращением, каротидная эндартерэктомия, спондило-дез стержнями Харрингтона, вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, операции на головном мозге) [18]. Вызванные потенциалы позволяют обнаружить глобальную ишемию при гипоксии или передозировке анестетиков. Мониторинг вызванных потенциалов облегчает проведение стереотаксических нейрохирургических операций. Специфических противопоказаний к применению технологии не существует, однако проведение мониторинга вызванных потенциалов ограничено техническими возможностями (например, в некоторых случаях необходим прямой доступ к структурам мозга), наличием оборудования и квалифицированного персонала.
Мониторинг вызванных потенциалов является не-инвазивным методом оценки функции ЦНС путем измерения электрофизиологического ответа на сенсорную стимуляцию (таблица 1). Наиболее распространен мониторинг зрительных, акустических и соматосенсор-ных вызванных потенциалов [5].
Таблица 1
Вызванные потенциалы и показания к применению
Тип вызванного потенциала Стимул Метод доставки стимула Показания к применению
Акустический Щелчки или тоновые посылки Наушники Удаление опухоли мосто-мозжечкового угла
Соматосенсорный Электрический ток Электроды Операции на спинном мозге; операции по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты
Моторный Электрический ток или магнитное поле Электроды Операции на спинном мозге; операции по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты
Соматосенсорные вызванные потенциалы:
кратковременными электрическими импульсами через пару электродов раздражают чувствительный или смешанный периферический нерв. Если раздражаемые проводящие пути не повреждены, то вызванные потенциалы будут передаваться на контралатераль-ную сенсорную кору (19). Этот потенциал измеряется электродами, установленными на скальп в соответствии с международной системой "10-20". Чтобы выявить реакцию коры, стимул подается многократно, при этом каждый ответ суммируется с предыдущими и усредняется (ответы складываются, а сумма делится на число суммаций). Эта методика позволяет выделить искомый сигнал и подавить фоновый шум. Вызванные потенциалы графически представляют собой изменение вольтажа во времени. При анализе вызванных потенциалов оперируют такими понятиями, как латентность (время между подачей стимула и появлением потенциала) и пиковая амплитуда. Сравнивают вызванные потенциалы, полученные до и после манипуляции, сочетанной с риском повреждения мозговых структур (например, при спондилодезе стержнями Харрингтона). Определяют значимость выявленных изменений. Осложнения при мониторинге вызванных потенциалов развиваются редко. К ним относятся электрошок, раздражение кожи и ишемия от сдавле-ния в месте наложения электродов [20].
Слуховые вызванные потенциалы - электрические сигналы в виде последовательных волн определенной амплитуды и латентности, которые генерируются различными отделами мозга в ответ на звуковую стимуляцию слухового нерва. Наиболее точную информацию о глубине угнетения сознания под действием анестетиков дают СВП средней латентности. Количественную оценку СВП позволяет получить оригинальный алгоритм регистрации ауторегрессивного индекса СВП (ARX-или АА/-индекса) [5].
Как и в случае с BIS-индексом, применение мониторинга АА7-индекса позволяет добиться более экономного расхода анестетиков и опиоидов, сокращения сроков и повышения качества послеоперационного восстановления, снижения частоты синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) при стационарных и амбулаторных вмешательствах. В целом это сокращает время пребывания пациентов под интенсивным наблюдением и общие расходы, связанные с госпитализацией [21].
Наряду с BIS-индексом и энтропией, АА/-индекс является объективным инструментом для определения индивидуальной чувствительности к анестетикам и фармакодинамических лекарственных взаимодействий. Индексы BIS и AAI активно изучаются в качестве критерия адекватности гипнотического компонента анестезии, выполняемой по принципу обратной связи (замкнутой петли). По сравнению с BIS-индексом дока-
зательная база пользы мониторинга СВП и энтропии мозга не столь обширна, но постоянно пополняется.
На вызванные потенциалы влияют не только повреждение нейронов, но и многие другие факторы. Так, анестетики оказывают на вызванные потенциалы многостороннее, сложное влияние. В общем сбалансированная анестезия (закись азота, миорелаксанты и опиоиды) вызывает минимальные изменения, тогда как испаряемые ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, севофлюран, десфлюран и изофлюран) при необходимости мониторинга вызванных потенциалов применять не следует. Коротколатентные потенциалы в меньшей степени подвержены действию анестетиков, чем длиннолатентные потенциалы. Акустические вызванные потенциалы позволяют проводить мониторинг глубины анестезии. При мониторинге вызванных потенциалов физиологические параметры (артериальное давление, температура, насыщение гемоглобина кислородом) и глубину анестезии следует поддерживать на постоянном уровне [22].
Устойчивое отсутствие ответа при мониторинге вызванных потенциалов является прогностическим признаком послеоперационного неврологического дефицита. К сожалению, наличие (сохранность) сенсомо-торных вызванных потенциалов (путь которых проходит по задним отделам спинного мозга) не гарантирует нормальной двигательной функции, которая определяется интактностью вентральных отделов спинного мозга (т.е возможны ложноотрицательные результаты). Кроме того, вызванные соматосенсорные потенциалы, полученные при раздражении заднего больше-берцового нерва, не позволяют отличить ишемию периферических нервов от ишемии ЦНС (ложноположи-тельные результаты). В связи с этим приобретает всё большую популярность мониторинг моторных ВП. Для этого применяют транскраниальную магнитную стимуляцию или чрескожную стимуляцию шейного отдела спинного мозга через игольчатые электроды. Преимущество моторных ВП по сравнению с соматосенсор-ными заключается в том, что они характеризуют состояние вентральных отделов спинного мозга и, обладая достаточной чувствительностью и специфичностью, позволяют выявлять больных с риском послеоперационных двигательных нарушений. На моторные ВП влияют ингаляционные анестетики, высокие дозы бензодиазепинов и гипотермия (Т тела <320С). Иногда требуется сочетать мониторинг моторных ВП и нервно-мышечного проведения.
Среди таких методов нейровизуализации как компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, ЭЭГ является единственным методом, который напрямую связан с функцией нейрона. Следует отметить, что, несмотря на высокую чувствительность и низкую специфичность, громоздкость и трудоемкость в применении, классическая ЭЭГ также остается единственным неинвазивным и широкодоступным методом для оценки функционального состояния головного мозга и его изменений в ответ на действие медикаментозных средств, тропных к ЦНС [10].
Нельзя исключить и тот факт, что одна и та же энцефалограмма, описанная разными специалистами может иметь весьма несхожие описания. Поэтому для анализа необходимо применять дополнительные статистические физико-математические программные методы расчета сигнала ЭЭГ: спектральное картирование, анализ спектральной мощности, когерентный
анализ, анализ Фурье и др. [5, 10]. Также отмечено преимущество классической ЭЭГ по сравнению с БИС относительно вопроса наилучшего способа исследования возможной энцефалографической связи с неблагоприятными послеоперационными результатами. Так, по мнению Ке1^ МШ. е! а1. (2011), должен проводиться анализ записи нативной ЭЭГ, а не обработанного индекса, который включает множественные электроэнцефалографические компоненты [23].
Слуховые вызванные потенциалы и БИС-анализ были проанализированы с целью измерения глубины анестезии. По причине особенностей созревания мозга все эти устройства должны быть калиброваны для индивидуумов разных возрастных групп. Недостаточно данных, оценивающих риск интраоперационного сохранения сознания у детей, поэтому есть основание предполагать, что такой риск существует и он отличный от взрослых. Само определение понятия сознания и понимание процессов формирования памяти остаются сложными вопросами в психологии. Еще меньше известно о формировании памяти у новорождённых и детей 1 года жизни.
Представляет определенную трудность установление неблагоприятного влияния эпизодов интраопера-ционного сохранения сознания. Самая большая проблема у детей раннего возраста - это меньшая психологическая адаптация, в отличии от взрослых. Восстановление сознания во время операции у взрослых вызывает стресс-реакцию из-за нарушения личного контакта с анестезиологом, ощущение обездвиженности, что может привести к длительному психологическому дефекту. Однако, ничего не известно о психологическом воздействии на сознание детей. Оценить психологические последствия сохранения сознания очень трудно. Также не ясно, какие аспекты госпитализации являются наиболее повреждающими: острое переживание разлуки с родителями, страх испытания боли, отсутствие уверенности в безопасности или услышанный разговор во время операции [24].
Важно отметить, нет оснований полагать, что ин-траоперационное восстановление сознания является меньшим дистрессом у детей. Клинические и электрофизиологические исследования в педиатрической анестезиологии помогут решить проблему изучения сознания в детской популяции.
Разработана методика комбинированного мониторинга глубины анестезии с помощью двух методов, основанных на регистрации биоэлектрической активности мозга, - стандартной 6-канальной ЭЭГ и биспек-трального анализа. Проведенные исследования позволили определить паттерны ЭЭГ на этапах индукции, поддержания и выхода из анестезии при использовании ингаляционных анестетиков галотана, севоф-лурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана у детей. Характер изменений биоэлектрической активности головного мозга (БЭАМ) во время анестезии зависит от используемого препарата и его концентрации и не зависит от возраста пациента, объема и травматичности оперативного вмешательства. Энцефалографический мониторинг глубины анестезии позволяет определить паттерны изменений биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) для каждого препарата или их комбинации. БИС-мониторинг -информативный метод оценки угнетения сознания и контроля глубины анестезии, но ЭЭГ наиболее чувствительный метод регистрации изменений функционального состояния головного мозга. На этапе индук-
ции анестезии севофлураном определялись более низкие показатели индекса БИС и более быстрое снижение тренда до уровня глубокой анестезии, чем при индукции галотаном. На этапе поддержания показатели БИС во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изо-флурана соответствовали значениям уровня глубокой анестезии. Показатели шкалы БИС при пробуждении, оцениваемом в течение 5 мин. после прекращения введения анестетиков, для всех трех методов анестезии соответствовали одинаковым значениям. Паттерны ЭЭГ и показатели БИС-индекса на этапе индукции и поддержания анестезии при использовании ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана отражают одинаковое состояние поэтапного угнетения сознания, но разное достижение эффекта анестезии по времени: на ЭЭГ - редукция альфа-ритма и нарастание генерализованной медленно-волновой активности; при БИС-анализе - снижение индекса по шкале с уровня бодрствования до глубокой анестезии [25, 26]. В то время как этап пробуждения характеризуется наиболее ранними изменениями ритма ЭЭГ, свидетельствующего о восстановлении сознания при значениях индекса БИС, соответствующего уровню глубокой седации [27]. Следовательно, при проведении энцефалографического мониторинга глубины анестезии было установлено, что ЭЭГ - более чувствительный и информативный метод.
К сожалению, ни один из перечисленных мониторов не является «золотым стандартом» определения адекватности гипнотического компонента анестезии. Общие недостатки всех нейрофизиологических мониторов связаны с:
- возможностью артефактов от высокочастотных помех сигналу (например, диатермокоагуляции, мышечной активности, при работе внутрисуставного эндоскопического электрооборудования, согревающих матрасов, электрокардиостимуляторов);
- определенными особенностями и меньшей информативностью при использовании ряда анестетиков (кетамина, бензодиазепинов, закиси азота, ксенона), а также при низкоамплитудной ЭЭГ;
- зависимостью от физических факторов (гипотермия) или фармакологических влияний (миорелак-санты, эсмолол, эпинефрин).
Литература
1. M.M, Todd. EEGs, EEG processing, and the bispectral index. 1998: Anesthesiology.
2. Andradel J., Deeprose C., Barker I. Awareness and memory function during paediatricanaesthesia.- б.м.: British Journal of Anaesthesia, 2008.
3. Ивахненко Ю.И., Электроэнцефалографический мониторинг во время анестезии галогенсодержащими ингаляционными анестетиками у детей.- б.м.: Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2011.
4. Бунятян A.A., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство.- б.м.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. Морган Дж. Э., Мэгид С.М., Марри М. Дж. Клиническая анестезиология.- Москва: БИНОМ, 2011.
6. Иванов Л.Б., Прикладная компьютерная электроэнцефалография.- Москва: ПБОЮЛ Т.М. Андреева, 2004.
7. Ефуни С.Н., Электроэнцефалография в клинической анестезиологии.- Москва: Медгиз, 1961.
8. Sigl J.C., Chamoun N.G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. Journal of Clinical Monitoring. 1994.
9. Лекманов А.У., Карпович C.B., Михайлова Е.В., Суворов С.Г. Оценка гипнотического компонента на основании BIS-мониторинга при сбалансированной анестезии у детей. Анестезиология и реаниматология.- 2007,- №1.
10. Лекманов А.У., Суворов С.Г., Гегуева E.H. Применение BIS-мониторинга у детей при интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Анестезиология и реаниматология.- 2011,- №1.
11. Choudhry D.K., Brenn B.R. Bispectral index monitoring: a comparison between normal children and children with quadriplegic cerebral palsy. Anesth. Analg. 2002.
12. Bannister C.F., Brosius K.K., Sigl J.C., Meyer B.J., Sebel P.S. The effect of bispectral index monitoring on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesth. Analg. 2001.
13. Flaishon R., Windsor A, Sigl J., Sebel P.S. Recovery of consciousness after thiopental or propofol: bispectral index and the isolated forearm technique. Anesthesiology. 1997 г.
14. Лазарев B.B., Субботин B.B. Биспектральный индекс ЭЭГ как показатель электрической активности центральной нервной системы при анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии у детей. Анестезиология и реаниматология.- 2009,- №1.
15. Толасов К.Р. Применение современных ингаляционных анестетиков при «малых» оперативных вмешательствах у детей.- Москва: Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2009.
16. Sebel P.S., Lang E., Rampil I.J. et al. A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anesthetic effect. Anesth. Analg. 1997.
17. Degoute C., Macabeo C., Dubreuil C. et al. EEG bispectral index and hypnotic component of anaesthesia induced by sevof-lurane: comparison between children and adults. British Journal of Anaesthesia. 2001.- 1.
18. Jinks S.L., Martin J.T., Carstens E., Jung S.-W., Antognini J.F. eri-MAC depression of a nociceptive withdrawal reflex is accompanied by reduced dorsal horn activity with halothane but not isoflurane. Anesthesiology. 2003.
19. Зарайская С.М., Таулуев А.М. О применении метода вызванных потенциалов в клинике неврологических заболеваний. МРЖ.- 1996.- №5.
20. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.- Москва: б.н., 2003.
21. Lloyd T.A., Cole P.V., Prior P.F. uantitative EEG and brainstem auditory evoked potentials: comparison of isoflurane with halothane using the cerebral function analysing monitor. British Journal of Anaesthesia. 1990.
22. McCann M.E., Bacsik J., Davidson A, Auble S., Sullivan L., Laussen P. he correlation of bispectral index with end-tidal sevoflurane concentration and haemodynamic parameters in preschoolers. Pediatric Anesthesia. 2002.
23. Kertai M.D., Palanca B.J., Pal N. et al. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial. Anesthesiology. 2011.
24. Мощев Д.А., Сазонова О.Б., Огурцова A.A., и др. Влияние севофлурана на спонтанную биоэлектрическую активность мозга у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология.- 2008.
25. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A., Weinberg M.E., Mayes L.C., Wang S.M., Gaal D., Saadat H., Maranets I. Sevoflurane versus halothane: postoperative maladaptive behavioral changes. Anesthesiology. 2005.
26. Cravero J., Surgenor S., Whalen K. Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane and no surgery: a comparison with halothane. Paediatr. Anaesth. 2000.
27. Bannister C.F., Brosius K.K., Sigl J.C., Meyer B.J., Sebel P.S. The effect of bispectral index monitoring on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesth. Analg. 2001.
