CC BY
28
УДК 617.7-053-089.5-031.81
АНЕСТЕЗИЯ И ДИНАМИКА BIS-ИНДЕКСА ПРИ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ
Коробова Л. С. 1, Лазарев В. В. 2, Балашова Л. М. 2
1 ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», г. Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия
Аннотация. При сочетанной анестезии с применением регионарных блокад дозы и объемы используемых гипнотиков и центральных анальгетиков, как правило, уменьшаются, что может сопровождаться недостаточной седацией. Между тем вопрос профилактики интра-операционного пробуждения пациентов сегодня в профессиональном сообществе обсуждается особо остро. Несомненно, это также имеет значение и в педиатрической практике, где следуют принципу «ребенок не должен присутствовать на своей операции». Учитывая, что в офтальмохирургии в большинстве случаев вмешательства имеют слабовыраженный болевой фактор и требуют в основном неподвижности пациента, глубокая анестезия не столь востребована, что может сопровождаться интраоперационным пробуждением больного, особенно при использовании регионарных методов обезболивания. Целью исследования явилась оценка достаточности уровня седации при различных методах анестезии в офтальмохирургии у детей. Данные исследования динамики BIS-индекса и, соответственно, глубины седации свидетельствовали об эффективности использованных вариантов анестезии, в том числе и с применением методик регионарных блокад в анестезиологическом обеспечении офтальмохирурги-ческих вмешательств. Все предложенные варианты анестезии обеспечивают достаточный уровень седации пациентов при выполнении офтальмохирургических вмешательств и могут быть использованы в практике.
Ключевые слова: седация, блок Ван Линта, инфраорбитальная анестезия, палатинальная анестезия, BIS-index, дети
ANESTHESIA AND DYNAMICS OF BIS-INDEX DURING OPHTHAL MAGICAL SURGERY OF CHILDREN
Korobova L. S. 1, Lazarev V. V. 2, Balashova L. M. 2
1 Morozovskaya CCH of the Moscow CHD, Moscow, Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
Abstract. The doses of hypnotics and central analgesics are usually reduced when used the combined anesthesia with the regional blockades. It may be accompanied by insufficient sedation. Meanwhile, the issue of prevention of intraoperative awakening of patients today is discussed particularly acutely in a professional community. Undoubtedly, this is also important in pediatric practice, where they follow the principle — "the child should not be present at its operation". Considering that in most cases, interventions have a mild pain factor and require mostly patient immobility, the needfor deep anesthesia is not so necessary that it can be accompanied by intraoperative patient's prophylaxis, especially when regional methods of anesthesia are used. The aim of the study is to assess the adequacy of the level of sedation in various methods of anesthesia in ophthalmic surgery in children. These studies of the dynamics of the BIS-index and, accordingly, the depth of the session testified to the effectiveness of the anesthesia variants used, including the use of regional blockade techniques in the anesthetic management of ophthalmic surgery. All the proposed options for anesthesia provide a sufficient level of sedation ofpatients when performing ophthalmosurgical interventions and can be used in practice.
Keywords: sedation, Van Lint regional blockade, infraorbital anesthesia, palatinal anesthesia, BIS-index, children
Актуальность. Одной из значимых составляющих эффективности и безопасности выполнения хирургических офтальмологических вмешательств является положение глазного яблока и, в частности, его неподвижность во время операции [1]. Обеспечивается это различными путями — от непосредственного словесного контакта с пациентом и объяснения ему соответствующих требований, что крайне редко возможно в детской практике, до использования различных вариантов анестезии с угнетением сознания. Использование общей анестезии в офтальмохирур-гии, наиболее часто применяемой у детей, предполагает целесообразность монитори-рования уровня седации для обеспечения ее адекватного уровня и профилактики интра-операционного пробуждения с использованием различных технологий, в том числе и BIS-индекса [2]. BIS-мониторирование [от англ. bispectral index (BIS) — биспектраль-ный индекс] — мониторинг глубины седации во время медикаментозного сна, показаниями для BIS-мониторирования являются проведение общей анестезии или седации во время нахождения пациента в палате интенсивной терапии. BIS-мониторинг в сочетании с определением стадии наркоза позволяет анестезиологу наиболее точно дозировать анестетики и препараты, вызывающие потерю сознания и медикаментозный сон [10].
Ряд исследований показал, что значение BIS-индекса является хорошей интегральной оценкой глубины анестезии, и подтвердил ее полезность для этой цели, в том числе и с позиции уменьшения расходования препаратов общих анестетиков [3-7]. Мониторинг данного показателя позволяет гарантировать, что дети остаются без сознания во время анестезии и находятся в состоянии, адекватном для эффективного выполнения операции [3-4, 6-9].
Опираясь на положительный опыт применения мониторинга BIS-индекса, в рамках данной работы мы решили оценить уровень седации при различных вариантах сочетан-ной и общей комбинированной анестезии с позиции их эффективности в офтальмохи-рургии у детей.
Цель исследования. Оценить достаточность уровня седации при различных методах анестезии в офтальмохирургии у детей.
Материалы и методы. Обследовано 59 детей в 5 группах (п1 = 10; п2 = 10; п3 = 12; п4 = 14; п5 = 13) в возрасте от 4 до 18 лет, из которых 60 % были прооперированы по поводу косоглазия. Индукция анестезии выполнялась без премедикации ингаляцией 7-8 % смеси севофлурана через лицевую маску в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40 %. Поддержание анестезии при спонтанном дыхании через ларин-геальную маску осуществлялось в группах следующим образом:
- группа 1 (п = 10) — ингаляция севофлу-рана в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40 % и концентрацией анестетика 1,0 МАК, внутривенным введением раствора пропофола в дозе 2 мг/кг сразу после индукции; регионарная анестезия — блок Ван Линта (блокада передне-височной, передне-скуловой ветвей лицевого нерва) и ин-фраорбитальная анестезия;
- группа 2 (п = 10) — ингаляция севофлу-рана в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40 % и концентрацией анестетика 1,5 МАК, внутривенное введение раствора пропофола в дозе 2 мг/кг; внутривенное введение в течение 10 минут после индукции анестезии раствора парацетамола в дозе 15 мг/кг;
- группа 3 (п = 12) — ингаляция севофлу-рана в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40 % и концентрацией анестетика 0,7-0,9 МАК, внутривенное введение про-пофола в дозе 2 мг/кг сразу после индукции; регионарная анестезия — блок Ван Линта и палатинальная анестезия (небный путь крылонебной анестезии);
- группа 4 (п = 14) — ингаляция севофлу-рана в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40 % и концентрацией анестетика 0,7-0,9 МАК, внутривенное введение про-пофола в дозе 2 мг/кг сразу после индукции; регионарная анестезия — блок Ван Линта, инфраорбитальная анестезия и палатиналь-ная анестезия (небный путь крылонебной анестезии);
- группа 5 (п = 13) — ингаляция севофлу-рана в воздушно-кислородной смеси с содержанием О2 40 % и концентрацией анестетика 0,7-0,9 МАК, внутривенное введение раствора пропофола в дозе 2 мг/кг сразу после
индукции; регионарная анестезия — блок Ван Линта и ретробульбарная анестезия.
BIS-индекс оценивали с помощью универсального модульного монитора пациента Infinity Delta фирмы Drager. Целевые значения показателя принимались в интервале 41-60 у. е., что по шкале седации соответствовало уровню общей анестезии. Для регистрации значений BIS-индекса в непрерывном режиме использовались датчики, которые размещались на лобной и теменной областях головы в соответствии с инструкциями производителя. Данные BIS-индекса оценивались на 8 этапах исследования: 1 — исходные данные; 2 — индукция анестезии; 3 — введение пропофола; 4 — после выполнения регионарной анестезии или введения парацетамола; 5 — начало оперативного вмешательства; 6 — наиболее травматичный момент вмешательства; 7 — наложение швов (конец операции); 8 — восстановление сознания.
Полученные данные оцениваемых показателей рассматривались как непараметрические. Статистический анализ данных выпол-
Критерий Фридмана в оценке непараметрических данных показал отсутствие статистически значимых различий между всеми этапами исследования. Критерий Вилкоксо-на при заданном уровне значимости р < 0,05
няли с оценкой медианы (Ме) и квартилей Q3), в оценке достоверности различий применяли критерии Фридмана (х2), Вил-коксона теста Краскела — Уоллиса (Н). Различия между значениями показателей принимались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Значения ВК-индекса начиная с момента индукции во всех оцениваемых группах имели тенденцию к снижению (табл. 1). При этом наименьшие величины показателя 32-33 у. е. были в 3-5-й группах на этапе выполнения регионарной блокады и 34-35 у. е. — к началу оперативного вмешательства (5-й этап), что свидетельствовало об избыточности угнетения сознания. В дальнейшем при поддержании анестезии в течение оперативного вмешательства (6-й и 7-й этапы) значения ВК-индекса повышались и достигали практически целевых величин, хотя в 4-й и 5-й группах на 6-м этапе они еще оставались в пределах 37 у. е. При этом концентрация севофлурана 0,7-0,9 МАК в 4-й и 5-й группах была меньше, чем в 1-й группе (1 МАК) и 2-й группе (1,5 МАК).
во всех группах свидетельствовал о достоверных изменениях на этапах исследования ВК-индекса по отношению к исходным данным (табл. 2).
Таблица 1. Динамика показателя BIS-индекса на всех этапах исследования, Ме (Qt/Q3)
Группа Этап исследования
1 2 3 4 5 6 7 8
1 (n = 10) 97 (96/99) 74 (68/76) 51 (46/54) 39 (30/41) 37 (36/39) 39 (36/41) 50 (47/52) 98 (97/99)
2 (n = 10) 99 (98/100) 72 (70/74) 46 (44/49) 35 (30/40) 38 (36/39) 40 (39/42) 48 (46/49) 98 (97/99)
3 (n = 12) 99 (98/99) 71 (67/77) 41 (41/45) 33 (30/35) 35 (33/39) 39 (36/42) 44 (41/48) 99 (98/99)
II (n 98 (97/99) 68 (62/70) 43 (40/44) 32 (31/33) 34 (32/36) 37 (36/39) 44 (42/45) 99 (98/99)
5 (n = 13) 99 (98/99) 73 (70/75) 44 (42/45) 33 (30/33) 34 (33/35) 37 (36/39) 44 (40/44) 99 (98/99)
Таблица 2. Значения критериев Фридмана и Вилкоксона для BIS-индекса на этапах исследования
Группа x2 Критерий Вилкоксона * (W) (по отношению к 1-му этапу)
p1/2 p1/3 p1/4 p1/5 p1/6 p1/7 p1/8
1 (n = 10) 65,83014 (p = 0,00000) 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,374
2 (n = 10) 66,91226 (p = 0,00000) 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,169
3 (n = 12) 80,80800 (p = 0,00000) 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 1,000
ll (n 95,05988 (p = 0,00000) 0,001 0,0010 0,001 0,001 0,001 0,001 0,196
5 (n = 13) 88,74006 (p = 0,00000) 0,0015 0,0015 0,0015 0,0015 0,0015 0,0015 1,000
При попарном сравнении значений ВК-индекса предыдущего и последующего этапов исследования критерий Вилкоксо-на указывал на статистически незначимые различия на этапах 4/5 и 5/6 для 1-й группы
и 4/5 для 2-й группы, что объясняется малыми колебаниями значения показателя на этих этапах, а соответственно, стабильностью уровня седации. В остальных случаях различия были достоверными (табл. 3).
Таблица 3. Критерий Вилкоксона при попарном сравнении значений BIS-индекса предыдущего и последующего этапов исследования
Группа Критерий Вилкоксона (при попарном сравнении предыдущего и последующего этапов исследования)
p1/2 p2/3 p3/4 p4/5 p5/6 p6/7 p7/8
1 (n = 10) 0,005 0,005 0,005 0,683 0,161 0,005 0,005
2 (n = 10) 0,005 0,005 0,005 0,116 0,018 0,005 0,005
3 (n = 12) 0,002 0,002 0,002 0,006 0,006 0,002 0,002
4) ll (n 4 0,001 0,001 0,001 0,019 0,013 0,001 0,001
5 (n = 13) 0,0015 0,0015 0,0015 0,039 0,0015 0,002 0,0015
Оценка межгрупповых различий на этапах исследования по результатам теста Кра-скела — Уоллиса не показала их статистической значимости, в связи с чем можно было сделать вывод, что все варианты анестезии характеризовались в равной мере эффективным уровнем седации на протяжении всей анестезии.
Заключение. Согласно шкале мониторинга ВК-индекса, значения исследуемого показателя во всех группах от начала операции и до ее окончания на большинстве этапов исследования находились в пределах целевых величин. Однако полученные данные
свидетельствуют также о том, что в группах, где применяли сочетанную анестезию с регионарными блокадами (группы 3-5), возможно было использовать еще более низкие концентрации ингаляционного анестетика севофлурана, так как значения BIS-индекса опускались ниже 40 у. е. Предложенные варианты анестезии имеют достаточный уровень седации пациентов при выполнении оф-тальмохирургических вмешательств и могут быть использованы в практике.
Литература
1. Rossiter J. D., Wood M., Lockwood A. et al. Operating conditions for ocular surgery
under general anesthesia: an eccentric problem // Eye (Lond.). — 2006. — № 20. — P. 55-58.
2. Kook K. H., Chung S.A., Park S. et al. Use of the Bispectral Index to Predict Eye Position of Children during General Anesthesia Korean // J. Ophthalmol. — 2018. — Vol. 32, № 3. -P. 234-240.
3. McCann M. E., Bacsik J., Davidson A. et al. The correlation of bispectral index with endtidal sevoflurane concentration and hae-modynamic parameters in preschoolers // Pae-diatr. Anaesth. — 2002. — № 12. — P. 519525.
4. Denman W. T., Swanson E. L., Rosow D. et al. Pediatric evaluation of the bispectral index (BIS) monitor and correlation of BIS with end-tidal sevoflurane concentration in infants and children //Anesth. Analg. — 2000 — № 90. — P. 872-877.
5. Davidson A. J., McCann M. E., Devavar-am P. et al. The differences in the bispectral index between infants and children during emergence from anesthesia after circumcision surgery //Anesth. Analg. — 2001. — № 93. — P. 326-330.
6. Ganesh A., Watcha M. F. Bispectral index monitoring in pediatric anesthesia // Curr.
Opin. Anaesthesiol. — 2004. — № 17. -P. 229-234.
7. Punjasawadwong Y. S., Suraseranivongse S., Charuluxananan S. et al. Multicentered study of model of anesthesia related adverse events in Thailand by incident report (the Thai Anesthesia Incident Monitoring Study): methodology // J. Med. Assoc. Thai. — 2007. — № 90. — P. 25292537.
8. Ивахненко Ю. И., Бабаев Б. Д., Острей-ков И. Ф. Изменения ЭЭГ и БИС индекса во время ингаляционной анестезии у детей // Общая реаниматология. — 2011. — Vol. VII, № 3. — С. 50-55.
9. Лазарев В. В., Цыпин Л. Е., Линькова Т. В. и др. BIS-мониторинг при индукции анестезии севофлураном у детей [Электронный ресурс] // Общая реаниматология. — 2009. — Vol. V, № 5. — С. 37. — Режим доступа: https://doi. org/10.15360/1813-9779-2009-5-37/.
10. Depth of anaesthesia monitors Bispectral Index (BIS), E-Entropy and Nar-cotrend-Compact M: Guidance and guidelines [Electronic resource]. — England: NICE. — URL: www.nice.org.uk.
УДК 615.234+616.248-085.234-053(470.55)
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ОМАЛИЗУМАБ (КСОЛАР) В ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ АТОПИЧЕСКОЙ НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Курочкина М. В., Батракова А. А. ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, омализумаб
EXPERIENCE OF APPLICATION OF OMALIZUMUB (XOLAR) DRUG IN TREATMENT OF HEAVY ATOPIC UNCONTROLLED BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN IN THE CHELYABINSK REGION
Kurochkina M. V., Batrakova A. A.
CRCCH, Chelyabinsk, Russia
Keywords: children, bronchial asthma, omalizumab
Актуальность. Бронхиальная астма (БА) — актуальная проблема педиатрии, является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста.
Среди взрослого населения заболевание регистрируется более чем в 5 % случаев, в детской популяции — до 10 %. Кроме того, примерно у 5 % больных с тяжелым течением атопи-
