CC BY
38не может предсказать ответ на ноцицептивную стимуляцию.
Таким образом, вышеизложенный материал говорит о том, что ингаляционные анестетики, по-видимому, вызывают дозозависимые изменения, соответствующие их аналгетическим способностям, как стволовых, так и корковых АВП, за исключением закиси азота, которая изменяет только корковые АВП. Неингаляционные общие анестетики и барбитураты в большей степени влияют на ранние корковые АВП и, как правило, не оказывают воздействия на стволовые АВП. При этом не стоит забывать, что кетамин вообще не влияет на сред-нелатентные АВП, а изменение сознания вызывает за счет стимуляции диссоциативных процессов в высших структурах ЦНС. Среднелатентные компоненты АВП в большей степени угнетаются неспецифическими анестетиками (изофлюран, энфлюран, тиопентон, этомидат, пропофол), чем рецепторспецифическими (мидазолам, диазепам, флюнитрозепам, фентанил).
Амплитуда и латентность ранних корковых компонентов среднелатентных АВП чувствительны не только к концентрации анестетиков, но и к увеличению интенсивности ноцицептивной импульсации. Поэтому, АВП и АВП - индекс, вероятно, могут быть использованы как индикатор глубины анестезии,
которая является балансом между влиянием хирургической агрессии и анестетической депрессии на активность ЦНС.
Литература:
1. Демина Л.Д. Вызванные потенциалы как показатель устойчивых свойств высшей нервной деятельности человека // Функциональная организация деятельности мозга. М. Наука, 1975.-С. 143
2. Лихванцев В.В. Современные возможности мониторинга глубины и эффективности анестезии // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. - М. - 1992. - С. 63-64
3. Осипова Н.А., Селезнева А.И., Уткина Т.Н. Метод регистрации кожно-гальванической реакции, его значение и возможности в клинической анестезиологии // Анест. и реаниматол. - 1980-N. 7. - С. 3-9
4. Папин А.А., ВагинаМ.А., Петров О.В. Анестезиологические аспекты метода вызванных потенциалов головного мозга //Анест, и реаниматол. — 1988.—N 3. —С. 70-74.
5. Субботин В.В. Влияние мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности в абдоминальной хирургии. Автореф. дис..канд. мед. наук. -М. -1994. - 28 с.
6. SebelP.S., Heneghan СР., Ingram D.A. Evoked responses - a neurological indicator of depth of anaesthesia //Br. J. Anaesth. 1985. V.57. P.841-842
диагностика нарушении функции печени
Э.А.Тилеков Национальный хирургический центр МЗ КР
Боордун функциясынын бузулуусунун диагностикасы
Э.А.Тилеков
The diagnosis of liver dysfunction
E.A. Tilekov
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения как в Кыргызстане, России, так и в других странах мира. По данным ВОЗ, в 2004 году во всем мире хронические заболевания печени были причиной 1,382 млн смертей, включая 772 тыс. случаев смерти от цирроза печени (ЦП) и 610 тыс. - от первичного рака печени. ЦП в России ответственен за 47,2 тыс. или 2% всех смертей в год и находится на 6-ом месте среди причин смерти, следуя после ИБС, цереброваскулярной болезни, травм и несчастных случаев, насильственных смертей, а также суммарного количества случаев рака трахеи, бронхов и легких. В последнее время распространены гепатиты и циррозы печени смешанной этиологии.
Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогумораль-
ных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг. При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии.
Практически любые, даже «локальные» патологические изменения печени характеризуются системными проявлениями. Это не удивительно, поскольку трудно найти процессы в организме, в которых не рассматривалась бы «заинтересованность» печени. Нарушение ее функции при самых разнообразных ее патологических состояниях невольно затрагивает большой круг обменных, гормональных и гомеостатических расстройств [1].
Развитие печеночно-клеточной недостаточности, в том числе в результате цирроза печени, остается серьезной причиной смерти во всем мире.
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Известно, что печень обладает способностью к репаративной регенерации, равной которой нет ни у одного органа. Механизмы регенеративных процессов и резорбции рубцовой ткани в печени еще не полностью изучены. Репаративные свойства печени продолжают привлекать исследователей к поиску эффективных и малотравматичных методов стимуляции физиологически сбалансированной регенерации элементов паренхимы и стромы, которая будет способствовать нивелированию фиброзного поражения и связанных с ним признаков портальной гипертензии [2,3,4,5,6].
В литературе описан ряд способов стимуляции регенерации печени, приводящих к инволюции соединительной ткани и восстановлению функции печени: введение в ткань печени стволовых клеток, гепатоцитов, гормонов, лекарственных препаратов, электро- и термокоагуляция печени. [7,8,2,9,10,11,12]. Однако, ни один из существующих способов лечения пациентов с такой тяжелой патологией, в том числе пересадка органа, не может решить проблему цирроза печени в полной мере [2,9].
Методы клинической биохимии в диагностике патологии печени позволяют определять:
1) содержание субстратов;
2) уровень индивидуальных белков;
3) активность ферментов, изоферментов и изоформ;
4) состояние паренхимы печени.
Методы диагностики острых и хронических
патологических процессов печени разные. Распределение ферментов в субклеточных образованиях гепатоцитов и эпителии желчных ходов помогает определить степень деструкции. Компонентами цитоплазмы являются ACT, АЛТ, ЛДГ. В митохондриях содержатся малатдегидрогеназа (МДГ), глу-таматдегидрогеназа (ГЛДГ) и изофермент м-АСТ. В эндоплазматическом ретикулуме локализованы детоксицирующие гидроксилазы, ацилазы, ферменты конъюгирования билирубина. В рибосомах гладкого ретикулума локализована холинэстераза, церулоплазмин. Здесь синтезируется а-фетопро-теин; гидролитические ферменты локализованы в лизосомах. К ферментам эндотелия желчных прото-ков относятся щелочная фосфатаза (ЩФ), лейцинаминопептидаза, гамма-глутаматтранс-пептидаза (ГГТ), 5'-нуклеотидаза. Определенное диагностическое значение имеет оценка изофер-ментов и изоформ ферментов. В зависимости от уровня клинико-диагностической лаборатории перечень диагностических тестов будет разным, однако принципы диагностики остаются едиными.
Повышение проницаемости плазматических мембран гепатоцитов оценивают по активности в сыворотке крови АЛТ, ACT, ГЛДГ, ЛДГ, МДГ. О деструкции гепатоцитов и субклеточных образований свидетельствует высокая активность в сыворотке крови митохондриального изофермента ACT (м-АСТ). Нарушения метаболических процессов
достоверно отражают функциональные нагрузочные тесты (бромсульфофталеиновый, тест с бензойной кислотой, толерантность к галактозе). Экскреторные процессы оценивают по содержанию в сыворотке крови конъюгированного билирубина и желчных кислот, уробилиногена в моче. Снижение синтетических процессов в гепатоцитах при хроническом поражении печени отражает гипоаль-буминемия, гипохолестеринемия, в том числе и гипоальфахолестеринемия, низкая активность хо-линэстеразы, снижение протромбинового времени, концентрации в крови фибриногена, ингибирова-ние синтеза лецитинхолестеринацилтрансферазы и накопление в крови свободного холестерина. Реактивные изменения эпителия желчевыводя-щих путей, явления внутрипеченочного холестаза отражают активность ЩФ, ГТТ, 5'-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы. Нарушение иммунного статуса оценивают на основании содержания в крови белков 1-ингибитор протеиназ, орозом-укоид), белковыхаострой фазы (С-реактивный белок, фракций сыворотки крови при электрофорезе, определения классов иммуноглобулинов, показателей тестов клеточной иммунологии [13]. Этиологические факторы оценивают по данным иммунологических тестов: антитела к вирусу гепатита А или В и т. д. Наличие неопластического процесса можно подтвердить при исследовании а-фетопротеина, белков — маркеров опухолевого процесса.
В ферментодиагностике патологии печени доминирует активность АЛТ и ACT. В норме активность как АЛТ, так и ACT не превышает 24 МЕ/л, в пределах 100 МЕ/л гиперферментемию рассматривают как «серую зону», что может быть связано только с реактивными изменениями в гепатоцитах. Активность АЛТ выше 100 МЕ/л свидетельствует о поражении паренхимы печени. Увеличение активности АЛТ в 10—20 раз (до 2—6 тыс. МЕ/л) является отражением обширного поражения гепатоцитов при вирусном гепатите, отравлении органическими растворителями.
Гиперферментемия АЛТ и ACT, определяемая фотометрическими методами, не всегда достоверно отражает происходящие процессы поражения гепатоцитов. АЛТ и ACT, попав из цитозоля в сыворотку крови, образуют полимерные комплексы (тетрамеры), в которых активные центры трех молекул оказываются закрытыми. При разведении сыворотки происходит диссоциация молекул и активность аминотрансфераз возрастает [1]. Снижение активности АЛТ при большинстве патологических процессов происходит постепенно. Резкое падение активности аминотрансфераз (в течении нескольких дней) предвещает неблагоприятный прогноз; это связано с массивной гибелью гепатоцитов при прекращении кровообращения в очаге некроза. В таких ситуациях активность ГЛДГ по-прежнему остается высокой. При вирусном гепатите активность АЛТ и ACT возвращается к норме
в течении нескольких недель. При лекарственной интоксикации активность аминотрансфераз нормализуется в течение 2—3 дней.
Следует принимать во внимание и методы определения активности АЛТ и ACT («активированные» и «неактивированные» ферменты). В реакции пе-реаминирования в качестве кофермента участвует витамин В (пиридоксин), точнее его активная форма пиридоксаль-5-фосфат (П-5-Ф). Использование при определении П-5-Ф повышает активность ACT и АЛТ на 40—50 % как в норме, так и при патологии. Бивариабельная оценка активности ферментов помогает в дифференциальной диагностике [8]. АСТ/АЛТ>2,0 характерно для алкогольного поражения, а АСТ/АЛТ<1 —для гепатита, холестатичес-кого синдрома. В большинстве случаев вирусного гепатита отношение АСТ/АЛТ оставалось <1. При вирусном гепатите в десятки раз возрастает активность АЛТ. При остром алкогольном гепатите активность ACT выше таковой АЛТ, при этом активность обоих ферментов не превышает 500—600 МЕ/л. У пациентов с внепеченочным холестазом активность АЛТ и ACT обычно ограничена 1000 МЕ/л и быстро снижается при купировании холестаза. Активность АЛТ превышает таковую ACT у большинства пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мо-нонуклеозом, внутрипеченочным холестазом. При циррозе, метастазах в печень, инфаркте миокарда активность ACT выше таковой АЛТ. Активность АЛТ и ACT возрастает при приеме эритромицина, парааминосалициловой кислоты, диабетическом кетоацидозе, псориазе, избытке сахарозы в диете. Активность АЛТ и ACT является ранним признаком безжелтушного гепатита. Использование для диагностики патологии печени других цитозольных ферментов (сорбитол-, изоцитратдегидрогеназы, альдолазы) распространения не получило. Повышение в сыворотке крови общей активности ЛДГ сопровождается адекватным повышением таковой АЛТ и ACT. В дифференциальной диагностике заболеваний печени важно соотношение активности изоферментов ЛДГ. Увеличение относительной активности катодного изофермента ЛДГ-5 характерно для поражения гепатоцитов. Гиперферментемия ЛДГ в разной степени наблюдается при остром вирусном, лекарственном и гипоксическом гепатите, сердечной недостаточности, циррозе печени и внепеченочном холестазе. Длительное повышение активности изоферментов ЛДГ-5 и ЛДГ-4 дает основание предположить наличие метастазов в печень. В случае развития печеночной недостаточности, особенно после искусственного кровообращения, на электрофореграмме появляется шестой изофер-мент (ЛДГ-6), который по субстратной специфичности сходен с алкогольдегидрогеназой и предвещает неблагоприятный исход.
Вовлечение в патологический процесс митохондрий, гепатоцитов сопровождается появлением в крови активности ГЛДГ. Повышение активности ГЛДГ является ранним признаком алкогольного
гепатита, так как алкоголь метаболизируется в митохондриях. 8—10-кратное повышение активности ГЛДГ при умеренной активации ACT и АЛТ характерно для обструктивной желтухи. Умеренно повышенная активность ГЛДГ при значительном увеличении активности АЛТ и ACT более характерна для паренхиматозной гипербилирубинемии. Бивариабельная оценка гиперферментемии (отношение АЛТ/АСТ) позволяет дифференцировать вирусное и алкогольное поражение печени, а отношение ГЛДГ/АЛТ составит представление о внутри или внепеченочном холестазе.
Частым проявлением патологии печени является желтуха, накопление в крови как конъюгиро-ванного, так и неконъюгированного билирубина. Умеренное повышение в крови содержания билирубина вызывают:
1) повышенное образование неконъюгированного билирубина из гемоглобина при усиленной деградации эритроцитов или гемсодержащих белков тканей;
2) конкретное вытеснение неконъюгирован-ного билирубина из связи с альбумином (са-лицилаты, желчные кислоты, сульфаниламиды, тетрациклины);
3) нарушение захвата гепатоцитами неконъ-югированного билирубина из крови при снижении акцепторных свойств плазматической мембраны;
4) недостаточная активность уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы гепатоцитов, осуществляющей конъюгирование билирубина. Различают врожденную и приобретенную недостаточность глюкуронилтрансферазы, к первой относят болезнь Gilbert. Активность конъюгирования билирубина повышают фенобарбитал и его производные.
Накопление в крови конъюгированного билирубина обусловлено двумя факторами:
1) нарушением метаболизма гепатоцитов, угнетением энергообразования, увеличением объема клеток, нарушением экскреции пигмента с развитием внутрипеченочного холестаза;
2) холестатическими процессами с гипертен-зией в желчных протоках и затруднением выхода пигмента из гепатоцитов против градиента концентрации. В обоих ситуациях конъюгированный билирубин оказывается в крови. Содержание билирубина в сыворотке крови в норме не превышает 1 мг/дл (25 мкмоль/л). Гипербилирубинемию порядка 50 мкмоль/л можно определить визуально, при концентрации билирубина в 100 мкмоль/л желтуха заметна для окружающих. Желтуху классифицируют как острую гепатоцеллюлярную (гепатит), хроническую гепатоцеллюлярную (цирроз), обструкцию желчных ходов, внепеченочный холестаз. В норме конъюгированный (прямой, связанный) билирубин составляет менее 1/4 содержания пигмента в сыворотке крови, неконъюгированный (непрямой, свободный) — остальные 3/4. Гипербилирубинемию считают печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъ-
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
югированный. Гипербилирубинемию рассматривают как гемолитическую, если более 80% общего билирубина представлено неконъюгированным пигментом. Столь жесткие критерии связаны с тем, что при определении уровня конъюгированного билирубина завышаются результаты при низких концентрациях и занижаются при высоких.
Гемолитическая гипербилирубинемия обычно ограничивается 75 мкмоль/л, однако существует долго. Длительное умеренное повышение в крови содержания неконъюгированного билирубина встречается при болезни Gilbert, сердечной недостаточности. Невысокую конъюгированную гипербилирубинемию находят при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора [14]. Повышение в крови содержания конъюгированного билирубина характерно для острого вирусного гепатита, лекарственного и токсического гепатита, «шоковой» печени, метастазов в печень. Даже при самом скоротечном гепатите печень способна конъюги-ровать билирубин. Выраженность гипербилиру-бинемии не является достоверным признаком при дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза. У пациентов с острым гепатитом холестаз может отсутствовать. В то же время гипербилирубинемия имеет прогностическое значение. Повышение уровня билирубина в 5 раз более характерно для внутрипеченочного холестаза; увеличение концентрации билирубина в 10 раз исключает хронический гепатит.
Появление билирубина в моче свидетельствует о механическом характере желтухи, поскольку через гломерулярную мембрану проходит только конъюгированный пигмент, тогда как неконъюги-рованный билирубин сыворотки крови сорбирован на альбумине и не проходит почечный фильтр. Конъюгированный билирубин экскретируется с желчью в кишечнике, где бактерии превращают его в уробилиноген. От 10 до 20 % уробилиногена реабсорбируется и поступает обратно в воротную вену и печень. Небольшое количество уробилиногена (2 мг/24 ч) является нормальным компонентом мочи. Отсутствие уробилиногена в моче свидетельствует о закупорке желчных протоков.
Повышение в крови содержания желчных кислот также является ранним симптомом холестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина. Они, как и билирубин, подвергаются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезоксихолевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник. Накопление их в сыворотке крови коррелирует с ранними морфологическими изменениями в гепатоцитах. Определение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелтушного гепатита, обострение хронического гепатита [10]. Хроматографическое исследование спектра желчных кислот в составе желчи дает возможность получить информацию о течении патологического процесса при хронических заболеваниях печени.
Реактивные изменения в эпителии желче-выводящих путей и плазматических мембранах гепатоцитов оценивают на основании активности ЩФ. Фермент присутствует в форме отдельных изоферментов в плазматических мембранах ге-патоцитов, эпителии стенки желчных протоков . Активность ЩФ повышается в условиях гепатоток-сического влияния лекарственных препаратов, когда активность АЛТ и ACT еще в норме. Активность ЩФ помогает в дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза. При внепе-ченочной обструкции (камни желчных протоков, новообразование фатерова соска) активность ЩФ повышается в 10 раз и более. Внутрипеченочная обструкция при паренхиматозном поражении (гепатите) сопровождается повышением активности ЩФ в 2—3 раза. Острый некроз гепатоцитов может и не вызывать повышения активности ЩФ, если при этом не происходит сдавленния желчных протоков (внутрипеченочный холестаз). Не при всех патологических процессах в печени имеется зависимость между активностью ЩФ и гипербилирубинемией. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности ЩФ является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макро-ЩФ, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот. В условиях холестаза макро-ЩФ в крови является комплексом фермента и фрагментом мембраны. Эти комплексы одновременно со ЩФ проявляют высокую активность ГТТ и 5'-нуклеотидазы.
В норме в крови находят 2 изофермента ГГТ, в условиях холестаза удается разделить 5 изоформ. Повышение активности ГГТ крови происходит при паренхиматозных повреждениях печени, приеме алкоголя, внутри и внепеченочной обструкции желчных протоков, печеночной недостаточности при декомпенсации кровообращения, хроническом панкреатите, метастазах опухоли [3]. Повышение активности ГГТ при приеме алкоголя является первым симптомом токсического влияния на печень. Активность ГГТ повышается после приема уже 30—80 г водки. В условиях приема больших доз алкоголя активность ГГТ сочетается со значительным увеличением активности ACT, превышающим таковое АЛТ. Повышение активности ГГТ происходит при токсическом влиянии лекарственных препаратов. Среди изоформ ГГТ фракция с подвижностью гамма-глобулинов является чувствительным тестом холестаза, у пациентов с холангитом и опухолью печени. В педиатрии определение активности ГГТ предпочтительнее чем ЩФ, так как она не зависит от возраста.
В диагностике патологии печени имеет значение активность холинэстеразы (ХЭ). ХЭ и ее изоферменты синтезируют гепатоциты. В условиях паренхиматозного поражения синтез ХЭ и ее активность в крови снижены. Более часто уменьшение в крови ХЭ является следствием токсического влияния фармпрепаратов (цитостатики, пероральные
контрацептивы, эстрогены, инсектициды, фунгициды). Физиологическое снижение активности ХЭ происходит при беременности. Наиболее часто активность ХЭ уменьшается под влиянием инсектицидов, хотя известны редкие случаи генетически обусловленного низкого синтеза ХЭ.
Печень является биологическим барьером для эндогенных и экзогенных токсических соединений, поступающих в первую очередь из желудочно-кишечного тракта. Детоксикацию осуществляют биологическим окислением ферменты эндоплаз-матического ретикулума гепатоцитов с последующим конъюгированием их с глюкуроновой, серной кислотами, глутатионом с последующей экскрецией с желчью. Детоксикации в печени подвергаются вещества, образуемые микрофлорой кишечника и по портальной системе поступающие в печень (аммиак, фенол, индол, скатол и т. д.). Для оценки детоксицирующей функции печени в условиях хронического поражения используют нагрузочные тесты: с галактозой, фенолтетрабромфталеин-сульфоновой кислотой, бромциановым зеленым, мечеными соединениями. Нагрузочные тесты дают возможность диагностировать безжелтушные хронические заболевания, оценить остаточные явления перенесенного гепатита, составить представление о функции печени при циррозе, жировой инфильтрации печени.
В настоящее время еще оценивают стабильность коллоидных систем сыворотки крови: лента Вельтмана, реакция Таката — Ара, формоловый тест гелеобразования, тимоловый турбидимет-рический тест, но большие, квалифицированные лаборатории используют только тимоловый тест. Его легко выполнить, адаптировать к автоматическому оборудованию. Патологические результаты отражают ранние сроки острого гепатита, токсического поражения печени, обострения хронического гепатита. Электрофорез белков сыворотки крови, также дает неспецифичные данные, глобулинов помогает в определении процентного содержания альбумина, белков острой фазы и диагностике патологии печени: низкое содержание альбумина и высокий уровень глобулинов характерны для цирроза печени. Повышение содержания в крови глобулинов встречается при жировой инфильтрации печени, воспалении желчны^ протоков, малигнизации. Содержание в крови аммиака и свободных фенолов позволяет оценить детокси-кационную функцию печени. Их применяют при декомпенсированном циррозе печени, печеночной коме. Концентрацию аммиака в крови определяют для контроля аммиачной энцефалопатии, особенно после портокавального шунтирования. Патологические результаты этих проб можно наблюдать и у пациентов с жировой инфильтрацией печени.
Печень является центральным звеном регуляции свертывания крови, влияя как на образование свертка, так и на фибринолиз. Гепатоциты синтезируют фибриноген, активаторы и ингибиторы
каскада ферментативных реакций (кроме фактора VIII). Как острый, так и хронический гепатит нарушают эту регуляцию. К диагностическим тестам принадлежит удлинение протромбинового времени в условиях недостатка витамина К, накопление в крови продуктов деградации фибриногена. Острое поражение печени сопровождается усилением кровоточивости в условиях гипофибриногенемии. Содержание альбумина в сыворотке крови имеет диагностическое значение при острой и хронической форме гепатита. Во всех случаях острого гепатита уровень альбумина в крови остается нормальным. Хронический гепатит сопровождается гипоальбу-минемией и гипергаммаглобулинемией.
Нарушение процесса депонирования глюкозы в гепатоцитах с формированием гликогена, снижение процессов анаэробного гликолиза приводит к низкому энергообеспечению гепатоцитов [5]. При острой печеночной недостаточности гипогликемия развивается у каждого четвертого пациента. В условиях накопления промежуточных метаболитов и развития резистентности к инсулину возможно возникновение и гипергликемии. При длительном течении печеночной недостаточности возникает гиперинсулинемия (усиление синтеза гормона р-клетками островков Лангерганса и снижение его деградации в печени). В условиях гипоксии и активации анаэробного гликолиза возникает метаболический ацидоз с накоплением в крови молочной кислоты (лактацидоз). Метаболический ацидоз при печеночной недостаточности приводит к комплексу нарушений электролитов, и такие состояния не всегда удается восстановить адекватной перфузией печени.
Поражение паренхимы печени сопровождается снижением многих синтетических процессов, в том числе образованием креатинина и мочевины. Естественно, что определенный вклад в это вносит неадекватное потребление белка, нарушение пищеварения. Однако основной причиной гипокреатинемии является падение его синтеза в гепатоцитах [9]. Цитолиз гепатоцитов оказывает патологическое влияние на почки, формируя почечную недостаточность. Это связано с нарушением кровотока в корковом слое почек при изменении баланса простагландины/тромбоксан. Однако в силу указанных выше причин выраженного накопления в крови при этом креатинина и мочевины не происходит. У пациентов с гепатитом и формированием билиарного цирроза печени к гипокреатинемии присоединяется снижение в крови уровня мочевой кислоты. Для оценки активности хронического гепатита, фиброзного поражения паренхимы печени определяют содержание в крови коллагена типа I, что коррелирует со степенью развития в печени соединительной ткани, выявленной при биопсии.
Нарушение функции печени сопряжено с изменением обмена липопротеидов (ЛП). Изменение рецепторного взаимодействия ЛП с гепатоцитами, ингибирование липолиза приводят к гиперлипопро-
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
теинемии [11]. Гипертриглицеридемия характерна для разных форм патологии печени. Гиперхолес-теринемия более часто встречается при закупорке желчных протоков и обтурационной желтухе, гипо-холестеринемия более характерна для поражения паренхимы печени. При хроническом гепатите в крови накапливается свободный холестерин, в результате снижения его эстерификации в сосудистом русле. В условиях выраженного холестаза происходит формирование холестатической - ЛП с фрагментом плазматическойßмакроформы — ЛП-Х, который является комплексом мембраны, возникающим в условиях действия желчных кислот как детергент.
Как в случаях острой печеночной недостаточности, так и при хронической форме - окисления жирных кислот, при ß- заболеваниях определенное значение имеет оценка статуса кислот в митохондриях гепатоцитов с формированием гипо-энергетического состояния. Отношение в крови ацетоацетат/3-гидроксибутизат рассматривают как прогностический тест. Это нарушение возникает в ранние сроки после резекции или трансплантации печени, гипоксии и геморрагического шока. Более 85 % пациентов с острой печеночной недостаточностью имели летальный исход, когда отношение ацетоацетат/3-гидроксибутизат (редокспотенциал) было значительно снижено. Причиной летального исхода было развитие печеночно-почечной недостаточности, гепаторенального синдрома.
При выраженной печеночной недостаточности в условиях тканевой гипоксии и метаболического ацидоза развивается компенсаторная гипервентиляция легких и респираторный алкалоз. Возникающая затем внутриклеточная гипокалиемия при внутриклеточном ацидозе усугубляет внеклеточный алкалоз, поскольку вместе с калием гепатоциты покидает бикарбонат.
Нарушение ионного состава экстрацеллюляр-ной жидкости (гипокалиемия, гипонатриемия, снижение содержания в крови ионизированного кальция), падение осмолярности и онкотического давления может явиться причиной или активизировать развитие печеночной недостаточности. Контроль этих параметров в ходе острой фазы патологического процесса, особенно в условиях искусственного кровообращения, является обязательным. Перфузия печени гипотоническим раствором приводит к нарушению ионного состава цитоплазмы гепатоцитов; для сохранения объема клеток ионы калия и бикарбоната покидают ее, при этом нарушается гликолиз и образование макроэргических соединений в митохондриях. Для поддержания внутриклеточной осмолярности и рН в гепатоцитах активируются процессы деполимеризации, происходит снижение синтеза белков, гликогена, нарушение процессов детоксикации, снижение формирования креатинина и мочевины, дезактивации многих биологически активных субстанций, что приводит к повышению в крови
содержания альдостерона, свободного тироксина и т. д. Неадекватное парентеральное питание усугубляет развивающиеся нарушения. Встречающийся при заболеваниях печени гемолиз связан с возникновением акантоцитоза при изменении отношения холестерин/фосфолипиды, содержания свободного холестерина в мембране эритроцитов. В этих условиях осмотическая резистентность эритроцитов снижается, что способствует гемолизу и повышению в крови содержания неконъюгиро-ванного билирубина.
Несмотря на многообразие и сложность описанных нарушений, многочисленные методические приемы диагностики патологии печени являются эффективными уже на ранних стадиях оказания медицинской помощи. Естественно, что результаты биохимических исследований не являются единственными в диагностике патологии печени. Одновременно клиницисты используют результаты иммунохимических исследований (антитела к вирусу гепатита, онкоантигены), данные радио-нуклидной диагностики и компьютерной томографии. Однако на ранних стадиях формирования патологического процесса дифференциальную диагностику желтухи и оценку степени поражения гепатоцитов можно провести только на основании данных биохимических исследований.
Единственным методом, значимо улучшающим прогноз у больных в терминальной стадии болезни печени, является трансплантация печени (Анд-рейцева О.И., 2004), недоступная подавляющему числу больных во всем мире из-за дефицита донорского органа, высокой стоимости и технической сложности операции, а также несовершенства законодательной базы в области трансплантологии. В этой связи актуальна проблема рационального распределения донорской печени среди больных циррозом, нуждающихся в данной операции. В настоящее время, при определении очередности больных в листе ожидания на трансплантацию, в развитых странах мира используются прогностические модели Чайлда-Пью и MELD - модель терминальной стадии болезни печени. MELD, обладает по данным некоторых авторов более высокой прогностической ценностью (Salerno F., Merli M., Cazzaniga M. et al., 2002). Данные модели позволяют прогнозировать последовательность наступления летальных исходов в группе больных циррозом печени, однако имеют определенные ограничения в трактовке входящих в них количественных и качественных переменных. Кроме этого, они не позволяют определять индивидуальный прогноз - вероятность развития летального исхода в заданный период времени у конкретного больного. MELD разрабатывалась с учетом вклада факторов в прогноз выживаемости при ЦП, полученных в североамериканской популяции. Не исключено, что в популяции кыргызстанцев эта модель может иметь меньшую прогностическую значимость. Это обосновывает необходимость разработки моделей
выживаемости при ЦП на основании прогностических факторов и особенностей их реализации, полученных среди больных, проживающих в нашей стране.
Терапевтическое лечение ЦП незначительно улучшает отдаленный прогноз, в связи с чем актуальным является изучение новых звеньев патогенеза ЦП, воздействие на которые может улучшить результаты лечения данной категории больных. Выявление новых факторов выживаемости при ЦП позволяет исследовать патогенез заболевания путем установления и изучения механизмов, лежащих в основе их появления. Полученные новые данные о патогенезе позволят наметить возможные точки приложения действия лекарственных препаратов, а в дальнейшем - провести их целенаправленную разработку. Наблюдение за динамикой прогностических факторов позволяет оценивать прогрессирование заболевания и эффективность лечебных мероприятий.
Описок литературы:
1. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. - Рига: Эвайгзне, 1975. - 470 с.
2. Астапенко В.Г., Мачулин Е.Г., Плотников Ю.В. Клинико-биохимическая классификация печеночной недостаточности //Хирургия. -1985. - №1. - С.30-34;
3. Батанов А.Н. Влияние трансплантации фетальных тканей печени нарепаративные процессы при экспериментальном циррозе печени //Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. - Челябинск, 2001. - 22 с.
4. Бродский В.Я. Полиплоидия в миокарде: компенсаторный резерв сердца. -БЭБиМ, 1995. - С.454-459.
5. Гистология: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп./Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. - ГЭОТАР-МЕД, 2001.-327с.
6. Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Ю.И. Эффекты памяти формы и их применение в медицине.- Новосибирск.: Наука.- 1992.- 742.
7. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство.
- М.: Медицина, 1990. - 382с.
8. Аманбаев С.С. Влияние аллотрансплантации клеток фетальных печени и селезенки на биохимические показатели при экспериментальном токсическом гепатите //В кн.: Актуальные вопросы медицины / Матер. конф. молодых ученых. -Астана, 2007. - С.16.
9. Берсенев А.В. Клеточная трансплантология - история, современное состояние и перспективы // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2005. - №1.
- С.49-56.
10. Болл С.Дж, Кемпбелл Р.Ф, Френсис Г.С. Международное руководство по сердечной недостаточности. - М., 1995.
- 90 с.
11. Бочаров А.В., Федина И.Б., Спиров В.Г. Использование культивируемых на микроносителях гепатоцитов для коррекции острой печеночной недостаточности //Бюллетень экспер.биологиии и медицины. - 1990. - №6. - С.590-592.
12. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени. Болезни органов пищеварения // РМЖ.
- 2001. -№1. - T.III. - С.22-27.
13. Губский Ю.М. Молекулярные механизмы повреждения мембран гепатоцитов при экспериментальном поражении печени //Автореф. дис. кандмед.наук. - Киев, 1984. - 33 с.
14. БокаревИ.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия (Руководство). -М.: Изд-во РОУ. - 1996.- 466 с.
