CC BY
23
2. Применение разработанного нами алгоритма организации эфферентной медицины в многопрофильном научно-исследовательском учреждении позволяет добиться наиболее полной и эффективной клинической реализации современных методов хирургической гемокоррекции;
3. Клиническая реализация патогенетически обоснованных методов хирургической гемокоррекции позволяет улучшить результаты комплексного лечения тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости.
4. Селективная детоксикация крови из воротной вены и перитонеаль-ный диализ являются эффективными и патогенетически обоснованными методами комплексного лечения токсической гепатонефропатии.
5. Подготовка медицинских кадров по проблеме «Эфферентная медицина» должна проводиться на специализированных кафедрах (курсах) факультетов усовершенствования врачей.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ
РАБОТЫ, ПРОВОДИМОЙ СОТРУДНИКАМИ МОНИКИ
В.И. Шумский, А.Н. Гуров, Н.А. Катунцева
Научно-организационная работа (НОР) представляет собой творческую организаторскую, практическую и научную деятельность сотрудников, направленную на разработку и внедрение современных технологий управления работой службы по профилям и видам медицинской деятельности в органах управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Московской области (МО).
Научно-организационная работа в МОНИКИ включает:
* сбор и получение необходимой исходной информации о состоянии здоровья и здравоохранения в Московской области;
* переработку и анализ исходной информации (медико-социальный маркетинг) о состоянии профильной службы и вида медицинской деятельности;
* разработку современных научно обоснованных технологий, обеспечивающих высокое качество лечебной работы;
* подготовку и реализацию разделов целевых (отраслевых) программ (НИР, подготовка кадров);
* внедрение новых доказанных медицинских технологий в работу ЛПУ Московской области;
* организацию преемственности в оказании лечебно-профилактической помощи всех уровней;
* руководство работой научно-практических обществ и выполнение НИР по проблемам организации здравоохранения;
* контроль за внедрением и оценку эффективности и качества работы ЛПУ.
Осуществляют научно-организационную работу специалисты института: руководители клиник, отделений, главные внештатные специалисты Минздрава МО, ответственные в отделениях и клиниках за областную работу. Основную руководящую роль в проведении научно-организацион-
ной работы в органах управления здравоохранением и ЛПУ муниципальных образований Московской области осуществляет научно-организационный отдел МОНИКИ (НОО). Этот отдел планирует, координирует и анализирует организационно-методическую работу сотрудников института с органами и учреждениями здравоохранения области, а также проводит научно-исследовательские разработки. В состав отдела входят структурные подразделения организационно-методического профиля: отделение орга-низационно-методической помощи ЛПУ области, отделение информационных технологий и областной медицинской статистики, отделение проблем здоровья населения и региональных программ здравоохранения.
Основными задачами НОО являются:
* проведение организационно-методической работы с органами и учреждениями здравоохранения области с целью совершенствования организации и повышения качества медицинской помощи населению;
* координация организационно-методической работы подразделений института с органами и учреждениями здравоохранения, подростковой службой, домами ребенка области;
* организация взаимодействия с главными внештатными областными специалистами;
* подготовка для Минздрава МО аналитических материалов и предложений, направленных на совершенствование организации и повышение качества и эффективности медицинской помощи населению;
* планирование и организация внедрения в практику лечебно- профилактических учреждений области современных медицинских технологий и научных достижений;
* оказание организационно-методической помощи сотрудникам института при разработке и реализации региональных программ здравоохранения; контроль за ходом их выполнения;
* проведение сбора и обработки данных статистических отчетов, поступающих из ЛПУ области, подготовка к изданию ежегодного сборника «Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Московской области»;
* обеспечение медико-статистической информацией о деятельности учреждений здравоохранения главных штатных и внештатных областных специалистов, органов и учреждений здравоохранения области;
* проведение научно-исследовательских разработок по актуальным вопросам организации здравоохранения и общественного здоровья;
* проведение анализа медико-демографической ситуации;
* участие в повышении квалификации организаторов здравоохранения области и медицинских статистиков.
Наряду с научно-организационным отделом, областную организационно-методическую работу осуществляют также специалисты 10 подразделений терапевтического профиля, 11 подразделений хирургического профиля, 9 параклинических подразделений (лучевой и функциональной диагностики, клинической и биохимической лабораторий, физиотерапии и т.д.) и консультативно-диагностического отдела.
Ежегодно в ЛПУ области специалисты института осуществляют более 1000 выездов, в которых участвуют руководители подразделений, научные
сотрудники, высококвалифицированные врачи, сотрудники кафедр Факультета усовершенствования врачей. Выездами охвачены все типы лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня: ЦРБ, городские больницы и поликлиники, МСЧ, сельские участковые больницы и амбулатории, специализированные диспансеры, станции скорой медицинской помощи, дома ребенка и пр. В динамике объемы выездной работы представлены следующими цифрами: 1999 г. - 1079, 2000 г. - 1121, 2001 г. -1313,2002 г. -1241 выезд. Распределение специалистов института, регулярно выезжающих в ЛПУ МО для проведения организационно-методической работы, представлено на рисунке.
Общее число выездов сотрудников МОНИКИ для проведения организационно-методической работы
Одним из основных разделов областной работы всех подразделений института является внедрение в практику здравоохранения области достижений и разработок медицинской науки, совершенствование медицинских технологий. С этой целью только за последние три года сделано свыше 300 выездов сотрудниками 21 подразделения, внедрено 332 методики в ЛПУ 53 муниципальных образований. При этом следует подчеркнуть, что внедрение новых научных разработок на местах проводится в сложных условиях дефицита средств на медикаменты, реактивы, оборудование, инструментарий.
В настоящее время особую актуальность приобретает участие высококвалифицированных сотрудников МОНИКИ в работе по лицензированию и аккредитации ЛПУ совместно с областной лицензионной комиссией в качестве экспертов. Эта работа позволяет оценить кадровый потенциал, ресурсное обеспечение и деятельность подразделения и определить соответствие заявляемых учреждением видов медицинской помощи установленным профессиональным стандартам, то есть провести так называемый «предупредительный контроль» качества медицинской помощи. Замечания экспертов берутся под контроль с целью их устранения.
За последние годы при активном участии специалистов МОНИКИ разрабатывалась система аккредитации медицинских видов деятельности в МО, была отработана методология, критерии, показатели по общей хирургии, офтальмологии, эндокринологии и некоторым другим службам.
В частности, специалистами НОО разработаны территориальные стандарты для проведения аккредитации ЛПУ и лиц, занимающихся медицинской деятельностью, по 4 категориям: высшая, первая, вторая и общая (третья).
Высшая категория (ВК) - присваивается ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения (подразделения, предприятия) всех форм собственности, занимающиеся медицинской деятельностью), если лечебно-диаг-ностическая работа проводится в соответствии с установленными медицинскими стандартами по основным нозологическим формам высшей и любой другой категории сложности. Имеется возможность проведения не менее 90 % простых, сложных и комплексных медицинских услуг на своей лечебной базе. Функциональные подразделения развернуты, оборудованы и содержатся, как минимум, на 90 % площадей основных и вспомогательных помещений, предусмотренных строительными нормами и правилами, оснащены медицинской техникой и изделиями не менее чем на 100 % необходимой номенклатуры для осуществления деятельности, укомплектованы медицинским оборудованием с продленным ресурсом не более 10 %, медицинским составом - физическими лицами - не менее 80 % от штатного расписания. Врачебный состав, как минимум в 90 %, а средний медицинский персонал - в 75 % своевременно проходят профессиональное усовершенствование, имеют высшую и первую квалификационные категории (ученые степени) - 50 % и более. Показатели, характеризующие процесс и результативность оказания медицинской помощи, отклоняются от средних по области не более чем на 5 %. Применяются современные медицинские технологии согласно реестра МТ МЗ РФ 2000 г.
Не менее 50 % медицинских отделений и служб ЛПУ оцениваются на высшую категорию, а остальные - на первую.
Первая категория (I К) - присваивается ЛПУ, если лечебно-диагностическая работа проводится в соответствии с установленными медицинскими стандартами по основным нозологическим формам I и II категории сложности. Имеется возможность проведения не менее 75 % простых, сложных и комплексных медицинских услуг на своей лечебной базе. Функциональные подразделения развернуты, оборудованы и содержатся, как минимум, на 80 % площадей основных и вспомогательных помещений, предусмотренных СНиП, оснащены медицинской техникой и изделиями не менее чем на 100 % необходимой номенклатуры для осуществления деятельности. Медицинского оборудования с продленным ресурсом 11 - 20 %. Укомплектованность медицинского состава физическими лицами не менее 70 % от штатного расписания. Врачебный состав, как минимум в 80 %, а средний медицинский персонал - в 65 % своевременно проходят профессиональное усовершенствование, имеют квалификационные категории (ученые степени) - 30 % и более. Показатели, характеризующие процесс и результативность оказания медицинской помощи, откланяются от средних по области не более чем на 10 %.
Не менее 50 % медицинских отделений и служб ЛПУ оцениваются на высшую и первую категории, а остальные на - вторую категорию.
Вторая категория (ПК)- присваивается ЛПУ если лечебно-диагности-ческая работа проводится по основным нозологическим формам с несущественными отклонениями от установленных медицинских стандартов. Функциональные подразделения развернуты, оборудованы и содержатся, как минимум, на 70 % площадей основных и вспомогательных помещений, предусмотренных СНиП, оснащены медицинской техникой и изделиями не менее чем на 100 % необходимой номенклатуры для осуществления деятельности; медицинского оборудования с продленным ресурсом -21-30 %, укомплектованность медицинского состава физическими лицами - не менее 60 % от штатного расписания. Врачебный состав, как минимум в 75 %, а средний медицинский персонал - в 55 % своевременно проходят профессиональное усовершенствование. Показатели, характеризующие процесс и результативность оказания медицинской помощи, откланяются от средних по области не более чем на 15 %.
Менее 50 % медицинских отделений и служб ЛПУ оцениваются на высшую и первую категории, а остальные на - вторую категорию или, не более 1%, - общую категорию.
Общая категория (ОК) - если ЛПУ имеет лицензию на работу, но не выполняют требований, отвечающих второй категории (термин ОК в медицинской среде применяется крайне редко).
Конкретные количественные значения стандарта подсчитываются специалистами соответствующего профиля в процессе аккредитации при работе врачей-экспертов, а также в порядке самооценки.
Много внимания уделяется повышению квалификации врачебных кадров непосредственно на местных базах. С этой целью организуются выездные семинары и практические занятия, конференции, консультативные приемы, показательные операции. В 2002 г. в ЛПУ области проведено 38 научно-практических конференций, 154 семинара, 148 практических занятий, специалистами хирургических клиник (офтальмология, челюстно-лицевая хирургия, ортопедо-травматология) выполнено 109 операций, в стационарах проконсультировано 2029 больных, в амбулаторно-поликли-нических условиях - 8927 больных.
Подобная форма областной работы существенно дополняет подготовку медицинских кадров, которая проводится на кафедрах ФУ В МОНИКИ, заседаниях областных научных обществ и ассоциаций врачей области. Это позволяет сохранить единый подход к тактике лечения, диагностики и реабилитации на всех уровнях оказания медицинской помощи населению в пределах территории: сельском врачебном участке, районном, межрайонном и областном.
Значительную часть главных внештатных специалистов области составляют сотрудники института, они же, как правило, возглавляют клиническое или параклиническое подразделение. По состоянию на 2002 г. в Минздраве МО было 75 главных внештатных специалистов (ГВС), определенных приказом ГУЗМО № 184 от 4 декабря 2000 г. из них 43 (60%) работают в МОНИКИ, 4 работают в Минздраве МО, остальные 28 (37%) - человек в других областных ЛПУ. Под их руководством и при участии сотрудников
клиник, отделений и лабораторий проводится анализ показателей деятельности соответствующих служб в ЛПУ области, выявляются недостатки в рациональном использовании ресурсов и квалификации медицинских кадров, изучается качество лечебно-диагностического процесса, намечаются пути совершенствования и дальнейшего развития службы.
Областным подростковым врачом научно-организационного отдела по данным годовых статистических отчетов проводится анализ медицинского обслуживания подростков и состояния их заболеваемости, осуществляются плановые выезды в ЛПУ области с целью контроля за организацией и качеством медицинского обслуживания подростков и медобеспече-нием подготовки юношей к военной службе.
В настоящее время перед отделом поставлена задача по управлению потоками госпитализации больных из области в ЛПУ г. Москвы и учреждения федерального уровня Минздрава РФ и РАМН с целью исключения необоснованных случаев госпитализации в федеральные учреждения.
В соответствии с планом Минздрава МО сотрудниками НОО проводится постоянная работа в 8 специализированных домах ребенка, где воспитываются более 600 детей, в том числе более 100 - до 1 года. Ежегодно выполняются мероприятия по всеобщей диспансеризации, обследованию и наблюдению за детьми, оказанию методической помощи сотрудникам этих учреждений.
Отделение проблем здоровья населения и региональных программ здравоохранения принимает участие в разработке как областных целевых программ, так и региональных, выполненных на основе научно-исследова-тельских разработок ученых Института.
Первые областные целевые научно-практические программы были разработаны в 1983 г. под руководством зам. директора Института по научно-организационной работе Л.А. Коржинского и были направлены на повышение качества лечения и диагностики болезней органов кровообращения, болезней органов дыхания, острой хирургической патологии у взрослых и детей, повышение эффективности массовых рентгено-флюорографичес-ких обследований. Их реализация дала значительный медико-социальный эффект: в целом по Московской области активное выявление туберкулеза легких увеличилось на 15%, послеоперационная летальность при непроходимости кишечника снизилась на 23,7%, больничная летальность при остром инфаркте миокарда и неспецифических деструктивных процессах в легких уменьшилась соответственно на 8,7% и 27,4%.
Опыт областной работы по принципу реализации целевых научно-практических программ имел свое дальнейшее развитие. В течение 1986-94 гг. в ЛПУ области были успешно выполнены мероприятия еще десяти научно-практических программ, показавших свою высокую эффективность.
Программно-целевой метод был использован и при разработке региональных целевых программ, в основу которых были положены перспективные научно-исследовательские разработки сотрудников института. Их внедрение позволило снизить частоту рецидивов и осложнений хронической патологии, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить первичный выход на инвалидность трудоспособного населения, сократить сроки обследования и лечения больных, повысить раннюю выяв-ляемость социально-значимой патологии.
На основе данных Госкомстата МО научно-организационным отделом ежегодно проводится анализ демографической ситуации в регионе. Материалы анализа используются при подготовке доклада губернатора области «О демографической ситуации в Московской области и мерах по её стабилизации».
Тематика научных исследований, выполняемых сотрудниками научно-организационного отдела, соответствовала приоритетным направлениям развития здравоохранения на каждом историческом этапе.
В 70-е годы под руководством зам. директора Института по научно-организационной работе JI.A. Коржинского изучалось состояние и было определено перспективное развитие специализированной медицинской помощи на территории МО. С учетом особенностей региона, системы организации медицинской помощи и значительного дефицита больничных коек на областном уровне была обоснована целесообразность дальнейшего развития здравоохранения на основе медицинского районирования области.
В 80-е годы отдел возглавил научные исследования по актуальным вопросам диспансеризации населения, в том числе изучению рациональных форм проведения профилактических осмотров и динамического наблюдения за состоянием здоровья работников основных профессий сельскохозяйственного и промышленного производства при их ежегодной диспансеризации. При этом было проведено выборочное комплексное изучение состояния здоровья тружеников сельского хозяйства, включая данные о временной нетрудоспособности, заболеваемости по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, результаты профилактических медицинских осмотров врачебными бригадами, состоящими из врачей 7 специальностей: терапевта, хирурга, гинеколога, окулиста, невропатолога, ЛОР, дерматолога.
В 90-е годы под руководством канд. мед. наук H.A. Катунцевой проведено большое медико-статистическое исследование по изучению преждевременной смертности населения трудоспособного возраста. Изучены закономерности и особенности формирования преждевременной смертности городского и сельского населения трудоспособного возраста. Установлены ведущие причины преждевременной смертности с учетом пола и возрастной группы. Рассчитаны медико-социальные потери трудового потенциала среди мужского и женского населения (число недожитых человеко-лет) вследствие преждевременной смертности и определен экономический ущерб. Среди всех причин потери трудового потенциала около половины (49,3%) приходилось на смертность населения трудоспособного возраста от травм и отравлений, второе место занимали потери трудового потенциала вследствие смертности от болезней системы кровообращения (17,7%), третье - от новообразований (8,0%), четвертое - от психических расстройств (5,7%), пятое - от болезней органов пищеварения (5,1%), шестое - от болезней органов дыхания (4,2%). Сравнение потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности отдельных возрастных групп показало, что 33,1% всех потерь обусловлены смертностью лиц возрастной группы 40-49 лет, 30,7% - смертностью мужчин и женщин возрастной группы 30-39 лет, 18,0% - возрастной группы 20-29 лет, 12,1%-возрастной группы 50-59 лет и 6,1% - в возрасте 16-19 лет. По результатам
исследования разработана система мер по профилактике и снижению преждевременной смертности населения.
В 2001 г. в научно-организационном отделе под руководством докт. мед. наук А.Н. Гурова были разработаны и реализованы две НИР, направленные на решение задач, определенных «Концепцией развития здравоохранения Московской области»:
1. «Разработка и научное обоснование программы совершенствования системы здравоохранения Московской области на основе развития медицинских округов»,
2. «Разработка системы экономического регулирования первичной ме-дико-санитарной помощи».
Первая НИР направлена на разработку и внедрение модели медицинского округа как одного из подходов к совершенствованию системы здравоохранения области путем управления объемами потребления медицинской помощи населению и эффективного использования ресурсов здравоохранения.
Данная НИР была реализована в Коломенском медицинском округе, в состав которого вошли учреждения здравоохранения 7 административных территорий. Медицинский округ представляет интеграцию ресурсов нескольких муниципальных систем здравоохранения для оказания медицинской помощи населению этих муниципальных образований. Работа по формированию медицинского округа включала проведение комплексного анализа деятельности систем здравоохранения территорий, входящих в его состав. Изучение базовых характеристик муниципальных систем здравоохранения, выявление сходств и различий, исследование проблем организации медицинской помощи на муниципальном уровне было проведено с целью выявления «зон неэффективности» в использовании ресурсов здравоохранения.
Результаты изучения эффективности использования ресурсов здравоохранения, анализ показателей стационарного и амбулаторно-поликлини-ческого обслуживания населения позволили разработать схему изменения потоков обращаемости и госпитализации населения в рамках медицинского округа.
При активном участии главных внештатных областных специалистов к началу 2003 г. в Московской области были сформированы 12 медицинских округов и начали работать Координационные советы.
Развитие медицинских округов в системе здравоохранения области направлено на решение следующих задач:
* преодолеть непропорциональное развитие здравоохранения муниципальных образований, входящих в медицинский округ;
* управлять объемами потребления населением медицинской помощи в пределах округа;
* оптимизировать структуру медицинской помощи по видам и объемам, соответствующим потребностям населения округа;
* рационально использовать существующие возможности лечебной сети медицинского округа;
* достичь максимальной медико-организационной самодостаточности округа через рациональное использование существующих возможностей
лечебной сети медицинского округа и формирование нового уровня предоставления медицинской помощи населению;
* создать равные экономические условия предоставления медицинской помощи населению путем введения единого подушевого норматива финансирования здравоохранения округа (из бюджета и ОМС), единой группировки тарифов и единых правил оплаты медицинских услуг;
* разработать механизм управления ресурсами на оказание медицинской помощи внутри округа;
* сформировать единое информационно-технологическое пространство для оперативного управления системой предоставления медицинской помощи населению округа.
Решения о развитии ресурсной базы здравоохранения округа принимаются исходя из их целесообразности и рациональности для населения и сети здравоохранения округа в целом, а не отдельных территорий, входящих в него.
Целью второй научно-исследовательской разработки стало совершенствование экономических механизмов управления здравоохранением, повышение эффективности и качества первичной медико-санитарной помощи населению области.
Базовым ЛПУ, где была апробирована и внедрена в практику здравоохранения система экономического регулирования первичной медико-санитарной помощи, явилась Воскресенская городская больница № 1 (главный врач В.И. Гребенников). Сущность метода заключается в введении системы частичного фондодержания на уровне территориального участка поликлиники (педиатрического или терапевтического). Для этого исчисляется объем финансовых средств по каждому территориальному участку, а также структура расходов (стационар, параклиника, узкие специалисты, собственная деятельность участкового врача). Структура расходов соответствует фактическим затратам по каждому участку. Все эти показатели доводятся до сведения руководства поликлиники, каждого участкового врача, анализируются. Только после этого, с учетом половозрастного состава, количества населения на участке, планируется сумма предстоящих затрат по территориальному участку. Договором определено, что 30% сэкономленных средств идет на дополнительную оплату труда врача и его медсестры.
Сэкономить запланированные финансовые средства и при этом повысить качество медицинской помощи можно в результате:
* сокращения числа госпитализаций и связанных с ними расходов;
* сокращения до уровня достаточности параклинических исследований;
* увеличения объема собственной деятельности;
* использования стационарзамещающих технологий (стационар на дому, дневной стационар и т.д.);
* проведения профилактических мероприятий.
В условиях существующего недофинансирования системы здравоохранения вопрос о внедрении противозатратных технологий напрямую связан и зависит от системы оплаты труда медицинских работников.
Внедрение экономических регуляторов первичной медико-санитарной помощи тесно связано с развитием внутриучрежденческого учета, осно-
вой которого является система персонифицированного учета по всем необходимым параметрам: кто, кому, в связи с чем оказывал медицинскую услугу, её стоимость, сумма в ней зарплаты медперсонала и его трудозатраты. Данные первичного учета в дальнейшем систематизируются в таблицы, позволяющие проанализировать деятельность подразделения больницы и вклад каждого медработника в результат деятельности.
Внутриучрежденческий учет позволяет:
* провести медико-экономический анализ деятельности каждого подразделения больницы;
* выявить затратные механизмы и их причины;
* объективно оценить профессиональную подготовку и результаты работы конкретно каждого специалиста;
* создать предпосылки для внедрения дифференцированной (персонифицированной) оплаты труда;
* задействовать реальную экономику во взаимоотношениях структур, обеспечивающих медицинскую помощь населению.
Внедрение внутриучрежденческого учета и системы дифференцированной оплаты труда ведет к изменению отношения врачей первичной меди-ко-санитарной службы к медико-экономическим результатам своей работы. На основе показателей медико-экономического анализа деятельности врач анализирует свои фактические затраты и может оценить объем, качество и эффективность лечебно-диагностической и профилактической помощи. В случае завышенных расходов или с целью экономии финансовых средств врач вынужден шире применять ресурсосберегающие технологии и заниматься профилактикой заболеваний, чтобы минимизировать расходы на лечение заболевших. Особенно эффективна система профилактики на педиатрических участках.
Внедрение системы экономических регуляторов в деятельность первичной медико-санитарной службы дает возможность:
* перенести объемы медицинской помощи и финансирования из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический;
* активно и сознательно применять ресурсосберегающие технологии участковыми врачами;
* сократить сверхдостаточные медицинские мероприятия;
* снизить количество госпитализаций и сроки пребывания больного в стационаре;
* повысить ответственность участковых врачей за состояние здоровья прикрепленного населения;
* снизить заболеваемость за счет проведения индивидуальной и групповой профилактики.
Результаты научных исследований сотрудников научно-организационного отдела и опыт организационно-методической работы в системе здравоохранения Подмосковья нашли отражение в методических рекомендациях, информационных письмах, учебных пособиях, предназначенных для организаторов здравоохранения и практических врачей Московской области.
