CC BY
95
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.26347/1607-2499201901-02004-009
ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА ГЕРИАТРИИ -МНОЖЕСТВЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО
Обсуждены вопросы множественности болезней у пациентов пожилого и старческого возраста, проблемы классификации, диагностики этих болезней и лечения пациентов. Ключевые слова: множественность болезней, полиморбидность, мультиморбидность, коморбидность
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Л.Б. Лазебник1, Ю.В. Конев1, Л.И. Ефремов2
1 ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация
THE MAIN PROBLEM OF GERIATRICS: THE MULTIPLICITY OF DISEASES IN ELDERLY PATIENTS
The issues of the multiplicity of diseases in elderly and senile patients, the problems of classification, diagnosis and treatment of these diseases were discussed. Key words: plurality of diseases, polymorbidity, multimorbidity, comorbidity
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
L.B. Lazebnik1, Yu.V Konev1, L.I. Efremov2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Russian Federation
2
State Budgetary Healthcare Institution Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Moscow Health Department, Russian Federation
Принцип «диагностического монизма», на протяжении двух столетий доминировавший в практической медицине и медицинской педагогике, в настоящее время исчерпал себя почти полностью. В настоящее время более 75% населения имеют в наличии несколько болезней, как правило, хронических и протекающих параллельно. Хорошо известно, что изменяется классическая картина течения одного заболевания под влиянием другого. Кроме того, взаимовлияние болезней при наличии их множества (полиморбидность), осложняет прогноз и ухудшает
качество жизни, значительно снижает эффективность проводимого лечения, а приверженность пациентов к лечению остается на низком уровне.
В Москве более года назад запущен пилотный проект по созданию врачебных кабинетов для лечения хронических болезней, которые носят, как правило, множественный характер. Москвичи пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями могут обратиться в кабинет по лечению хронических больных, сформированный в каждом ЛПУ первичного звена. На пер-
вичный прием в этом кабинете отводится 40 мин, кроме того связь с больным, кроме личного контакта, осуществляется врачом или медсестрой по телефону в течение рабочего дня.
Множество заболеваний у одного человека затрудняет не только их диагностику, но и порой профессиональное общение во врачебном сообществе.
Использование в качестве синонимов терминов «полиморбидность», «коморбидность» и «мультиморбидность» вызывает определенную сумятицу в умах наших врачей и исследователей, не позволяя объективировать процесс изучения множественной патологии.
Не секрет, что в нулевые годы произошла подмена более понятного для всех термина «поли-морбидность» на менее понятный «коморбид-ность», а в последние годы все чаще используется термин «мультиморбидность» (в переводе с английского создается иллюзия тождественности значений). Несмотря на то что проблема обозначения множества заболеваний довольно широко обсуждается в медицинской литературе, создается впечатление, что до окончательного ее решения еще далеко.
К примеру, описывая структуру клинического диагноза (поликаузальная), наш известный патолог Г.Г. Автандилов (1984) для характеристики полипатии (так тогда называли множество заболеваний) использует термин «полиморбидность».
1. Полипатия:
а) семейство болезней (закономерная поли-морбидность)
б) ассоциация болезней (стохастическая, или случайная полиморбидность)
2. Осложнения.
3. Сопутствующие болезни [1].
Поначалу термин «полиморбидность», используемый для обозначения множества заболеваний у одного пациента в странах центральной Европы (Австрия, Чехия и др.), стал довольно широко использоваться и в России, к чему и мы приложили свою руку. Однако двуязычные корни этого слова (поли - греческое, морбидность -латинское) и послужили основным препятствием для более широкого распространения этого термина.
В 80-е годы прошлого столетья нами были предприняты первые попытки классифицировать множественность заболеваний, назвав ее по-лиморбидностью.
Схема 1. Классификация полиморбидности (1988).
Мы придерживаемся мнения, что самым подходящим термином для множества заболеваний у одного человека является «полиморбидность» [2-4].
В классификации, предложенной в конце 80-х годов прошлого века, рекомендовано разделять полиморбидность на 2 варианта: коморбидность (отнеся к ней заболевания, которые сопутствуют основному при наличии доказанного единого патогенеза) и мультиморбидность (не только заболевания, которые сопутствуют основному, но и те, что конкурируют с основным, а патогенетическая связь между ними не доказана) (схема 1).
Проходит всего 25 лет, и датчане приходят к выводу, что коморбидность и мультиморбидность отражают разные стороны одного и того же процесса, повторяя практически дословно нашу классификацию.
Мультиморбидностью в этой классификации называется наличие двух или более хронических заболеваний у одного пациента одновременно, не связанных общей этиологией.
Коморбидность развивается именно тогда, когда проявления основного хронического заболевания сопровождаются одним или несколькими сопутствующими хроническими заболеваниями без единой этиологии. Болезни были отобраны на основе высокой распространенности из стандартного списка хронических болезней [5,6].
Термин «мультиморбидность», определенный как сочетание 2 и более болезней у одного пациента, является приоритетным на Британских островах. Определение мультиморбиднос-ти Национального института здоровья и медицинской помощи Великобритании звучит так: наличие двух или нескольких хронических, рецидивирующих заболеваний, причем как физических, так и психических, сопровождающихся неспособностью усваивать новую информацию (когнитивные нарушения); Frailty (хрупкость) -синдром старческой астении и сопровождается хронической болью; сенсорный дефицит; упот-
ИБС, АГ,
Увеличение ЛПНП, ЛПОНПв крови
1 \
Атеросклероз сосудов
ж
ЖКБ, стеатогепатит...
Схема 2. Билиарная патология как пример полимор-бидности при нарушении обмена липидов в печени.
ребление алкоголя или наркотиков без медицинских показаний.
Интересно, что в гедлайнах (Guideline), выпущенных на Британских островах в последние 3 года, фигурирует только мультиморбидность, понятие «коморбидность» упоминается лишь однажды, да и то как фактор, отягощающий течение мультиморбидности [7-9].
Смысловые различия при литературном использовании этих терминов (коморбидность и мультиморбидность) связаны в первую очередь с разнообразием в патогенезе заболевания или вариабельностью в статистике. Но следует отметить, что значительная часть исследователей до сих пор практически не видит различий между мультиморбидностью и коморбидностью [10].
Несмотря на то что прошло почти 50 лет с того момента, как в 1970 г. для характеристики отягощенности острой ревматической лихорадки американский эпидемиолог Alvan Feinstein ввел в обиход понятие «коморбидность», оно до сих пор существует и развивается как целое научно-исследовательское направление, обретя сторонников и последователей во многих странах. До настоящего времени часть современных исследователей склоняется к мысли, что комор-бидность это «сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически или генетически взаимосвязанных между собой» [11,12].
Иногда проявлением коморбидности бывает одно заболевание, которое мы в силу любви к классифицированию заболеваний искусственно разделили на целый ряд заболеваний, к примеру атеросклероз и его проявление в виде ишеми-
ческой болезни сердца (ИБС), артериальной ги-пертензии (АГ), дисциркуляторной атероскле-ротической энцефалопатии (ДАЭ), хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), хронической ишемической болезни органов пищеварения (ХИБОП). Мало того что мы искусственно разделили по сути одно заболевание на части, мы еще определили их на лечение разным специалистам: ИБС и АГ лечат терапевт и кардиолог, ДАЭ - невролог, ХИНК - хирург, ХИБОП - гастроэнтеролог, что очень часто приводит к дублированию в лечении и формированию поли-прагмазии.
Однако, если поставить во главу угла изменения липидного обмена и рассматривать атеросклероз с этой позиции, то ряд болезней желудочно-кишечного тракта: холестероз желчного пузыря (ХЖП), желчекаменную болезнь (ЖКБ), стеатогепатит можно смело добавить в этот ряд (схема 2). Более того, некоторые из них, например холестероз желчного пузыря, могут быть моделью поражения сосудистой стенки при атеросклерозе.
Психиатры по прежнему предпочитают термин «коморбидность» прочим, подразделяя ее на транссиндромную и транснозологическую. Основной характеристикой коморбидности в психиатрии является одновременное протекание двух и/или более синдромов или болезней, патогенетически взаимосвязанных между собой [13].
Мало объясним термин «хронологическая коморбидность», когда у одного человека диагностируют несколько болезней, протекающих одновременно, т.е. спорадическое соединение множества болезней у человека, этиологически и патогенетически не связанных между собой. Под это определение подходит практически любая комбинация болезней. Нозологическая синтро-пия, составляющая основу коморбидности, предполагает под собой наличие нескольких детерминированных болезней, комбинация которых закономерна.
Иногда синтропию определяют как «...вид по-липатий, когда болезни своеобразно «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой». Общая этиология и патогенез, как правило, - основа синтропий [14].
Повальное и категоричное использование значительным числом медиков термина «комор-бидность» в отечественной медицинской прак-
тике закрывает от них другие термины. Это приводит к тому, что постепенно забывается, что первоначально термином «коморбидность» оценивали степень отягощенности сопутствующими заболеваниями, как в настоящее время. Созданные для облечения восприятия тяжести состояния и облечения статистической обработки различные индексы порой работают лишь в конкретной клинической ситуации [12,15].
Так, к примеру, для количественной оценки множественности болезней используется индекс полиморбидности (отношение всех болезней одного пациента к общему числу больных определенного возраста (Лазебник Л.Б., 2000)). Широкую известность получил прогностическкий индекс Чарлсона (Charlsons index), который определяется в баллах, используется для прогнозирования quoad vitam у лиц с множественной патологией, оценивает вероятность 10-летней смертности [13,19]. Еще один признак NNT (англ. number needed tu treat) отражает величину, которая имеет обратное значение снижения абсолютных рисков, и число пациентов, которые должны быть пролечены, чтобы не допустить осложнения или летального исхода [16].
В последнее время широко заимствуются классификационные понятия «полиморбиднос-ти», опубликованные более 20 лет назад, для определения понятия «коморбидность» (схема 3) [13,15,17,18].
Термин «патопластика» довольно широко используется для характеристики взаимовлияния болезней при полиморбидности. Она проявляется либо ухудшением состояния больного за счет суммации патологических эффектов различных заболеваний, что происходит гораздо чаще или гораздо реже, в некотором улучшении течения одной или нескольких совместно развивающихся болезней. Результатом этих изменений клинической симптоматики нередко бывает снижение эффективности лекарственной терапии и даже трансформация морфологической картины некоторых заболеваний. Патопластический пато-морфоз, так Л.Б. Лазебник (2005) предложил называть трансформацию классической морфологической картины заболеваний при полимор-бидности [18].
Термин «мультиморбидность», используемый для характеристики множества заболеваний, подразумевает не только это множество, но
Схема 3. Формирование полиморбидности при хели-кобактерной инфекции. Hp - Helicobacter pylory.
Гиперинсулинемия Повышенная толерантность к глюкозе
I
Повышенная масса тела Сахарный диабет II типа
X
Макрои микро-ангиопатия Усиления атеросклероза Повышение функциональной нагрузки на суставы Нейротрофические изменения костной и хрящевой ткани
Артериальная гипертензия
ИБС, ХСН
Остеоартроз
Остеопороз
Схема 4. Пути развития полиморбидности при возрастной гипергликемии.
и взаимовлияние монопатологических процессов, входящих в состав множества, как правило, не связанных между собой патогенезом.
Есть и еще один путь развития полиморбидности - ятрогенный (схема 4). Одной из основных причин ятрогении является лечебно-диагностическая модель - лечение должно быть направлено на все звенья патогенеза, а диагностика проводится по всем возможным направлениям. Этому способствует вся система подготовки врача и последипломного образования, когда рекомендуется длительное применение лекарственных средств нередко с нежелательными и побочными эффектами, нередко осложняющими течение основного заболевания или перерастающие в новые самостоятельные нозологические формы (схема 5).
Еще один из факторов, способствующих широкому распространению полиморбидности, -бесконтрольное использование лекарственных средств и продажа их в открытом доступе без рецепта врача. На примере нестероидных противовоспалительных препаратов видно, сколь сложны схемы взаимодействия и сколь многочисленны побочные и нежелательные эффекты,
Остеоартроз НПВП
Прогипертензив-ный эффект Рост тромбо- генного потенциала Задержка натрия и воды Снижение защитных функций слизистой
1 1 t 1
Артериальная гипертензия ОИМ, ТЭЛА, ОНМК ХСН Эрозивно-язвенные поражения желудка
ш
Анемия
Схема 5. Нестероидные противовоспалительные препараты как ятрогенный фактор полиморбид-ности.
ОИМ - острый инфаркт миокарда. ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения. ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
способствующие не только прогрессированию уже имеющихся заболеваний, но и формированию новых нозологических форм.
К сожаленью, до сих пор не сформировано понятие о единой структуре, определяющей соотношение множества заболеваний, протекающих одновременно у одного пациента, и их ранговую и семантическую значимость. Преимущественное использование отечественным врачебным сообществом термина «коморбидность» приводит нередко к неправильной трактовке ранговой значимости заболеваний и семантической путанице. Предлагаемое использование объединяющего термина «полиморбидность» для обозначения множества болезней у пациента разрешит семантические трудности, постоянно возникающие при преимущественном использовании терминов «коморбидность» и «мультиморбидность», и позволит определить закономерными даже их случайные сочетания. Как случайные сочетания, так и единые патогенетические закономерности, лежащие в основе полиморбидности, формируются под влиянием факторов, которые следует назвать «системоразрушающими», по аналогии с предложенным А.К. Анохиным «системообразующим фактором». Формирование строгого системного подхода к понятию «полиморбид-ность» поможет своевременно определить провоцирующие ее факторы и в положенный срок провести профилактические меры и адекватное лечение для их преодоления и ликвидации их воздействия.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Автандилов Г.Г., Науменко В.Г. Проблемы нозологии и Международная классификация болезней, травм и причин смерти в работе судебного медика. Судебно-медицинская экспертиза. 1984; 1: 7-10. Avtandilov G.G., Naumenko V.G. Problemy nozologii i mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej, travm i prichin smerti v rabote sudebnogo medika. Sudebno-medicinskaya ehkspertiza. 1984; 1: 7-10 [Avtandilov G.G., Naumenko V.G. Problems of Nosology and the International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death in the Work of the Forensic Physician. Forensic-Medical Examination. 1984; 1: 7-10] (In Russ.).
2. Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Ефремов Л.И и др. Причины диагностических трудностей и ошибок в гериатрии. Тер.арх. 1984; 10: 145-148. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Efremov L.I i dr. Prichiny diagnosticheskih trudnostej i oshibok v geriatrii. Ter. arh. 1984;10: 145-148 [Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Efremov L.I et al. Causes of Diagnostic Difficulties and Mistakes in Geriatrics. Therapeutic Archive. 1984; 10: 145-148] (In Russ.).
3. Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Ефремов Л.И. и др. Деонтология в гериатрии. Тер. арх. 1987; 11: 119-122. Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Efremov L.I. i dr. Deon-tologiya v geriatrii. Ter. arh. 1987; 11: 119-122 [Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Efremov L.I. et al. Deontology in Geriatrics. Therapeutic Archive. 1987; 11: 119-122] (In Russ.).
4. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность. Consilium medicum. 2005; 12. 993-996. Lazebnik L.B. Starenie i polimorbidnost'. Consilium medicum. 2005; 12. 993-996 [Lazebnik L.B. Ageing and Polymorbidity. Consilium Medicum. 2005; 12: 993-996] (In Russ.).
5. Jakovljevic M., Ostojic L. Comorbidity and Multimorbidi-ty in Medicine Today: Challenges and Opportunities for Bringing Separated Branches of Medicine Closer to Each Other. Psychiatr. Danub. 2013; 25. Suppl 1: 18-28.
6. Morrison D., Agur K., Mercer S., Eiras A., González-Montalvo J.I., Gruffydd-Jones K. Managing Multimorbidi-ty in Primary Care in Patients with Chronic Respiratory Conditions. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2016; 15(26): 16043. Doi: 10.1038/npjpcrm.2016.43
7. National Guideline Centre. Multimorbidity: Clinical Assessment and Management. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2016; 21: 23 (NICE Guideline; No. 56). PMID: 27683922.
8. Dunlay S.M., Chamberlain A.M. Multimorbidity in Older Patients with Cardiovascular Disease. Curr. Cardiovasc. Risk Rep. Author manuscript; available in PMC 2017 Jan 1. Published in final edited form as Curr. Cardiovasc. Risk Rep. 2016; 10: 3. Published online 2016 Jan 26. Doi: 10.1007/s12170-016-0491-8 PMCID: PMC4889124
9. Multimorbidity: Assessment, Prioritisation and Management of Care for People with Commonly Occurring Multi-morbidity. NICE Guideline, No. 56. National Guideline Centre (Uk). 2017; 23:56.
10. van Oostrom S.H., Picavet H.S., van Gelder B.M., Lem-mens L.C., Hoeymans N., van Dijk C.E., Verheij R.A. Multimorbidity and Comorbidity in the Dutch Population -Data from General Practices. FGBMC Public Health. 2013; 30(12): 715. Doi: 10.1186/1471-2458-12-715
11. Feinstein A.R. The Pre-Therapeutic Classification of Comorbidity in Chronic Disease. Journ. Chronic. Diseases. 1970; 23(7): 455-468.
12. Арьева Г.Т., Советкина Н.В., Овсянникова Н.А. и др. Ко-морбидные и мультиморбидные состояния в гериатрии (обзор). Успехи геронтол. 2011; 4: 612-619. Ar'eva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A. i dr. Komorbidnye i mul'timorbidnye sostoyaniya v geriatrii (obzor). Uspekhi gerontol. 2011; 4: 612-619 [Areva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A. et al. Comorbid and Multimorbid Conditions in Geriatrics (review). Advances in Gerontology. 2011; 4: 612-619] (In Russ.).
13. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность. Лечащий врач.2013; 6: 54-65. Vyortkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbidnost'. Lechashchij vrach. 2013; 6: 54-65 [Vert-kin A.L., Skotnikov A.S. Comorbidity. Attending Physician. 2013; 6: 54-65] (In Russ.).
14. Гудков Р.А., Коновалов О.Е. Коморбидность, мульти-морбидность, полипатии - три взгляда на сочетанную патологию. Вестн. Российск. университета Дружбы Народов. Серия: медицина. 2015; 1: 39-45. Gudkov R.A., Konovalov O.E. Komorbidnost', mul'timorbidnost', poli-patii - tri vzglyada na sochetannuyu patologiyu. Vestn. Rossijsk. universiteta Druzhby Narodov. Seriya: medicina. 2015; 1: 39-45 [Gudkov R.A., Konovalov O.E. Comorbid-ity, Multimorbidity, Polypathies: Three Views on Combined Pathology. Bulletin of the Peoples' Friendship University of Russia. Medicine. 2015; 1: 39-45] (In Russ.).
15. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей). Секция «Сочетанные патологии». М.: Медицина; 2017. 108 с. Komorbidnaya patologiya v klinicheskoj praktike. Klinicheskie rekomendacii. Obshch-erossijskaya obshchestvennaya organizaciya Associaciya vrachej obshchej praktiki (semejnyh vrachej). Sekciya «Sochetannye patologii». M.: Medicina; 2017. 108 s [Co-
morbid Pathology in Clinical Practice. Clinical Recommendations. All-Russian Public Organization «Association of General Practitioners (Family Physicians)». Section: «Combined pathologies». M.: Medicine. 2017; 108 p.] (In Russ.).
16. More Detailed Discussion of the Nature of the NNT Measure Can Be Found in the EBM Note on Summarising the Effects of Therapy. Evidence-Based Medicine. 1997; 2: 103-104.
17. Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Ефремов Л.И. и др. О преподавании гериатрии в клинике внутренних болезней. Советская медицина. 1988; 9: 95-98. Tokma-chev YU.K., Lazebnik L.B., Efremov L.I. i dr. O prepoda-vanii geriatrii v klinike vnutrennih boleznej. Sovetskaya medicina. 1988; 9: 95-98 [Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Efremov L.I. et al. On Teaching of Geriatrics in the Clinic of Internal Diseases. Soviet Medicine. 1988; 9: 95-98] (In Russ.).
18. Лазебник Л.Б., Верткин А.Л., Конев Ю.В., Ли Е.Д., Скотников А.С. Старение. Профессиональный врачебный подход. М.: Эксимо. 2014. 319 с. Lazebnik L.B., Vyortkin A.L., Konev Yu.V., Li E.D., Skotnikov A.S. Starenie. Professional'nyj vrachebnyj podhod. M.: Ehksi-mo. 2014. 319 s [Lazebnik L.B., Vertkin A.L., Konev Yu.V., Li E.D., Skotnikov A.S. Aging. Professional Medical Approach. M.: Eksimo. 2014; 319 p.] (In Russ.).
19. Uemura M., Imataki O., Kawachi Y., Kawakami K., Hosh-ijima Y., Matsuoka A., Kadowaki N. Charlson Comorbidity Index Predicts Poor Outcome in CML Patients Treated with Tyrosine Kinase Inhibitor Int. J. Hematol. 2016; 104(5): 621-627. Epub 2016 Aug 4.
Получено 06.11.2018 Принято к опубликованию 12.12.2018 Received 06.11.2018 Accepted 12.12.2018
Сведения об авторах
Лазебник Леонид Борисович - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Российская Федерация. 119017 Москва, Старомонетный пр., 5. Тел.: 8(495)609-67-00. E-mail:www.msmsu.ru.
Конев Юрий Владимирович - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ, Российская Федерация. 119017 Москва, Старомонетный пр., 5. Тел.: 8(499)553-68-03. E-mail: [email protected]. Ефремов Леонид Ильич - к.м.н., ведущий научный сотрудник, ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗ г. Москвы, Российская Федерация. 111123 Москва, Шоссе Энтузиастов, 86. Тел.: 8(495)304-19-42. E-mail: [email protected].
About the authors
Leonid B. Lazebnik - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Outpatient Therapy, Federal State Budgetary
Educational Institution of the Higher Education «A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»,
5 Staromonetny Lane, 119017 Moscow, Russian Federation. Tel.: 8(495)609-67-00. www.msmsu.ru.
Jury V. Konev - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Outpatient Therapy, Federal State Budgetary
Educational Institution of the Higher Education «A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»,
5 Staromonetny Lane, 119017 Moscow, Russian Federation. Tel: 8(499)553-68-03. E-mail: [email protected].
Leonid I. Efremov - Candidate of Medical Sciences, State Budgetary Healthcare Institution Loginov Moscow Clinical Scientific
Center of the Moscow Health Department, 86 Entuziastov Highway, 111123 Moscow, Russian Federation. Tel.: 8(495)304-19-42.
E-mail: [email protected].
Для цитирования: Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Основные проблемы гериатрии - множественность болезней у пожилого больного. Клиническая геронтология. 2019; 25(1-2): Doi: 10.26347/1607-2499201901-02004-009
