CC BY
158
УДК 616.9 Б01: 10.26347/1607-2499201803-04058-064
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Демографическое старение населения привело к значительному увеличению числа больных с множественными хроническими заболеваниями (МХЗ). Отсутствие стандартизованных критериев для постановки диагноза, прогноза, лечения, большие экономические затраты на обслуживание пациентов свидетельствуют об актуальности проблемы, имеющей не только медицинскую, но и социальную значимость. В обзоре представлены данные об истории появления терминов, распространенности, факторах риска полиморбидности, классификации, структуры МХЗ, клиники и прогноза. Обсуждаются проблемы МХЗ и возможные варианты их решения, когда только многоуровневый подход, с включением общества, органов здравоохранения, образования, самого пациента и членов его семьи в процесс позволит организовать комплексную медицинскую, медико-социальную и общественную помощь больным МХЗ, обеспечат наблюдение не только в период обострения, но и в период ремиссии, будут способствовать профилактике обострений и осложнений, что соответственно улучшит прогноз и качество жизни больных.
Ключевые слова: старение, множественные хронические заболевания, полиморбидность, коморбидность
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Н.С. Асфандиярова
ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения РФ
MULTIPLE CHRONIC CONDITIONS
Demographic aging of the population led to a significant increase in the number of patients with multiple chronic conditions (MCC). The lack of standardized criteria for diagnosis, prognosis and treatment, as well as large economic costs for patient care testify to the urgency of the problem, which has not only medical but also social significance. The review contains data on the history of terms, prevalence, polymorbidity risk factors, classification, MCC structure, clinic, and prognosis. The problems of MCC and their possible solutions are under discussion: only a multilevel approach with the inclusion of society, health authorities, education, patient and his/her family members in the process will allow for complex medical, medical-social and public care for patients with MCC, will provide observation not only in the period of exacerbation, but also in the period of remission, will contribute to the prevention of exacerbations and complications, thus improving prognosis and the quality of patient's life.
Key words: aging, multiple chronic conditions, polymorbidity, comorbidity
N.S. Asfandiyarova
Ryazan State Medical University, Russia
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Демографическое старение население, являющееся следствием улучшение качества жизни, развития медицины поставило перед обществом глобальную проблему: увеличение числа больных с множественными хроническими заболеваниями (МХЗ). И именно они, по данным ВОЗ, являются основной причиной смерти. За последние 100 лет произошло значительное изменение структуры причин смерти: если раньше в первую десятку ее причин входили такие заболевания, как туберкулез, пневмония, диарея, то сейчас это сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания, заболевания легких, сахарный диабет (СД) и др. [1,2]. С одной стороны, это свидетельствует о прогрессе в диагностике и лечении заболеваний, вызванных инфекционными агентами, создании новых препаратов; с другой - указывает на то, что другие факторы, опре-
деляющие смертность, вышли на первое место и к ним относятся не только возраст, но и изменение питания, курение, стресс, ожирение.
Еще в 1986 г. S.J. Olshansky и A.B. Ault [3] предсказали смену эпидемиологических направлений, предложив с новых позиций взглянуть на проблемы старения, заболеваемости и смертности, а также условия жизни при возрастных дегенеративных болезнях. Катастрофическое нарастание числа больных МХЗ, наблюдаемое последние десятилетия, поставило перед медицинским сообществом задачи по улучшению качества жизни этой категории пациентов. Для этого необходимо было решить не только медицинские, но и социальные аспекты полиморбидности. Несмотря на то что первые работы, посвященные теме полиморбидности, появились около полувека назад и за этот период опубликовано мно-
жество научных исследований, создано общество и нескольких журналов (Journal of Comorbidity, International Journal of Dual Diagnosis и пр.), проблема далека от решения. Отсутствует общепринятый термин для обозначения патологии (МХЗ, множественные хронические состояния, плю-риморбидность, коморбидность, полиморбид-ность); нет единого перечня заболеваний, позволяющего определить степень отягощенности пациента МХЗ и его прогноз; не разработаны стандарты лечения; нет специалистов, координирующих действия врачей различного профиля для оказания квалифицированной помощи этой группе пациентов; не созданы специализированные отделения для госпитализации. Эти проблемы, наряду с большими экономическими затратами, необходимыми для обслуживания пациентов с МХЗ, являющихся ощутимым бременем для всех стран [4], свидетельствуют об актуальности темы полиморбидности.
История терминологии МХЗ
Нельзя сказать, что наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента не наблюдалось ранее, однако это не составляло большой проблемы для врачей ввиду малочисленности этих пациентов. В конце XIX века на возможность сочетания определенных болезней первым обратил внимание Ch. Bouchard [5], описав сочетание поражения суставов у больных с признаками метаболического синдрома и другой патологией. Затем тема полиморбидности почти на 100 лет была забыта. И только в 1970 г., когда появилась статья A.R. Feinstein [6], где он впервые вводит понятие «коморбидность», которое означало наличие заболевания у пациента дополнительно к уже существующему, интерес к теме МХЗ возродился, тем более, что это совпало не только с нарастанием числа лиц пожилого и старческого возраста, но и пациентов с МХЗ.
При обсуждении проблемы полиморбидности используют несколько терминов, таких как МХЗ (Multiple Chronic Diseases), множественные хронические состояния (МХС) (Multiple Chronic Conditions), коморбидность (Comorbidity), поли-или мультиморбидность (Multimorbidity).Так ли различаются эти термины? Все они обозначают наличие 2 хронических заболеваний и более у 1 больного. Однако различия все же имеются. Так, при использовании термина «МХЗ», рассматриваются только заболевания, его составляющие; при использовании термина «МХС» в
перечень включаются и такие состояния, как дислипидемия, табакокурение и др. Различие терминов «полиморбидность» и «коморбидность» заключается в различии внутренней взаимосвязи различных заболеваний. Первоначально комор-бидность рассматривали как сочетание любых заболеваний, в настоящее время под коморбид-ностью подразумевают заболевания, этиологически или патогенетически взаимосвязанные [7,8], например поражение органов и систем при злоупотреблении алкоголем (алкогольная карди-омиопатия, острый алкогольный гепатит и др.). Хотя ряд авторов продолжают использовать термин «коморбидность» в первоначально предложенном варианте [9,10]. Термины «полиморбидность», «мультиморбидность» являются более широкими понятиями, объединяют различные заболевания как имеющие отношение друг к другу, так и вне какой-либо их связи [7,8,11]. В настоящем обзоре используются термины «МХЗ» и «полиморбидность» как равнозначные, однако между ними имеется едва уловимое различие по этимологической значимости: МХЗ - это совокупность двух заболеваний и более у 1 человека, полиморбидность - это множественность хронических болезней.
Множественные хронические заболевания
Распространенность МХЗ колеблется от 13 до 98% [12-17]. Такой большой разброс данных обусловлен, в первую очередь, различием количества заболеваний (от 4 до 185), включенных в перечень для выявления частоты распространения, различием возраста обследуемых, методов диагностики (при патологоанатомических исследованиях их процент выше, что свидетельствует о том, что при клинических исследованиях диагностируют не все заболевания) [7,10,18,19]. Чаще всего в перечень включают ССЗ, сахарный диабет, онкологические заболевания, заболевания почек, легких, суставов. Гендерных различий по частоте МХЗ не отмечено, однако в наличии структурные различия по распространенности тех или иных заболеваний у мужчин и женщин. Полиморбидность увеличивается с возрастом, у лиц с низким образованием и низким уровнем медицинского обслуживания [20,21].
Этиология и факторы риска МХЗ. Глобальной медико-социальной и демографической (в связи с уменьшением числа молодых лиц) проблемой является старение. Именно оно - основная причина МХЗ. Согласно классификации ВОЗ, по
возрасту население распределяется таким образом: 18-44 года (молодой возраст), 45-59 лет (средний возраст), 60-74 (пожилой возраст), 75-90 лет (старческий возраст) и старше 90 лет (долгожители). Формирование МХЗ начинается уже в молодом возрасте, однако чаще их не более 2 заболеваний. По мере старения происходит накопление болезней, обусловленное не только развитием сопутствующей патологии или осложнений уже имеющихся заболеваний, но также и дегенеративно-дистрофическим процессом, сопутствующим старению. До возраста 90 лет и выше достигает «генетическая элита», часто сообщается о снижении в этой группе числа заболеваний, однако сложно предположить, чтобы в этой группе пациентов на фоне инволюционных процессов наблюдалось истинное снижение индекса полиморбидности. Скорее это обусловлено двумя факторами: во-первых, этого возраста достигают пациенты с меньшим количеством болезней и, во-вторых, больные рассматривают имеющиеся нарушения как проявление старости, и при небольшой тяжести заболевания к врачам не обращаются. Не исключается и недообс-ледованность пациентов.
Другой причиной полиморбидности может быть ожирение и лежащая в его основе инсулино-резистентность. Помимо этих двух глобальных причин развитию МХЗ могут способствовать курение, малоподвижный образ жизни, погрешность питания, вредные условия производства, экологические проблемы, стрессовые ситуации и др.
Большое влияние на развитие полиморбид-ности имеет и наследственная предрасположенность; взаимодействие генетических и внешних факторов может не только способствовать увеличению срока жизни, но и в значительной степени влиять на развитие различных заболеваний [22].
Классификация МХЗ. Первую классификацию МХЗ представили Н.С. Кгаетег [23] и М. Акке-retal [24]. В последующем она была доработана, однако и в настоящее время классификация по-лиморбидности представляет интерес только с позиций понимания механизмов ее возникновения, течения, прогноза [7,10].
По генетической предрасположенности: генетически детерминированная и мультифактор-ная полиморбидность.
По локализации: моноорганная, моносистемная, полисистемная.
По типу возникновения: врожденная, приобретенная.
По времени возникновения: неонатальная, постнатальная.
По гендерному принципу: без гендерного преобладания; наличие у женщины нескольких болезней, чаще наблюдаемых у мужчин; наличие у мужчины нескольких болезней, чаще наблюдаемых у женщин.
По профилю заболеваний: терапевтическая, хирургическая, смешанного профиля.
По социальным причинам: заболевания, связанные с неблагоприятными условиями проживания; недостаточный уровень финансирования государством профилактики, диагностики и лечения социально значимых болезней (туберкулез и др.).
По степени обремененности болезнями: легкая (2-4 заболевания у одного человека); средняя (5-7 заболеваний у одного человека); тяжелая (более 7 заболеваний у одного человека).
По прогнозу: благоприятная; неблагоприятная.
Если не рассматривать коморбидность, как заболевания, взаимосвязанные общим патогенезом или этиологией, а принимать ее как наличие двух заболеваний и более, то ее можно разделить на следующие группы [10,23,24]:
1. Причинная коморбидность, объединенная поражением органов и систем, вызванных единым патологическим фактором.
2. Осложненная коморбидность, когда последующее заболевание является осложнением основного.
3. Ятрогенная коморбидность: поражение органов и систем - результат побочного действия лекарств или диагностических процедур.
4. Неуточненная коморбидность, предполагается в случае недостаточной информации об этиологической или патогенетической связи заболеваний.
5. «Случайная» коморбидность - случаи невзаимосвязанных болезней.
Несмотря на обширность предложенных классификаций, для практического использования они неприемлемы, так как не дают необходимой информации о критериях для диагностики и, что более важно, тактики ведения этих пациентов.
Клиника. Фенотипические проявления заболевания при МХЗ меняются при каждом последующем присоединении нового заболевания, и клиническая картина не представляет собой простую сумму его составляющих. Возникает новая клиническая форма, обусловленная взаимовлиянием двух заболеваний и более, развивающихся
на фоне морфофункциональных изменений органов и систем, сопровождающих старение, а также лекарственного патоморфоза. Это обусловливает тяжелое течение всех заболеваний, имеющихся у больного; усложняет диагностику, так как требует большого количества диагностических процедур; повышает риск летального исхода, вынуждает к полипрагмазии [7,10,25]. Риск побочных эффектов от действия лекарственных средств при МХЗ возрастает кратно вследствие инволюционных изменений органов, где они ме-таболизируются. Возможно и отсутствие оптимального эффекта от лечения в результате назначения средств, снижающих эффективность друг друга при одновременном использовании.
Полиморбидность начинает развиваться в молодом возрасте, в последующем идет накопление числа заболеваний. У мужчин полиморбидность формируется на 15-20 лет раньше и ее пик приходится на возраст 60-75 лет, у женщин 75-89 лет [19]. Отмечаются некоторые гендерные различия в структуре МХЗ: у мужчин преобладают язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, заболевания легких, у женщин - поражение почек, СД типа 2.
При клиническом обследовании больных МХЗ часто обнаруживается сочетание двух («диада») или трех («триада») заболеваний. Наиболее часто сочетаются артериальная гипертензия с полиостеоартритом, ишемической болезнью сердца, СД, онкологической патологией; ишеми-ческая болезнь сердца - с артериальной гипер-тензией, СД, сердечной недостаточностью; заболевания почек - с артериальной гипертензией; цереброваскулярная болезнь - с деменцией и др. [15,26-28].
Диагностика. В настоящее время разработано более десятка индексов (индекс Лазебника, индекс Charlson, GIC - Geriatric Index of Comorbidity, FCI - Functional Comorbidity Index и др. [7,10,29-31], дающих информацию о степени тяжести полиморбидности и/или прогнозе. Однако большей частью (за исключением индекса Ла-зебника, который представляет собой общее число болезней у одного пациента) предложенные индексы используются лишь в научной работе, а в практической деятельности, ввиду трудоемкости подсчета, распространения не получили.
Прогноз. Большей частью неблагоприятный, так как любое присоединение последующего заболевания утяжеляет предшествующее, меняет его клинические проявления, вынуждает к назна-
чению большего количества препаратов, что, в свою очередь, индуцирует лекарственный пато-морфоз, увеличивает количество побочных эффектов, что также осложняет течение заболевания.
Лечение МХЗ. Одной из проблем полимор-бидности является отсутствие научно обоснованных методов лечения. В настоящее время используются схемы лечения каждого заболевания по отдельности, а это чревато полипрагмазией, что обусловливает высокую вероятность сумма-ции побочных эффектов [25]. Альтернативой по-липрагмазии может служить использование лекарственных препаратов таргетного (целевого) действия, дающих плейотропный эффект, что может способствовать клиническому эффекту при коморбидных заболеваниях [32].
Планирование лечебной программы обязательно должно включать оценку состояния всех органов и систем, так как нарушение функции органов, где происходит метаболизм препаратов, может способствовать ухудшению состояния; для получения оптимальных результатов лечения необходим также учет возможности взаимного влияния лекарственных средств [33]. При лечении больных пожилого и старческого возраста необходимо использовать и геропротекторные средства [34]. В этих условиях особое значение приобретает приверженность пациентов к лечению [35].
Профилактика. Профилактика полиморбид-ности может заключаться в проведении профилактических мероприятий, касающихся каждого из ее составляющих заболеваний [36]. Очень наглядно эффективность профилактики проявилась в борьбе с ожирением в Европе: она привела к снижению числа больных с артериальной гипертензией, ССЗ, артритом, ожирением [37]. Борьба с курением также способствует снижению частоты хронических легочных заболеваний, включая и рак бронхолегочной системы.
Проблемы МХЗ и пути их решения
Медицинские и социальные проблемы поли-морбидности тесно переплетены и взаимообусловлены [38]. Экономический ущерб от МХЗ увеличивается, например, в США около 3/4 расходов здравоохранения составляют затраты на лечение этой группы пациентов. Россия ежегодно для этих целей расходует около 1 трлн. руб. Все это свидетельствует о необходимости кардинально пересмотреть положения, касающиеся ведения пациентов с МХЗ. По мнению экспертов, изменение подхода к пациентам с МХЗ осла-
бит нагрузку на бюджет в связи с увеличением срока жизни без инвалидности, обусловленное уменьшением частоты обострений и осложнений; снизит срок временной утраты трудоспособности; повысит эффективность труда работающих пациентов МХЗ.
Решение этих вопросов в Российской Федерации заключается в создании технологий оказания медико-социальной помощи населению при хронических заболеваниях на протяжении всей жизни [39]. Основными положениями данной технологии являются: привлечение к улучшению состояния здоровья самого пациента и его родных; обеспечение мультидисциплинарного подхода; создание условий для профилактической и комплексной медико-социальной помощи; создание сайтов в Интернете, оказывающих информационную поддержку больным МХЗ; расширение интеграции медицинской и социальной помощи; создание отделений для пациентов с по-лиморбидной патологией и др. Эти мероприятия позволят организовать комплексную медицинскую, медико-социальную и общественную помощь больным МХЗ, обеспечат наблюдение не только в период обострения, но и в период ремиссии, обеспечат профилактику обострений и осложнений, что соответственно улучшит прогноз и качество жизни больных [39].
Однако проблема полиморбидности значительно объемнее, она затрагивает вопросы не только финансирования и оказания медицинской помощи, но и вопросы подготовки кадров, накопления знаний по особенностям течения и лечения этой категории больных. Оказание медицинской помощи требует специалистов, занимающихся больными МХЗ. Для этого необходимо не только введение курса (по предложению ряда авторов с названием «Интеграционная медицина»), но и создание кафедр в ВУЗах, новых направлений научных исследований. Назрела настоятельная необходимость появления нового специалиста, в крайнем случае, координатора, контролирующего обследование и лечение больных врачами узкого профиля, а также наблюдения за действием всех служб, включая уход на дому.
Отсутствие знаний клиники, лечения больных с полиморбидностью обусловлено в первую очередь тем, что при изучении клинических проявлений или воздействия того или иного препарата при проведении рандомизированных клинических исследований из проекта исключали больных МХЗ, пожилых пациентов, а также боль-
ных, принимающих одновременно другие лекарства. Это, безусловно, создавало чистоту эксперимента, однако в конечном итоге привело к тому, что в настоящее время мы не имеем данных, базирующихся на результатах многоцентровых исследований по особенностям клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики МХЗ. Мы пытаемся суммировать накопленный опыт по отдельным заболеваниям, но для пациентов с МХЗ это не подходит, так как приводит к полипрагмазии.
Для получения базовых знаний по полимор-бидности необходимо расширить исследования по эпидемиологии, факторов риска и причин по-лиморбидности, изучения особенностей клинических проявлений МХЗ, диагностики, лечения и профилактики. Необходимо изучить смертность и определить ее возможные причины. Результаты этих исследований должны стать основой для создания стандартов диагностики и лечения. Решение проблемы полиморбидности возможно только при многоуровневом подходе, с включением общества, здравоохранения, образования, самого пациента и членов его семьи в процесс [40,41].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Демографическое старение населения привело к значительному увеличению числа больных с множественными хроническими заболеваниями. Отсутствие стандартизованных критериев для постановки диагноза, прогноза, лечения, большие экономические траты на обслуживание пациентов свидетельствует об актуальности проблемы, имеющей не только медицинскую, но и социальную значимость. В обзоре литературы представлены данные об истории появления терминов, распространенности, факторах риска развития полиморбидности, классификации, структуры МХЗ, клиники и прогноза. Обсуждаются проблемы МХЗ и возможные варианты их решения, когда только многоуровневый подход, с включением общества, органов здравоохранения, образования, самого пациента и членов его семьи в процесс позволит организовать комплексную медицинскую, медико-социальную и общественную помощь больным МХЗ, обеспечат наблюдение не только в период обострения, но и в период ремиссии, обеспечат профилактику обострений и осложнений, что соответственно улучшит прогноз и качество жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА/REFERNCES
1. «Noncommunicable diseases. Fact sheet». World Health Organisation. January 2015. Retrieved April 5, 2016. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en/
2. Артемьева Г.Б., Гехт И.А. Некоторые демографические тенденции в Рязанской области. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2012; 3: 78-82. Artem'eva G.B., Gekht I.A. Nekotorye de-mograficheskie tendencii v Ryazanskoj oblasti. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2012; 3: 78-82. [Artemyeva G.B., Gekht I.A. Some demographic tendencies inthe Ryazan Region. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2012; 3: 78-82. (In Russ.)].
3. Olshansky S.J., Ault A.B. The fourth stage of the epidemi-ologic transition: the age of delayed degenerative diseases. The Milbank Quarterly. 1986; 64: 355-391.
4. Sambamoorthi U., Xi Tan, Deb A. Multiple Chronic Conditions and Healthcare Costs among Adults. Expert Rev. Pharmacoecon Outcomes Res. 2015; 15(5): 823-832. http:// doi:10.1586/14737167.2015.1091730
5. Bouchard Ch. Lecons sur les maladies par ralentissement de la nutrition. 1890. Librairie F. Savy, Paris 1.
6. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J. Chronic. Disease. 1970; 23(7): 455-468.
7. Лазебник Л.Б., Верткин А.Л., Конев Ю.В., Ли Е.Д., Скотников А.С. Старение. Профессиональный врачебный подход. М.: Эксмо; 2014. Lazebnik L.B., Vertkin A.L., Konev Yu.V., Li E.D., Skotnikov A.S. Starenie. Profes-sional'nyj vrachebnyj podhod. M.: Ehksmo; 2014 [Lazebnik L.B., Vertkin A.L., Konev Yu.V., Lee E.D., Skotnikov A.S. Aging. Professional medical approach. M.: Eksmo; 2014 (In Russ.)].
8. Гудков Р.А., Коновалов О.Е. Коморбидность, мультимор-бидность, полипатии - три взгляда на сочетанную патологию. Вестник РУДН. 2015; 1: 39-45. Gudkov R.A., Konovalov O.E. Komorbidnost', mul'timorbidnost', poli-patii - tri vzglyada na sochetannuyu patologiyu. Vestnik RUDN, 2015; 1: 39-45. [Gudkov R.A., Konovalov O.E. Comorbidity, multimorbidity, polypathies - three views on the combined pathology. Journal ofthe Peoples' Friendship University of Russia.2015; 1: 39-45 (In Russ.)].
9. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность (часть 1). Лечащий врач. 2013; (6): 66-69. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbidnost' (chast' 1). Lechashchi jvrach. 2013; (6): 66-69 [Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Comorbidity (part 1). Lechashchiy Vrach. 2013; (6): 66-69 (In Russ.)].
10. Верткин А.Л. Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей. М.: Эксмо; 2015. Vyortkin A.L., Komorbidnyi patsient. Rukovodstvo dlya prakticheskih vrachei. M.: Eksmo; 2015 [Vertkin A.L. A comorbid patient. Guide for practitioners. M.: Eksmo; (In Russ.)].
11. Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность», и «поли-морбидность». Казанский медицинский журнал. 2014; 95(2): 292-296. Nurgazizova A.K. Proiskhozhdenie, razvi-tie i sovremennaya traktovka ponyatij «komorbidnost'», i «polimorbidnost'». Kazanskij medicinskij zhurnal. 2014; 95(2): 292-296. [Nurgazizova A.K. The origin, development and modern interpretation of the concepts «comor-bidity» and «polymorbidity». Kazan Medical Journal. 2014; 95(2): 292-296 (In Russ.)].
12. Britt H.C., Harrison C.M., Miller G.C., Knox S.A. Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia. Med. J. of Australia. 2008; 189(2): 72-77.
13. Van Oostrom S.H., Picavet H.S., van Gelder B.M., Lem-mens L.C., Hoeymans N., van Dijk C.E., Verheij R.A., Schellevis F.G., Baan C.A. Multimorbidity and comorbidi-ty in the Dutch population - data from general practices.
BMC Public Health. 2012; 1: 715. https://doi.org/10.1186/ 1471-2458-12-715
14. Garcrn-Olmos L., Salvador C.H., Alberquilla Б., Lora D., Carmona M., Garcrn-Sagredo P., Pascual M., Mu^z A., Monteagudo J.L., Garcнa-Lуpez F., Gagnier J.J. Comor-bidity patterns in patients with chronic diseases in general practice. PLoS One. 2012; 7(2): e32141. http:// doi:10.1371/journal.pone.0032141
15. Ornstein S.M., Nietert P.J., Jenkins R.G., Litvin C.B. The prevalence of chronic diseases and multimorbidity in primary care practice: a PPRNet Report. J. Amer. Board Family Med. 2013; 26(5): 518-24. http://doi: 10.3122/ jabfm.2013.05.130012
16. Schellevis F.G. Epidemiology of multiple chronic conditions: an international perspective. J. Comorbid. 2013; 3: 36-40. http://dx.doi.org/10.15256/joc.2013.3.25
17. Ward B.W., Black L.I. State and regional prevalence of diagnosed multiple chronic conditions among adults aged >18 years - United States, 2014. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 2016; 65(29): 735-738. https:// doi:10.15585/mmwr.mm6529a3. PMID 27467707
18. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. Vyortkin A.L., Zajrat'yanc O.V., Vovk E.I. Okonchatel'nyj diagnoz. M.: GEHOTAR-Media; 2008. Vyortkin A.L., Zajrat'yanc O.V., Vovk E.I. Okonchatel'nyj diagnoz. M.: GEHOTAR-Me-dia; 20081 [Vertkin A.L., Zayratyants O.V., Vovk E.I. The final diagnosis. М.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.)].
19. Верткин А.Л., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю. Поли-морбидность причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологического диагноза. Врач скорой помощи. 2011; 6: 18-22. Vyortkin A.L., Petrik E.A., Aristarhova O.Yu. Polimorbidnost' prichina diag-nosticheskih oshibok i raskhozhdeniya klinicheskogo i morfo-logicheskogo diagnoza. Vrach skoroj pomoshchi. 2011; 6: 18-22. [Vertkin A.L., Petrik E.A., Aristarkhova O.Yu. Poly-morbidity. The reason of diagnostic errors and the discrepancy between clinical and morphological diagnoses. Vrach Skoroy Pomoshchi. 2011; 6: 18-22 (In Russ.)].
20. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J. Clin. Epidemiology. 1998; 51(5): 367-375. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(97)00306-5
21. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann. of Famil. Med. 2005; 3(3): 223-228. http:// doi: 10.1370/afm.272.
22. Торосян Е.А., Торосян А.Ц., Семерджян В.В. «Черная дыра» медицины - полиморбидность. Вестник новых медицинских технологий. 2008; 15(1): 202-204. Torosy-an E.A., Torosyan A.C., Semerdzhyan V.V. «Chernaya dyra» mediciny - polimorbidnost'. Vestnik novyh medicin-skih tekhnologij. 2008; 15(1): 202-204. [Torosyan E.A., Torosyan A.Ts., Semerdzhyan V.V. The «black hole» of medicine is polymorbidity. Journal of New Medical. Technologies. 2008; 15(1): 202-204 (in Russ.)].
23. Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity. Stat Med. 1995; 4: 721-723.
24. Van den Akker M, Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of the literature. Eur. J. Gen. Pract. 1996; 2: 65-67.
25. Кирщина И.А., Габдрафикова Ю.С. Характеристика полиморбидных состояний и оценка полипрагмазии у женщин в гериатрической практике. Сибирский медицинский журнал. 2014; 131(8): 67-70. Kirshchina I.A., Gabdrafikova YU.S. Harakteristika polimorbidnyh sostoy-anij i ocenka polipragmazii u zhenshchin v geriatricheskoj praktike. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2014; 131(8): 67-70.
[Kirshina I.A., Gabdrafikova Yu.S. The characteristics of polymorbid conditions and the evaluation of polypharmacy in women in geriatric practice. The Siberian Medical Journal. 2014; 131(8): 67-70 (In Russ.)]. http://doi:10.1234/ XXXX-XXXX-2014-8-67-70
26. Marengoni A., Rizzuto D., Wang H.X., Winblad B., Fratiglioni L. Patterns of chronic multimorbidity in the elderly population. J. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57(2): 225-230. http://doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.02109.x
27. Дубинина И.И., Урясьев О.М., Берстнева С.В., Никифоров А.А. Артериальная гипертензия и дисфункция эндотелия при коморбидной патологии: сахарный диабет и первичный гипотиреоз. Медико-биолог. вестн. 2016; 24(4): 42-55. Dubinina I.I., Uryas'ev O.M., Berstne-va S.V., Nikiforov A.A. Arterial'naya gipertenziya i disfunk-ciya ehndoteliya pri komorbidnoj patologii: saharnyj diabet i pervichnyj gipotireoz. Mediko-biolog. vestn. 2016; 24(4): 42-55. [Dubinina I.I., Uryasyev O.M., Berstneva S.V., Niki-forov A.A. Arterial hypertension and endothelial dysfunction associated with comorbid pathology: diabet esmelli-tus and primary hypothyroidism. Medical Biological. Herald. 2016; 24(4): 42-55 (In Russ.)]. http://doi: 10.23888/ PAVL0VJ2016442-55
28. Sinnige J., Braspenning J., Schellevis F., Stirbu-Wagner I., Westert G., Korevaar J. The prevalence of disease clusters in older adults with multiple chronic diseases - A Systematic Literature Review. PLOS ONE. Accessed November 11; 2013. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079641
29. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chronic. Dis. 1987; 40: 373-383.
30. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J. Clin. Epidemiol. 2003; 56(3): 221-229.
31. Diederichs C., Berger K., Bartels D.B. The Measurement of Multiple Chronic Diseases - A Systematic Review on Existing Multimorbidity Indices. J. Gerontol. A BiolSci Med. Sci. 2011; 66A(3): 301-311. https://doi: 10.1093/gerona/glq208
32. Поровский Я.В., Тетенев Ф.Ф. Коморбидность во врачебной практике. Сибирское медицинское обозрение. 2015; (4): 5-10. Porovskij Ya.V., Tetenev F.F. Komorbidnost' vo vrachebnoj praktike. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2015; (4): 5-10. [Porovsky Ya.V., Tetenev F.F. Comorbidity in medical practice. Siberian Medical Review. 2015; (4): 5-10 (In Russ.)].
33. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбид-ности. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. Belyalov F.I. Lechenie boleznej v usloviyah komorbidnosti. M.: GEHOTAR-Me-dia; 2016. [Belyalov F.I. Treatment of diseases in conditions of comorbidity. М.: GEOTAR-Media; 2016 (In Russ.)].
34. Горшунова Н.К., Медведев Н.В. Здоровье, полиморбид-ность и качество жизни людей старшего возраста и долгожителей. Современные наукоемкие технологии. 2005; 4: 40-42. Gorshunova N.K., Medvedev N.V. Zdorov'e, polimor-bidnost' i kachestvo zhizni lyudej starshego vozrasta i dolgo-zhitelej. Sovremennye naukoemkie tekhnologii. 2005; 4: 40-42. [Gorshunova N.K., Medvedev N.N. Health, polymor-
bidity, and the quality of lif eof older people and long-livers. Modern High Technologies. 2005; 4: 40-42. (In Russ.)].
35. Фесенко Э.В., Поведа А.Г., Поведа В.А., Артеага К.Д., Юдина Е.В. Полиморбидность в пожилом возрасте и проблемы приверженности к фармакотерапии. Научные ведомости БелГУ 2012; 10(129): 2-16. Fesenko Eh.V., Pov-eda A.G., Poveda V.A., Arteaga K.D., Yudina E.V. Poli-morbidnost' v pozhilom vozraste i problemy priverzhen-nosti k farmakoterapii. Nauchnye vedomosti BelGU. [Fesenko E.V., Poveda A.G., Poveda V.A., Arteaga K.D., Yudi-na E.V. Polymorbidity in old age and the problems of adherence to pharmacotherapy. Belgorod State University Scientific Bulletin. 2012; 10(129): 2-16 (InRuss.)]. http:// dspace.bsu.edu.ru/handle/123456789/16633
36. Якушин С.С., Филиппов Е.В. Основные направления первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Наука молодых - ERUDITIO JUVENIUM. 2014; 4: 55-68. Yakushin S.S., Filippov E.V. Osnovnye naprav-leniya pervichnoj profilaktiki serdechno-sosudistyh zabol-evanij. Nauka molodyh - ERUDITIO JUVENIUM. 2014; 4: 55-68. [Yakushin S.S., Filippov E.V. Basic directions of primary prevention of cardiovascular diseases. ERUDITIO JUVENIUM. 2014; 4: 55-68 (In Russ.)].
37. Thorpe K.E., Howard D.H., Galactionova K. Differences in disease prevalence as a source of the U.S.-European Health Care Spending Gap, Health Affairs 26, no. 6 (2007): w678-w686. Accessednline October, 2; 2007. http://doi:10.1377/ hlthaff.26.6.w678
38. Ширинский В.С., Ширинский И.В. Коморбидные заболевания - актуальная проблема клинической медицины. Сибирский медицинский журнал. 2014; 29(1): 7-12. Shirinskij V.S., Shirinskij I.V. Komorbidnye zabolevaniya -aktual'naya problema klinicheskoj mediciny. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2014; 29(1): 7-12. [Shirinsky V.S., Shirinsky I.V. Comorbid diseases are an urgent problem of clinical medicine. The Siberian Medical Journal. 2014; 29(1): 7-12 (In Russ.)].
39. Мишина О.С. Организация медицинской помощи хроническим больным на протяжении всей жизни. Методические рекомендации. М.: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ; 2016. Mishina O.S. Organizaciya medicinskoj pomoshchi hronicheskim bol'nym na protyazhenii vsej zhizni. Metod-icheskie rekomendacii. M.: RIO CNIIOIZ MZ RF; 2016 [(In Russ.)].
40. Bayliss E.A., Bonds D.E., Boyd C.M., Davis M.M. et al. Understanding the context of health for persons with multiple chronic conditions: moving from what Is the matter to what matters. Ann. Fam. Med. 2014; 12(3): 260-269. http:// doi:10.1370/afm.1643
41. Mercer S.W., Smith S.M., Wyke S., O'Dowd T., CM Watt G. Multimorbidity in primary care: developing the research agenda. Family Practice. 2009; 26(2): 79-80. https:// doi.org/10.1093/fampra/cmp020
Поступила 21.11.2017 Принята к опубликованию 17.01.2018 Received 21.11.2017 Accepted 17.01.2018
Сведения об авторе
Асфандиярова Наиля Сайфуллаевна - д.м.н., доцент, кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии, Рязанская государственная медицинская академия им. академика И.П. Павлова. Тел.: 8(910)624-82-14. E-mail: n.asfandiyarova2010@yandex.ru. orcid: 0000-0002-2025-8119
About the authors
Asfandiyarova Nailya S. - Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Internal Medicine and Polyclinic Therapy, Ryazan State Medical University named after acad. I.P. Pavlov.
