CC BY
67
DOI: 10.26347/1607-2499201901-02049-057
КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОЛОГИЯ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ВОЗМОЖНЫЙ ПОДХОД К ИХ ВЕДЕНИЮ
Материал статьи знакомит врачей первичной медико-санитарной помощи (терапевтов, врачей общей практики) с понятием «мультиморбидность», ее составными элементами, терминологией, распространенностью и методами оценки. Рассмотрены вопросы использования шкал для оценки сочетанной патологии с их преимуществом и недостатками в клинической практике. Обсуждаются и аспекты полиморбидности в национальных рекомендациях по основным хроническим болезням.
Ключееые слова: полиморбидность, терминология, шкалы Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
COMPLEX PATHOLOGY: TERMINOLOGY, ASSESSMENT OF THE SEVERITY OF PATIENT'S CONDITION AND POSSIBLE APPROACH TO THE MANAGEMENT OF PATIENTS
The purpose of the article is to acquaint primary healthcare physicians (internal medicine specialists, general practitioners) with the concept of multimorbidity, its constituent elements, terminology, prevalence and the methods of assessment. Issues of the use of scales for the assessment of multimorbidity with their advantages and disadvantages in clinical practice were considered. The aspects of polymorbidity in the national recommendations for the main chronic diseases were discussed.
Key words: polymorbidity, terminology, scales Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
В.Н. Ларина , И.В. Самородская2 К.В. Глибко1'3, М.Г. Головко1, Т.А. Гайдина1
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здрвоохранения Российской Федерации, Москва
2 ФГБУ
«Государственный научно-
исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России», Москва, Российская Федерация
3 ГБУЗ ГКБ № 13 Департамента здравоохранения города Москвы, Российская Федерация
YN. Larina1, I.V Samorodskaya2, K.V Glibko1,3, M.G. Golovko1, T.A. Gaydina1
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
2
State Research Center for Preventive Medicine, Moscow, Russian Federation
State Budgetary Healthcare Institution «City Clinical Hospital No. 13 of the Moscow Healthcare Department», Russian Federation
Наличие комплексной, или сочетанной, патологии у человека, неуклонно нарастает и варьирует от 3 до 98% в зависимости от критериев ее оценки, возраста, социально-экономического статуса пациентов и базы данных [1-5].
Анализ 10-летнего исследования, проведенного австралийскими учеными еще в 1997 г., с участием пациентов с 6 распространенными хроническими болезнями, показал, что около 50%
пациентов с артритом страдают артериальной гипертензией (АГ), 20% - сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), 14% - сахарным диабетом (СД) типа 2. Более 60% пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20% - на ССЗ, 16% - на СД типа 2 [6].
По данным ретроспективного когортного исследования в Англии с участием 403985 пациентов в возрасте 18 лет и старше, 26,2% пациентов
имели 2 заболевания и более. Ведущими оказались АГ (18,2%), депрессия/тревожность (10,3%) и хроническая боль (10,1%). Комплексная патология чаще была у женщин (30%), чем у мужчин (24,4%) и у лиц с более низким социально-экономическим статусом (33,8 и 24,2 соответственно). Эти пациенты в основном обращались за помощью к врачу общей практики (53%), именно этим пациентам чаще назначали лечение (79%) и требовалась госпитализация (56%) [7].
Комплексная патология многие годы рассматривалась как неотъемлемая часть процесса старения, однако показано, что сочетание заболеваний нередко встречается и у лиц трудоспособного возраста [8,9]. В последние годы возрастает и значение комплексной патологии в качестве негативного прогностического фактора при многих заболеваниях, что влияет на общую заболеваемость, летальность, затраты на медицинскую помощь и диагностический процесс [10-12].
Цель: ознакомить врачей первичного звена здравоохранения с терминами, используемыми для описания комплексной патологии, ее составляющих, методов оценки тяжести состояния и современными возможностями ведения этих пациентов.
Комплексная патология и терминология.
В настоящее время нет единого мнения в отношении понятий «мультиморбидная патология», «сочетанная патология», «коморбидность», «по-лиморбидность» и терминов, описывающих со-четанную патологию [13].
Мультиморбидность - это наличие двух или более хронических болезней у индивидуума, ухудшающих функциональные способности, качество жизни и увеличивающие потребность в медицинских услугах [14].
В то же время, по данным систематического мета-анализа C. Violan и соавт., в 25 исследованиях мультиморбидность определена как наличие, по крайней мере, 2 хронических болезней, в 5 исследованиях - 3; в 12 исследованиях определяли общее число медицинских проблем [15]. Все исследования показали связь возраста и муль-тиморбидности. В 9 исследованиях мультимор-бидность преобладала у женщин, в 3 была сопоставима у женщин и мужчин. Показана и более высокая распространенность мультиморбиднос-ти у мужчин, по сравнению с женщинами, без статистически значимой разницы. В 5 исследова-
ниях изучали связь между распространенностью мультиморбидности и социально-экономическим статусом. Все исследования подтвердили обратную связь между социально-экономическим статусом и мультиморбидностью. Сочетание АГ и остеоартрита было наиболее частым, наряду с кардиометаболическим кластером состояний.
С нашей точки зрения, наиболее уместным является определение Национального института здоровья и медицинской помощи Великобритании 2016 г. [16], согласно которому мультимор-бидность - это наличие двух и более хронических (или рецидивирующих) состояний/заболеваний, которые учитывают физическую и психическую патологию; состояния, сопровождающиеся неспособностью усваивать новую информацию (когнитивные нарушения); «хрупкость» (Frailty, синдром старческой астении) или хронической болью; сенсорный дефицит; употребление алкоголя или наркотиков без медицинских показаний.
В качестве альтернативных терминов используются и такие, как «коморбидность», «поли-морбидность», «мультифакторные» заболевания, двойной диагноз, «плюрипатология», в большинстве случаев как синонимы [17,18].
Коморбидность - наличие 2 или более заболеваний/синдромов у одного человека с единым патогенезом [19,20]. В зарубежной литературе к коморбидной патологии часто относят болезни, которые в российской практике традиционно рассматривают как осложнения основного заболевания (например, сердечная недостаточность) или группу патологий (например, хроническая болезнь почек и др.) [21]. Полиморбидность -наличие у человека нескольких заболеваний, связанных и не связанных между собой патогенетически или генетически [22]. Полипатия - это состояние организма, обусловленное многими патофизиологическими и патоморфологически-ми процессами, их проявлениями, последствиями, которые можно рассматривать как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы [23].
Конкурирующим считают одновременное наличие заболеваний у человека, каждое из которых может быть причиной летального исхода, например инфаркт миокарда, рак почки.
Сочетанные - заболевания, каждое из которых практически не угрожает жизни, но, разви-
Полиморбидность
Нескольких заболеваний у одного пациента, как связанных, так и не связанных между собой генетически или патогенетически
Схема 1. Комплексная патология, терминология, структура.
ваясь одновременно, они могут быть причиной летального исхода.
Фоновые заболевания - неблагоприятное влияние на патогенез основной патологии или причина тяжести ее течения и угрожающих жизни осложнений (схема 1).
В настоящее время в клинической практике нет общепринятого термина, описывающего комплексную патологию, а использование разных критериев не позволяет сопоставить результаты многих исследований в отношении оценки состояния здоровья, уровня и структуры заболеваемости в популяционных группах. Безусловно, необходимо единое профессиональное мнение в определении комплексной патологии с целью совершенствования диагностики заболеваний, планирования адекватных лечебно-профилактических мероприятий и системы обучения медицинского персонала.
Учет сопутствующей патологии в клинических рекомендациях. Современные клинические рекомендации, основанные на доказательствах, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), нельзя считать «золотым стандартом» выбора тактики лечения этих пациентов. В большинство из них не включали лиц с множественной и тяжелой патологией, в то время как в реальной жизни таких пациентов большинство. Невозможно провести РКИ, которые включали бы пациентов со всеми воз-
можными комбинациями соматических и психических заболеваний. Именно поэтому в клинических рекомендациях, позиционирующихся как основанные на доказательствах, большинство разделов по тактике ведения пациентов с соче-танной патологией основано на согласованных экспертных мнениях. В последние годы как в зарубежных, так и отечественных клинических рекомендациях по ведению пациентов с определенной нозоологией появляются указания на необходимость учета сопутствующей патологии при разработке тактики лечения и наблюдения. Некоторые из отечественных рекомендаций, содержащих эту информацию и опубликованных в последние 5 лет, представлены в табл. 1.
Преобладание в структуре заболеваемости и смертности хронических болезней, преимущественно мультифакторного характера, сложность диагностики сопутствующей патологии и выбора тактики лечения пациента, увеличение абсолютного числа последних и отсутствие в отечественном здравоохранении стратегии ведения этих пациентов стали основанием для подготовки первых клинических рекомендаций по ко-морбидной патологии в клинической практике общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей)» [30]. Основная популяция, которая рассматривается в рекомендациях, это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопут-
ствующими метаболическими нарушениями в едином континууме, что значительно сужает круг нозологических форм. Тем не менее данные рекомендации возможно рассматривать как начало к системному ведению пациентов с мультимор-бидностью с учетом критериев доказательной медицины. Поскольку в настоящее время нет определенности в выборе термина для комплексной патологии, в дальнейшем мы используем термин «мультиморбидность».
Канадское общество семейных врачей, имеющих в своем арсенале пан-канадскую базу заболеваний пациентов (Sentinel Surveillance Network), акцентирует внимание на сложности создания рекомендаций по ведению пациентов с множественной патологией. Во-первых, нет единого мнения о том, как определить мультиморбидность, что требует его создания. Во-вторых, существует сложность разработки алгоритмов для диагностики истинных случаев отдельных хронических болезней. В-третьих, следует учитывать влияние отсутствующих данных при статистическом анализе, поскольку данные регистрируются для клинических, а не исследовательских целей. В-четвертых, обширная база заболеваний позволяет
создать рекомендации без учета полипрагмазии, что заведомо не будет совершенным [31].
Медицинская помощь, направленная не на отдельные заболевания, а на их комбинацию или на решение проблем конкретного пациента с множественной патологией, может быть более эффективной с клинической и экономической точек зрения [32-34], что требует разработки подхода к таким пациентам [35].
Согласно рекомендациям NICE [16], при назначении дополнительных исследований и выборе лечения необходимо оценить риск и преимущества рассматриваемых методов для диагностики и лечения отдельных заболеваний/состояний с учетом индивидуальных особенностей пациента. При этом обязательно следует информировать пациента о возможных последствиях и учесть его предпочтения (схема 2).
На сегодняшний день определены важные проблемы пациентов с мультиморбидностью: низкая приверженность лечению и нарастающая некоординированная загруженность разных направлений медицины. В 2009 г. C. May с соавт. подняли вопрос о необходимости развития так называемой минимально разрушительной меди-
Таблица 1
Перечень ряда отечественных клинических рекомендаций с наличием информации о сопутствующей патологии
Болезнь Название, год публикации Сопутствующая патология
Остеоартрит Федеральные клинические рекомендации по ревматологии, 2013 [24] Высокий риск коморбидных заболеваний: СД типа 2, АГ, ИБС, ожирение, метаболический синдром, гиперлипиде-мия и др.
Сахарный диабет Клинические рекомендации «алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2017 [25] Коморбидность влияет на терапевтический подход в лечении пациентов при сахарном диабете
Хроническая сердечная недостаточность Рекомендации Российского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 [26] Лечение сопутствующих заболеваний - ключевой компонент комплексного ведения пациентов с ХСН
Бронхиальная астма Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016 [27] Коморбидность - потенциально модифицируемый независимый фактор риска обострений бронхиальной астмы
Хроническая обструктивная болезнь легких Рекомендации по хронической обструктив-ной болезни легких, 2018 [28] Обострения и коморбидные заболевания - неотъемлемая часть болезни и значимый вклад в клиническую картину и прогноз
Остеопороз Клинические рекомендации по остеопорозу, 2016 [29] Рекомендован мультидисциплинарный подход в ведении пожилого человека с переломом костей с учетом сопутствующей патологии
Обеспечение максимальна оптимального в данном состоянии качества жизни с учетом индивидуальных потребностей человека, его предпочтений в лечении, приоритетов образа жизни и целей, снижения бремени лечения, неблагоприятных явлений и незапланированных госпитализаций
Оценка преимуществ и рисков лечения отдельных заболеваний на основании существующих рекомендаций по отдельным заболеваниям;
Схема 2. Тактика ведения пациентов с мультимор-бидностью.
цины («minimally disruptive medicine», МРМ) [36], направленной на адаптацию лечения пациентов в условиях их повседневной жизнедеятельности, что должно улучшить медицинское обслуживание и качество жизни. МРМ включает ресурсы здравоохранения. тесное сотрудничество врача первичного звена с пациентами и их вовлеченность в процесс принятия любых решений относительно обследования, лечения, профилактики, реабилитации и других аспектов.
Вопросы, требующие обсуждения с пациентом, включают «бремя болезней» (как болезни/проблемы со здоровьем влияют на качество повседневной жизни); «бремя лечения» (как лечение влияет на повседневную жизнь пациента); необходимость/целесообразность участия в принятии решений по вопросам проведения диагностических исследований, лечения болезней членов семьи и/или других лиц; необходимость/возможность прекращения приема лекарственных препаратов, применения нелекарственных методов лечения, учитывая взгляд пациента на возможную выгоду и вред отдельных видов лечения. Помимо этого, при разработке тактики ведения пациентов необходимо учитывать и ожидаемую продолжительность жизни (табл. 2).
Таким образом, преобладание в структуре заболеваемости и смертности сочетанных хронических болезней, сложность их диагностики и лечения пациентов, послужили основанием для указаний в клинических рекомендациях по определенной нозоологии на необходимость учета сопутствующей патологии и клинических рекомен-
даций по коморбидной патологии. Общемировая тенденция вовлеченности пациента с мульти-морбидностью в процесс профилактики и лечения с учетом его личных предпочтений требует междисциплинарного подхода.
Оценка тяжести клинического состояния пациентов с комплексной патологией. Специалисты разных стран подходят к оценке комплексной патологии с целью определить стратегию ведения пациентов и улучшения прогноза заболевания по своему, используя разные шкалы и термины, поскольку вопрос о том, какие заболевания можно считать коморбидными, остается открытым.
Система оценки кумулятивного риска комор-бидности (Cumulative lllness Rating Scale - CIRS) [38] позволяет врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре мультиморбидности по сумме баллов от 0 до 56. Недостатки данной системы - отсутствие учета возраста пациентов, специфики болезней пожилого возраста, злокачественных заболеваний и оценки прогноза.
Индекс Kaplan-Feinstein позволяет классифицировать все имеющиеся заболевания и их осложнения, в зависимости от степени поражения органов, на легкие, средние и тяжелые. Индекс оценивает мультиморбидность по сумме баллов от 0 до 36. Недостаток данного индекса - чрезмерная обобщенность нозологических форм, а преимущество перед системой CIRS - возможность независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести [39].
Индекс Charlson предложен для оценки отдаленного прогноза больных [40] и представляет
Таблица 2 Средняя продолжительность жизни после диагностики некоторых заболеваний
Болезни Типичный возраст Продолжительность жизни
Болезнь Альцгеймера Не специфичен Мужчины: 4,2 года; Женщины: 5,7 лет
Перелом бедра 80 лет 5,4 года
Хроническая сердечная недостаточность Старше 75 лет Мужчины: 3,9 года; Женщины: 4,5 лет
Инфаркт миокарда Не специфичен 11,3 лет
собой балльную систему оценки (от 0 до 40) определенных заболеваний с целью предсказания вероятности летального исхода. Отсутствие учета ряда заболеваний и их тяжести - существенное ограничение данной методики.
Гериатрический индекс коморбидности (Geriatric Index of Comorbidity - GIC) учитывает возраст пациента, пол, функциональный, когнитивный и нутритивный статус, симптомы депрессии, соматическое здоровье. Этот комбинированный показатель оценивает как количество заболеваний, так и их тяжесть [41].
Функциональный индекс коморбидности (Functional Comorbidity Index - FCI) используется, в основном, для оценки функционального состояния пациентов с заболеваниями, нарушающими качество жизни, в частности артрит и дегенеративные заболевания позвоночника. Однако в 2005 г. было показано, что его применение в первичном звене здравоохранения менее удобно, чем применение индекса CIRS [42].
Индекс заболеваний Дюка (The Duke Severity of Illness Checklist-DUSOI) оценивает тяжесть заболевания с учетом симптомов, осложнений, прогноза без лечения и пользу лечебных мероприятий [43].
Сравнительный анализ ряда индексов (индексы Charlson, CIRS, Kaplan-Feinstein, GIC), проведенный в 2010 г. с целью предсказания неблагоприятного исхода госпитализации, показал, что индекс GIC был наиболее точным в предсказании смерти, а индекс CIRS - длительности пребывания пациента в стационаре [44].
Систематический обзор 17 методов оценки комплексной патологии показал, что наиболее часто зарубежные коллеги в своей практике используют индексы CDS, Charlson, CIRS и DUSOI. При оказании первичной медицинской помощи предпочтение отдается индексам Charlson и CDS. В прогнозировании летальности наиболее высокая чувствительность была у индекса Charlson. Этот индекс, наряду с индексом CDS, оказался наиболее надежным при оценке качества жизни [45]. Среди немногочисленных исследований мультиморбидности в нашей стране наиболее часто использовались шкала Charlson и индекс Kaplan-Feinstein [46-48].
Таким образом, существующие индексы и шкалы, оценивающие сопутствующую патологию, имеют ряд ограничений, важнейшими из
них являются отсутствие учета пола пациента и затраты времени на их использование, особенно в условиях первичного звена здравоохранения. Разработка простых, доступных инструментов позволит быстро оценить клиническое состояние и обоснованно выбрать дальнейшую тактику наблюдения за пациентами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные данные свидетельствуют о высокой распространенности комплексной патологии и ее тесной связи с неблагоприятным прогнозом. В настоящее время в клинической практике нет единого подхода к выбору термина «мультиморбидности», а использование разных критериев не позволяет сопоставить результаты исследований по оценке состояния здоровья. В связи с этим необходимы доступные инструменты оценки клинического состояния пациента для обоснованного выбора тактики лечения и профилактики с учетом его личных предпочтений. Стратегия ведения пациента с множественной патологией с участием специалистов и работников социальной службы позволит улучшить диагностику факторов риска прогрессирования заболеваний и повысить эффективность лечения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Fortin M., Hudon C., Haggerty J., Akker Mv., Almirall J. Prevalence Estimates of Multimorbidity: A Comparative Study of Two Sources. BMC Health Serv. Res. 2010; 10:111. Doi: 1472-6963-10-111. 10.1186/1472-6963-10-111
2. Glynn L.G., Valderas J.M., Healy P., Burke E., Newell J., Gillespie P., Murphy A.W. The Prevalence of Multimorbidity in Primary Care and its Effect on Health Care Utilization and Cost. Fam. Pract. 2011; 28(5): 516-523. Doi: 10.1093/fampra/cmr013
3. Barnett K., Mercer S., Norbury M., Watt G., Wyke S., Guthrie B. Epidemiology of Multimorbidity and Implications for Health Care, Research, and Medical Education: A Cross-Sectional Study. Lancet. 2012; 380 (9836): 37-43. Doi: S0140-6736(12)60240-2. 10.1016/S0140-6736(12)60240-2
4. Agborsangaya C., Lau D., Lahtinen M., Cooke T., Johnson J. Multimorbidity Prevalence and Patterns across Socioeconomic Determinants: A Cross-Sectional Survey. BMC Public Health. 2012; 12: 201. Doi: 1471-2458-12-201. 10.1186/1471-2458-12-2011
5. Rocca W., Boyd C., Grossardt B. et al. Prevalence of Multimorbidity in a Geographically Defined American Population: Patterns by Age, Sex, and Race/Ethnicity. Mayo Clin. Proc. 2014; 89(10): 1336-1349. Doi: S0025-6196(14)00665-X. 10.1016/j.mayocp.2014.07.010
6. Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens. Aging. 1997; 9: 356-364.
7. Cassell A., Edwards D., Harshfield A., Rhodes K., Brimi-combe J., Payne R., Griffin S. The Epidemiology of Multi-morbidity in Primary Care: A Retrospective Cohort Study. Brit. J. Gen. Pract. 2018; 68 (669): e245-e251. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X695465
8. Glynn L.G., Valderas J.M., Healy P., Burke E., Newell J., Gillespie P., Murphy A.W. The Prevalence of Multimorbidity in Primary Care and its Effect on Health Care Utilization and Cost. Fam. Pract. 2011; 28(5): 516-523. Doi: 10.1093/fampra/cmr013
9. Valderas J.M., Starfield B., Sibbald B., Salisbury C., Roland M. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services. Ann. Fam. Med. 2009; 7(4): 357-363. Doi: 10.1370/afm.98310
10. Chan T., Luk J., Chu L., Chan F. Validation Study of Charlson Comorbidity Index in Predicting Mortality in Chinese Older Adults. J. Amer. Geriatr. Soc. 2014; 62(2): 342-346. Doi: 10.1111/jgs.12635
11. Frenkel W., Jongerius E., Mandjes-van Uitert M., van Munster B., de Rooij S. Validation of the Charlson Comor-bidity Index in Acutely Hospitalized Elderly Adults: A Prospective Cohort Study. J. Amer. Gtriatr. Soc. 2014; 62(2): 342-346. Doi: 10.1111/jgs.12635
12. Van Oostrom S., Picavet H., van Gelder B., Lemmens L., Hoeymans N., van Dijk C., Verheij R., Schellevis F., Baan C. Multimorbidity and Comorbidity in the Dutch Population -Data from General Practices. BMC Public. Health. 2012; 8: 120-143.
13. Ording A., Sorensen H. Concepts of Comorbidities, Multiple Morbidities, Complications, and their Clinical Epide-miologic Analogs. Clin. Epidemiol. 2013; 5: 199-203. Doi: 10.2147/CLEP.S45305
14. Wallace E., Guthrie B., Fahey T. Managing Patients with Multimorbidity in Primary Care. BMJ. 2015; 350: 134-165. Doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h176
15. Violan C., Foguet-Boreu Q., Flores-Mateo G., Salisbury C., Blom J. et al. (2014) Prevalence, Determinants and Patterns of Multimorbidity in Primary Care: A Systematic Review of Observational Studies. Plos. ONE. 9(7): e102149. Doi: 10.1371/journal.pone.0102149
16. National Guideline Centre. Multimorbidity: Clinical Assessment and Management. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 Sep 21: 23. (NICE Guideline; No. 56). PMID: 27683922
17. Никитина Н.М., Афанасьев И.А., Ребров А.П. Комор-бидность у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2015; 53(2): 149-154. Nikitina N.M., Afanas'ev I.A., Rebrov A.P. Komorbidnost' u bol'nyh revmatoidnym artritom. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2015; 53(2): 149-154 [Nikitina N.M., Afa-nasyev I.A., Rebrov A.P. Comorbidity in Patients with Rheumatoid Arthritis. Rheumatology Science and Practice. 2015; 53(2): 149-154] (In Russ.).
18. Самородская И.В., Болотова Е.В. Терминологические и демографические аспекты коморбидности. Успехи геронтологии. 2016; 3 (12): 471-477. Samorodskaya I.V., Bolotova E.V. Terminologicheskie i demograficheskie as-pekty komorbidnosti. Uspekhi gerontologii. 2016; 3 (12): 471-477 [Samorodskaya I.V., Bolotova E.V. Terminologi-
cal and Demographic Aspects of Comorbidity. Advances in Gerontology. 2016; 3(12): 471-477] (In Russ.).
19. Верткин А.Л. Коморбидность: история, современное представление, профилактика и лечение. Кардиовас-куляр. тер. и проф. 2015; 14 (2): 74-79. Vyortkin A.L. Komorbidnost': istoriya, sovremennoe predstavlenie, pro-filaktika i lechenie. Kardiovaskulyar. ter. i prof. 2015; 14 (2): 74-79 [Vertkin A.L. Comorbidity: History, Modern State, Prevention and Treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2015; 14 (2): 74-79] (In Russ.).
20. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A. Comorbidity or Multimorbidity: What's in a Name? A Review of the Literature. Eur. J. Gen. Pract. 1996; 2: 65-67.
21. Kone Pefoyo A., Bronskill S., Gruneir A., Calzavara A., Thavorn K., Petrosyan Y., Maxwell C., Bai Y., Wodchis W. Comorbidity of Cardiovascular Disease, Diabetes and Chronic Kidney Disease in Australia Bin Tong Chris Stevenson. August 2007. Australian Institute of Health and Welfare. The Increasing Burden and Complexity of Multi-morbidity. BMC Public. Health. 2015; 15(415): 234-237.
22. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Полимор-бидность в гериатрической практике: количественная и качественная оценка. Клиническая геронтология. 2012; 1-2: 36-42. Lazebnik L.B., Konev YU.V., Efremov L.I. Polimorbidnost' v geriatricheskoj praktike: kolichestven-naya i kachestvennaya ocenka. Klinicheskaya gerontologi-ya. 2012; 1-2: 36-42 [Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Efremov L.I. Polymorbidity in Geriatric Practice: Quantitative and Qualitative Assessment. Clinical Gerontology. 2012; 1-2: 36-42] (In Russ.).
23. Shamurova Yu.Yu., Kalev O.F., Tyukov Yu.A. Polypathia in Male Patients: Scale of Problem. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny [Problems of Social Hygiene, Health Care, and the History of Medicine]. 2008; 3: 25-27.
24. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»: Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 (с дополнениями 2016). Доступно по: http://arr.rheumatolog.ru/ sites/default/files/Pdf/clinrec/osteoartrit.docx. Ссылка активна на: 13.01.2019. Obshcherossijskaya obshchestven-naya organizaciya «Associaciya revmatologov Rossii»: Federal'nye klinicheskie rekomendacii po revmatologii 2013 (s dopolneniyami 2016). [All-Russian Public Organization «Association of Rheumatologists of Russia»: Federal Clinical Recommendations for Rheumatology adopted in 2013 (supplemented in 2016). Available at http:// arr.rheumatolog.ru/sites/default/files/Pdf/clinrec/osteoar-trit.docx. Accessed 13/01/2019] (In Russ.).
25. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»: клинические рекомендации «алгоритмы специализированнои? медицинской помощи больным сахарным диабетом» Доступно по: https://www.endocrincentr.ru/specialists/science/nauch-nye-publikacii/konsensusy-i-klinicheskie-rekomendacii. Ссылка активна на: 13.01.2019. FGBU «NMIC ehndokri-nologii»: klinicheskie rekomendacii «algoritmy special-izirovannoj medicinskoj pomoshchi bol'nym saharnym di-abetom». [FSBI «National Medical Research Center of En-docrinology»: Clinical Recommendations «Algorithms of Specialized Medical Care for Patients with Diabetes Melli-tus». Available at: https://www.endocrincentr.ru/specialists/ science/nauchnye-publikacii/konsensusy-i-klinicheskie-rekomendacii. Accessed 13.01.2019] (In Russ).
26. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая деком-пенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018; 58(S6): 8-164. Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T. i dr. Klinicheskie rekomendacii OSSN - RKO - RNMOT. Serdechnaya nedostatochnost': hronicheskaya (HSN) i ostraya dekompensirovannaya (ODSN). Diagnostika, profilaktika i lechenie. Kardiologi-ya. 2018; 58(S6): 8-164. [Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T. et al. Clinical Recommendations of the Society of Specialists in Heart Failure - Russian Society of Cardiology - Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Specialists. Heart Failure: Chronic (CHF) and Acute Decompensated (ADHF). Diagnosis, Prevention and Treatment. Cardiology. 2018; 58(S6): 8-164] (In Russ.).
27. Российское респираторное общество: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Доступно по: http://spulmo.ru/down-load/Asthmarec3.pdf. Ссылка активна на: 13.01.2019. Rossijskoe respiratornoe obshchestvo: Federal'nye klinicheskie rekomendaciipo diagnostike i lecheniyu bronhi-al'noj astmy [Russian Respiratory Society: Federal Clinical Recommendations for Diagnosis and Treatment of Bronchial Asthma. Available at:http://spulmo.ru/down-load/Asthmarec3.pdf. Accessed 13.01.2019] (In Russ.).
28. Российское респираторное общество: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Доступно по: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. Ссылка активна на: 13.01.2019. Rossijskoe respiratornoe obshchestvo: Feder-al'nye klinicheskie rekomendaciipo diagnostike i lecheniyu hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih [Russian Respiratory Society: Federal Clinical Recommendations for Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Available at: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. Accessed 13.01.2019] (In Russ.).
29. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Тороп-цова Н.В., Алексеева Л.И. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017; 63(6): 392-426. Doi: org/10.14341/probl2017636392-426. Mel'nichenko G.A., Belaya Zh.E., Rozhinskaya L.Ya., Toropcova N.V., Alekseeva L.I. i dr. Federal'nye klin-icheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniyu i pro-filaktike osteoporoza. Problemy ehndokrinologii. 2017; 63(6): 392-426. Doi: org/10.14341/probl2017636392-426 [Melnichenko G.A., Belaya Zh.E., Rozhinskaya L.Ya., Toroptsova N.V., Alekseeva L.I. et al. Federal Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Prevention of Osteoporosis. Problems of Endocrinology. 2017; 63(6): 392-426. Doi: org/10.14341/probl2017636392-426] (In Russ.).
30. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017; 16(6). Available at:htttp://dx://dx Accessed 13.01.2019. Doi: org/ 10.15829/1728-8800-2017-6)
31. Nicholson K., Terry A.L., Fortin M., Williamson T. Understanding Multimorbidity in Primary Health Care. Canad. Fam. Physic. 2015; 61(10): 918.
32. Smith S., Soubhi H., Fortin M., Hudon C., O'Dowd T. Managing Patients with Multimorbidity: Systematic Re-
view of Interventions in Primary Care and Community Settings. BMJ. 2012; 345: e5205.
33. Starfield B. Challenges to Primary Care from Co- and Multi-Morbidity. Prim. Health. Care Res. Dev. 2011; 12(1): 1-2. Doi: S1463423610000484. 10.1017/S1463423610000484
34. Agborsangaya C., Lau D., Lahtinen M., Cooke T., Johnson J. Multimorbidity Prevalence and Patterns across Socioeconomic Determinants: A Cross-Sectional Survey. BMC Public Health. 2012; 12: 201. Doi: 1471-2458-12-201. 10.1186/1471-2458-12-201
35. Kersting S. et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Treatment of Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) in the Netherland. Clin. Lymphoma Myeloma Leuk. 2018; 18 (1); 52-57.
36. May C., Montori V., Mair F. We Need Minimally Disruptive Medicine. BMJ. 2009; 11; 339: b2803. Doi: 10.1136/ bmj.b2803
37. Albert R., Clark M. Cancer Screening in the Older Patient. Amer. Fam. Physic. 2008; 15; 78(12): 1369-1374.
38. Linn B., Linn M., Gurel L. Cumulative Illness Rating Scale. J. Amer. Geriatr. Soc. 1968; 16(5): 622-626. PMID5646906
39. Kaplan M., Feinstein A. A Critique of Methods in Reported Studies of Long-Term Vascular Complications in Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
40. Charlson M., Pompei P., Ales K., McKenzie C. A New Method of Classifying Prognostic Comorbidity in Longitudinal Studies: Development and Validation. J. Chron. Dis. 1987; 40(5): 373-383.
41. Rozzini R., Frisoni, G., Barbisoni P. et al. Geriatric Index of Comorbidity: Validation and Comparison with Other Measures of Comorbidity. Age and Ageing. 2002; 31(4): 277-285.
42. Fortin M., Hudon C., Dubois M. et al. Comparative Assessment of Three Different Indices of Multimorbidity for Studies on Health-Related Quality of Life. Health and Quality of Life Outcomes. 2005; 3: 74. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16305743. Accessed 13.01.2019).
43. Parkerson G., Harrell F., Hammond W. et al. Characteristics of adult primary care patients as predictors of future health services charges. Medical. Care. 2001; 39(11): 1170-1181.
44. Zekry D., Loures Valle B., Lardi C. et al. Geriatrics Index of Comorbidity was the Most Accurate Predictor of Death in Geriatric Hospital among Six Comorbidity Scores. J. Clin. Epidemiol. 2010; 63(9): 1036-1044.
45. Huntley A.L., Johnson R., Purdy S. Measures of Multi-morbidity and Morbidity Burden for Use in Primary Care and Community Settings: A Systematic Review and Guide. Ann. Fam. Medicine 2012; 10(2): 134-141.
46. Кочетова Е.В. Оценка коморбидности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Туберкулез и болезни легких. 2017; 95(4): 11-14. Kochetova E.V. Ocenka komorbidnosti u bol'nyh hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'yu legkih. Tuberkulez i bolezni legkih. 2017; 95(4): 11-14 [Kochetova E.V. Assessment of Comorbidity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017; 95(4): 11-14] (In Russ.).
47. Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Петрик Е.А. Новые возможности применения корректоров метаболизма в клинической практике. Кардиология и ангиология 2011; 1:
78-84. Vertkin A.L., Hovasova N.O., Petrik E.A. Novye vozmozhnosti primeneniya korrektorov metabolizma v klinicheskoj praktike. Kardiologiya i angiologiya 2011; 1: 78-84 [Vertkin A.L., Khovasova N.O., Petrik E.A. New Possibilities of Using Metabolism Correctors in Clinical Practice. Cardiology andAngiology. 2011; 1: 78-84] (In Russ.).
48. Лузина Т.В., Урванцева И.А., Ефимова Л.П. Подходы к оценке коморбидности у больных с атеросклерозом брахиоцефальных сосудов. Естественные и технические науки. 2017; 11: 89-94. Luzina T.V., Urvanceva I.A., Efimova L.P. Podhody k ocenke komorbidnosti u bol'nyh s
aterosklerozom brahiocefal'nyh sosudov. Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2017; 11: 89-94 [Luzina T.V., Urvant-seva I.A., Efimova L.P. Approaches to the Assessment of Comorbidity in Patients with Atherosclerosis of the Brachiocephalic Vessels. Natural and Technical Sciences. 2017; 11: 89-94] (In Russ.).
Поступила 12.11.2018 Принята к опубликованию 22.12.2018 Received 12.11.2018 Accepted 22.12.2018
Сведения об авторах
Ларина Вера Николаевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета, ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1. Тел.: 8(910)473-35-66. E-mail: larinav@mail.ru.
Самородская Ирина Владимировна - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации», 101990 Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3. Тел.: 8(985)224-60-50. E-mail:samor2000yandex.ru.
Глибко Кирилл Васильевич - врач-терапевт, ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1. Тел.: 8(985)421-34-33. E-mail: doctorgkv@gmail.ru.
Головко Милада Геннадьевна - к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 Москва, ул. Островитянова 1. Тел.: 8(916)519-17-78. E-mail: miladagol@rambler.ru.
Гайдина Татьяна Анатольевна - к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии лечебного факультета, заместитель декана, ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1. Тел.: 8(916)202-88-90. E-mail:doc429@yandex.ru.
About the authors
Vera N. Larina - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Outpatient Therapy of the Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, 1 Ostrovitianov St. Tel.: 8(910)473-35-66. E-mail: larinav@mail.ru.
Irina V. Samorodskaya - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Demographic Aspects of Population Health, State Research Center for Preventive Medicine, Russian Federation, 101990 Moscow, 10 Petroverigskiy Lane, стр. 3. Тел.: 8(985)224-60-508. E-mail: samor2000yandex.ru.
Kirill V. Glibko - врач-терапевт, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, 1 Ostrovitianov St. Tel.: 8(985)421-34-33. E-mail: doctorgkv@gmail.com.
Milada G. Golovko - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Outpatient Therapy of the Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, 1 Ostrovitianov St. Tel.: 8(916)519-17-78. E-mail: miladagol@rambler.ru.
Tatiana A. Gaydina - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Dermatovenerology of the Faculty of General Medicine, Vice Dean, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Federation, 117997 Moscow, 1 Ostrovitianov St. Tel.: 8(916)202-88-90. E-mail: doc429@yandex.ru.
Для цитирования: Ларина В.Н., Самородская И.В., Глибко К.В., Головко М.Г., Гайдина Т.А. Комплексная патология: терминология, оценка тяжести состояния пациентов и возможный подход к их ведению. Клиническая геронтология. 2019; 25(1-2): Doi: 10.26347/1607-2499201901-02049-057
