CC BY
63
УДК 616.1/9
СЕМАНТИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОСТИ
Л.Б. Лазебник, Л.И. Ефремов, Ю.В. Конев1
1 Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ. E-mail: [email protected].
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Без названия нет познания Карл Линней
На базе изучения проблем множественности заболеваний у полного человека рассмотрен термин «полиморбидность».
Ключевые слова: полиморбидность, пожилой возраст, мультиморбидность, ко-морбидность
SEMANTIC DIFFICULTIES IN POLYMORBIDITY L.B. Lazebnik, L.I. Efremov, Y.V. Konev1
1 Konev Yuryi, MD, Professor of the Department of Polyclinic of MGMSU. E-mail: [email protected].
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
Without a name, there is no knowledge Carl Linnaeus
Based on studying the problem of multiple diseases in one person, the term «polymor-bidity» has been considered.
Key words: multimorbidity, comorbidity, aging
В настоящее время довольно затруднительно охарактеризовать изобилие терминов, используемых во врачебной практике для наименования нескольких заболеваний, протекающих одновременно у одного пациента [1].
Один из этих терминов полипатология — это множественность заболеваний, по образному выражению некоторых врачей — конгломерат болезней, «клубок» или даже — «букет» болезней [2].
Изучая проблемы множественности заболеваний у одного человека более 40 лет, мы считали и продолжаем считать, что наиболее точно суть проблемы отражает термин «полиморбид-ность» [4-6].
Полиморбидность — это наличие нескольких заболеваний у одного больного как связанных, так и не связанных между собой генетически ли-
бо патогенетически. Полиморбидность характерна для людей старших возрастных групп и очень часто обусловлена инволютивными изменениями стареющего организма и накоплением хронической патологии. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, большая часть которого под водой [7].
Деление полиморбидности на мультиморбид-ность и коморбидность очень часто носит лишь условный характер.
Мультиморбидность — множественность болезней. В отличие от математического термина «множество» не является простым понятием. При мультиморбидности составляющие её моно-патии находятся в постоянном взаимодействии, влияя друг на друга, создавая порой весьма причудливую клиническую картину. Как видно, тер-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Рис. 1. Структура полиморбидности.
мины практически идентичны, но множественность заболеваний может быть как не связанной патогенетически (тогда правомерно понятие «поли...», так и связанной (тогда «ко...») [9,12,14].
Все чаще термин «полиморбидность» заменяется заимствуемым отечественными авторами из зарубежной литературы термином «комор-бидность» [8,13,15] (рис. 1). С нашей точки зрения, он обозначает состояние, когда у одного больного сосуществуют нескольких заболеваний, патогенетически или генетически связанных меж собой (лат. co — вместе, morbus — болезнь).
Взаимоотношение мультиморбидности и ко-морбидности в последнее время широко дискутируется в работах европейских исследователей.
Один из путей развития полиморбидности — мультиморбидность, причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда нозологических форм [6,7]. Характерный пример — заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): поражение одного органа приводит к ряду заболеваний других органов системы (рис. 2).
И совершенно очевидно, что заболевания с единой причиной — это коморбидность. По сути, это одно заболевание, искусственно разделенное нами в силу несовершенства наших представлений и классификаций.
Примером служит атеросклероз с его проявлениями — ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), цереброваску-лярная болезнь (ЦВБ), хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК), хроническая ише-
мия органов пищеварения (ХИОП), церебро-васкулярная ангиопатия и др. [7] (рис. 3).
С другой стороны, если рассмотреть атеросклероз с позиции холестеринового обмена, то в этот ряд заболеваний можно смело добавить желчнокаменную болезнь, холестероз желчного пузыря, стеатогепатит.
Понятие «коморбидность» имеет широкое распространение в среде психиатров и подразумевает сосуществование патогенетически взаимосвязанных между собой двух и (или) более синдромов (транссиндромная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая комор-бидность) у одного пациента.
Подобные состояния можно трактовать как синтропию. Однако некоторые определяют син-тропию как «...вид полипатий, когда болезни
Рис. 2. Схема развития мультиморбидности причинно-следственной трансформацией.
Рис. 3. Коморбидность на примере атеросклероза.
своеобразно «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой» [2].
В основе синтропий всегда есть общие или близкие этиологические и/или патогенетические факторы, т.е. такой вид полипатий, когда болезни своеобразно тянутся друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой. В основе синтропий, или семейства болезней, можно предположить общность этиологических и патогенетических факторов.
Понятие коморбидности особенно актуально по отношению к наиболее распространенным и социально значимым заболеваниям, и в частности таким, как хронические неинфекционные заболевания сердечно-сосудистой системы [3].
Под термином «полипатия» принято понимать совокупность заболеваний, приведшую к летальному исходу.
При формулировке посмертного диагноза на перовое место выносится основное (...ые) заболевание (... я), явившееся (... иеся) причиной смерти. Если наличие двух конкурирующих заболеваний, приведших к летальному исходу, нередко встречается в клинической практике, то три заболевания — очень большая редкость.
Танатогенетический критерий все равно стоит на первом месте, но иногда предпочтение отдается той нозологической форме, которая соответствует профилю данного лечебно-профилактического учреждения или отделения.
Например, если больной при равновероятностной роли причины смерти погибает от инфаркта миокарда и инсульта головного мозга в кардиологическом центре, там ставят диагноз «инфаркт миокарда» и т.п.
Мультифакторные заболевания — еще один термин, используемый для обозначения множества заболеваний у одного больного, причиной их являются сложные взаимодействия организма на генетическом уровне и средовых факторов [2].
Доказательством важности средовой компоненты является быстрый рост в последние годы частоты многих мультифакторных заболеваний в популяциях, который невозможно объяснить изменением генетической составляющей за такой короткий промежуток времени с эволюционной точки зрения.
Термин не имеет практического значения, чаще употребляется в научно-популярной литера-
туре или средствах массовой информации для того, чтобы подчеркнуть значимость и непознаваемость проблемы.
Постепенно складывается более четкое понимание структуры, определяющей взаимоотношение нескольких заболеваний, протекающих одновременно у одного пациента, и их семаничес-кая значимость.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горшунова Н.К. Диагностика полиморбидности в практике семейного врача // Врач. 2006. № 1. С. 10-11.
2. Ефремов Л.И. и соавт. Диагностическая тактика при полиморбидности и логистика формулирования диагноза // Клин. геронтол. 2013. № 1. С. 3-4.
3. Комиссаренко И.А. Полиморбидность и метаболический синдром у пожилых. Клин. геронтол. 2009. № 1. С. 29-38.
4. Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Внимательный врачебный осмотр позволяет поставить точный диагноз пожилому пациенту // Справочник поликлинического врача. 2009. № 3. С. 3-7.
5. Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Патоморфоз в гериатрии // Клин. геронтол. 2013. № 3-4.
6. Лазебник Л.Б. Полиморбидность у пожилых // Сердце. 2007. № 7. С. 25-27.
7. Лазебник Л.Б., Верткин А.В, Конев Ю.В., Ли Е.Д. Старение. Профессиональный врачебный подход. Национальное руководство. М., 2014. 386 с.
8. Abizanda P., Romero L., Sánchez-Jurado P.M., Martín-ez-Reig M., Alfonso-Silguero S.A., Rodríguez-Mañas L. Age, frailty, disability, institutionalization, multimorbidi-ty or comorbidity. Which are the main targets in older adults? // J. Nutr. Health. Aging. 2014. Vol. 18. № 6. P. 622-627.
9. Dodel R. Multimorbidity: concept, epidemiology and treatment. Nervenarzt. 2014 Apr. Vol. 85. № 4. P. 401-408. doi: 10.1007/s00115-013-3937-y.
10. Islam M.M., Valderas J.M., Yen L., Dawda P., Jowsey T., McRae I. S.Multimorbidity and Comorbidity of Chronic Diseases among the Senior Australians: Prevalence and Patterns Published online Jan. 8, 2014.
11. Jakovljevic M., Ostojic L. Comorbidity and multimorbidity in medicine today: challenges and opportunities for bringing separated branches of medicine closer to each other // Psychiatr. Danub. 2013 Jun. 25. Suppl. 1. P. 18-28.
12. Marengoni A., Angleman S., Melis R., Mangialasche F., Karp A., Garmen A., Meinow B., Fratiglioni L. Aging with multimorbidity: A systematic review of the literature // Ageing. Res. Rev. 2011 Sep. Vol. 10. № 4. P. 430-439.
13. Martínez Velilla N.I, Gaminde Inda I. Comorbidity and multimorbidity indexes in the elderly patients // Med. Clin. (Barc). 2011 Apr 16. Vol. 136. № 10. P. 441-446.
14. Meinck M., Lübke N. Geriatric multimorbidity in claims data: part 3: prevalence and predictive power of geriatric conditions in an age-specific systematic sample // Z. Gerontol. Geriatr. 2013 Oct. Vol. 46. № 7. P. 645-657.
15. Sandra H. van Oostrom, H. Susan J. Picavet, Boukje M. van Gelder // Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population — data from general practices BMC Public Health. 2012. № 12. P. 715.
Поступила 21.12.2014
