ОСЛОЖНЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ПОЖИЛЫХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

изп

оа

ики

ОСЛОЖНЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ПОЖИЛЫХ

Е. Онучина1, доктор медицинских наук, профессор, С. Брикова2, Ю. Беликова2, С. Гонтаренко2

1Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования 2Клинический госпиталь ветеранов войн, Иркутск E-mail: elonu@mail.ru

Частота осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пожилых в 2,5 раза выше, чем у лиц зрелого возраста. Наибольшее значение возрастной фактор имеет для изъязвления слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Комбинация ингибитора протонной помпы (ИПП) и альгината (препарат Гевискон®) является более патогенетически обоснованным лечением, чем монотерапия ИПП.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пожилой возраст, альгинат натрия, Гевискон®, Гевискон® Двойное Действие.

Появляется все больше данных о тесной связи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с пожилым возрастом [2]. В последние годы отмечается учащение случаев ГЭРБ и ее тяжелых форм в старших возрастных группах. Так, H. Lien и соавт. (2009) [7], обнаружили увеличение частоты эрозивного эзофагита за семилетний период в возрастной группе 40—49 лет — в 2,6 раз, в 50—59 лет — в 3,1 раза, старше 60 лет — в 4,3 раза. Если в 1994—2006 гг. число пациентов с пищеводом Барретта (ПБ) в возрастной группе 21 год — 30 лет возросло до 2 на 100 тыс. населения, то в группе 61—70 лет оно достигло 31 на 100 тыс. [4]. По данным L. Murray и соавт. [9], за 6-летний период вероятность развития аденокарци-номы пищевода при ПБ в группе 50-60-летних составила 0,64 случая на 100 человек в год, 60-70-летних — 0,79; 70-80-летних — 1,02, старше 80 лет - 1,51.

Вместе с тем возрастной аспект незлокачественных осложнений практически не изучен, что и стало целью нашего исследования.

Частота и структура незлокачественных осложнений изучены при обследовании 1100 больных ГЭРБ пожилого возраста, находившихся на лечении в стационаре; средний возраст составил 69,0±5,9 года (1-я группа). В группу сравнения вошли 453 стационарных больных ГЭРБ зрелого возраста; их средний воз-

раст составил 45,6±9,4 года (2-я группа). Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [14]. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивали по модифицированной версии Лос-Анджелесской классификации [8]. ПБ верифицировали при обнаружении кишечной метаплазии при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода [12]. Сравнение количественных показателей проводили с помощью и-теста Манна—Уитни, качественных переменных — критерия х2. В модели логистической регрессии определяли отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Общее число осложнений в 1-й группе составило 14,5%, во 2-й — 5,7% (р<0,001). Пожилой возраст увеличивал вероятность осложненного течения заболевания более чем в 2,5 раза (ОШ - 2,77; ДИ - 1,60-3,94; р<0,001). Осложненное течение заболевания статистически значимо чаще диагностировали у пожилых больных, страдавших неэрозивной (НЭРБ — соответственно у 4,7 и 1,6%; р=0,03) и эрозивной (ЭРБ) формами рефлюксной болезни (28,0 и 11,0%; р<0,001), чем у пациентов

с N Таблица 1

Частота осложнений у больных НЭРБ, ЭРБ и ПБ пожилого (1-я группа)

и зрелого (2-я группа) возраста, п (%)

Заболевание Группа Язвы Стриктуры Кровотечения Нет осложнений

больных число больных

НЭРБ 1-я (n=633) 0*, ** 30 (4,7)*, ** 0*, ** 603 (95,3)*, **

2-я (n=253) 0* 4 (1,6)** 0* 249 (98,4)*, **

Pl-2 1,0 0,03 1,0 0,03

ЭРБ 1-я (n=392) 57 (14,5) 34 (8,7) 19 (4,8) 282 (71,9)

2-я (n=191) 9 (4,7) 7 (3,7) 5 (2,6) 170 (89,0)

Pl-2 0,0004 0,03 0,20 0,00001

ПБ 1-я (n=75) 9 (12,0) 9 (12,0) 1 (1,3) 56 (74,7)

2-я (n=9) 0 1 (11,1) 0 8 (88,9)

P1-2 0,27 0,94 0,73 0,34

Примечание. * - р<0,05 при сравнении НЭРБ и ЭРБ, ** - НЭРБ и ПБ. J

4 ВРАЧ 6'2015

GAVISCON

'fWBBXr J

¿ЩШЯхх&З

ДЕЙСТВИЕ

Устраняет рефлюкс*

Нейтрализует «кислотный карман»**

Дате выходе материале: Июнь'2о14 Иоадер материала: 000256

Фармвкотерапентическаи группа: средство дпя печения рбфлюкс-ЭЭОфагитв Per,Уд. ЛП 001624 ЛП 001537

9 Dalirnaf Р. al. fncjtan J Med Res. 200Б- t23{4): 517-24 "*Kwïa(ok ¡MA ol ai. Aliment Plwmacot Thor 201 L 34(t): 59-66

Инфпямщдая rïîHflWKIl-il-к» ч HIB 1МШИ11И*КЯИХ рОООПМИСН Истластярпш jWOI'yK? #1Ц11*1||ИПЦИЮ, 11Г.Ы | КЗД1ПНИК I Iii |ХЮ17-МТЫ|11№Т

•-л порвоасмяроли^рз p^outvuisiiiwj НЗА-В* прел^-^ Й не вдоуег пкнуш^ »нфс^аа** о пишу^ии» oiiiww* маиуентв**

зрелого возраста (рис. 1). При этом в случае ПБ, несмотря на схожую тенденцию, различия в двух возрастных группах не были достоверными (соответственно 25,3 и 11,1%; р=0,34).

При анализе отдельных осложнений влияние возрастного фактора имело большее значение для возникновения язв (ОШ — 3,15; ДИ — 1,20—5,00), чем стриктур и кровотечений (ОШ - 2,61; ДИ - 0,92-4,30 и ОШ - 1,66; ДИ - 0,51-4,06). Как видно из табл. 1, в обеих возрастных группах максимальная частота стриктур выявлена при ПБ (по сравнению с ЭРБ и НЭРБ). К тому же стриктуры были единственным проявлением осложненного течения заболевания при НЭРБ. Между тем у пожилых больных при ЭРБ чаще, чем при ПБ, регистрировали язвы и кровотечения. В отличие от этого у больных ПБ зрелого возраста указанных осложнений не обнаружено. Частота стриктур в группах больных НЭРБ, а также язв и стриктур при ЭРБ была выше у пожилых пациентов.

В старшей возрастной группе установлена обратная связь кровотечений с изжогой. У больных ГЭРБ зрелого возраста язв и кровотечений без изжоги мы не наблюдали. В обеих возрастных группах отрыжка, дисфагия и ретростернальная боль были более характерными для осложненной формы патологии. Между тем осложнения выявляли только у пожилых больных ГЭРБ с одинофагией, у больных зрелого возраста такая ассоциация не обнаружена.

Изучение симптоматики осложнений может помочь (опосредовано, через клинические проявления) глубже понять патофизиологические процессы их развития [2]. Так, более низкая частота изжоги и высокая - отрыжки, одинофа-гии, дисфагии и ретростернальной боли, как свидетельствуют современные диагностические приемы изучения механизмов их появления [3, 5, 15], характеризуют у пожилых больных ГЭРБ, с одной стороны, уменьшение влияния кислотного фактора, с другой - более высокую значимость нарушений моторики верхних отделов ЖКТ и, соответственно, большую вероятность слабокислых и некислотных рефлюксов. Это подтверждают полученные нами в ходе 24-часового мониториро-вания внутрижелудочного и внутрипищеводного рН различия 2-кратные - в уровне закисления пищевода и 5-кратные - в выраженности кислотопродукции в теле желудка и частоте щелочных рефлюксов у пожилых больных и пациентов зрелого возраста (рис. 2).

Рис. 2. Показатели 24-часовой внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ пожилого (1-я группа) и зрелого (2-я группа) возраста; А - доля больных с рН<1,2 в теле желудка; Б - общее время с рН<4 в пищеводе; В - доля больных с щелочными рефлюкса-ми; Г - доля больных с рефлюксами продолжительностью >5 мин

из практики

Особенный интерес представляет превышение в группе пожилых больных ГЭРБ в 3,6 раза числа рефлюксов продолжительностью >5 мин и в 1,4 раза — длительности самого продолжительного из них (по сравнению с показателями в зрелом возрасте). Следствием выраженного снижения эффективности клиренса является увеличение длительности контакта агрессивного рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, что предопределяет более тяжелые ее повреждения и повышенную частоту незлокачественных осложнений заболевания.

Рис. 3. Сроки купирования изжоги при монотерапии и комбинированном лечении: 1 - на 3-й день исследования, 2 - на 7-й день

Таблица 2

Средние сроки (в днях) купирования пищеводных симптомов при монотерапии и комбинированном лечении

Показатель ИПП (1-я группа) (п=29) ИПП + альгинат (2-я группа) (п=28)

Отрыжка 8,8±4,1 3,7±1,0

Ретростернальная боль 8,6±1,5 4,1±0,9

Дисфагия 9,3±2,4 5,1±2,0

Одинофагия 7,3±3,2 4,0±1,1

Рис. 4. Сроки заживления язв при монотерапии и комбинированном лечении: 1 - на 28-й день; 2 - на 56-й день исследования

Можно заключить, что частота, структура осложнений и распределение пищеводных симптомов у больных пожилого и зрелого возраста с осложненным течением патологии имели выраженные отличия. Полученные результаты позволяют сделать вывод об отчетливой дифференциации кислотной продукции в желудке и превалировании некислотных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод при осложненном течении патологии у пожилых больных, в то время как в зрелом возрасте данные клинического и инструментального обследования демонстрируют ведущую значимость кислых рефлюксов.

Методы медикаментозного лечения заболеваний не всегда могут быть прямо воспроизведены в старших возрастных группах. У пожилых больных уменьшается инактивация лекарственных средств в печени и замедляется их выведение, что способствует росту концентрации и продолжительности действия препаратов, увеличивается вероятность межлекарственных взаимодействий и токсического воздействия медикаментов. Кроме того, существуют особенности терапии геронтологических больных с конкретной нозологической формой. Как видно из представленных данных, значение кислотного фактора в патогенезе ГЭРБ у лиц пожилого возраста существенно снижается. В то же время высокая распространенность незлокачественных осложнений требует проведения агрессивной кислотосупрессивной терапии. Чтобы избежать указанных противоречий в старших возрастных группах, наиболее приемлема комбинированная тактика лечения осложненных форм патологии. Оптимальна комбинация ИПП с альгинатами [1].

Мы проанализировали частоту купирования симптомов (на 3-й и 7-й дни исследования) и рубцевания язв пищевода (28-й и 56-й дни исследования) у пожилых больных ЭРБ при монотерапии ИПП (омепразол — по 20 мг дважды в день до еды) и комбинации ИПП (омепразол — по 20 мг дважды в день до еды) и альгината (Гевискон® — по 10 мл 3 раза в день после еды и на ночь). После подписания информированного согласия методом «закрытых конвертов» больных разделили на 2 группы: 1-я — монотерапия (ИПП) (п=29) и 2-я — комбинированное лечение (п=28).

В обеих группах на фоне проводимого лечения регистрировалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика. Различались сроки наступления эффекта. У больных, получавших комбинированную терапию, отмечен более быстрый и более полный контроль симптомов. К 3-му дню лечения в группе ИПП + альгинат изжога не беспокоила 67,9% больных (в группе принимавших ИПП — 41,4%; р=0,045). Достоверность различий сохранялась и к 7-му дню исследования (рис. 3).

Применение комбинированной терапии позволило эффективнее купировать другие пищеводные симптомы патологии (табл. 2).

Как видно из рис. 4, эпителизация язв при комбинированной терапии наступила на 28-й день исследования в 85,7%, в группе монотерапии — в 37,9,0% случаев (р=0,0002); 8-не-дельное лечение ИПП в сочетании с альгинатом привело к заживлению язв у 96,4% больных, только ИПП — у 75,9% (р=0,03).

Таким образом, прием комбинации альгината и ИПП обеспечил достоверно более полный и ранний эффект (по сравнению с монотерапией ИПП) в купировании изжоги, отрыжки, одинофагии, дисфагии, ретростернальной боли и заживлении язв пищевода. Путем формирования механического барьера альгинат натрия, входящий в состав препарата

ВРАЧ

6'2015

L_из практики]

Гевискон®, обеспечивает универсальный антирефлюксный эффект, препятствующий кислым, слабокислым и некислотным рефлюксам. Кроме того, Гевискон® обладает сорбцион-ными свойствами в отношении компонентов желудочного и дуоденального рефлюкса, что позволяет изолировать слизистую оболочку дистального отдела пищевода от их агрессивного воздействия [10, 11, 13].

Не так давно в России стала доступной новая форма аль-гината — Гевискон® Двойное Действие. В 10 мл препарата содержится: альгината натрия — 500 мг, карбоната кальция — 325 мг, гидрокарбоната натрия — 213 мг; в 1 жевательной таблетке содержится альгината натрия — 250 мг, карбоната кальция — 187,5 мг, гидрокарбоната натрия — 106,5 мг. Гидрокарбонат натрия является источником диоксида углерода, обеспечивающего плавучесть альгинатного рафта, карбонат кальция — источником ионов кальция, соединяющих полимерные цепочки альгината и таким образом повышающих прочность альгинатного рафта [16]. Плотный пенистый слой в условиях повышенного содержания кальция (по сравнению с препаратом Гевискон®) в большей степени противостоит всем видам рефлюксов. Важная фармакологическая особенность препарата Гевискон®, повышающая целесообразность его использования в старших возрастных группах, — отсутствие системного влияния [6].

Таким образом, ГЭРБ в пожилом возрасте является тяжелым заболеванием, ассоциированным, особенно при эрозивной форме, с высоким риском осложненного течения патологии. Анализ структуры осложнений позволил обнаружить наибольшее значение возрастного фактора для изъязвления слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Комбинация ИПП и альгината (препарат Гевискон®) обеспечивает более быстрый и эффективный контроль симптомов и рубцевания язв пищевода у пожилых больных ГЭРБ, являясь более патогенетически обоснованным вариантом лечения, чем монотерапия ИПП.

Литература

1. Онучина Е.В., Брикова С.И., Цуканов В.В. Использование препарата Гевискон для купирования симптоматики пищеводных, внепищеводных синдромов и функциональной диспепсии у больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2010; 10: 80-6.

2. Онучина Е.В. Клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Красноярск, 2011; с. 45.

3. Ang, D., Sifrim D., Tack J. Mechanisms of heartburn // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. - 2008; 5: 383-92.

4. Corley D., Kubo A., Levin T. et al. Race, ethnicity, sex and temporal differences in Barrett's oesophagus diagnosis: a large community-based study, 1994-2006 // Gut. - 2009; 58: 182-8.

5. Farré R., Fornari F., Blondeau K. et al. Acid and weakly acidic solutions impair mucosal integrity of distal exposed and proximal non-exposed human oesophagus // Gut. - 2010; 59: 164-9.

6. Kwiatek M., Roman S., Fareeduddin A. et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial 'acid pocket' in symptomatic GERD patients // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2011; 34: 59-66.

7. Lien H., Chang C., Yeh H. et al. Increasing prevalence of erosive esophagitis among Taiwanese aged 40 years and above: a comparison between two time periods // J. Clin. Gastroenterol. - 2009; 43: 926-32.

8. Lundell L., Dent J., Bennet J. Endoscopic assessment of oesophagitis clinical and fuctional correlates and futher validation of Los Angeles classification // Gut. - 1999; 45: 72-180.

9. Murray L., Watson P., Johnston B. et al. Risk of adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: population based study // BMJ. - 2003; 327: 534-5.

10. Salvioli G., Tambara E., Gaetti E. et al. Chemico-physical property and bile acid binding capacity of several antacids // Minerva Dietol/Gastroenterol. - 1989; 35: 79-83.

11. Savarino E., de Bortoli N., Zentilin P. et al. Alginate controls hearburn in patients with erosive and nonerosive reflux disease // World J. Gastroenterol. -2012; 18: 4371-8.

12. Spechler S., Sharma P., Souza R. et al. American Gastroenterological Association technical review on the management of Barrett's esophagus // Gastroenterology. - 2011; 140: 18-52.

13. Strugala V., Avis J., Jolliffe I.G. et al. The role of an alginate suspension on pepsin and bile acids - key aggressors in the gastric refluxate. Does this have implications for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease? // J. Pharm. Pharmacol. - 2009; 61: 1021-8.

14. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterology. - 2006; 101: 1900-20.

15. Zerbib F., Roman S., Ropert A., et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy // Am. J. Gastroenterol. - 2006; 101: 1956-63.

16. Hampson F. et al. Alginate rafts and their characterization // Int. J. Pharm. -2005; 294 (1-2): 137-47.

COMPLICATIONS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN ELDERLY PATIENTS Professor E. Onuchina', MD; S. Brikova2; Yu. Belikova2; S. Gontarenko2

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education

2War Veterans Hospital, Irkutsk

The incidence of complicated gastroesophageal reflux disease is more than 2.5-fold higher in elderly people. The age factor is of the greatest importance for mucosal ulceration in the distal esophagus. The proton pump inhibitor (PPI)-alginate (Gaviscon®) combination is a more pathogenetically sound treatment than PPI monotherapy.

Key words: gastroesophageal reflux disease, elderly age, sodium alginate, Gaviscon®, Gaviscon-double action®.

6'2015 ВРАЧ