CC BY
16фармакология
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЬГИНАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Л. Блинкова, кандидат медицинских наук, Т. Удовиченко, кандидат медицинских наук Ставропольский государственный медицинский университет E-mail: dietdoctorlnb@yandex.ru
В последние десятилетия в разных регионах мира проводятся многочисленные эпидемиологические исследования, посвященные распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). С появлением препарата, содержащего антацид и альгинат (антацидное и антирефлюкс-ное действие), - Гевискон Двойное Действие - у врачей появилась возможность эффективно устранять симптомы ГЭРБ.
Ключевые слова: изжога, «кислотный карман», альгинаты, эффективность, безопасность.
_У
В клинической практике врачей первичного звена (семейные и участковые терапевты), гастроэнтерологов и диетологов, к которым пациенты прежде всего обращаются с жалобами на беспокоящие их симптомы и (или) развитие осложнений, наиболее частая жалоба — на изжогу после еды, что подтверждается и результатами многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах мира и посвященных распространенности га-строэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее проявлениям.
В нашей стране в рамках 2 таких крупных исследований - МЭГРЕ (Л.Б. Лазебник) и АРИАДНА (В.А. Исаков) -показано, что симптомы изжоги и (или) регургитации/ кислой отрыжки выявляются очень часто [2, 3]. В настоящее время достаточно хорошо изучены последовательность структурных изменений слизистой оболочки (СО) желудка, развивающихся при ее колонизации Helicobacter pylori (Hp) — каскад Correa, а также наиболее характерные клинические симптомы и осложнения ГЭРБ. Выявлены также низкий уровень знаний населения о заболевании, недооценка специалистами смежных профессий (кардиологи, пульмонологи, оториноларингологи, стоматологи, провизоры) значения изжоги и соблюдения алгоритма ведения пациентов с изжогой.
Решением съезда Научного общества гастроэнтерологов России был инициирован проект «Общество против изжоги» для информирования населения о профилактических мероприятиях, факторах, провоцирующих изжогу (нарушение режима приема пищи, еда всухомятку, потребление жирных продуктов, злоупотребление алкоголем, курение, ожирение и др.), и усиления медицинского контроля за соблюдением стандартов диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний [3, 9].
В последние годы происходит переоценка роли в лечении ГЭРБ антацидных средств, расширяются показания к их назначению [5, 9].
На российском фармацевтическом рынке после представления на 21-й Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (Берлин, 2013) появилась комбинация новой генерации — Гевискон Двойное Действие, в которой содержатся альгинат и антацид и которая оказывает антацидное и антирефлюксное действие.
Альгиновая кислота и ее соли главным образом встречаются в морских бурых водорослях. Химически альгинаты представляют собой полисахаридные полимеры из остатков Р^-маннуровой и а^-гулуроновой кислот, соединенных между собой; в карбоксильных группах водород замещен на натрий. Свойства альгината определяются соотношением полимерных цепей. Обнаружено, что молодые водоросли содержат больше полиманнуровой кислоты, а зрелые — по-лигулуроновой. При этом пластичность водорослей зависит от полиманнуровой кислоты, а жесткость, ригидность — от полигулуроновой. Альгинаты, добавленные в воду, обладают уникальными гелеобразующими свойствами, которые врачи использовали с XVII века: «студенистую воду пьют от великой рези» — говорится в рецептуре гелеобразного раствора альгината, назначаемого больным с изжогой.
В 10 мл суспензии альгината Гевискон Двойное Действие содержится 500 мг альгината натрия, 325 мг карбоната кальция и 213 мг гидрокарбоната натрия. Гидрокарбонат натрия является источником диоксида углерода, обеспечивающего плавучесть, карбонат кальция — источником ионов кальция, соединяющих полимерные цепочки альгината и таким образом повышающих прочность альгинатного рафта. Гевискон Двойное Действие действует в проксимальном отделе желудка как антирефлюксное и антацидное средство, что выгодно отличает его от препаратов антацидного ряда, оказывающих нейтрализующее воздействие в теле желудка. Суспензия Ге-вискон Двойное Действие после приема внутрь вспенивается благодаря реакции кальция карбоната с соляной кислотой и создает плотный слабощелочной буферный пенистый слой в кардиальном отделе («шапочку» на «кислотном кармане»), который обеспечивает антацидное действие благодаря созданному препятствию для затекания рефлюктата в пищевод [8, 12].
«Кислотный карман» представляет собой резервуар кислого рефлюктата, забрасываемого в пищевод гастроэзо-фагеальными рефлюксами [7]. В условиях патологии «кислотный карман» способен длительно персистировать и имеет большую проксимальную протяженность, особенно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы [8, 12]. Суспензия Гевискон Двойное Действие применяется у больных с выраженной желудочной гиперсекрецией и множественностью симптомов заболевания — изжогой, регургитаци-ей, отрыжкой, дисфагией и одинофагией. Особенностью препарата является то, что плотный вспененный слой геля эффективен не только при кислотных (желудочных) реф-люксах, но и при щелочных (дуоденогастроэзофагеальных) забросах [1].
Достоинствами препарата Гевискон Двойное Действие являются быстрота действия (через 1,5 мин после приема) [14], длительность действия (до 4 ч) [11].
По данным М. Бутова и соавт. (2013), действие препарата Гевискон Двойное Действие больные ГЭРБ отметили через 2—3 мин после приема в 100% случаев; за первые 5 дней приема были устранены окончательно: одинофагия — у 80% больных, дисфагия — у 70%, изжога — у 52%, регур-гитация — у 42% [1]. За 14 дней монотерапии препаратом Гевискон Форте был выявлен контроль одинофагии у 100%
112015 ВРАЧ
фармакология
больных, дисфагии — у 90%, изжоги — у 88%, регургитации — у 76,5%, отрыжки — у 53% [1].
Имеются работы, рассматривающие проблемы ГЭРБ в возрастном аспекте [4, 6]. Авторы в сравнительных исследованиях с участием пожилых больных ГЭРБ анализировали результаты поддерживающей терапии и убедительно доказали высокий профиль безопасности альгинатов [6]. Для лиц старших возрастных групп характерны полиморбидность и полифармация, повышенная вероятность межлекарственных взаимодействий, которые могут изменить концентрацию и эффективность назначенных препаратов. Эти же факторы в сочетании с инволютивными изменениями абсорбции лекарственных веществ в желудочно-кишечном тракте, их биотрансформацией в печени и снижением экскреторной функции почек повышают вероятность нежелательных явлений [4]. При использовании у пожилых больных и лиц старческого возраста альгинатов (Гевискон) приведенные факторы нивелируются [6].
Проблема безопасности лекарственных средств во время беременности рассмотрена FDA (Food and Drug Administration) [10, 13]. Среди беременных наиболее распространены гормональные и физиологические изменения pH слюны и оральной флоры; со II триместра беременности отмечаются: смещение нижнего эзофагеального сфинктера под влиянием увеличенной матки; повышение давления в желудке вследствие механической компрессии; повышение давления в брюшной полости и расслабление нижнего пищеводного сфинктера; гормонально-обусловленные изменения моторики тонкой и толстой кишки; увеличение локального венозного давления. Перечисленные изменения предрасполагают к возникновению тошноты, рвоты, запора, геморроя, гастроэзофагеального рефлюкса и других желудочно-кишечных расстройств. Наиболее распространенные и часто встречающиеся симптомы — утренняя тошнота (рвота) и изжога. FDA указывает на предпочтительность в лечении этих симптомов во время беременности антацидных препаратов; но следует учесть, что при длительном их применении возможны побочные эффекты: аллергические реакции (редко), алкалоз, гиперкальциемия, молочно-щелочной синдром, запор [10, 13, 15].
Приводим клинические примеры.
1. Больная И., 26 лет, обратилась за медицинской помощью в отделение гастроэнтерологии с жалобами на утреннюю тошноту, рвоту съеденной пищей и желчью до 5—6раз в сутки, боли за грудиной после еды (особенно после жирной, кислой, острой пищи); изжогу (до 6—8раз в сутки и в ночные часы) пациентка купировала приемом раствора соды или обильным приемом воды.
Из анамнеза: приведенные симптомы появились в течение последней недели; их пациентка связывает с беременностью, подтвержденной гинекологом, тестом на беременность и анализом крови на хорио-нический тиреотропный гонадотропин. В анамнезе беременностей и родов не было, последние месячные — 1,5 мес назад. Беременность 1-я. Повышения температуры тела и нарушений стула не было. Контакт с инфекционными больными отрицает, как и погрешности в диете в последние дни и потребление несвежих продуктов.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, температура тела в норме, периферических отеков нет. Лимфатические
узлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений — 19 в минуту.
Живот мягкий, при пальпации — чувствительность в эпигастрии. При пальпации живота в эпигастральной области появляется изжога. Печень не увеличена.
Данные лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма — в норме.
Данные инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости патологии не выявило.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в связи сран-ним сроком беременности не проводилась.
Рекомендованы: режим приема пищи — 6 раз в день, дробно (малыми порциями); рацион — основной вариант диеты; белый хлеб 2-го дня после выпечки (подсушенный); крупяные изделия; разнообразные творожные, рубленые мясные, куриные, рыбные блюда; овощи на гриле; фрукты свежие и в виде пюре, пища — теплая, с ограничением кислого и соленого, с исключением жареных, копченых, маринованных блюд, консервов, газированных напитков типа колы, лимонада, бобовых, сдобы. После еды — прием суспензии Гевискон Двойное Действие по 10 мл 3—4раза в день. При болях за грудиной и в эпигастральной области, изжоге — прием Гевискон Двойное Действие «по требованию».
Результаты терапии: при наблюдении в течение 2—3 дней на фоне приема нового альгината Гевискон Двойное Действие изжога, боли в эпигастральной области и рвота были купированы. Пациентке понравился вкус мяты суспензии, побочных эффектов не отмечено. Через 2 нед симптомы изжоги и рвоты не повторялись, препарат Гевискон Двойное Действие был рекомендован «по требованию».
2. Больной Н., 56 лет, обратился по поводу изжоги продолжительностью около 1 ч до 5—6раз в сутки; изжога усиливалась в положении лежа, после каждого приема пищи и в ночные часы. Отмечаются осиплость голоса по утрам, привкус кислого или горечи во рту по утрам и после приема пищи, непереносимость кислой, острой, жирной, жареной пищи, тошнота после еды. Рвоты нет.
Из анамнеза: перечисленные симптомы беспокоят около 1 года, пациент эпизодически принимал: ингибиторы протонной помпы — ИПП (омепразол, омез, квамател, париет) с незначительным положительным эффектом; прокинетики (мотилиум, церукал) — тоже с временным эффектом; антациды (алмагель, маалокс) — эффект кратковременный. После приема препаратов урсодезоксихолевой кислоты по 250 мг 3 раза в день отмечал усиление горечи во рту и изжоги. Пациент курит на протяжении 15 лет до 1 пачки сигарет в день. Работает плотником.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Масса тела — в норме (индекс массы тела — 26 кг/м2), периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений — 21 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации живота в эпигастральной области появляется изжога. Печень не увеличена.
Данные лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи,
4 ВРАЧ 11'2015
копрограмма — в норме. Биохимический анализ крови — без патологии. УЗИбрюшной полости: признаки желчнокаменной болезни.
ЭГДС: признаки дуоденогастрального рефлюкса; в пищеводе — множественные сливные и линейные эрозии на всех складках, признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Рекомендованы: регулярный прием пищи — 5—6раз в день, щадящая диета с исключением жирного, жареного, соленого, кислого и ночных перекусов. Питание дробное; последний прием пищи — не позже чем за 3 ч до ночного сна; после ужина — небольшая прогулка. После основных приемов пищи и при симптомах болей в эпигастральной области, возникновении изжоги — прием Гевискон Форте по 10 мл 3—4 раза в день, ИПП рабепрозол — 20 мг утром и итоприд — 50 мг 3 раза в день; изменение образа жизни: исключение горизонтального положения во время сна (приподнять головной конец кровати на 10—15 см); отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем. Исключить поднятие тяжестей и работ, связанных с наклоном туловища вперед.
Результаты терапии: при наблюдении в течение первых 3 дней на фоне приема препарата Гевискон Форте симптомы уменьшились, через 1 нед купированы; на фоне лечения изжога и тошнота не повторялись; ЭГДС через 1 мес терапии: эрозии эпителизировались. Следует подчеркнуть роль препарата Гевискон Форте при купировании симптомов изжоги в первые 3 дня приема, так как монотерапия ИПП не всегда дает такой быстрый эффект, в отличие от комбинации с препаратом Гевискон Форте.
Назначена поддерживающая терапия: ИПП — до 6 мес, прием Гевискон Форте симптоматически. Итак, соблюдение рационального образа жизни, режима сбалансированного питания, стандарта лечения (комбинация ИПП с альгинатами) представляется адекватным подходом при ГЭРБ, позволяющим купировать ее проявления. Препараты альгиновой кислоты успешно применяются в общемировой клинической практике более 30 лет, демонстрируя высокоэффективное действие: быстроту уменьшения изжоги (в течение 2—3 мин после приема) благодаря создаваемому препаратом на СО пищевода механическому гелевому барьеру (пленка небольшой щелочной буферности: рН~7) и невсасывающемуся «плоту», плавающему на поверхности содержимого желудка. Гевискон (растворимые соли — альгинат натрия и калия гидрокорбонат), обладая сорбционными свойствами, вне зависимости от типа рефлюкса способствует развитию универсального антирефлюксного эффекта, что позволяет защитить СО дистального отдела пищевода от химического повреждающего действия рефлюктата и предотвращает заброс в пищевод как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого.
Гевискон разрешен к применению у больных разных групп, в том числе у беременных, лиц пожилого возраста и детей с 12 лет, в режиме монотерапии при нетяжелых формах ГЭРБ. Благодаря профилю лекарственного взаимодействия, приятному вкусу и высокой степени безопасности препарат Гевискон повышает приверженность лечению в большинстве случаев, когда требуется медикаментозная коррекция, и способствуют улучшению прогноза заболевания.
V.__Л
GAVISCON
¿ЩШШЗВ Г......^
ДЕЙСТВИЕ Л™ -
Устраняет рефлюкс*
Нейтрализует «кислотный карман»**
ДЧ1Й выхода материале: Июнь'2014 Иоадер материала: 000256
Фармвкотерапептическаи групп-а: средство дпя печения рефлюкс-эзофагита
Per.Уд. ЯП 001624 ЛП 0Q1&87
* Daiimar Р, ei al. (nctein J Med Res. 200Б- t23{4): 517-24 "Kwiatok MA ol ai. Aliment Pharmacol Thor 201 I. 34(1): 59-66
И||фС£мЭ1«М цкшнамы*«!i 4 HIB МЩШШНСяИК рОООПМИСН Пяшскпаготап JW!ft№ Ифшрипнию, ИЮНЯ IKWBI«K I tlî- |*К17-»«Та|1П68Т
•-л порвоасмяроли^рз реиоыечсв1мо «ates npnwaiiw Й не вдоуег передней «нфоры&ши о гссшу*^" облени* гщщдепш
Литература
1. Бутов М., Маркова Е., Фалеев В. Монотерапия альгинатами больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Врач. - 2013; 12: 42-6.
2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования ВИА АПИА // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2010; 6: 70-6.
3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Тер. арх. - 2011; 16: 45-50.
4. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых // Эксп. и клин. гастроэнтерол. - 2004; 5: 16-20.
5. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. - 2007; 6: 44-7.
6. Онучина Е.В., Цуканов В.В. Внепищеводные проявления и их ранняя симптоматическая терапия у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Врач. - 2014; 3: 73-7.
7. Пасечников В.Д. Локализация, структура и функция париетальных клеток. Регуляция кислотообразования. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы / М., 2009.
8. Янова О.Б., Березина О.И., Ким В.А. Эффективность нового альгинат-антацидного препарата Гевискон Двойное Действие в устранении постпранди-ального рефлюкса // Лечащий врач. - 2013; 4: 74-6.
9. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) приняты Х Съездом НОГР 5 марта 2010 года // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2010; 5: 113-8.
10. Almeida J., Riordan S. The safety of pharmacological therapies for gastrointestinal conditions encountered during pregnancy // Exp. Opin. Drug. Saf. - 2007; 6 (5): 493-503.
11. Dettmar P. et al. The suppression of gastro-oesophageal reflux by alginates // Int. J. Clin. Pract. - 2007; 61 (10): 1654-62.
12. Kwiatek M., Roman S., Fareeduddin A. et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial 'acid pocket' in symptomatic GERD patients // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2011; 34: 59-66.
13. Saha S., Manlolo J., McGowan C. et al. Gastroenterology consultations in pregnancy // J. Womens Health (Larchmt). - 2011; 20 (3): 359-63.
14. Strugala V., Dettmar P., Sarratt K. et al. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments // J. Int. Med. Res. - 2010; 38: 449-57.
15. Harris B., Choma D. et al. Hypercalcemia in Pregnancy: A Case of MilkAlkali Syndrome // J. Gen. Intern. Med. - 2011; 26 (8): 939-42.
CLINICAL EFFICACY OF ALGINATES IN THE TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
L. Bllnkova, Candidate of Medical Sciences; T. Udovichenko, Candidate of Medical Sciences
Stavropol State Medical University
Numerous epidemiological surveys of the prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD) have been conducted in different world regions in the past decades. The advent of Gaviscon Double Action, a drug containing an antacid and an alginate (having antacid and antireflux effects), has afforded physicians an opportunity to effectively and safely eliminate the symptoms of GERD in the patient.
Key words: heartburn, acid pocket, alginates, efficacy, safety.
