CC BY
71
клиническая
clinical pharmacology
□
УДК 616.329 / .33-002-072.85-053.9
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АЛЬГИНАТНОГО ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Денисова О. А., Ливзан М. А.
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
THE POSSIBILITY OF USING ALGINATE TEST IN THE DIAGNOSIS GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Denisova O. A., Livzan M. A.
Omsk state medical university
Денисова Ольга Александровна — ГБОУ ВПО ОМГМУ Минздрава России, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней.
Ливзан Мария Анатольевна, д.м.н, заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» факультетской терапии с курсом профессиональных болезней Минздрава России. Denisova Olga A. The assistant of department of therapy with the course of occupational (professional) diseases Livzan M. A, PhD of department of therapy with the course of occupational (professional) diseases
Денисова
Ольга Александровна Denisova Olga A. 644043, г. Омск, улица Ленина 12, E-mail:
Резюме
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у пожилых становится актуальной проблемой гастроэнтерологии. Однако до настоящего времени отсутствуют эталонные критерии эндоскопически негативной формы ГЭРБ, поэтому наиболее достоверным фактором диагностики становится определение наличия гастроэзофагеального рефлюкса. Была оценена информативность альгинатного теста в диагностике ГЭРБ в возрастном аспекте. Материалы и методы. Основная группа — лица в возрасте 60-86 лет, группа сравнения — лица 25-59 лет. Две подгруппы: по результатам альгинатного теста с положительным результатом и отрицательным результатом. Рассчитывали индекс массы тела, проводили эндоскопическое исследование, суточную рН — метрию, альгинатный тест. Результаты. Установлена прямая корреляционная связь между результатом теста и клинико-инструментальными признаками ГЭРБ. Таким образом, альгинатный тест может использоваться в качестве скринингового метода ранней диагностики у больных ГЭРБ разных возрастных групп.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, больные пожилого возраста, альгинатный тест, диагностика.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 117 (5):67-70
Summary
Currently, gastroesophageal reflux disease (GERD) in the elderly has become an issue of gastroenterology. To date, however, no reference criteria endoscopically negative forms of GERD, therefore, the most significantfactor in diagnosis is the detection of gastroesophageal reflux. Purpose. To estimate the information content of alginate test in the diagnosis of GERD in the age aspect. Materials and methods. Core group — those aged 60-86 years, the comparative group 25-59 years. Two subgroups: the results of alginate test with a positive result and a negative result. Calculated the body mass index, endoscopic examination was performed daily pH — metry. Results. There is direct correlation between the test result and clinical and instrumental signs of GERD. Alginate test can be used as a screening method for the early diagnosis in patients with GERD different age groups.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, elderly patients, alginate test diagnostics Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 117 (5):67-70
В настоящее время наблюдается рост показателей заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни (ГЭРБ) [3]. Наряду с этим сохраняется тенденция ежегодного роста популяции пожилого населения благодаря увеличению продолжительности жизни и возрастанию сроков доживаемости хронических больных. На этом фоне отмечается рост частоты и тяжести ГЭРБ, а так же ее осложнений в старших возрастных группах [6, 7]. Согласно Монреальскому консенсусу диагностика ГЭРБ, прежде всего, опирается на выявление и оценку жалоб больного, тогда как инструментальные методы являются дополнительными или уточняющими диагноз [9]. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ считают изжогу наряду с регургитацией, так как их появление является следствием гастроэзо-фагеального рефлюкса (ГЭР) [4]. В 50-75,9 % случаев причиной периодической или постоянной изжоги, сочетающейся с другими рефлюкс, ассоциированными симптомами, является неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ). По результатам метанализа, проведенного на основе 16 независимых законченных клинических исследований, распространенность, а так же выраженность изжоги при рефлюкс-эзо-фагите и НЭРБ не зависит от формы заболевания и является одинаковой.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели обследовано 77 пациентов с ГЭРБ, отвечающих следующим критериям включения: возраст старше 18 лет, наличие изжоги, подписанное информированное согласие, отсутствие приема Н2-блокаторов, ИПП в течение 10 дней до начала исследования, в течение 3 суток — антацидов. Критериями исключения были: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование любой локализации, осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода).
Пациентов разделили на две возрастные группы: основная группа — в возрасте 60-86 лет в количестве 36 человек, группа сравнения — лица 25-59 лет — 41 человек. Деление на возрастные категории осуществлялось согласно классификации, принятой Международным совещанием ВОЗ по проблеме геронтологии (Киев, 1963) — молодой и зрелый
В связи с этим обоснованным для диагностики ГЭРБ является использование неинвазивных методов, таких как альгинатный тест с Гевисконом. Согласно инструкции к Гевискону его основными действующими компонентами являются: альгинат натрия, карбонат кальция, гидрокарбонат натрия. Благодаря своему составу препарат обладает способностью быстро вступать во взаимодействие с кислыми секретами содержимого желудка. В ходе подобного взаимодействия происходит образование рафта («альгинатного плота»), плавающего на поверхности содержимого желудка и входящего в пищевод во время эпизодов гастроэзофагеаль-ного рефлюкса [8]. Благодаря этому прекращение изжоги после приема препарата, расценивается как доказательство связи симптома и ГЭР, что позволяет согласно исследованиям Д. С. Бордина использовать альгинатный тест в качестве одного из методов скрининговой диагностики ГЭРБ [2]. К достоинствам метода относится высокая чувствительность (96,7 %) и специфичность (87,7 %), а так же быстрота и простота проведения.
Цель исследования: в открытом когортном исследовании методом поперечного среза оценить информативность альгинатного теста в диагностике ГЭРБ в возрастном аспекте.
возраст (20-44 года), средний (45-59), пожилой (60-74), старческий (75-89).
В обеих группах преобладали мужчины в разных соотношениях (в основной группе 63,8 %, в группе сравнения 92,7 %). Большинство пациентов имели лишний вес. Среди пациентов старше 60 лет выявлено 2,8 % с избыточной массой тела,
58.8 % с ожирением, среди пациентов до 60 лет
21.9 % и 48,8 % соответственно. Обращает внимание значительное число курильщиков независимо от возрастной принадлежности без статистически значимых различий (47,2 % и 46,3 % соответственно). По данным эндоскопии 50,0 % пожилых и 48,8 % больных молодого и зрелого возраста страдали НЭРБ, остальные эрозивной рефлюксной болезнью со степенью эзофагита А-С (Лос-Анджелесская классификация в Монреальской модификации) в равных количествах в обеих исследуемых группах.
возможности использования альгинатного теста в диагностике гэрб | the possibility of using alginate test in the diagnosis gerd
Дизайн исследования.
На первом этапе исследования всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование для диагностики ГЭРБ. Пациенты обследованы по общему плану:
1. расспрос со сбором жалоб, анамнеза и общим осмотром, определением индекса массы тела (ИМТ), заполнением показателей визуально-аналоговой шкалы;
2. лабораторные исследования (клинический, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь);
3. инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭФГДС, суточная рН- метрия) в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», утвержденным приказом МЗ и СР РФ № 722н от 09.11.2012 г. и Стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» (5-е Московское соглашение, с дополнениями, принятыми 05.03.10 на10 съезде НОГР). Исследование кислотопродуцирующей функции
желудка проводилось с помощью суточной рН- ме-трии на аппарате «Гастроскан-24» (Исток-Система, Россия). В качестве критериев кислотного ГЭР использовали процент времени с рН в пищеводе <
4. Значение, превышающее нормальный уровень,
Результаты исследования
В обеих исследуемых подгруппах больных с положительным результатом альгинатного теста преобладали мужчины в разных соотношениях (в основной группе 64,3 %, в группе сравнения 87,1 %). Средний возраст пожилых больных составил 72,2±3,10 лет, пациентов до 60 лет 41,9±2,00 лет соответственно. Как следует из таблицы 1, наиболее частыми предъявляемыми жалобами у пожилых больных были регургитация (82,1 %) и кашель (67,9 %), тогда как у больных молодого и зрелого возраста вышеперечисленные жалобы составили 87,5 % и 37,5 % соответственно. Основной жалобой в этой подгруппе кроме регургитации стала эпигастральная боль (64,5 %). Поскольку условием включения в исследование являлось наличие изжоги, она отмечалась у всех больных со средней степенью выраженности в возрасте старше 60 лет 2,2 +0,146 баллов, до 60 лет 2,5+0,091.
В подгруппах с отрицательным результатом альгинатного теста среди пожилых пациентов
рассматривали как подтверждение наличия патологического кислотного ГЭР, значение выше 7,5, как щелочной рефлюкс.
Полученные результаты комплексного обследования, курсового лечения и наблюдения вносились в специально разработанные индивидуальные карты.
Второй этап исследования включал проведение фармакологического теста с альгинатом. После однократного приема 20 мл суспензии Гевискона оценивали уровень изжоги в течение не более 10 минут. Если изжога быстро купировалась, то в этом случае тест расценивали, как положительный, если она сохранялась, то соответственно отрицательный.
По результатам альгинатного теста пациенты разделялись на две подгруппы: с положительным результатом с целью оценки диагностического значения фармакологического теста с Гевисконом в возрастном аспекте.
Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием статистических функций, опций Анализ данных и пакета прикладных программ SPSS 12.0. Для сравнительной характеристики полученных результатов и выявления основных закономерностей результатов альгинатного теста использовались t-критерий Стьюдента, критерий соответствия х2 (хи-квадрат) Пирсона, корреляционный анализ.
большую часть составили женщины 75,0 %, среди пациентов до 60 лет 100,0 % мужчины. При сопоставлении частоты встречаемости основных клинических симптомов заболевания по возрастным группам наиболее частые клинические симптомы отрыжка и регургитация встречались со статистически сопоставимой частотой (табл. 1). В то же время такие симптомы как ретростернальная боль, кашель и тошнота у пациентов молодого и зрелого возраста регистрировались достоверно реже (р<0,05). Средняя степень выраженности изжоги оказалась одинаковой в обеих подгруппах и составила 2,0+0,00 балла.
Основная группа 1 подгруппа, группа сравнения 1 подгруппа — с положительным результатом альгинатного теста. Основная группа 2 подгруппа, группа сравнения 2 подгруппа — с отрицательным результатом альгинатного теста.
Согласно полученным результатам прием альги-ната купировал изжогу в группе пожилых пациентов
Основная Группа основная Группа
Жалобы группа 1 сравнения р группа 2 сравнения 2 р
подгруппа 1 подгруппа подгруппа подгруппа
отрыжка 50,0 51,6 0,92 100,0 80,0 0,06
регургитация 82,1 87,1 0,28 87,5 70,0 0,25
Эпигастральная боль 39,3 64,5 0,06 50,0 50,0 0,96
кашель 67,9 6,5 0,00 37,5 - 0,00
Боль за грудиной 35,7 3,2 0,00 50,0 - 0,00
дисфагия 21,5 6,5 0,04 - - -
тошнота 3,6 3,2 0,97 12,5 - 0,00
Таблица 1
Клинические проявления у больных с ГЭРБ (в %)
у 28 больных (77,8 %) (положительная проба), в группе пациентов молодого и зрелого возраста у 31 (75,6 %). Изжога сохранялась несмотря на прием альгината у 8 больных (22,2 %) в первой группе (отрицательная проба) и 10 человек (24,4 %) во второй соответственно.
При проведении суточного рН-мониторинга у 57,8 % больных НЭРБ независимо от возраста с положительным результатом теста подтверждалось наличие ГЭР. У остальных больных отсутствие ГЭР вероятно было обусловлено наличием слабокислых и слабощелочных рефлюксов, которых невозможно выявить во время проведения рН — метрии либо наличием факторов, снижающих диагностическую
ценность метода (индивидуальная реакция на реф-люкс, неправильное расположение пищеводного рН — электрода, поведение больного во время проведения исследования).
Установлена прямая корреляционная связь между результатом альгинатного теста и следующими признаками: полом (гху=0,289, р<0,005), изжогой (гху=0,704, р<0,001), продолжительностью ГЭРБ (гху=0,210, р<0,05), курением (гху=0,224, р<0,05), ду-одено-гастральным рефлюксом (гху=0,663, р<0,001), общим временем рН<4,0 (гху=0,606, р<0,001), длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах (гх =0,439, р<0,05).
Обсуждение полученных результатов
Диагностика ГЭРБ в возрастном аспекте имеет определенные трудности. Это связано с возрастными анатомическими, биохимическими, патофизиологическими особенностями, обуславливающими стертый клинический характер при отсутствии классических симптомов заболевания особенно на фоне полиморбидности. Использующиеся стандартные инструментальные тесты для диагностики ГЭРБ, такие как эндоскопия, гистологическое исследование, рН-метрия, импедансметрия являются инвазивными и дорогостоящими. В связи с чем экономически обоснованным для скрининговой диагностики ГЭРБ является использование неинва-зивных методов. Что касается других неинвазивных тестов с ингибиторами протонной помпы (ИПП) (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) следует учитывать, что в условиях полиморбидности у пожилых больных возможности использования этих методик ограниченны в силу относительно невысокой специфичности 36,3-54,0 % [1]. Так, при обследовании группы больных в количестве 308 человек с жалобами на изжогу, при назначении эзоме-празола в суточной дозе 40 мг в течение 2 недель, был отмечен положительный ответ на терапию у 69 % больных ГЭРБ и 51 % без ГЭРБ. Наряду с этим метаболизм большинства ИПП происходит с участием системы цитохромов, катализирующих процессы
Литература
1. Белялов Ф. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2011. с.23-24.
2. Бордин Д.С, Машарова А. А., Дроздов В. Н., и др. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2010; № 12: 102-107.
3. Ерофеев Ю. В., Ляпин В. А., Нескин Т. А. Особенности формирования здоровья населения крупного промышленного центра Западной Сибири // Сибирь-Восток 2005; № 9: 4-8.
4. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2007; Т. 5: 4-10.
5. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. и со-авт. Факторы, влияющие на эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
биотрансформации, лежащие в основе большинства клинически значимых лекарственных взаимодействий. Тогда как значительная часть больных пожилого возраста принимает медикаменты по поводу других заболеваний, многие из которых являются жизненно необходимыми и не подлежат отмене. Поэтому с учетом возможности межлекарственного взаимодействия между ИПП и другими медикаментозными препаратами, применение теста с ИПП в группе пациентов пожилого возраста является не желательным в связи с высоким риском развития побочных эффектов, который у пожилых в 5-7 раз выше, чем у молодых [5]. При этом согласно утверждению компании производителя механизм действия препарата Гевискон не зависит от всасывания в системный кровоток, поэтому у пожилых больных более предпочтительным является использование альгинатного теста в силу отсутствия побочных эффектов, связанных с системным действием.
Таким образом, альгинатный тест является доступным высокоинформативным методом скрининговой диагностики ГЭРБ у больных разных возрастных групп. Новизна данного исследования связана с применением альгинатного теста в разных возрастных группах. Полученные данные могут быть использованы в разработке алгоритма диагностики ГЭРБ у больных пожилого возраста.
ингибиторами протонового насоса // Терапевтический архив 2012; Т. 84. № 2: 16-21.
6. Ливзан М. А., Кононов А. В. Клинические и фармако-экономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2004. № 4. С. 55-61.
7. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. // J Am Coll Кардиол. 2012; 60: e44-e164.
8. Kwiatek M. A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J. E, Kahrilas P. J. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial «acid pocket» in symptomatic GERD patients // Aliment Pharmacol Ther. 2011, Jul; 34 (1): 59-66.
9. Vakil N, van Zanten S.V, Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006; Vol. 101: 1900-1920.
