CC BY
29
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2019; 24 (1-2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-1-2-56-64
КОНФЕРЕНЦИИ И СЪЕЗДЫ
нием ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии позволяет с большой точностью определить степень распространения опухолевого процесса в мягкие ткани и органы шеи, что позволяет точно определить прогноз и тактику лечения в отношении каждого пациента. Так, для оценки инвазии опухоли в соседние структуры большей диагностической точностью обладает МРТ, в то время как для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи большей точностью обладает УЗИ. А также на сегодняшний день современные возможности анестезиологического сопровождения и хирургического оснащения позволяют выполнять большие реконструк-тивно-пластические операции с минимальными осложнениями.
Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю., Грибова О.В. НЕЙТРОННО-ФОТОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ онкологии Томского НИМЦ, г. Томск
Актуальность. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют об увеличении заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) в мире. Заболеваемость раком щитовидной железы в России с 2005 по 2015 г. выросла на 16,53% - с 4,42 до 5,47 на 100 тыс. населения.
Быстрые нейтроны обладают высокими значениями линейной передачи энергии и относительной биологической эффективности. Это обеспечивает уменьшение зависимости повреждения опухоли от фазы клеточного цикла и степени насыщения кислородом, снижение репарации сублетальных повреждений.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями щитовидной железы с применением нейтронно-фотонной терапии.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 45 пациентов с морфологически верифицированным РЩЖ Ш-ГУ стадии опухолевого процесса. Показания к проведению нейтронно-фотонной терапии при РЩЖ в послеоперационном периоде:
• распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани;
• наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства;
• неблагоприятные морфологические варианты - ана-пластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ;
• низкодифференцированные формы РЩЖ. Лучевая терапия начинается через 10-14 дней после
операции. Методика проведения нейтронной терапии:
• 1 поле 8^6 см - на «ложе» щитовидной железы;
• 1 поле 6^8 - 10x10 см - на «ложе» удалённых метастатических л/узлов шеи с каждой стороны. Режим: РОД 1,4-2,0 Гр, СОД 3,2 - 7,2 Гр (14-34
изоГр). Вклад быстрых нейтронов в курсовую СОД 30-50%. Вторым этапом проводится фотонная терапия в стандартном режиме РОД 2,0 Гр до курсовой СОД 50-55 изоГр при послеоперационном курсе лучевой терапии.
Результаты. При анализе отдалённых результатов лечения больных РЩЖ, имеющих неблагоприятные факторы прогноза течения заболевания, получены обнадёживающие результаты. Так, общая 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 70,2 ± 8,9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость - 52 ± 10,6%. Во время проведения нейтронно-фотонной терапии наблюдались лучевые реакции
как и при стандартной лучевой терапии. В послеоперационном периоде преобладали сухие эпидермиты -I степень по RTOG. Также у 35% больных при п/о курсе нейтронно-фотонной терапии имелись явления эзофа-гита и ларингита I степени. Следует отметить, что ни в одном случае не было зафиксировано язв и некрозов кожи и слизистых, а возникающие осложнения купировались с помощью указанных методов и не требовали длительных перерывов в лечении. Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки I—II степени после нейтронно-фотонной терапии составили 37%. Лучевые повреждения подкожной клетчатки ограничивались склерозом, фиброзом, истончением подкожно-жирового слоя, телеангиоэктазиями.
Таким образом, нейтронная терапия имеет преимущество при лечении радиорезистентных опухолей по сравнению со стандартными методами, применяемыми в онкологической практике.
В то же время, ввиду особенностей распределения быстрых нейтронов в тканях, применение нейтронной терапии сопряжено с повышенным уровнем осложнений. Одним из путей решения этой проблемы является использование смешанной нейтронно-фотонной терапии. Это позволяет сохранить преимущества плотно-ионизирующего излучения и снизить количество осложнений. Ни в одном случае не зафиксировано развития язв и некрозов кожи и слизистых, а возникающие осложнения купировались с помощью физиотерапевтических и симптоматических методов и не требовали длительных перерывов в лечении.
Выводы. Таким образом, опыт применения нейтронной терапии у больных РЩЖ показал удовлетворительную переносимость. Умеренно выраженные лучевые реакции легко купируются и не требуют длительных перерывов в лечении. Получены обнадёживающие результаты лечения больных с неблагоприятными факторами прогноза РЩЖ (общая 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 70,2±8,9%).
КожановЛ.Г., Сдвижков А.М., Романова Е.С. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГБУЗ «ОКД №1» ДЗ г. Москвы
Проблема диагностики и лечения РЩЖ является сложной и противоречивой, в связи с особенностями клинического течения заболевания, трудностями точной цитологической и гистологической интерпретации опухоли, отсутствием системного подхода к диагностике, выбору метода лечения, объёму оперативного вмешательства и диспансерного наблюдения.
На основании проведённых исследований нами установлены причины диагностических и лечебных ошибок:
• Отсутствие онкологической настороженности и незнание особенностей клинического течения РЩЖ.
• Несоблюдение принципов обязательного полного обследования больного (гормональный профиль, сканирование ЩЖ J137, пертехнататом Тс99, УЗИ с использованием современных методик, а также УЗИ с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии — ТАБ).
• Планирование лечения осуществляется одним врачом, а не консилиумом специалистов (эндокринолог, хирург-онколог, радиолог).
• Лечение, в том числе хирургическое, осуществля-
RUSSIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2019; 24 (1-2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-1-2-56-64
ется врачами, не имеющими достаточного опыта в проведении подобного рода операций. Кроме того определены тактические ошибки, к которым относятся:
• длительное наблюдение без лечения (63%),
• гормонотерапия без верификации диагноза (37%),
• неадекватное оперативное вмешательство (38,7%). Операции по поводу РЩЖ должны выполняться по
следующим онкологическим принципам:
• доля, в которой локализуется раковая опухоль, должна быть удалена полностью;
• удаление доли или ЩЖ выполняется экстрафасци-ально;
• при выявлении метастазов на шее и передне-верхнем средостении выполняется операция на первичном очаге и лимфопутях.
Оперативные вмешательства, произведённые с нарушением этих принципов, подразделяются:
• нерадикальные - выявляется опухоль в оставшейся доле ЩЖ;
• неадекватные - отсутствуют признаки опухоли в оставшейся части доли ЩЖ.
По нашим данным, первая нерадикальная операция выполнялась на основании пальпации и клинического обследования у 79% больных, УЗИ проведено у 21%, пункция опухоли у 20%. Эти больные РЩЖ ранее были оперированы в различных учреждениях с нарушением принципов радикализма: энуклеация опухоли, интрафасциальная резекция, удаление одного из метастазов в лимфоузлах шеи.
Неадекватность и нерадикальность выполненной операции при РЩЖ диктовали необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств, которые сопряжены с увеличением объёма оперативного вмешательства, проведением дополнительных методов лечения и увеличением количества осложнений.
Таким образом, различные подходы к диагностике и лечению РЩЖ онкологов, хирургов, эндокринологов, лучевых специалистов нуждаются во всестороннем обсуждении этой проблемы и выработке общей тактики диагностики и лечения.
Новожилова Е.Н., Сергеев С.А., Ольшанская О.В., Косташ О.В.
ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Московская городская онкологическая больница № 62 (гл. врач Д. Ю. Каннер)
Введение. В последние годы продолжается рост заболеваемости РЩЖ. За 10 лет заболеваемость возросла более чем в 2 раза. Сложность радикального лечения РЩЖ обусловлена тем, что пациентов оперируют в различных лечебных учреждениях нередко с первоначальным диагнозом «зоб» или «аденома». Нередко о диагнозе рака хирург узнает только после получения планового гистологического исследования, когда больной уже выписан из стационара. Здесь и возникает вопрос о необходимости повторной операции.
Материалы и методы. Операции, выполненные с нарушением онкологических принципов, делятся на нерадикальные (когда в оставшейся части железы определяется остаточная опухоль) и неадекватные (когда при обследовании данных остаточной опухоли нет). При нерадикальных операциях сомнений в необходимости повторного вмешательства не возника-
CONFERENCES AND CONGRESSES
ет. Особые трудности для онколога возникают после неадекватных операций, когда клинические признаки остаточной опухоли отсутствуют.
Нами проанализированы сведения 335 больных РЩЖ, у 62,3% из них при повторной операции остаточная опухоль не была обнаружена. Поэтому мы рассмотрели детально группу из 140 пациентов, которым повторные вмешательства после неадекватной операции не выполнялись, и они были оставлены под динамическим наблюдением.
Результаты. При анализе информации о 140 больных установлено, что у 89,3% (125) были I—II ст. заболевания и высокодифференцированные формы опухоли. Наиболее прогностически неблагоприятным фактором являлась инвазия капсулы железы, при которой рецидив возникал в 100% случаев. После резекции доли рецидив выявлен у 37,8%. Надёжным инструментом для определения показаний к повторной операции является УЗИ с пункцией. Разрешающая способность этого метода достигает 86,5%. Время повторной операции варьировало от 6 мес. до 8 лет. Остаточная раковая опухоль при повторных операциях была выявлена у 61,4% (86), у 11,2% из них выявлены паратрахеальные метастазы. При этом у 38,6% - данных о наличии опухоли не обнаружено (хотя при УЗИ выявлены включения различной эхогенности).
В настоящее время всё большее распространение приобретают молекулярно-генетические исследования, которые позволяют изначально выявить формы новообразований с высоким злокачественным потенциалом (например, BRAF - мутированные формы).
Выводы. Необходимо оптимизировать показания к повторным операциям при РЩЖ без ущерба радикализму лечения. Несомненно существует часть больных, которых возможно оставить под строгим динамическим наблюдением после неадекватных вмешательств. Наиболее значимыми критериями, позволяющими прогнозировать развитие рецидива являются: инвазия капсулы железы, понижение диф-ференцировки опухоли, локализация узла в нижнем сегменте доли, наличие паратрахеальных метастазов. УЗИ с прицельной диагностической пункцией, выполненное в онкологическом учреждении, имеет высокую разрешающую способность и является надёжным инструментом при планировании объёма операции. Молекулярно-генетические исследования, несомненно, получат всё более широкое распространение как при первичной диагностике опухолей, так и при прогнозировании течения заболевания и в определении показаний к повторным операциям.
Письменный В.И., Письменный И.В. РАСПРОСТРАНЁННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ТАКТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Самарский государственный медицинский университет; Дорожная клиническая больница, г. Самара
Введение. Доля РЩЖ составляет 0,5% среди всех новообразований у мужчин и 1% - у женщин. В то же время РЩЖ - это самая распространённая опухоль органов эндокринной системы человека. Экстратиреоид-ная инвазия при высокодифференцированных формах РЩЖ встречается в 4-24% наблюдений. Сложность задач, которые необходимо решать при хирургическом лечении распространённого РЩЖ с выходом опухоли
