CC BY
8
RUSSIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2019; 24 (1-2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-1-2-56-64
ется врачами, не имеющими достаточного опыта в проведении подобного рода операций. Кроме того определены тактические ошибки, к которым относятся:
• длительное наблюдение без лечения (63%),
• гормонотерапия без верификации диагноза (37%),
• неадекватное оперативное вмешательство (38,7%). Операции по поводу РЩЖ должны выполняться по
следующим онкологическим принципам:
• доля, в которой локализуется раковая опухоль, должна быть удалена полностью;
• удаление доли или ЩЖ выполняется экстрафасци-ально;
• при выявлении метастазов на шее и передне-верхнем средостении выполняется операция на первичном очаге и лимфопутях.
Оперативные вмешательства, произведённые с нарушением этих принципов, подразделяются:
• нерадикальные - выявляется опухоль в оставшейся доле ЩЖ;
• неадекватные - отсутствуют признаки опухоли в оставшейся части доли ЩЖ.
По нашим данным, первая нерадикальная операция выполнялась на основании пальпации и клинического обследования у 79% больных, УЗИ проведено у 21%, пункция опухоли у 20%. Эти больные РЩЖ ранее были оперированы в различных учреждениях с нарушением принципов радикализма: энуклеация опухоли, интрафасциальная резекция, удаление одного из метастазов в лимфоузлах шеи.
Неадекватность и нерадикальность выполненной операции при РЩЖ диктовали необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств, которые сопряжены с увеличением объёма оперативного вмешательства, проведением дополнительных методов лечения и увеличением количества осложнений.
Таким образом, различные подходы к диагностике и лечению РЩЖ онкологов, хирургов, эндокринологов, лучевых специалистов нуждаются во всестороннем обсуждении этой проблемы и выработке общей тактики диагностики и лечения.
Новожилова Е.Н., Сергеев С.А., Ольшанская О.В., Косташ О.В.
ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Московская городская онкологическая больница № 62 (гл. врач Д. Ю. Каннер)
Введение. В последние годы продолжается рост заболеваемости РЩЖ. За 10 лет заболеваемость возросла более чем в 2 раза. Сложность радикального лечения РЩЖ обусловлена тем, что пациентов оперируют в различных лечебных учреждениях нередко с первоначальным диагнозом «зоб» или «аденома». Нередко о диагнозе рака хирург узнает только после получения планового гистологического исследования, когда больной уже выписан из стационара. Здесь и возникает вопрос о необходимости повторной операции.
Материалы и методы. Операции, выполненные с нарушением онкологических принципов, делятся на нерадикальные (когда в оставшейся части железы определяется остаточная опухоль) и неадекватные (когда при обследовании данных остаточной опухоли нет). При нерадикальных операциях сомнений в необходимости повторного вмешательства не возника-
CONFERENCES AND CONGRESSES
ет. Особые трудности для онколога возникают после неадекватных операций, когда клинические признаки остаточной опухоли отсутствуют.
Нами проанализированы сведения 335 больных РЩЖ, у 62,3% из них при повторной операции остаточная опухоль не была обнаружена. Поэтому мы рассмотрели детально группу из 140 пациентов, которым повторные вмешательства после неадекватной операции не выполнялись, и они были оставлены под динамическим наблюдением.
Результаты. При анализе информации о 140 больных установлено, что у 89,3% (125) были I—II ст. заболевания и высокодифференцированные формы опухоли. Наиболее прогностически неблагоприятным фактором являлась инвазия капсулы железы, при которой рецидив возникал в 100% случаев. После резекции доли рецидив выявлен у 37,8%. Надёжным инструментом для определения показаний к повторной операции является УЗИ с пункцией. Разрешающая способность этого метода достигает 86,5%. Время повторной операции варьировало от 6 мес. до 8 лет. Остаточная раковая опухоль при повторных операциях была выявлена у 61,4% (86), у 11,2% из них выявлены паратрахеальные метастазы. При этом у 38,6% - данных о наличии опухоли не обнаружено (хотя при УЗИ выявлены включения различной эхогенности).
В настоящее время всё большее распространение приобретают молекулярно-генетические исследования, которые позволяют изначально выявить формы новообразований с высоким злокачественным потенциалом (например, BRAF - мутированные формы).
Выводы. Необходимо оптимизировать показания к повторным операциям при РЩЖ без ущерба радикализму лечения. Несомненно существует часть больных, которых возможно оставить под строгим динамическим наблюдением после неадекватных вмешательств. Наиболее значимыми критериями, позволяющими прогнозировать развитие рецидива являются: инвазия капсулы железы, понижение диф-ференцировки опухоли, локализация узла в нижнем сегменте доли, наличие паратрахеальных метастазов. УЗИ с прицельной диагностической пункцией, выполненное в онкологическом учреждении, имеет высокую разрешающую способность и является надёжным инструментом при планировании объёма операции. Молекулярно-генетические исследования, несомненно, получат всё более широкое распространение как при первичной диагностике опухолей, так и при прогнозировании течения заболевания и в определении показаний к повторным операциям.
Письменный В.И., Письменный И.В. РАСПРОСТРАНЁННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ТАКТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Самарский государственный медицинский университет; Дорожная клиническая больница, г. Самара
Введение. Доля РЩЖ составляет 0,5% среди всех новообразований у мужчин и 1% - у женщин. В то же время РЩЖ - это самая распространённая опухоль органов эндокринной системы человека. Экстратиреоид-ная инвазия при высокодифференцированных формах РЩЖ встречается в 4-24% наблюдений. Сложность задач, которые необходимо решать при хирургическом лечении распространённого РЩЖ с выходом опухоли
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2019; 24 (1-2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-1-2-56-64
КОНФЕРЕНЦИИ И СЪЕЗДЫ
за пределы органа, на сегодняшний день не является решёной проблемой клинической онкологии, требуется дальнейшее совершенствование методик и тактических приёмов.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения путём оптимизации выбора объёма оперативного вмешательства при распространённом РЩЖ с поражением пищепроводящих и дыхательных путей с помощью разработанных методик реконструкции, которые позволяют восстановить жизненно необходимые функции организма, улучшить качество жизни пациентов с возможностью возвращения в общество и к труду.
Материал и методы. За период с 2001 по 2016 г. пролечено хирургическим способом 2011 пациентов со злокачественными высокодифференцированными опухолями ЩЖ. Распространённые опухолевые процессы, соответствующие индексу Т4а, у 52 (2,58%) пациентов. Морфологически опухоли распределились следующим образом: папиллярный рак, фолликулярный рак у 1996 (97,42%) пациентов, как исключение медуллярный, недифференцированный и плоскоклеточный рак, при которых выполнена расширенная и расширенно-комбинированная операции, подтверждены у 15 пациентов. Возраст больных распределился в диапазоне от 37 до 85 лет. У 52 пациентов выполнены различные объёмы резекции трахеи, хрящей гортани пищевода при распространении опухоли щитовидной железы на перечисленные анатомические образования. Мужчин пролечено 7 человек, которым выполнены расширенные и расширенно-комбинированные объёмы вмешательств, женщин -45.
Обсуждение результатов. Перечень стандартов обследования при распространённом РЩЖ и реализации метастатического процесса в региональный коллектор должны быть максимально расширены, обусловленная тактика оправдана сложностью оценки взаимоотношения опухоли с окружающими тканями. При экстратире-оидном поражении опухолью трахеи или гортани, подтвердив распространённость процесса, использовались дополнительные методы: фиброларинготрахеоскопия, рентгенография, КТ, УЗИ. Таким образом, в объём планируемой операции включалось удаление поражённых структур, сохраняя при этом онкологическую надёжность, радикализм операции. У всех больных применялся нестандартный кожный разрез, т.к. было необходимо одномоментно спланировать адекватный доступ к опухоли и поражённым органам и создать условия для формирования плановой ларинго- или трахеостомы. Если планировалась резекция хрящей гортани или трахеи с формированием стом с резецируемыми органами, то классическую трахеостому мы не накладывали, тем самым сохраняли интактной нижележащие отделы трахеи, что, на наш взгляд, остаётся очень важным моментом для последующей реконструкции дефекта. Заживление у всех больных было первичным натяжением. Дыхание адекватное за счёт использования сформированных стом в трахее или гортани и через естественные дыхательные пути. Необходимость использования тра-хеостомической трубки ограничивалась 1 сут. В сроки от 3 до 11 мес проводилась реконструкция трахеи, гортани - для воссоздания контура резецированных органов использовали расщеплённое ауторебро, предварительно уложив его на внутреннюю вновь сформированную выстелку и фиксируя швами к хрящам колец трахеи, гортани. Длина рёберного трансплантата была 5-9,5 см. Необходимо наложение нижней трахеостомы, не контактирующей с зоной восстановления дефекта.
На 7-10-е сут после фиброларингоскопической оценки состояния просвета восстановленного органа удаляли трахеостому. Все известные методы протезирования трахеи с использованием аутотрансплантатов и протезов из небиологических материалов, к сожалению, не дали пока желаемых результатов. В связи с этим применительно к высокодифференцированным карциномам ЩЖ с вовлечением в процесс стенки трахеи или гортани в настоящее время перспективными представляются методики окончательных резекций трахеи с последующей кожной контурной пластики.
Выводы. Безусловно, на сегодня, невзирая на объём, время операции и тяжесть нестандартных хирургических вмешательств, целесообразность их выполнения, на наш взгляд, оправдана, при наличии высокой квалификации специалистов лечебного учреждения. Адекватная подготовка, тщательное предоперационное обследование и планирование таких операций, наряду с современным анестезиологическим пособием, специальным трубочным питанием позволяют достигать достаточно высоких результатов в лечении экстратире-оидного рака.
Минкин А.У., ВерещагинМ.Ю., ЛутковД.В., Козачук А.И., Глухарева Н.А., Вальков М.Ю., Гржибовский А.М.
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБОУ ВО СГМУ Министерства здравоохранения РФ;
ГБУ АО «Архангельский клинический онкологический диспансер», г. Архангельск
РЩЖ составляет 1-5% всех злокачественных заболеваний, 0,5% среди всех новообразований у мужчин, 1% среди всех новообразований у женщин. В последние годы отмечается увеличение частоты данной патологии в 1,5-3 раза. Местнораспространённые формы составляют 8-15% от общего числа злокачественных новообразований этого органа. Самая высокая заболеваемость отмечена в Новой Каледонии - 71,4 на 100 тыс. для женщин и 10,4 для мужчин. В США (согласно NCI) в 2010 г. - новые случаи: 44,670 смертей: 1,690. Заболеваемость, скорректированная на возраст, - 11,0 на 100 тыс. общая в год (2004-2008 SEER). Мужчины - 5,6, женщины - 16,3. В Норвегии (2008 г.) - 289, заболеваемость в 2008 г. на 100 тыс. - 1,7 мужчины, 5,1 женщины. В России заболеваемость в 2004 г. составляла 6,9 на 100 тыс. для женщин и 1,4 для мужчин, в 2006 г. - 932 новых случая в год. На 2012 г. заболеваемость в РФ составила 6,7 на 100 тыс.
Данные новообразования привлекают к себе всё большее внимание исследователей ввиду роста заболеваемости и реальной возможности длительного излечения. Поскольку узловые образования ЩЖ, являющиеся фоновым процессом для РЩЖ, обнаруживаются во много раз чаще, на уровне не менее 4-7% взрослого населения, понятной становится и реальная частота распространения рака, и сложность своевременной диагностики и дифференциальной диагностики этого опухолевого процесса, особенно в зонах зобной эндемии.
Как известно, Архангельская область относится к эндемичным по зобу зонам РФ. Узловым образованиям и РЩЖ в нашем регионе как онкоэндокриноло-гической проблеме были посвящены кандидатская и
