Научная статья на тему 'Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы'

Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
404
55
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ / СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ / ТИРЕОИДЭКТОМИЯ / ШЕЙНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ / РАДИОЙОДТЕРА-ПИЯ / ОНКОМАРКЕРЫ / THYROID CANCER / STANDARDS OF TREATMENT / THYROIDECTOMY / NECK LYMPH NODE DISSECTION / RADIOIODINE THERAPY / TUMOR MARKERS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., Бусыгин М.А., Зинченко С.В.

Введение. За последние 20 лет произошли значительные изменения TNM классификации, стандартов лечения и наблюдения больных раком щитовидной железы, что существенным образом приблизило российские лечебно-диагностические стандарты к мировому уровню. Задачи и цели исследования анализ результатов диагностики и лечения больных раком щитовидной железы в Республике Татарстан с учетом мировых тенденций и модернизации ресурсов РКОД МЗ РТ. Результаты. С августа 2000 по декабрь 2016 гг. в отделении ОГШ РКОД МЗ РТ по поводу первичного РЩЖ прооперировано 1421 больных. Из них 84 больным (5.9%) выполнены повторные операций по поводу рецидива (или при подозрении на него). Также оперировано 108 больных с рецидивом РЩЖ и после нерадикальных операций, проведенных ранее в ЛПУ РТ и других регионов. Большинство пациентов (92.2%) имели высокодифференцированный РЩЖ. 1 стадия была у 34.8%, 2 стадия у 11.7%, 3 стадия у 29.7%, 4А стадия у 20.1%, 4В и 4С стадия у 3.6%. Органосохранные операции в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка выполнены у 400 больных (27%), тиреоидэктомия/экстирпация щитовидной железы у 1102 больных (73%). Одномоментная лимфодиссекция (центральная или шейная) выполнена у 995 больных (70%). Послеоперационный транзиторный гипопаратиреоз отмечен у 300 больных (20%), транзиторный парез гортани у 32 пациентов (2.2%). Летальных исходов не было. Выводы. В РКОД МЗ РТ проводится лечение и наблюдение больных РЩЖ, соответствующее международным и национальным стандартам, с привлечением широкого круга специалистов и использованием современного диагностического, лабораторного оборудования.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., Бусыгин М.А., Зинченко С.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Evolution of the diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer

Introduction. During last 20 years, significant changes took place in the TNM classification, the treatment and observation standards of patients with thyroid cancer (TC). Objectives of the study appraisal of the diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer evolution in the Republic of Tatarstan on the basis of TCC. Results. During the last 20 years: 1. The specialized oncologist reception was organized for the patients with nodular thyroid disease. 2. A complex of thyroid cancer diagnostics was implemented, which includes both invasive ultrasound techniques (non -palpable and suspicious nodes), and CT and PET with 18 fluoro-dehydro-glucose. 3. The main approaches of surgical treatment of patients with thyroid cancer were established within the head and neck tumors department (2000). 4. After the surgery, depending on the risk group and the histological form of thyroid cancer, all patients receive suppressive or supporting levothyroxine therapy. 5. Earlier, the patients in the high-risk groups (III-IV stages) were sent for a radioiodine therapy to MRRC RAMS (Obninsk), since 2014, they are treated in the department of radionuclide therapy at RCOD. 6. Dispensary observation of patients with TC is being conducted in a specialized clinic office at RCOD with the use of the full range of diagnostic methods (radioimmune, radioisotope laboratory, ultrasound, CT, PET/CT, and others). A retrospective analysis of the surgical treatment of 1613 patients with thyroid cancer at the head and neck department at TCC during the last 16 years was conducted. The majority of the patients (91.8%) had the highly differentiated thyroid cancer. 34.8% were in the first stage, 11.7% in the second, 29.7% in the third, 20.1% had the stage 4A, 3.6% had respectively the 4B and the 4C. Organ-preserving operations were performed in 23% of patients, thyroidectomy (extirpation of the thyroid gland) in 73%. A momentary lymphadenectomy (central and neck) was performed in 70%. The transient hypoparathyroidism was observed in 20% of patients, the paresis of the larynx in 3%. No lethality was observed. Conclusions. At the Tatarstan Cancer Center, the treatment and observation of the TC patients is adequate, corresponding with the international and national standards and involving a wide range of experts and the use of modern diagnostic and laboratory equipment.

Текст научной работы на тему «Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы»

© В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, С.В. Зинченко, З.А. Афанасьева, А.Л. Косова, Н.А. Глухова, Г.А. Усманова, 2017

УДК 616.441-006.6; 616.441-089.87

ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.А. чернышев, р.Г. Хамидуллин, А.Н. рудык, М.А. Бусыгин, с.В. Зинченко, З.А. Афанасьева, А.л. косова, Н.А. Глухова, Г.А. усманова

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

EVOLUTION OF THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH THYROID CANCER

V.A. chernyshev, RG. Khamidullin, А.И. Rudyk, М.А. Busygin, S.V Zinchenko, Z.A. Afanasieva, A.L. Kosova, N.A. Glukhova, G.A. usmanova

Tatarstan Cancer Center, Kazan

Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru

Chernyshev V.A. — Cand. Med. Sc., cancer surgeon at Department of head and neck tumors in Tatarstan Cancer Center 29 Sibirsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: vladcher@list.ru

Реферат

Введение. За последние 20 лет произошли значительные изменения TNM классификации, стандартов лечения и наблюдения больных раком щитовидной железы, что существенным образом приблизило российские лечебно-диагностические стандарты к мировому уровню.

Задачи и цели исследования — анализ результатов диагностики и лечения больных раком щитовидной железы в Республике Татарстан с учетом мировых тенденций и модернизации ресурсов РКОД МЗ РТ.

Результаты. С августа 2000 по декабрь 2016 гг. в отделении ОГШ РКОД МЗ РТ по поводу первичного РЩЖ прооперировано 1421 больных. Из них 84 больным (5.9%) выполнены повторные операций по поводу рецидива (или при подозрении на него). Также оперировано 108 больных с рецидивом РЩЖ и после нерадикальных операций, проведенных ранее в ЛПУ РТ и других регионов. Большинство пациентов (92.2%) имели высокодифференцированный РЩЖ. 1 стадия была у 34.8%, 2 стадия — у 11.7%, 3 стадия — у 29.7%, 4А стадия — у 20.1%, 4В и 4С стадия — у 3.6%. Органосохранные операции в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка выполнены у 400 больных (27%), тиреоидэктомия/экстирпация щитовидной железы — у 1102 больных (73%). Одномоментная лимфодиссекция (центральная или шейная) выполнена у 995 больных (70%). Послеоперационный транзиторный гипопаратиреоз отмечен у 300 больных (20%), транзиторный парез гортани — у 32 пациентов (2.2%). Летальных исходов не было.

Выводы. В РКОД МЗ РТ проводится лечение и наблюдение больных РЩЖ, соответствующее международным и национальным стандартам, с привлечением широкого круга специалистов и использованием современного диагностического, лабораторного оборудования.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, стандарты лечения, тиреоидэктомия, шейная лимфодиссекция, радиойодтера-пия, онкомаркеры.

Abstract

Introduction. During last 20 years, significant changes took place in the TNM classification, the treatment and observation standards of patients with thyroid cancer (TC).

Objectives of the study — appraisal of the diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer evolution in the Republic of Tatarstan on the basis of TCC.

Results. During the last 20 years: 1. The specialized oncologist reception was organized for the patients with nodular thyroid disease. 2. A complex of thyroid cancer diagnostics was implemented, which includes both invasive ultrasound techniques (non

-palpable and suspicious nodes), and CT and PET with 18 fluoro-dehydro-glucose. 3. The main approaches of surgical treatment of patients with thyroid cancer were established within the head and neck tumors department (2000). 4. After the surgery, depending on the risk group and the histological form of thyroid cancer, all patients receive suppressive or supporting levothyroxine therapy. 5. Earlier, the patients in the high-risk groups (III-IV stages) were sent for a radioiodine therapy to MRRC RAMS (Obninsk), since 2014, they are treated in the department of radionuclide therapy at RCOD. 6. Dispensary observation of patients with TC is being conducted in a specialized clinic office at RCOD with the use of the full range of diagnostic methods (radioimmune, radioisotope laboratory, ultrasound, CT, PET/CT, and others). A retrospective analysis of the surgical treatment of 1613 patients with thyroid cancer at the head and neck department at TCC during the last 16 years was conducted. The majority of the patients (91.8%) had the highly differentiated thyroid cancer. 34.8% were in the first stage, 11.7% — in the second, 29.7% — in the third, 20.1% had the stage 4A, 3.6% had respectively the 4B and the 4C. Organ-preserving operations were performed in 23% of patients, thyroidectomy (extirpation of the thyroid gland) in 73%. A momentary lymphadenectomy (central and neck) was performed in 70%. The transient hypoparathyroidism was observed in 20% of patients, the paresis of the larynx in 3%. No lethality was observed. Conclusions. At the Tatarstan Cancer Center, the treatment and observation of the TC patients is adequate, corresponding with the international and national standards and involving a wide range of experts and the use of modern diagnostic and laboratory equipment.

Key words: thyroid cancer, standards of treatment, thyroidectomy, neck lymph node dissection, radioiodine therapy, tumor markers.

Введение

С конца 20 века во многих странах мира произошли существенные изменения в принципах лечения больных раком щитовидной железы. Несомненно, это связано не только со значительным ростом заболеваемости РЩЖ и накопленным опытом лечения и наблюдения за больными этой патологией, но и появлением новых методик диагностики, строительством ПЭТ центров и радионуклидной терапии (I 131), широкой и доступной сетью иммунных лабораторий по исследованию онкомаркеров для РШЖ (тиреогло-булина, антител к тиреоглобулину, кальцитонина).

Опубликованные в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) [11], Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [12], Общенациональной онкологической сети США NCCN (2006-10 гг.) [9, 13], Британской тиреоидологической ассоциации (БТА) 2002 [14], Европейского консенсуса по диагностике и лечению ДРЩЖ (2005) [15], клинические рекомендации ESMO (2008) [8], Российские национальные рекомендации (2007) [5], Национальные рекомендации по диагностике и лечению медуллярного РЩЖ [6], Рекомендации ассоциации онкологов России [7] также способствовали выработке общих взглядов онкохи-рургов и врачей смежных специальностей на проблему лечения больных этой патологией.

Параллельно произошел пересмотр классификации и стадирования РЩЖ по системе TNM [2-4], и успешно внедрялась в практику хирургов-онкологов новая классификация лимфоузлов шеи, согласно которой они разделены на 6 уровней [1, 10]. В 2002 г.

вышла принципиально новая классификация по ТЫМ РЩЖ (6-й пересмотр), а в 2010 г. (7 пересмотр) она частично дополнена [3]. В последней редакции более конкретно разграничены неинвазивные и инвазив-ные опухоли, акцентировано внимание на состоянии региональных лимфоузлов (VI уровня), унифицировано стадирование ВДРЩЖ и медуллярного РЩЖ [3].

На основании вышесказанного были сформулированы основные принципы лечения больных РЩЖ:

1. Дооперационная верификация диагноза (ТАБ под контролем УЗИ стала «золотым стандартом».

2. Операция в объеме гемитиреоидэктомии только при Т1Ы0М0 и тиреоидэктомия при Т2 и выше.

3. Одномоментное выполнение центральной лим-фодиссекции при метастазах в лимфоузлы 6 уровня или подозрении на их поражение.

4. Послеоперационное назначение супрессивной при ВДРЩЖ и заместительной при МРЩЖ терапии ле-вотироксином.

5. Формирование групп риска по рецидиву и назначение РЙТ больным высокой группы риска (Т3-Т4 и при Ы+ М1).

6. Осуществление пожизненного наблюдения за больными РЩЖ с регулярным контролем ТТГ и онкомаркеров (ТГ, АТ к ТГ и Кальцитонина), ежегодное проведение сцинтиграфии, УЗИ и при подозрение на рецидив — ПЭТ/КТ.

задачи и цели исследования — анализ результатов диагностики и лечения больных раком щитовидной железы в Республике Татарстан с учетом мировых тенденций и модернизации ресурсов РКОД МЗ РТ.

За последние 16 лет произошли существенные изменения принципов диагностики, лечения и на-

блюдения за больными РЩЖ в РКОД МЗ РТ, которые способствовали более тщательному отбору пациентов на хирургическое лечение и адекватному сопровождению их в послеоперационном периоде. Эти изменения представлены в таблице 1.

Результаты

С августа 2000 по декабрь 2016 гг. в отделении ОГШ РКОД МЗ РТ по поводу первичного РЩЖ прооперировано 1421 больной. Женщин было 1213 (85.3%), мужчин — 208 (14.7%). Возраст пациентов колебался от 10 до 82 лет. Из них 84 больным (5.9%) выполнены повторные операции по поводу рецидива (или при подозрении на него). Также оперировано 108 больных с рецидивом РЩЖ и после нерадикальных операций, проведенных ранее в ЛПУ РТ и других регионов. Причинами рецидива у 56 (3.9%) из 1421 больных, первично оперированных в отделении ОГШ были лимфогенные метастазы на шее: у 26 (1.8%) пациентов в ипсилатеральные лимфатические узлы 2-5 уровней, у 17(1.2%) — в контрлатеральные, у 8 (0.6%) — в лимфоузлы 6 уровня. При этом 5 (0.4%) пациентов прооперированы по поводу повторных метастазов в

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

лимфоузлы шеи. Кроме того, у 5 (0.4%) из 84 больных с рецидивом, выявлен РЩЖ в оставленной контрлатеральной доле, и также у 5 (0.4%) — в ложе удаленной щитовидной железы. Отдаленные метастазы в легкие, кости диагностированы у 5 (0.4%) больных, и всем была выполнена экстирпация ЩЖ для последующего проведения РЙТ. 13 (0.9%) больных оперированы повторно при подозрении на рецидив РЩЖ.

По гистологической структуре опухолей у 1310 больных (92,2%) выявлен высокодифференциро-ванный РЩЖ: папиллярный — у 1146 больных, фолликулярный — у 164. Медуллярный РЩЖ выявлен у 84 больных (5.9%), недифференцированный — у 27 (1.9%). У 6 пациентов диагностирована лимфома ЩЖ, а у 4-х — метастазы рака в ЩЖ при первичных злокачественных опухолях другой локализации (рака молочной железы, рака почки).

Согласно классификации РЩЖ (7-я редакция ТЫМ 2009) 1 стадия была у 495 (34.8%), 2 стадия — у 166 (11.7%), 3 стадия — у 423 (29.7%), 4А стадия — у 286 (20.1%), 4В и 4С стадия — у 51 больных (3.6%).

У больных с первичным и рецидивным РЩЖ выполнено 1613 операций. Из них у 32 больных выполнено более 2-х повторных операций.

Таблица 1. Состояние диагностической и лечебной помощи больным РЩЖ в РКОД МЗ РТ до и после 2000 г.

До 2000 г. После 2000 г.

Прием врача Онколог Онколог-эндокринолог

Обследование Физикальное+УЗИ Инвазивное УЗИ (+ТАБ), РКТ, ПЭТ/КТ с 18 ФДГ

Специализированное отделение нет ОГШ

Оперативное пособие Резекция ЩЖ, ГТЭ, СТЭ при любой Т, ФФИ и оп. Крайля ГТЭ при Т1, ТЭ при Т2 и выше, ЦЛД, ФФИ шеи

ДЛТ До и послеоперационная при мтс в л/у шеи Только после операции В1-2, недиференц. РЩЖ

Терапия левотироксином Только после ТЭ-заместительная Всем б-м заместительная или супрессивная

РЙТ При отдаленных мтс в МРНЦ РАМН (Обнинск) Всем больным среднего и высокого риска (с опухолями Т3 и выше, при Ы+ и М+ ), с 2014 вРКОД

Диспансерное наблюдение По месту жит-ва рентген легких, УЗИ, редко ТТГ Онколог полик-ки РКОД- исследования: имуннологические, радиоизотопные, УЗИ, РКТ, ПЭТ/КТ и др

Имуногистохимия нет Часто-медуллярный рак, лимфома, недиф. рак ЩЖ

примечание: ГтЭ—гемитиреоидэткомия с рез. перешейка, стЭ—субтотальная тиреоидэктомия, тЭ—тиреоидэктомия, ЦПД — центральная лимфодиссекция (6 уровня), ФФи — шейная лимфодиссекция (2-5 уровни), Длт — дистанционная лучевая терапия, рйт — радиойотерапия I131, узи — ультразвуковое исследование, тАБ — тонкоиголоная аспирационная биопсия, ркт — рентгеновская компьютерная томография, пЭт/кт с 18 ФДГ-позиционно-эмиссионная томография с 18 фтордезоксиглюкозой, Й1, Й2 — во время операции оставлена микро (Й1) или макроскопическая (Й2) часть опухоли

Таблица 2. Количество оперированных больных РЩЖ и объем операций в ОГШ РКОД с 2001 по 2016 гг.

2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2016

Всего больных 64 63 58 84 116 100 131 166 143

ГТЭ 23 14 17 21 11 21 18 23 20

СТЭ 14 11 7 7 3 5 1 1 2

ТЭ 13 26 27 43 84 58 97 119 117

ЦЛД 10 18 25 35 44 33 51 71 69

ФФИ 12 20 12 24 16 35 25 31 17

примечание: ГтЭ — гемитиреоидэткомия срез.перешейка, стЭ — субтотальная тиреоидэктомия, тЭ — тиреоидэктомия, ЦПД — центральнаялимфодиссекция (6 уровня), ФФи — шейнаялимфодиссекция (2-5 уровни)

По характеру операции на ЩЖ больные распределились следующим образом: резекция доли и/ или перешейка выполнены у 14 больных (0.9%), ге-митиреоидэктомия с резекцией перешейка — у 308 (20.3%), субтотальная тиреодэктомия — у 92 (6.1%), тиреоидэктомия — у 1002 (66%), экстирпация ЩЖ — у 100 (6.6%).

Динамика и структура операций, выполненных в ОГШ с 2000 г. представлена в таблице 2.

Из представленной таблицы видно, что за прошедшие 16 лет доля органосохранных операций (ГТЭ и СТЭ) уменьшилась с 74% в 2000 г. до 15.8% — в 2016 г. Соответственно, количество выполненных тирео-идэктомий возросло за этот период с 16 до 84.4%, т.е. в 5 раз.

Из 1421 больного с первичным РЩЖ у 995 (70%) пациентов одномоментно с операцией на ЩЖ выполнили лимфодиссекцию 6 уровня (центральную) у 625 (43.9%), одностороннюю 2-5 уровней (ФФИ шеи) — у 281 (19.7%), двухстороннюю шейную лимфодиссекцию 2-5 уровней — у 33 (2.3%), операцию Крайля — у 7 (0.5%), средостенную лимфодиссекцию — у 17 (1.2%) (у 6 из них со стернотомией, у 2-х — видео-торакоскопически). Повторные шейные парциальные (селективные) лимфодиссекции выполнены у 33 больных (2.5%) при рецидивах метастазов в лимфатические узлы.

При местнораспространенных опухолях ЩЖ и/ или рецидивах нередко возникает необходимость в резекции смежных структур и органов, что выполнено нами у 248 пациентов. Наиболее часто резецировали мышцы гортани (у 110 больных), мышечный слой пищевода (у 41), адвентицию трахеи (у 57), хрящи гортани (12), возвратный нерв (66), кивательную мышцу (13), внутреннюю яремную вену (35), грудной лимфатический проток (24). 8 больным выполнена окончатая, а 2 циркулярная резекция от 2 до 5 полу-

колец трахеи с формированием межтрахеального анастомоза.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 366 больных (23%). Наиболее часто наблюдали послеоперационный гипопаратиреоз, который возник у 300 пациентов (19.7%), но при назначении адекватной заместительной терапии препаратами кальция и витамина Д3 у подавляющего числа больных (246 — 82%) он компенсирован в течение 7-10 дней.

Вторым по частоте осложнением являлся парез гортани, который возник у 46 больных (3%). У большинства больных (32-70%) он носил транзиторный характер и разрешился через 1-3 мес. У 6 пациентов ввиду стойкого 2-х стороннего пареза гортани потребовалось наложение трахеостомы. Пять из них впоследствии при восстановлении адекватного дыхания через естественные пути — деканюлированы.

Послеоперационное кровотечение возникло у 13 больных (0.8%), что потребовало выполнения срочной ревизии раны и остановки кровотечения. Наиболее часто источником кровотечения являлись мелкие сосуды.

Лимфорею наблюдали у 7/321 (2.2%) пациентов после боковой шейной лимфодиссекции слева (2-5 уровней). Все больные прооперированы на 2-3 сутки и после лигирования ГЛП и его ветвей достигнут полный лимфостаз.

Летальных исходов после всех операций не было.

Обсуждение

В своей хирургической работе нам близок один из афоризмов американского хирурга-онколога Ashok R. Shaha, работающего в Surgeon Memorial Sloan-Kettering Cancer Centr New York: «Самый лучший прогноз для больного — это хирург».

К'

m I

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 1. Профессор Сигал М.З.

Техника выполнения операций по поводу новообразований ЩЖ в отделении ОГШ имеет свои особенности. При выполнении операции руководствуемся принципами онкохирургии, заложенными нашим учителем профессором М.З. Сигалом: радикализм, анатомичность и функциональность.

Продолжая традиции, заложенные Михаилом Семеновичем, мы являемся сторонниками широкого доступа к самой ЩЖ, а также к центральному (6-му) уровню лимфоузлов без пересечения передних мышц шеи. Это позволяет обнажить всю задне-боко-вую поверхность долей ЩЖ, а после лигирования и пересечения верхних щитовидных сосудов и средних вен — мобилизовать клетчатку вдоль ВН с хорошей визуализацией ОЩЖ. Далее, спускаясь в средостение, удобно выполнить ЦЛД.

При необходимости из этого доступа можно выполнить широкую ревизию и биопсию лимфоузлов 3-4 уровней шеи. Использование электрохирургических биполярных ножниц, инструментов LigaSure Precise и ультразвукового скальпеля (Harmonic ACE) значительно облегчает работу, позволяет быстро и почти бескровно мобилизовать ЩЖ и клетчатку шеи вместе с лимфоузлами. При выполнении мобилизации щитовидной железы и лимфодиссекции 6 уровня обязательным условием является визуализация и

Рис. 2. Вид операционного поля при выделении левого возвратного гортанного нерва

выделение нижних гортанных нервов, а при шейной лимфаденэктомии сохранение добавочного нерва и нервов шейного сплетения.

Последние годы во время этого этапа операции мы успешно используем индивидуальную оптику Univet, которая позволяет хирургу более детально препарировать нервы и избежать их повреждения.

До 2014 г. больных высокой группы риска рецидива РЩЖ (с лимфогенными или отдаленными метастазами) направляли на радиойодтерапию в МРНЦ РАМН (Обнинск), но ввиду большой загруженности этого учреждения лечение проводилось через 3-6 и более месяцев после тиреоидэктомии или появлении метастазов в легкие. В рамках реализации Национального проекта в РКОД построен Центр Ядерной Медицины с ПЭТ центром и отделением радионуклидной терапии. Поэтому последние 3 года пациенты республики и близлежащих регионов получают лечение радиоактивным йодом в РКОД. В связи с этим стало возможным выполнение в полном объеме международных и российских рекомендаций по лечению больных РЩЖ, имеющих высокий и средний риск рецидива, т.е. ра-диойодтерапия проводится спустя 1-2 месяца после операции. Послеоперационную дистанционную лучевую терапию назначаем только больным с остаточной микроскопической опухолью или при сомнительной радикальности операции.

Все больные РЩЖ, пролеченные в РКОД проходят диспансерное обследование в сроки, рекомендованные стандартами в России и мире. После операции каждые 3-6 месяцев назначается анализ гормонов ЩЖ (ТТГ, Т4) и онкомаркеров (ТГ, АТ к ТГ при ВДРЩЖ и кальцитонин при медуллярном РЩЖ), выполняются

рис. 3. Вид операционного поля после рис. 4. Вид операционного поля после рис. 5. Правый «невозвратный» ниж-тиреоидэктомии, центральной и средо- тиреоидэктомии и центральной лимфо- ний гортанный нерв стенной лимфодиссекции диссекции с выделенным правым воз-

вратным гортанным нервом

УЗИ исследование центрального и боковых отделов шеи, рентген легких, остеосцинтиграфия. Больным с высоким риском рецидива и уровнем ТГ >2-5 нг/мл на фоне стимуляции ТТГ и при подозрении на рецидив и/или отдаленные метастазы проводим РКТ органов грудной и брюшной полости, а для диагностики радиойодрезистентных метастазов и подозрении на прогрессирование заболевания, которое невозможно определить рутинными методами исследования, в последние годы успешно применяем ПЭТ КТ с 18 Р-ДГ.

В то же время некоторые вопросы, скорее организационного плана остаются нерешенными. Во-первых, не всегда соблюдаются стандарты при проведении УЗИ шеи, при котором необходимо детальное описание локализации и характера первичной опухоли, измененных лимфоузлов по уровням шеи с обязательным осмотром 6 уровня; выделение подозрительных на рак узлов на фоне сопутствующей патологии ЩЖ (АИТ, МУЗ) с ТАБ не только их, но и подозрительных лимфоузлов шеи. Во-вторых, в связи с увеличением очереди на радиойодтерапию за счет роста количества пациентов с ВДРЩЖ, необходимо увеличение количества квот на ВМП на 10-15% в год для соблюдения сроков проведения абляционной терапии (не позднее 1-1,5 месяцев после тиреоидэктомии). Третьей проблемой является отсутствие современного Гамма-сканера, который необходим для количественной оценки остаточного распределения и накопления изотопа в теле пациента. В-четвертых, необходимо создать межрегиональную врачебную комиссию для решения вопросов о назначении тар-гетных мультикиназных ингибиторов при радио-йодрезистентном ВДРЩЖ и ингибиторов БВДР при МРЩЖ. В-пятых, назрела необходимость в проведения более частого внутреннего контроля качества

анализов исследований в имуннологических лабораториях, выполняющих определение онкомаркеров РЩЖ — тиреоглобулина, кальцитонина др. И наконец, диспансеризация пациентов РЩЖ должна проводиться только в условиях онкодиспансера с осмотром у онколога-эндокринолога в первые 3 года, а затем по месту жительства.

Выводы

Таким образом, в РКОД МЗ РТ (ОГШ) проводится диагностика, лечение и наблюдение за больными РЩЖ, соответствующее международным и национальным стандартам, с привлечением широкого круга специалистов и использованием современного высокотехнологичного диагностического, операционного, лабораторного и иного оборудования.

Особо хочется подчеркнуть роль высококвалифицированных, профессионально грамотных врачей амбулаторного приема, УЗД, КТ, МРТ, ПЭТ КТ, радио-изотной диагностики, врачей-цитологов, патоморфо-логов, радиологов. До недавнего времени основным специалистом, определяющим успех и безрецидивную выживаемость при РЩЖ, оставался хирург-онколог, выполняющий основной этап лечения — хирургическое вмешательство.

И на сегодняшний день афоризм хирурга-онколога Д$Ьок К. БЬэЬэ: «Самый лучший прогноз для больного — это хирург», будет справедливо дополнить и он должен звучать следующим образом: «Мульти-дисциплинарная команда в составе высококвалифицированных специалистов различного профиля: онколога-хирурга, цитолога, гистолога, лучевого диагноста, врача отделения РНТ, ЛОР, невролога и других специалистов — лучший прогноз для больного РЩЖ».

Литература

1. Субраманиан С., Любаев В.Л., Бржезовский В.Ж., Айдарбекова А.А. Классификация лимфатических узлов шеи: необходимость перехода на современную классификацию в онкологической практике // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2006. — Т. 17, №3. — С. 54-59.

2. Атлас по классиф. стадий злокач. опухолей: прил. к 7-му изд. «Руководства по (TNM) классификации стадий злокачественный опухолей» и «Справочника» AJCC / пер. с англ. под ред. А.Д. Каприна, А.Х. Трахтенберга. — 2-е изд. — М.: Практическая медицина, 2014. — 649 с.

3. TNM: Классификация злокачественных опухолей. Седьмое издание / Под ред. Л.Х. Собина и др.; пер. с англ. и научн. ред. А.И. Щеголев и др. — М.: Логос-фера, 2011. — 304 с.

4. Краткое руководство по диагностике и стадиро-ванию рака в развитых и развивающихся странах. Пер. и ред. Н.Н. Блинова и др. — СПб: СОТИС, 2001. — 200 с.

5. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии / Тиронет. — 2007. — №3. — URL: http//www.thyronet.rusmedserv. com./th_spec/thyronet-3-07-1.html.

6. Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы Национальные клинические рекомендации Общества специалистов по опухолям головы и шеи 28.06.2013 // Опухоли головы и шеи. — 2013. — №4. — С. 1-10.

7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы. Ассоциация онкологов России. Москва 2014. (Коллектив авторов Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О.).

8. Pacini F., Castagna M.G., Brilli L., Pentheroudakis G. Клинические рекомендации ESMO по диагностике,

лечению и наблюдению при раке щитовидной железы / Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). Ред. русск. перевода: С.А. Тюляндин и др. — М.: Издат. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009. — 288 с.

9. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети NCCN (США) Версия 1.2010. Рак щитовидной железы. РОО «Общество специалистов по опухолям головы и шеи», 2011. — М.: ООО «АБВ-пресс».

10. Рак щитовидной железы: Современные подходы к диагностике и лечению / П.О. Румянцев и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 448 с.: ил.

11. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce // Thyroid. — 2006. — Vol. 16, №2. — Р. 1-33.

12. American Association of Clinical Endocrinologistis Medical Guidenes for Clinical Pracice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. AACE/AME Tasc Forge on Thyroid Nodules // Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63-102.

13. Guidelines Index Thyroid Carcinoma TOC Staging, MS, References. Nationals Comprehensive Cancer Network. Version 2.2006. 07.28.2006. Practice Guidelines in Oncology // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. — 2007. — Vol. 5, №6. — P. 1-75.

14. Kendall-Taylor P. Guidelines for the management of thyroid cancer // Clin. endocr. — 2003. — Vol. 58, №3. — P. 400-402.

15. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // European Journal of Endocrinology. — 2006. — Vol. 154, №6. — P. 787-803.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.