CC BY
39
УДК 616.441-006.6
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И РЕЦИДИВНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык
CENTRAL LYMPHODISSECTION (CLD) IN PRIMARY AND RECCURENT THYROID CANCER
V.A. Chernyshev, R.G. Khamidullin, S.V. Zinchenko, A.N. Rudyk
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань
Резюме. В настоящей работе проанализирован опыт выполнения центральной лимфодиссекции (ЦЛД) при первичном и рецидивном раке щитовидной железы (РЩЖ) у 275 больных. В первую группу вошел 251 больной с первичным РЩЖ, причем у 100 больных раком ЩЖ рT1-4aN1b, перенесших операцию на ЩЖ в сочетании с ЦЛД (VI уровень) и шейной лимфодиссекцией (II—V уровней), и у 151 больного РЩЖ pT1-4aN0-^ оперативное вмешательство на ЩЖ дополнено только ЦЛД (VI уровень). В последней подгруппе больных у 78 выполнена лечебная ЦЛД, у 73 - профилактическая ЦЛД. Метастазы в лимфоузлы VI уровня обнаружены у 91 и 51% больных, соответственно, 1-й и 2-й подгрупп. Частота послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза при ЦЛД составила 23 и 13,6 %, транзиторного пареза гортани - 5 и 4%, соответственно, у больных 1-й и 2-й подгрупп. Рецидивы (лимфогенные метастазы на шее) диагностированы у 12 и 5,3%, соответственно, у больных этих подгрупп. Во вторую группу вошли 24 больных с рецидивным раком щитовидной железы, у которых наряду с экстирпацией ЩЖ у 8 выполнена лечебная ЦЛД, у 5 - профилактическая, а у 11 ЦЛД сочеталась в шейной лимфодиссекцией. После операций у 5 наблюдалась гипокальциемия, 3 больным выполнена реоперация: по поводу кровотечения у 2 и лимфорреи у 1, у 1 больного был парез гортани. При дальнейшем наблюдении у 4 больных с рецидивным РЩЖ диагностированы повторные метастазы в шейные лимфоузлы, и им выполнены парциальные шейные лимфодиссекции.
Abstract. In present work the experience of central lymphodissection (CLD) performance in 275 patients with primary and recurrent thyroid cancer was analyzed. 251 patients with primary thyroid cancer were included in the first group. Operative intervention on Thyroid Gland was completed only by CLD (IV level) in cases of 100 patients with thyroid cancer pT1-4aN1b, who had an operation on TG combined with CLD (VI level) and cervical lymphodissection (II-V levels) and 151 patients with thyroid cancer pT1-4aN0-1a. In last subgroup in 78 cases medical CLD was executed and in 73 cases -preventive CLD was executed. Lymph node metastases of IV level were found in 91 and 51% cases of 1 and 2 subgroups accordingly. The frequency of postoperative transitional hypoparatireos by CLD was 23 and 13.6%, of transitional larynx paresis - 5 and 4% in 1 and 2 subgroups accordingly. Relapses (lymphogenous node metastases) were diagnosed in cases of 12 and 5.3% in these subgroups. 24 patients with recurrent thyroid cancer were included in the second group. Thyroid gland extirpation was executed in 8 cases together with medical CLD, in 5 - with preventive and in 11 cases was combined with cervical lymphodissection. After the operations 5 patients had hypocalcemia, reoperation was executed in 3 cases in occasion of bleeding and in 1 case in occasion of lymphorrea, and 1 patient had larynx paresis . In further observation 4 patients had repeated lymph node metastases. Parcial cervical lymphodissection was executed.
Согласно современной классификации выделяют шесть уровней лимфатических узлов шеи, а лимфоузлы передне-верхнего средостения, ранее составляющие VII уровень, теперь называются - верхней медиасти-нальной группой лимфатических узлов [1]. С принятием шестой редакции классификации TNM (2002) при раке щитовидной железы группа предгортанных, претрахеаль-ных, паратрахеальных лимфоузлов выделена в отдель-
ный VI уровень [2]. Топография лимфатических узлов представлена на рис. 1 и рис. 2.
Метастазы в лимфоузлы этой группы классифицируются как Nia и расцениваются как лимфоузлы 1-го этапа метастазирования рака щитовидной железы. Опубликованные в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы (Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) [3],
Рис. 1. Шесть уровней шейных лимфатических узлов (Shah J.P., Patel S.G. Head and neck surgery and oncology. Third Edition - Mosby, 2003. - P. 355)
Рис. 2. Центральный (VI) уровень шейных лимфатических узлов (Shah J.P., Patel S.G. Head and neck surgery and oncology. Third Edition - Mosby, 2003. - P. 355)
Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [4], NCCN [5], Британской тиреоидологической ассоциации (БТА) [6], Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) [7]) предлагают выполнять одномоментно центральную лимфодиссекцию и тиреоидэктомию при опухолях более 1-2 см. На российских конференциях в последние годы ведется активная дискуссия о необходимости превентивного удаления лимфоузлов центрального (VI) уровня [8]. Так, в опубликованных в 2007 г. российских клинических рекомендациях согласительной комиссии [9] рекомендовано превентивное удаление лимфоузлов этой группы при первичном вмешательстве на щитовидной железе по поводу рака. При наличии же изолированных метастазов в VI уровне вопросы операционной тактики и стратегии в литературе обсуждаются недостаточно. Учитывая важность проблемы, мы проанализировали собственный материал по оперативному лечению больных первичным и рецидивным РЩЖ, выполняя профилактическую и лечебную ЦЛД на протяжении последних 8 лет.
Материалы и методы
За последние 8 лет в отделении опухолей головы и шеи КОД МЗ РТ одномоментная центральная лимфодис-секция (ЦЛД) выполнена 275 больным.
При первичном раке щитовидной железы ЦЛД выполнена у 251 больного, причем у 100 больных ЦЛД сочеталась с шейной лимфодиссекцией (11-У уровней), а у 151 больного вмешательство на щитовидной железе дополнено только ЦЛД (VI уровень). В последней подгруппе у 78 больных выполнена лечебная ЦЛД, у 73 - профилактическая ЦЛД. Среди больных с первичным РЩЖ было 208 женщин, 43 мужчины, соотношение женщин и мужчин было 5:1. Средний возраст составил 48 лет (диапазон 15-81 год).
При локо-региональном рецидиве РЩЖ из 24 больных операция на ЩЖ дополнена у 8 пациентов лечебной ЦЛД, у 5 - профилактической, а у 11 - ЦЛД сочеталась с шейной лимфодиссекцией (11-У уровней) и вмешательством на ЩЖ. Рецидив РЩЖ был диагностирован на сроках от 6 месяцев до 9 лет. Женщин было 18, мужчин 6, соотношение женщин и мужчин составило 3:1. Средний возраст 49,2 года (диапазон 12-72 года).
Необходимо отметить, что до 2003 года ЦЛД мы выполняли только при опухолях, прорастающих капсулу железы и подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлах VI уровня. С начала 2003 г. ЦЛД выполняем всем больным с верифицированным РЩЖ, за исключением больных с микрокарциномами на фоне узлового зоба и с интратиреоидными опухолями Т1 (менее 2 см) при отрицательной биопсии одного из лимфоузлов цен-
трального уровня, а также в случаях, когда диагноз рака устанавливается только при плановой гистологии. При верифицированных метастазах в шейных лимфоузлах до или во время операции ЦЛД выполняется одновременно с шейной лимфодиссекцией независимо от размеров и распространенности первичной опухоли. У больных с локальным рецидивом РЩЖ и отсутствием метастазов в шейных лимфоузлах выполняем экстирпацию ЩЖ и ЦЛД.
Результаты
У 151 больного при первичном РЩЖ и при отсутствии шейных лимфогенных метастазов выполнили ЦЛД с вмешательством на ЩЖ. У 78 больных ЦЛД носила лечебный характер, а у 73 больных - профилактический. Различий по размеру и распространенности первичной опухоли щитовидной железы у этих больных не было. Большинство пациентов имели местнораспространен-ные опухоли Т3-4 - 79,5 и 78% соответственно при лечебной и профилактической ЦЛД. По структуре операций на щитовидной железе у больных с лечебной ЦЛД чаще выполняли тиреоидэктомию (84,6%), чем в группе больных с профилактической ЦЛД (65,7%). В послеоперационном периоде транзиторная гипокальциемия у больных с лечебной ЦЛД наблюдалась почти в 2 раза чаще, чем у больных, перенесших профилактическую ЦЛД, - у 15 (19,2%) и 8 (11%) больных соответственно. Транзиторный парез гортани наблюдали у пяти больных с лечебной ЦЛД и у трех больных с профилактической ЦЛД. Это объясняется тем, что часть паратрахеальных лимфоузлов VI уровня расположена вдоль возвратных гортанных нервов и для удаления этих лимфоузлов приходится мобилизовать последний.
Из 78 больных, которым выполнена ЦЛД при метастазах в лимфоузлы VI уровня, при последующем наблюдении в 7 (9%) случаях обнаружены метастазы в лимфоузлах шеи, и больные перенесли повторные операции. В этой группе больных не было рецидивов в оставшейся части щитовидной железы или в ложе опухоли. Сроки обнаружения метастазов в лимфоузлы шеи колебались от одного месяца до трех с половиной лет. Объем повторной операции у всех больных заключался в выполнении шейной лимфодиссекции II —V уровней, а у 1 больной выполнена и экстирпация оставшейся части щитовидной железы. Необходимо отметить, что у 2 больных с метастазами в ипсилатеральные лимфоузлы центрального уровня в дальнейшем диагностиро-
ваны метастазы в контрлатеральные шейные лимфоузлы Ш-V уровней.
Из 73 больных, перенесших профилактические ЦЛД одновременно с операций на ЩЖ, в дальнейшем у 1 больного (1,4%) спустя два года диагностированы единичные метастазы в шейные лимфоузлы III уровня и ему выполнена ипсилатеральная шейная лимфодис-секция II—V уровней.
У 78 больных, которым выполнена лечебная ЦЛД одновременно с первичной операцией на щитовидной железе, выявлены следующие закономерности. У 6 больных при опухоли Т1 имелись метастазы в ипсилатераль-ные паратрахеальные лимфоузлы, при этом у 2 больных были поражены и контрлатеральные лимфоузлы VI уровня. У 10 больных при опухоли Т2 были метастазы в ипсилатеральные, а у 4 и в контралатеральные паратрахеальные лимфоузлы. У 50 больных при опухоли Т3 диагностированы метастазы в ипсилатеральные, а у 18 и в контрлатеральные лимфоузлы VI уровня. У всех 12 больных с опухолью Т4а были метастазы в ипсилатеральные, а у 6 - и в контрлатеральные паратрахеальные лимфоузлы. Таким образом, из 78 больных, имевших метастазы в центральном уровне, у 30 (38,5%) были поражены и контрлатеральные паратрахеальные лимфоузлы, причем частота поражения была почти одинаковой и не зависела от размеров и распространенности первичной опухоли.
У 100 больных первичным локо-региональном распространении РЩЖ и верифицированных до или во время операции лимфогенных метастазах в шейных лимфоузлах (pT1-4aN1b) были выполнены одномоментные операции на щитовидной железе с ЦЛД (VI уровень) и шейной лимфодиссекцией (II —V уровней). У 91 больного этой группы были лимфогенные метастазы в VI уровне, причем у больных имеющих первичную опухоль Т3-4а они обнаружены в 100%. Следует отметить, что в этой группе у 20 больных (20%) были двухсторонние метастазы в паратрахеальные лимфоузлы, а у 9 (9%) имелись метастазы в верхнесредостенных лимфоузлах. Из интраоперационных осложнений следует отметить три случая кровотечения из устья внутренней яремной вены ввиду тесного спаивания метастатических лимфоузлов со стенкой сосуда. Во всех случаях гемостаз достигнут наложением сосудистого шва. В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением был транзиторный гипопаратиреоз, который диагностирован у 23 больных и при адекватном лечении купирован спустя 3-6 месяцев. Транзиторный
парез гортани диагностирован у 5 больных с множественными метастазами в паратрахеальные лимфоузлы. Наложение трахеостомы потребовалось у 4 больных: по поводу ларингоспазма у 1 больного, двухстороннего пареза гортани и пневмоторакса у 1, свища трахеи после резекции трахеи у 2 пациентов. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее срочной ревизии раны и гемостаза, возникло у 3 больных. Лимфоррея, возникшая после операции у 2 больных, потребовала также повторной операции на 2-е и 3-и сутки. У 5 больных в послеоперационном периоде серома шейной раны явилась показанием к повторному дренированию.
Из 100 больных, перенесших одномоментные операции на щитовидной железе и шейные лимфодиссекции (II-VI уровней), в дальнейшем оперированы 12 больных по поводу локо-регионального рецидива. Одной больной выполнена ререзекция трахеи и ЦЛД по поводу рецидива в ложе опухоли и лимфогенных метастазов в VI уровне. 4 больным выполнены парциальные шейные лимфодиссекции по поводу повторных ипсилатеральных шейных лимфогенных метастазов, причем у 1 больного были удалены паратрахеальные метастазы. 7 пациентов оперировано по поводу контрлатеральных лимфогенных шейных метастазов, причем 3 пациентам контрлатеральная шейная лимфодиссекция выполнена вторым этапом спустя 1-2 месяца после первого оперативного вмешательства. При дальнейшем наблюдении за этими 12 пациентами 4 больных оперировано вновь по поводу рецидива лимфогенных метастазов на шее.
За указанный период времени 68 больных РЩЖ оперированы повторно спустя различное время после первичной операции, выполненной как в нашем отделении, так и в различных учреждениях Казани и Республики Татарстан. Показания к реоперациям были следующими:
• локо-региональный рецидив РЩЖ-52;
• подозрение на рецидив РЩЖ в тиреоидном остатке и/или лимфоузлах шеи - 4;
• онкологически неадекватные первичные операции - 5;
• отдаленные метастазы РЩЖ (в легкие, кости) для последующей радиойодотерапии - 4;
• доброкачественная узловая патология оставшейся ЩЖ - 3 больных.
Из 52 больных с локо-региональным рецидивом РЩЖ у 24 больных ЦЛД при первичной операции не выполнена. Из этих 24 больных при повторном вме-
шательстве у 8 больных выполнена экстирпация щитовидной железы с лечебной ЦЛД, у 5 - экстирпация ЩЖ с профилактической ЦЛД и у 11 вмешательство на ЩЖ сочеталось с ЦЛД и шейной лимфодиссекцией (II—V уровней). При этом метастазы в лимфоузлы VI уровня выявлены у 14 больных. Изолированные метастазы в лимфоузлы центрального уровня обнаружены у 5 больных, метастазы в лимфоузлы VI уровня и рецидив в ложе опухоли или в тиреоидном остатке (резецированной или контрлатеральной доле) диагностированы у 5 пациентов, сочетанное поражение лимфоузлов VI и II —V уровней с рецидивом в тиреоидном остатке было у 2 больных, и у 2 больных были одновременно метастазы в лимфоузлах и VI—VII и II—IV уровней.
В группе больных с подозрением на рецидив в тиреоидном остатке и/или метастазы в шейные лимфоузлы 2 пациентам выполнена экстирпация оставшейся ЩЖ с модифицированной шейной лимфодиссекцией (II —V уровней), а двум — парциальная шейная лимфодис-секция. При плановом гистологическом исследовании опухолевого роста в тиреоидном остатке и лимфоузлах шеи не обнаружено.
После первичной онкологически неадекватной операции по поводу РЩЖ 5 больным выполнены повторные оперативные вмешательства: у 2 в объеме экстирпации ЩЖ без лимфодиссекции, а у 3 субтотальная тиреоидэктомия (в 1 случае сочеталась с ЦЛД, а в 2 — с модифицированной шейной лимфодиссекцией). При гистологическом исследовании в ЩЖ и лимфатических узлах очагов опухоли не выявлено.
4 больным выполнены повторные операции по поводу узловой патологии тиреоидного остатка: у 2 из них вмешательства дополнены ЦЛД. При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлены узловой зоб у 2 больных, аденома и узловая форма хронического тиреоидита (зоба Хашимото) без метастатического поражения лимфоузлов.
При появлении отдаленных метастазов РЩЖ (легкие, кости) 3 больным выполнена экстирпация ЩЖ, которая в одном случае дополнена шейной лимфодиссекцией (II —VI уровней). При гистологическом исследовании препаратов элементов опухоли не обнаружено.
При выполнении повторных оперативных вмешательств на щитовидной железе и региональных лимфоузлах были отмечены следующие особенности. Относительно типичными ЦЛД были у больных, перенесших первичные оперативные вмешательства в общехирурги-
ческих отделениях в объеме резекции доли щитовидной железы или гемитиреоидэктомии без лимфодиссекции.
V этих больных, как правило, рубцовые процессы не были выражены и выполнение ЦЛД не составляло труда. Гораздо сложнее было выполнение повторных вмешательств в области VI уровня у больных, оперированных в онкологических учреждениях и перенесших резекции ЩЖ в сочетании с лимфодиссекциями. Наличие увеличенных, измененных лимфоузлов VI уровня, а в ряде случаев верхних средостенных, несколько облегчало выполнение ЦЛД, так как упрощало их визуализацию. При повторных операциях у 2 больных возникло кровотечение из мелких вен средостения, которое было остановлено с некоторыми техническими трудностями.
В послеоперационном периоде у 5 больных с повторными операциями наблюдалась гипокальциемия, у 2 - послеоперационное кровотечение, у 1 - лимфор-рея. У 1 пациента выявлен парез гортани.
При дальнейшем наблюдении за пациентами, перенесшими сочетанные ЦЛД и шейные лимфодиссекции при повторных операциях по поводу локо-регионального рецидива РЩЖ, у 4 больных диагностированы повторные метастазы в шейные лимфоузлы на сроках от 1 до 3 лет. Это потребовало выполнения парциальных шейных лимфодиссекций у 2 больных, контралатеральной шейной лимфодиссекции (П^ уровней) у 1 больного и повторной шейной лимфодиссекции (II—IV уровней) вместе с удалением паратрахеальных лимфоузлов с этой же стороны у 1 больной. В последующем два пациента повторно оперированы по поводу вновь возникших шейных метастазов.
Обсуждение
У большинства больных раком щитовидной железы дооперационное физикальное и инструментальное обследование неувеличенных регионарных лимфоузлов
VI уровня было затруднительно и не давало дополнительной информации к клиническому обследованию, и все тактические вопросы решались в ходе выполнения самой операции. Речь прежде всего идет об опухолях, когда экстратиреоидное распространение обнаружено в ходе мобилизации щитовидной железы и наличие рака устанавливалось интраоперационно при гистологическом исследовании самой опухоли и/или метастатического лимфоузла. При выполнении 151 ЦЛД у больных с первичным РЩЖ в ходе операции у 78 (51,6%) об-
наружены метастазы в клетчатке VI уровня, причем у 30 (38,5%) они были двухсторонними и не зависели от распространенности первичной опухоли (символа Т).
Мы согласны со многими отечественными и иностранными авторами в том, что ЦЛД должна выполняться всем больным с РЩЖ независимо от распространенности первичной опухоли, т. к. в дальнейшем она обезопасит больных от появления возможного рецидива в этой области. Повторное же вмешательство на лимфоузлах центрального (VI) уровня связано с высоким риском повреждения возвратных гортанных нервов, околощитовидных желез, сосудов средостения и трахеи. Хотя знание топографо-анатомических особенностей центральной зоны и опыт хирурга позволяют в большинстве случаев избежать подобных осложнений.
По-прежнему остаются нерешенными тактические вопросы о необходимости продолжения операции на лимфоузлах шеи II—V уровней при обнаружении метастазов в VI уровне. По нашим данным, частота появления метастазов в шейных лимфоузлах II—V уровней после первичной ЦЛД составляет 5,3%, причем у 2 больных метастазы выявлены в контрлатеральные шейные лимфоузлы. Требуют дальнейшего изучения вопросы необходимости одномоментного выполнения шейной лимфодиссекции (II—V уровней) при наличии метастазов в клетчатке VI уровня. Дальнейшее выполнение ЦЛД у больных раком ЩЖ и наблюдение за ними, возможно, позволит дать ответ и на эти вопросы.
При локо-региональных рецидивах РЩЖ у 35% больных выполнена экстирпация щитовидной железы одновременно с ЦЛД или в сочетании с ЦЛД и шейной лимфодиссекцией.
Наиболее частым осложнением после выполнения ЦЛД является гипокальциемия, что связано с нарушением кровоснабжения или повреждением околощитовидных желез. Совершенствование техники операции и выполнение аутотрансплантации околощитовидных желез может решить эту проблему. Возникающий транзиторный парез гортани после ЦЛД часто связан с травматической мобилизацией цепочки паратрахеальных лимфоузлов вдоль ВН.
Выводы
1. Выполнение ЦЛД при первичной операции по поводу РЩЖ должно стать обязательным этапом хирургического лечения независимо от распространенности опухоли.
2. При систематической ЦЛД метастазы в лимфоузлах VI уровня выявляются у 51,6% больных.
3. Частота обнаружения метастазов в VI уровне у больных РЩЖ с шейными лимфогенными метастазами во II —V уровнях (рМ1Ь) составляет 91%.
4. После ЦЛД лимфогенного рецидива в клетчатке VI уровня не было. Все рецидивы рака ЩЖ появились в лимфоузлах II —V уровней, и частота их составила 5,3% (9% после лечебной и 1,4% после профилактической ЦЛД).
5. Частота послеоперационного транзиторного гипо-паратиреоза и пареза гортани несколько выше у больных, перенесших лечебную ЦЛД, чем при профилактическом удалении клетчатки VI уровня.
Литература
1. Субраманиан С., Любаев В.Л.,Бржезовский В.Ж., Айдарбекова А.А. Классификация лимфатических узлов шеи: необходимость перехода на современную классификацию в онкологической практике // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2006. — т. 17, № 3. — С. 54—59.
2. TNM Классификация злокачественных опухолей. Шестое издание. /Пер. с англ. СПб: Эскулап. - 2003.
3. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce //Thyroid - 2006. - Vol. 16, № 2. - Р. 1-33.
4. American Association of Clinical Endocrinologistis Medical Guidenes for Clinical Pracice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. // AACE/AME Tasc Forge on Thyroid Nodules - Endocr. Pract. - 2006. - Vol. 12. - P. 63-102.
5. Guidelines Index Thyroid Carcinoma TOC Staging, MS, References. Nationals Comprehensive Cancer Network. Version 2.2006. 07.28.2006. Practice Guidelines in Oncology /Journal of the National Comprehensive Cancer Network. - 2007. - Vol. 5, № 6. - P. 1-75.
6. Kendall-Taylor P. Guidelines for the management of thyroid cancer // Clin.endocr. - 2003. - Vol. 58, № 3. - P. 400-402.
7. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium //European Journal of Endocrinology. -Vol. 154, № 6. - P. 787-803.
8. Романчишен А.Ф., Карпатский И.В., Романчишен Ф.А. Клинико-морфологическое обоснование изменений техники тиреоидэкто-мии и лимфаденэктомии при раке щитовидной железы (РЩЖ). // Материалы Всерос. научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» г. Анапа (28.05.06.01.06.06.) - Сибирский онкологический журнал. Приложение. - 2006. - №1. - С. 106-107.
9. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии / Тиронет. - 2007. - №3. - Режим доступа: http//www.thyronet. rusmedserv.com./th_spec/thyronet-3-07-1.html.
