CC BY
38
© В.А.Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева, 2014
УДК 616.441-006.6
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
A MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH THYROID CANCER
V.A. Chernyshov, R.G. Khamidullin, S.V. Zinchenko, A.N. Rudyk, M.A. Busygin, N.V. Balatenko, A.L. Zinovieva
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: [email protected]
Chernyshov V.A. — PhD, surgeon of Department of Head and Neck Tumors
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: [email protected]
Реферат. Представлены современные подходы и результаты лечения более 1000 больных раком щитовидной железы (РЩЖ) в РКОД МЗ РТ с 2000 г. Подчеркнута значимость мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и наблюдению за пациентами этой онкологической патологией. Отмечена важная роль врачей УЗИ, РКТ, ПЭТ, иммунной лаборатории, патоморфолога, радиолога и особенно хирурга-онколога.
Ключевые слова: рак щитовидной железы (РШЖ), принципы лечения и диагностики, ультразвуковое исследование, хирургическое лечение.
Abstract. Modern approaches and the results of treatment of more than 1000 patients with thyroid cancer in Republican clinical Oncology dispensary of Ministry of health of Tatarstan (Russia) since 2000. Stressed the importance of a multidisciplinary approach to diagnosis, treatment and monitoring of patients with this cancer pathology. Noted the important role of doctors ultrasound, CT, PET, immune laboratory of pathomorphology, radiologist and especially surgeons.
Key words: thyroid cancer, principles of treatment and diagnostics, ultrasound examination, surgical treatment
Введение
В специализированном онкологическом центре диагностика и лечение больных РЩЖ базируется на междисциплинарном подходе к проблеме с привлечением опытных специалистов: хирурга, эндокринолога, врача ультразвуковой диагностики, врача-цитолога, патоморфолога, радиолога. [4] Только при таком тесном сотрудничестве заинтересованных специалистов можно рассчитывать на хороший результат. Очень много зависит не только от практического опыта и квалификации врача, но и от знания им современных подходов к диагностике, лечению и дальнейшему наблюдению больных РЩЖ [6]. Выбор
адекватной тактики лечения больных РЩЖ как с первичной опухолью, так и рецидивом и/или про-грессированием невозможно без использования современного потенциала диагностических методов и подходов: УЗИ, радиоизотопной, рентгенологической, патоморфологической и лабораторной диагностики. УЗИ и выполняемая ТАБ под ее контролем с цитологическим исследованием занимают лидирующие позиции в диагностике РЩЖ на амбулаторном этапе. Определение тиреоспецифических опухолевых маркеров (ТГ, ат к ТГ, кальцитонин) помогают в диагностике рецидива или прогрессирования РЩЖ. А анализ этих маркеров в смыве из пункционного биоптата лимфатического узла повышает точность
диагностики регионарных метастазов до 100%. Двухфазное радиоизотопное исследование 99Тс-М1В1 также помогает в диагностике рецидива и метастазов, а ПЭТ/КТ повышает выявление йоднегативных очагов РЩЖ. Диагностика и лечение с помощью радиоактивного йода позволяет улучшить безрецидивную и общую выживаемость больных высокодифференци-рованным РЩЖ. Подходы к хирургическому лечению за последние 2 десятилетия претерпели существенную эволюцию взглядов на технику и объем операции при РЩЖ [4].
Вышедшие в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы (Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) [7], Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [8], Британской тиреоидологической ассоциации (БТА) [10], Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) [8]) советуют выполнять одномоментно центральную лимфодис-секцию и тиреоидэктомию при опухолях более 1 см. На Первом мировом конгрессе по раку щитовидной железы (2009 г., Торонто, Канада) были продолжены дискуссии по лечению больных ДРЩЖ. Так, вопросу ЦЛД было посвящено 13 докладов [5]. Ряд хирургов считает, что окончательные выводы могут быть определены после многоцентровых исследований, т.к. ЦЛД может приводить к увеличению частоты ги-покальциемии и парезов мышц гортани. Сторонники непременной ЦЛД в ходе первой операции по поводу РЩЖ аргументируют ее полезность в снижении числа метастазов 6-го уровня и высокой степени послеоперационных осложнений в ходе повторных вмешательств (гипопаратиреоз до 30%, паралича гортани до 13%). Изданные в последние годы (2008-2010 гг.) рекомендации по лечению больных РЩЖ: Европейского общества медицинской онкологии (ЕБМО) [3], Российские [1], Общенациональной онкологической сети США (ЫССЫ) [2] — уже более сдержаны в отношение профилактической центральной лимфодис-секции при тиреоидэктомии.
Проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений тесно связана с методикой операции на ЩЖ. Если при всех видах заболеваний ЩЖ оперировать под визуальным контролем найденного, аккуратно выделенного ВН и ОЩЖ (с рекомендациями ГН. Lahey), то профилактическая ЦЛД безопасна и прагматична. Безопасность и эффективность операций на ЩЖ определяется двумя факторами — доскональное знание анатомии шеи и средостения и постоянное совершенствование опыта хирурга.
В странах Западной Европы и Америки опытный ти-реоидолог выполняет 100 и более операций на ЩЖ в год.
Материал и методы
В последние 15 лет произошли существенные изменения взглядов и принципов лечения больных РЩЖ в РКОД МЗ РТ. Это во многом обусловлено значительным ростом заболеваемости РЩЖ, организацией специализированного приема онколога больных узловой патологией ЩЖ, использованием современных подходов к лечению больных этой патологией с учетом мировых и российских рекомендаций, выполнением всего комплекса диагностики и лечения РЩЖ, включая как инвазивные УЗИ методы, так и РКТ, и ПЭТ с 18-фтордегидроглюкозой, и в последний год — радиойодтерапии с 131 I.
Если в 1980-90-е годы в РКОД МЗ РТ оперировано в среднем по 20-30 больных РЩЖ, то, уже начиная с 2000 г., количество операций по поводу РЩЖ возросло до 60-70 в год, а в последние 3-5 лет выполнялось более 100 операций в год по поводу первичного РЩЖ. Также произошли качественные изменения в диагностике, оперативной технике, диспансерном наблюдении за больными этой патологии. С организацией кабинета онколога-эндокринолога, лаборатории иммунной диагностики с анализом всего гормонального спектра (ТТГ, ТГ, АТ к ТГ, кальцитонин, паратгормон), внедрением инвазивных методов УЗИ (ТАБ узлов ЩЖ и лимфоузлов шеи), с образованием специализированного онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) подавляющее большинство больных РЩЖ стало получать квалифицированную хирургическую помощь. Были внедрены международные стандарты лечения этой категории больных. Так, в предыдущие десятилетия многим больным с высокодифференцированным РЩЖ с метастазами в лимфоузлы шеи проводилась пред/после операционная дистанционная лучевая терапия, а объем операции варьировал от гемитиреоидэкто-мии до субтотальной тиреоидэктомии и редко назначалась супрессивная горомотерапия Л-тироксином, радиойодтерапия не проводилась. В последние 13 лет с внедрением международных стандартов лечения и наблюдения больных РЩЖ весь процесс диагностики, лечения и диспансерного наблюдения приобрел современный вид. На доклиническом этапе больным проводится верификация узлов в ЩЖ с использованием УЗИ, а часто ТАБ проводится под
контролем УЗИ. В этой связи хочется подчеркнуть профессионализм и компетентность врача УЗИ диагностики, так как от его заключения и описания узла в ШЖ, а тем более результативного выполнения ТАБ под контролем УЗИ зависит принятие решения об операции или продолжении наблюдения (особенно при опухолях менее 1 см). Также значима роль врача УЗИ-диагностики при диспансерном наблюдении больных, перенесших радикальные операции по поводу РЩЖ, т.к. порой малые размеры рецидивных опухолей и непальпируемые метастатические шейные или верхне-средостенные лимфоузлы требуют морфологического подтверждения для выполнения повторных и более сложных операций. Выполнение цитологического исследования необходимо проводить патоморфологу специализирующемуся на диагностике заболеваний ЩЖ. В последнее десятилетие дооперационная верификация РЩЖ по цитологическим препаратам возросла с 35 до 60%.
С организацией нового онкологического отделения в 2000 г. (отделения опухолей головы и шеи) подавляющее большинство больных РЩЖ стало оперироваться четырьмя высококвалифицированными хирургами, неоднократно прошедшими Российские и международные школы по лечению этих пациентов и имеющими опыт выполнения операций на ЩЖ более 1000 каждый. Так как в отделении выполняется более 500 операций в год по поводу узловой патологии ЩЖ и ОЩЖ, то каждый хирург лично выполняет более 100 операций в год.
Результаты и их обсуждение
Наш опыт включает оперативное лечение 1170 больных РЩЖ с августа 2000 г. по январь 2014 г. Из них у 150 больных (12,8%) операции выполнялись по поводу рецидива заболевания или при подозрении на рецидив после неадекватных операций в общехирургических отделениях больниц Казани и РТ. Женщин было 1005 (86%), мужчин — 165 (14%). Возраст пациентов колебался от 10 до 82 лет.
Большинство пациентов (89%) имели высокодиф-ференцированный РЩЖ — папиллярный (876 больных) и фолликулярный (162 больных), медуллярный РЩЖ был у 64 больных (5,5%), недифференцированный — у 20 (1,7%). У 4-х пациентов была лимфома ЩЖ, у 3-х — метастазы рака другой локализации.
Согласно классификации РЩЖ (6-й редакции ТЫМ 2002 г.), 1 стадия (Т1Ы0М0) была у 191 (19,8%), 2 стадия (Т2Ы0М0) — у 124 (12,8%), 3 стадия (Т3Ы0М0,
Т1-3М1аЫ0М0) — у 398 (41,4%), 4А стадия (Т1-3Ы1ЬМ0, Т4аЫ0-1) — у 222 (23%), 4В и 4С стадии (Т1-4Ьпри М1) — у 27 больных (2,8%). Выполненные операции на ЩЖ были следующие: резекция доли и/или перешейка у 14 больных (1,3%), гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка — у 256 (23,3%), субтотальная тиреодэкто-мия — у 90 (8,2%), тиреоидэктомия — у 653 (59.4%), экстирпация ЩЖ — у 80 (7,3%). Одномоменто с операцией на ЩЖ выполнялась лимфодиссекция — центральная у 425 (38,6%), односторонняя боковая шейная (ФФИ) — у 212 (19,3%), двухсторонняя шейная лимфодиссекция — у 30 (2,7%), операция Крайля — у 5 (0,5%), средостенная лимфодиссекция—у 14 (1,3%), у 5 из них со стернотомией), повторные шейные парциальные лимфодиссекции выполнены у 26 больных (2.5%).
В последние 10 лет спектр операций на ЩЖ по поводу РЩЖ сместился от гемитиреоидэктомии/ субтотальной тиреоидэктомии к тиреоидэктомии. Мы также как и большинство хирургов-онкологов отдаем предпочтение выполнению больным РЩЖ тиреоидэктомии. Органосохранные операции (гемитиреоидэктомия/субтотальная тиреоидэктомия) выполняем у больных РЩЖ при одиночном фокусе Т1 и/или в сочетании с многоузловым зобом.
При местно-распространенном РЩЖ с лимфоген-ными метастазами (Ы1а-Ь), при рецидиве и метастазах выполняем только тиреоидэктомию и затем направляем на радиойодтерапию. Мы являемся сторонниками выполнения профилактической ЦЛД у всех больных РЩЖ. При выполнении операции на ЩЖ и лимфоузлах шеи при подозрении на РЩЖ высока роль патоморфолога, так как от его квалификации и профессионализма зависит объем операции на самой ЩЖ и/или лимфоузлах шеи и передне-верхнего средостения. В последние годы, ввиду внедрения новых международных патоморфологических стандартов, сокращается применение срочной интраоперацион-ной гистологии, что хирургами-онкологами не приветствуется. Техника выполнения операций на ЩЖ в ОГиШ также имеет свои особенности. Мы являемся сторонниками широкого доступа к самой ЩЖ, а также к центральному (6-му) уровню лимфоузлов без пересечения передних мышц шеи. Это позволяет мобилизовать всю задне-боковую поверхность ЩЖ, после лигирования и пересечения верхних щитовидных сосудов — мобилизовать клетчатку вдоль ВН и сохранить ОЩЖ и спускаясь в средостение, выполнить ЦЛД. Также из этого доступа возможно выполнение ревизии и биопсии лимфоузлов 3-4 уровней шеи.
Использование электрохирургических биполярных ножниц, аппаратов типа ЛигаШу (LigaSure Precise) и ультразвукового скальпеля (Harmonic ACE) позволяют быстро и почти бескровно мобилизовать саму ЩЖ и лимфоузлы шеи. При выполнение шейных лимфодис-секций стараемся оберегать и сохранять добавочный нерв и нервы шейного сплетения. При местном распространении опухоли ЩЖ часто возникает необходимость выполнения резекции смежных структур и органов. Такие операции выполнены у 138 пациентов. Наиболее часто резецируются мышцы гортани, пищевода, адвентиции трахеи и хрящей гортани, возвратный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена, грудной лимфатический проток. В оГиШ комбинированными операциями при РЩЖ были следующие: с резекцией ВН 48 пациентов, с внутренней яремной вены — 29, резекции адвентиции трахеи/гортани — 36/6, с кивательной мышцей — 13, мышцами гортани/пищевода — 75/34, грудного лимфатического протока — 19. При прорастании опухоли в трахею мы являемся сторонниками бреющей резекции трахеи. При выполнении ЦЛД иногда бывает необходимость в аутотрансплантации ОЩЖ в кивательную мышцу. Послеоперационную рану всегда дренируем однопро-светным или 2-х просветным активным дренажом на сутки. В оГиШ РКОД послеоперационные осложнения в хирургии РЩЖ имеют тенденцию к уменьшению. Так, послеоперационная гипокальциемия развилась у 178 пациентов, парез гортани — 11, кровотечение из раны — 9, лимфоррея — 6. После операции не умер ни один больной. Если частота послеоперационного пареза гортани ввиду травмы возвратного нерва остается на уровне менее 1%, то частота гипокальциемии сохраняется на уровне 10-15% и это с учетом того, что тиреоидэктомия и ЦЛД выполняются гораздо чаще, чем 10 лет назад. Назначаемая в первые сутки после тиреоидэктомии заместительная терапия препаратами кальция и витамина Д3 довольно быстро позволяет нормализовать уровень Са крови и у подавляющего большинства пациентов она отменяется спустя 1-3 месяца после операции. Другие послеоперационные осложнения — кровотечение, лимфоррея, составляют около 0.5% и имеют тенденцию к снижению. После операции с 3-5 дня всем больным РЩЖ назначается супрессивная или поддерживающая гормонотерапия Л-тироксином под контролем ТТГ. Уровень ТТГ следует поддерживать на нижнем пределе нормы у больных с высоким риском рецидива. У больных с низким риском рецидива и спустя 3-5 лет без признаков рецидива возможно поддержание уровня ТТГ в пределах нор-
мы. В первые 12 лет больных высокой группы риска рецидива РЩЖ — с лимфогенными или отдаленными метастазами направляли на радиойодтерапию в МРНЦ РАМН (Обнинск), но ввиду большой загруженности этого учреждения сроки проведения лечения отодвигались на 3-6 и более месяцев после тиреоидэктомии. В последние полгода после начала работы отделения радионуклидной терапии в РКОД, у нас стало возможным выполнение в полном объеме международных и российских рекомендаций по лечению больных РЩЖ, имеющих высокий и средний риск рецидива, т.е. ради-ойодтерапия назначается и проводится спустя 3-4 недели после операции. Дистанционная лучевая терапия назначалась больным с остаточной микроскопической опухолью или когда радикальность операции вызывала сомнения. С внедрением радиойодтерапии послеоперационная дистанционная лучевая терапия не проводится. Все больные РЩЖ, пролеченные в РКОД, проходят диспансерное обследование в сроки, принятые в России и мире, т.е. каждые 3-6 месяцев назначается анализ гормонов ЩЖ (ТТГ, Т4) и онкомаркеров (ТГ, АТ к ТГ при ВДРЩЖ и кальцитонин при медуллярном РЩЖ), выполняются УЗИ центрального и боковых отделов шеи, рентген легких, остеосцинтиграфия. Больным с высоким риском рецидива и уровнем ТГ на фоне стимуляции >2-5 нг/мл и при подозрении на рецидив и/или отдаленные метастазы проводятся РКТ органов грудной и брюшной полости, а в последний год — ПЭТ с 18 F-ДГ при диагностике йоднегативных метастазов или не визуализируемых обычными методами (УЗИ, РКТ, рентгенография).
Выводы
Таким образом, адекватное лечение и наблюдение больных РЩЖ, соответствующее международным и национальным стандартам, возможно только с привлечением широкого круга специалистов и использованием современного диагностического, лабораторного оборудования. Особо хочется подчеркнуть роль высококвалифицированных, профессионально грамотных врачей амбулаторного приема, УЗИ кабинета, КТ, МРТ, ПЭТ, радиоизотной диагностики, врача-цитолога, патоморфолога, радиолога. Среди всех врачей занимающихся диагностикой и лечением пациентов РЩЖ самым важным специалистом, определяющим успех и безрецидивную выживаемость, остается хирург-онколог, выполняющий операцию на этом важном органе и который многие годы наблюдающий этих больных.
Литература
1. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии [Электронный ресурс] / Тиронет. — 2007. — № 3. — Режим доступа: http//www.thyronet.rusmedserv.com./th_spec/ thyronet-3-07-1.html.
2. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) NCCN, версия 1.2010 / под ред. В.Ж. Бржезовского, С.О. Подвязнико-ва, А.М. Модунова, перевод О.В. Антонова. — М.: АБВ-пресс, 2011.
3. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) / перевод С.А. Тюляндина, Д.А. Носова, Н.И. Переводчиковой. — М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. — С. 327—333.
4. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению / П.О. Румянцев, А.А. Ильин, У.В. Румянцева, В.А. Саенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 448 с.
5. Романчишен А.Ф. Отчет о мировом конгрессе по раку Щитовидной железы (6-10 августа 2009 г., г. Торонто, Канада) / А.Ф. Романчишен // Вестник хирургии. — 2010. — Т. 169, № 4. — С. 99—102.
6. TNM Классификация злокачественных опухолей. — 6-е изд., пер. с англ. — СПб: Эскулап, 2003.
7. American Association of Clinical Endocrinologistis Medical Guidenes for Clinical Pracice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // AACE/AME Tasc Forge on Thyroid Nodules — Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63—102.
8. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce // Thyroid. — 2006. — Vol. 16, № 2. — Р. 1—33.
9. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // European Journal of Endocrinology. — Vol. 154, № 6. — P. 787—803.
10. Kendall-Taylor P. Guidelines for the management of thyroid cancer // Clin. endocr. — 2003. — Vol. 58, № 3. — P. 400—402.
