CC BY
9
RUSSIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2019; 24 (1-2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-1-2-56-64
цитопатолога на дооперационном этапе и нахождения патологом бесспорных признаков инвазии капсулы и сосудов на операционном материале.
Следует подчеркнуть, что использование термина «фолликулярная неоплазия» отражает существующие объективные трудности морфологической диагностики фолликулярно-клеточной пролиферации, подтверждая тот факт, что в щитовидной железе, как и в других эндокринных органах, крайне сложно провести различие между гиперпластическим и опухолевым процессом, а также между доброкачественной и злокачественной опухолью, причём первая задача значительно сложнее, чем вторая. Характеристика клеток и ядер тиреоидно-го эпителия (клеточные и структурные признаки) имеют решающее значение для диагноза, причём высокая клеточность и выраженная атипия отдельных клеток не всегда являются надёжными критериями при интерпретации фолликулярной пролиферации. В диагностически спорных, сложных случаях существенное значение имеют такие признаки, как наличие митозов, в том числе и атипических, распространённая ядерная атипия; дополнительную помощь в части случаев может оказать иммунологическое исследование (галектин-3, HBME-1, фибронектин, СК19, Ki-67 и др.).
Современные данные о молекулярно-генетических изменениях ThyroSeq (Nikiforova M. et al, 2013) в клетках фолликулярного эпителия свидетельствуют о возможных корреляциях с морфологическими особенностями именно клеточных характеристик тиреоидного эпителия, что возможно поможет ответить на вопросы дифференциальной диагностики фолликулярных пролифераций и опухолей неясного злокачественного потенциала.
Раджабова З.А-Г., Левченко Е.В., Дунаевский И.В., Котов М.А., Нажмудинов Р.А.,. Синячкина Д.А., Артемьев С.С.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург
Первичная заболеваемость РЩЖ, по данным Всемирной организации здравоохранения, в Российской Федерации составляет 5,2 на 100 тыс. населения. По данным исследований, на долю высокодифференци-рованного РЩЖ, сопровождающегося инвазией соседних структур, приходится от 6 до 13% случаев. При этом факт инвазии достоверно снижает 10-летнюю выживаемость пациентов в среднем с 91 до 45%.
Цель исследования: определение диагностических параметров методов лучевой диагностики, используемой для предоперационного стадирования и планирования объёма оперативного вмешательства.
Материалы и методы. Был проведён ретроспективный анализ медицинских данных 142 пациентов с новообразованиями ЩЖ, получивших лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2013 по 2016 г. Количество женщин, включённых в исследование, - 102. Количество мужчин составило 40. Возраст пациентов от 18 до 83 лет. Всем пациентам выполнялось УЗИ щитовидной железы, МРТ мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием, а также верификация процесса в узловом новообразовании при помощи ТАБ и цитологической верификации и её интерпретация с использованием классификации
CONFERENCES AND CONGRESSES
Bethesda. Диагностические параметры метода ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии оценивались по общепризнанным формулам (чувствительность, специфичность, диагностическая точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного ответа). В качестве валидирующего метода использовались результаты патоморфологиче-ского исследования. Всего 51 (35,9%) пациенту из 142, включённых в исследование, выполнена расширенная операция по поводу местнораспространённого РЩЖ. Аргоноплазменная реканализация трахеи выполнена 3 (5,8%) пациентам, резекция трахеи - 20 (39,2%), ларин-гэктомия - 6 (11,7%), резекция мышечного слоя пищевода - 21 (41,1%) человеку. Всем остальным пациентам (и=91,64%) выполнены стандартные объёмы операций.
Результаты. Диагностические параметры метода ультразвукового исследования (серо-шкальный режим, соноэластография) при оценке прорастания опухолевого узла капсулы ЩЖ составили:
• чувствительность - 56%,
• специфично сть - 90,1%,
• точность - 82,07%,
• предположительная ценность положительного ответа - 63,8%,
• предположительная ценность отрицательного ответа - 86,9%.
При использовании метода УЗИ для оценки метастатического поражения лимфатических узлов шеи, диагностические параметры составили:
• чувствительность - 81,6%,
• специфичность - 57,1%,
• точность - 92,10%,
• предположительная ценность положительного ответа - 91,2%,
• предположительная ценность отрицательного ответа - 36,6%.
МРТ при диагностике инвазии опухолевого узла в капсулу имеет следующие диагностические характеристики:
• чувствительность - 38,0%,
• специфичность - 94,3%,
• точность - 78,40%,
• предположительная ценность положительного ответа - 72,3%,
• предположительная ценность отрицательного ответа - 79,7%.
При детектировании метастатического поражения лимфатических узлов шеи методом МРТ, диагностические характеристики имеют следующие характеристики:
• чувствительность - 91,0%,
• специфичность - 44,3%,
• точность - 78,60%,
• предположительная ценность положительного ответа - 74,5%,
• предположительная ценность отрицательного ответа - 73,3%.
При оценке инвазии опухоли щитовидной железы в стенку пищевода МРТ имеет следующие диагностические характеристики:
• чувствительность - 80,9%,
• специфичность - 96,6%,
• точность - 93,60%,
• предположительная ценность положительного ответа - 85,0%,
• предположительная ценность отрицательного ответа - 95,5%.
Выводы. Предоперационная диагностика узловых новообразований щитовидной железы с использова-
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2019; 24 (1-2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2019-24-1-2-56-64
КОНФЕРЕНЦИИ И СЪЕЗДЫ
нием ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии позволяет с большой точностью определить степень распространения опухолевого процесса в мягкие ткани и органы шеи, что позволяет точно определить прогноз и тактику лечения в отношении каждого пациента. Так, для оценки инвазии опухоли в соседние структуры большей диагностической точностью обладает МРТ, в то время как для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи большей точностью обладает УЗИ. А также на сегодняшний день современные возможности анестезиологического сопровождения и хирургического оснащения позволяют выполнять большие реконструк-тивно-пластические операции с минимальными осложнениями.
Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю., Грибова О.В. НЕЙТРОННО-ФОТОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ онкологии Томского НИМЦ, г. Томск
Актуальность. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют об увеличении заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) в мире. Заболеваемость раком щитовидной железы в России с 2005 по 2015 г. выросла на 16,53% - с 4,42 до 5,47 на 100 тыс. населения.
Быстрые нейтроны обладают высокими значениями линейной передачи энергии и относительной биологической эффективности. Это обеспечивает уменьшение зависимости повреждения опухоли от фазы клеточного цикла и степени насыщения кислородом, снижение репарации сублетальных повреждений.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями щитовидной железы с применением нейтронно-фотонной терапии.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 45 пациентов с морфологически верифицированным РЩЖ Ш-ГУ стадии опухолевого процесса. Показания к проведению нейтронно-фотонной терапии при РЩЖ в послеоперационном периоде:
• распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани;
• наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства;
• неблагоприятные морфологические варианты - ана-пластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ;
• низкодифференцированные формы РЩЖ. Лучевая терапия начинается через 10-14 дней после
операции. Методика проведения нейтронной терапии:
• 1 поле 8^6 см - на «ложе» щитовидной железы;
• 1 поле 6^8 - 10x10 см - на «ложе» удалённых метастатических л/узлов шеи с каждой стороны. Режим: РОД 1,4-2,0 Гр, СОД 3,2 - 7,2 Гр (14-34
изоГр). Вклад быстрых нейтронов в курсовую СОД 30-50%. Вторым этапом проводится фотонная терапия в стандартном режиме РОД 2,0 Гр до курсовой СОД 50-55 изоГр при послеоперационном курсе лучевой терапии.
Результаты. При анализе отдалённых результатов лечения больных РЩЖ, имеющих неблагоприятные факторы прогноза течения заболевания, получены обнадёживающие результаты. Так, общая 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 70,2 ± 8,9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость - 52 ± 10,6%. Во время проведения нейтронно-фотонной терапии наблюдались лучевые реакции
как и при стандартной лучевой терапии. В послеоперационном периоде преобладали сухие эпидермиты -I степень по RTOG. Также у 35% больных при п/о курсе нейтронно-фотонной терапии имелись явления эзофа-гита и ларингита I степени. Следует отметить, что ни в одном случае не было зафиксировано язв и некрозов кожи и слизистых, а возникающие осложнения купировались с помощью указанных методов и не требовали длительных перерывов в лечении. Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки I—II степени после нейтронно-фотонной терапии составили 37%. Лучевые повреждения подкожной клетчатки ограничивались склерозом, фиброзом, истончением подкожно-жирового слоя, телеангиоэктазиями.
Таким образом, нейтронная терапия имеет преимущество при лечении радиорезистентных опухолей по сравнению со стандартными методами, применяемыми в онкологической практике.
В то же время, ввиду особенностей распределения быстрых нейтронов в тканях, применение нейтронной терапии сопряжено с повышенным уровнем осложнений. Одним из путей решения этой проблемы является использование смешанной нейтронно-фотонной терапии. Это позволяет сохранить преимущества плотно-ионизирующего излучения и снизить количество осложнений. Ни в одном случае не зафиксировано развития язв и некрозов кожи и слизистых, а возникающие осложнения купировались с помощью физиотерапевтических и симптоматических методов и не требовали длительных перерывов в лечении.
Выводы. Таким образом, опыт применения нейтронной терапии у больных РЩЖ показал удовлетворительную переносимость. Умеренно выраженные лучевые реакции легко купируются и не требуют длительных перерывов в лечении. Получены обнадёживающие результаты лечения больных с неблагоприятными факторами прогноза РЩЖ (общая 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 70,2±8,9%).
КожановЛ.Г., Сдвижков А.М., Романова Е.С. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГБУЗ «ОКД №1» ДЗ г. Москвы
Проблема диагностики и лечения РЩЖ является сложной и противоречивой, в связи с особенностями клинического течения заболевания, трудностями точной цитологической и гистологической интерпретации опухоли, отсутствием системного подхода к диагностике, выбору метода лечения, объёму оперативного вмешательства и диспансерного наблюдения.
На основании проведённых исследований нами установлены причины диагностических и лечебных ошибок:
• Отсутствие онкологической настороженности и незнание особенностей клинического течения РЩЖ.
• Несоблюдение принципов обязательного полного обследования больного (гормональный профиль, сканирование ЩЖ J137, пертехнататом Тс99, УЗИ с использованием современных методик, а также УЗИ с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии — ТАБ).
• Планирование лечения осуществляется одним врачом, а не консилиумом специалистов (эндокринолог, хирург-онколог, радиолог).
• Лечение, в том числе хирургическое, осуществля-
