CC BY
22
жителей Тюменского Севера в возрасте от 30 до 49 лет объясняются, по-видимому, более значительным снижением минеральной насыщенности зубных тканей по сравнению с таковой у представителей других возрастных групп и, как следствие, снижением микротвердости этих тканей в результате длительной адаптации пришлого населения к экстремальным условиям Крайнего Севера. Данные нашего исследования необходимо учитывать при проведении реставрационных работ, а также при планировании стоматологической помощи в этом регионе.
Список использованной литературы
1. Адмакин О. И., Гудкова Н. Л. Стоматологический статус населения г. Архангельска // Новые технологии в стоматологии: Тез. докл. М., 1998. С. 8-9.
2. Данилина Т. Ф., Багмутов Ю. И., Славский В. П. Микротвердость тканей зуба как показатель их функциональной устойчивости в норме и при патологических состояниях // Стоматология. 1998. № 3. С. 9-11.
3. Донский Г. И., Прилуцкая Я. Д., Позднякова Т. М. Методики и результаты эстетического восстановления боковой группы зубов // Медицина железнодорожного транспорта Украины. 2003. № 3. С. 39-42.
4. Зеновский В. П. Кариес зубов и его профилактика у коренного и пришлого населения Европейского Севера СССР: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1985.
5. Зырянов Б. Н. Кариес зубов у коренного и пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области, механизмы развития и профилактика (клинико-патогенетическое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 1998.
6. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки 1-11. СПб.: Дантист, 1999-2004.
7. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. М.: ОАО «Стоматология», 1997.
8. Миликевич В. Ю., Данилина Т. Ф., Краев А. С. Показатели прочностных свойств коронок жевательных зубов. После пломбирования 1-го класса // Стоматология. 1981 № 4. С. 15-17.
9. Нагаева Н. О. Обоснование выбора технологии восстановления ко-ронковой части зуба, ранее леченного по поводу осложнения кариеса с применением резорцин-формалинового метода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2001.
10. Петрикас А. Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. Тверь, 1994.
11. Прокопьев К. А., Зырянов Б. Н. Сравнительная характеристика макро- и микроэлементного состава депульпированных и интактных зубов у жителей г. Омска // Омский научный вестник. 2002. Прилож. к вып. 21, посвящ. 80-летию проф. К. Н. Груздевой. С. 167-169.
12. Рыбаков А. И., Алимский А. В. Влияние климатогеографических факторов Заполярья на стоматологическую заболеваемость коренного и пришлого детского населения // Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера: Тез. докл. Красноярск, 1981. С. 48-49.
А. В. Балакин, врач-стоматолог МУЗ «Стоматологическая поликлиника№ 1», г. Сургут
Б. Н. Зырянов, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии полярной медицины и экстремальной экологии человека, заведующий циклом терапевтической стоматологии кафедры стоматологии последипломного образования Омской государственной медицинской академии
Ошибки и осложнения прямой реставрации эндодонтически леченных зубов с применением штифтовых конструкций у населения Тюменского Севера
Штифтовые конструкции для увеличения надежности реставрации зубов известны давно. В практической стоматологии используются такие методы, как армирование пломбы, применение парапуль-парных штифтов, применение внутриканальных штифтов [1, 5, 9]. В последнее время предложены методы усиливающей конструкции прямой реставрации значительно разрушенных зубов [6]. Несмотря на это, клиническая эффективность прямых реставраций эндодонтически леченных зубов подвергается сомнению. В качестве альтернативы рассматриваются непрямые [1, 4] и полупрямые методы [4], поскольку при прямой реставрации эндодонтически леченных зубов с применением штифтовых конструкций возникает большое количество ошибок и осложнений. В последние годы композитные материалы для прямой реставрации зубов шагнули далеко вперед; по своим характеристикам
они во многом отвечают предъявляемым требованиям и могут быть применены даже при значительной деструкции коронок зубов. Однако ошибки и осложнения, возникающие при использовании современных композитных материалов, снижают качество прямой реставрации зубов [3]. По мнению ряда авторов, сохранившиеся ткани укрепляются композитом за счет адгезии [10, 13]. Следует также отметить, что техника прямой реставрации эндодонтически леченных зубов с применением штифтовых конструкций описана в литературе [7, 11, 12].
Метод прямой реставрации значительно разрушенных зубов имеет ряд преимуществ по сравнению с непрямыми и полупрямыми методами: он требует значительно меньших трудозатрат и временных затрат, меньшего количества специалистов (нет необходимости в среднем техническом персонале), меньшего количества посещений. По мнению И. М. Ма-
6
проблемы стоматологии 2005 № 5
кеевой [7], количество визитов должно быть сокращено до разумного минимума. Прямая реставрация высокоэстетична, обеспечивает оптимальную краевую адаптацию, возможность починки конструкции, легкую доступность к корневым каналам зуба в случае необходимости перелечивания (в сравнении с культевыми вкладками), случаи перелома корня зуба редки. Во избежание ошибок проведения прямой реставрации необходимым условием является строгое следование методике.
В МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» г. Нефтеюганска техника прямой реставрации зубов с использованием штифтовых конструкций используется с 1995 года. За этот период времени она показала высокую клиническую эффективность, однако у части населения наблюдались осложнения, связанные с ошибками на различных этапах реставрации зубов. В настоящее время имеются достоверные данные [2], свидетельствующие о том, что в условиях Крайнего Севера у населения отмечаются особенности течения кариеса зубов: более высокая распространенность и интенсивность, зубы боле податливы к деструкции, эмаль зубов менее устойчива и более растворима. Все это может затруднять прямую реставрацию эндодонтически леченных зубов у населения экстремального региона, снижать ее эффективность. С целью выявления особенностей реставрации зубов на Крайнем Севере нами проанализированы ошибки и осложнения прямой реставрации эндодонтически леченных зубов с применением штифтовых конструкций у населения Тюменского Севера.
Для реализации указанной цели мы провели комплексное обследование пациентов, которым была выполнена прямая реставрация эндодонтически леченных зубов с использованием штифтовых конструкций. Всего обследовано 100 пациентов в возрасте от 21 года до 50 лет, длительно проживающих в г. Нефтеюганске. Срок службы пломб в реставрациях составлял от 1 года до 9 лет.
Прямые реставрации коронки зуба клинически оценивались согласно критериям оценки реставрации по ISO, основанным на базе USPHS, содержащим следующие признаки: анатомическая форма, краевая адаптация, шероховатость поверхности, краевое окрашивание, цветовое соответствие, наличие дискомфорта/чувствительности [5].
Анатомическая форма:
А - реставрация сохраняет созданную анатомическую форму;
В - реставрация соответствует созданной анатомической форме, отсутствующий материал не обнажает дентин или штифтовую конструкцию;
С - значительная потеря материала пломбы с обнажением дентина и штифтовой конструкции.
Краевая адаптация:
А - реставрация плотно прилегает к зубу вдоль всей смежной части, исследователь не замечает, где происходит соединение с краем, а если и замечает, то только в одном направлении, никаких трещин не видно;
В - исследователь выявляет четкую трещину, в которую входит инструмент, но дентина не видно;
С - в трещину входит инструмент, проникая на глубину дентина;
Б - реставрация разрушилась, пломба подвижна или отсутствует.
Шероховатость поверхности:
А - поверхность реставрации гладкая;
В - поверхность реставрации слегка шероховатая, чуть изрытая, но при незначительной обработке ее можно исправить;
С - поверхность глубоко изрыта, ее нельзя поправить только обработкой;
Б - поверхность разрушена или имеет расслоения.
Краевое окрашивание:
А - отсутствует изменение цвета по краю между реставрацией и поверхностью зуба;
В - изменение цвета в пределах эмали;
С - изменение цвета распространяется к пульпе.
Цветовое соответствие:
А - реставрация соответствует по цвету и прозрачности прилегающим твердым тканям зуба или смежным зубам;
В - изменение цвета в пределах одного тона;
С - несоответствие по цвету и прозрачности выходит за пределы по сравнению с окраской и прозрачностью зуба.
Дискомфорт/чувствительность:
А - нет;
В - средние;
С - переносимые;
Б - непереносимые (слишком сильные).
С целью более комплексной оценки реставрации коронки зуба нами дополнительно были введены следующие признаки и их критерии:
Коррозия:
- присутствует;
- отсутствует.
Расцементировка:
- присутствует;
- отсутствует.
Перелом штифта:
- да;
- нет.
Деформация штифта:
- да;
- нет.
По совокупности признаков и критериев реставрации зуба давалась интегральная оценка.
«Хорошо» - расцементировка и коррозия отсутствуют и обнаружено не более одного признака с оценкой В.
«Удовлетворительно» - обнаружено не более трех признаков с оценкой В (то есть это реставрации, которые можно быстро, качественно и надежно починить).
«Неудовлетворительно» - наличие коррозии, рас-цементировки, выявлен один признак с оценкой С или четыре признака и более с оценкой В. Такие реставрации требуют замены.
Анализ результатов обследования по возрастным группам показал, что значительная потеря материала пломбы с обнажением дентина и штифтовой конструкции, изменение цвета, распространяющееся к пульпе зуба, а также несоответствие цвета и прозрачности реставрации окраске и прозрачности реставрируемого зуба в большей степени (оценки С и Д этих признаков) отмечаются в старшем возрасте (у лиц 40-49 лет). Нарушение краевой адаптации и появление шероховатости в более выраженной форме (оценка Д - слишком сильные) отмечались тоже в самой старшей возрастной группе (у пациентов 40-49 лет). Дискомфорт и чувствительность также были выражены в возрастной группе пациентов 40-49 лет, но уже в переносимой степени (оценка С). При прямой реставрации зубов у представителей различных возрастных групп пришлого населения Тюменского Севера расцементировка штифтовой конструкции была наибольшей у пациентов 30-39 лет (в 3 % случаев), а наибольшая коррозия отмечалась у пациентов в возрасте 40-49 лет (в 10 % случаев). Перелом штифта выявлен у одного пациента в возрасте 43 лет, а деформация штифта -у двух пациентов в возрасте 45 и 48 лет.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что изначально соответствовали анатомической форме данной морфологической группы лишь 4 % реставраций. Интегральную оценку «хорошо» получили 52 % прямых реставраций зубов у пришлого населения Тюменского Севера, оценку «удовлетворительно» - 16 % реставраций, оценка «неудовлетворительно» была поставлена в 32 % случаев. Реставрации зубов, находящиеся в неудовлетворительном состоянии, в 21 % случаев имели срок службы пломбировочного материала от 1 года до 2 лет, в 28 % случаев - срок службы от 2 до 3 лет и в 51 % случаев -срок службы пломбы более 3 лет.
На основании анализа полученных данных мы пришли к выводу, что большую часть осложнений можно было предотвратить на этапах реставрации. Ошибки, возникающие на этапе препарирования, -это острые края, несоблюдение соотношения высоты и толщины стенки зуба, что может привести к преждевременному отлому стенки зуба. Выбор крупнодисперсных боров на окончательном этапе препарирования ведет к ухудшению адгезии [8]. На этапе постановки штифта основной ошибкой явилось использование короткого штифта (внутрикорневая часть которого была меньше длины коронки), отсутствие прочной фиксации - все это снижает срок службы реставрации. На этапе адгезивной обработки такие нарушения, как пересушивание, недостаточное удаление сольвента ведут к нарушению краевой адаптации. На этапе конструирования может допускаться такая ошибка, как недостаточная адаптация слоев материала как к стенкам зуба, так и к предыдущим слоям, что ведет в дальнейшем к краевому прокрашиванию и нарушению маргинальной адаптации. Пренебрежение направленной полимеризацией также
может стать причиной подобных осложнений. На этапе финишной обработки точечные контакты ведут к перегрузке и отлому части реставрации, недостаточная полировка ухудшает гигиеническое состояние реставрации, несоответствие пломбы анатомической форме зуба также негативно воздействует на ее гигиеническое состояние, снижается эстетическая и функциональная ценность зуба, а в ряде случаев сокращается срок службы пломбировочного материала.
Таким образом, прямая реставрация эндодон-тически леченных зубов с использованием штифтовых конструкций имеет хорошую клиническую эффективность: среди реставраций с оценкой «хорошо» средний срок службы пломбировочного материала составляет 2 года 2 месяца. Но, несмотря на это, имеет место большое количество ошибок при прямой реставрации зубов у пришлого населения Тюменского Севера, что в дальнейшем ведет к осложнениям (у обследованных нами пациентов 32 % реставраций находятся в неудовлетворительном состоянии). Тем не менее будущее - за прямой реставрацией зубов как наиболее целесообразной, поэтому описанные нами ошибки и возникающие в результате эстетического восстановления коронки зуба осложнения необходимо учитывать при совершенствовании прямой реставрации зубов у населения Крайнего Севера.
Список использованной литературы
1. Арутюнов А. С. Оптимизация восстановления зубов штифтовыми конструкциями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
2. Зырянов Б. Н. Кариес зубов у коренного и пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области, механизмы развития и профилактика (клинико-патологическое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 1998.
3. Елин В. А., Шумский А. В. Анализ ошибок и осложнений, возникающий при использовании композитных материалов // Урал. стоматолог. журн. 2003. № 3. С. 25-27.
4. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки 1-11. СПб.: Дантист, 1999-2004.
5. Клемин В. А., Ищенко П. В. Зубная пломба с термокомпенсатором. М.: Книга плюс, 2003. С. 8-9.
6. Ломиашвили Л. М., Аюпова Л. Г. Художественное моделирование и реставрация зубов. М.: Мед. книга, 2004.
7. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1997.
8. Николаенко С. А. Влияние зернистости боров и скорости их вращения на величину адгезии композитов к эмали // Клин. стоматология. 2004. № 1. С. 32.
9. ПетрикасА. Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. Тверь, 1994.
10. Радлинский С. Д. Пломба. Реставрация. Художественная реставрация // Дент Арт. 2004. № 3. С. 33.
11. Салова А. В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: Практич. руководство. СПб.: Изд-во «Человек», 2003.
12. Чиликин В. Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. М., 2001.
13. Daneshkazemi A. R. Resistance of bonded composite restorations to fracture of endodontically treated teeth // The J. of contemporary dental practice. 2004. № 3. Р. 1-5.
8
проблемы стоматологии 2005 № 5
