CC BY
98ОРТОПЕДИЯ
адгезивные методики реставрации
в клинически неблагоприятных условиях
А. Г. Рябичко, Е. В. Лактионов
Аннотация. В статье рассматриваются достоинства и не- Ключевые слова: феррул-эффект, поднятие края дефек-достатки адгезивных методик реставрации твердых тканей та, удлинение коронковой части, биологическая ширина, ад-зуба в клинически неблагоприятных условиях. гезивная реставрация.
adhesive restoration in clinically unfavorable situations
A. Ryabichko, E. Laktionov
Annotation. The article discusses advantages and disadvantages of adhesive techniques for restoring hard tooth tissues in clinically unfavorable situations.
Keywords: ferrule effect, deep margin elevation, proximal box elevation, biologic width, adhesive restoration.
В практической деятельности нередко приходится решать проблему реставрации зубов с обширно утраченными структурами твердых тканей. Единого мнения относительно способа лечения не существует, а обилие информационных источников лишь усугубляет неопределенность в действиях врачей.
В представленной статье мы хотим поделиться опытом восстановления зубов в клинически неблагоприятных условиях. Протокол лечения, который применяется позволяет сочетать возможности современных реставрационных материалов, адгезионных процессов и достоинства минимально инвазивного лечения.
В реставративной стоматологии имеются такие определения, как «биологическая ширина» (далее — БШ) и «феррул-эффект» (далее — ФЭ), которые являются критериями, определяющими тактику лечения и долгосрочную состоятельность реставрации. Однако зачастую мы сталкиваемся с клиническими ситуациями, вынуждающими выйти за рамки концепций биологической ширины и феррул-эффекта и прибегнуть к компромиссным методам лечения. Прежде всего, это касается МОД-дефектов с субгингивальными апроксимальными границами поражения и большим количеством интактных твердых тканей в области оральной и вестибулярной стенок зуба. В подобных ситуациях есть несколько способов решения проблемы. Один из наиболее распространенных — изготовление литой культевой вкладки и коронки. Популярность среди клиницистов данный метод лечения завоевал благодаря относительной мануальной простоте исполнения. При этом важно осознавать его недостатки:
— высокий риск фрактуры корня;
— необходимость препарировать прицервикальный дентин с целью создания пути введения
и ликвидации поднутрений;
— расположение апроксимальных краев коронки
в пределах БШ и невозможность контролируемой эвакуации излишков фиксирующего цемента;
— сложность получения точного оттиска
из субгингивальных областей и, следовательно, ухудшение краевого прилегания коронки;
— многократная травма пародонта в результате ретракции на этапе оттиска и фиксации;
— только механическая ретенция культевой вкладки и коронки;
— высокии риск разгерметизации временной пломбы, что влечет за собой инфицирование корневого канала;
— сложность темпоризации.
Альтернативой культевой вкладке является композитный build-up с предварительным удлинением клинической коронки в области субгингивальных дефектов. Однако в рассматриваемом случае разрушения апроксималь-ных поверхностей подобная методика труднореализуема и рискованна с точки зрения неконтролируемых пародон-тальных осложнений в области соседних зубов.
Оба из предложенных выше методов являются компромиссными, при этом успешность их реализации зависит от мануальной и теоретической подготовки клинициста. Методика, которая применяется в практике, имеет ряд критериев «идеального» метода лечения рассматриваемой клинической ситуации, исходя из современных представлений о реставративной стоматологии:
— максимально возможное сохранение оставшихся интактных твердых тканей зуба;
— минимизация ятрогенного воздействия на ткани пародонта;
— реальность соблюдения всех этапов протокола (как на этапе прямой, так и непрямой реставрации);
— простота темпоризации;
— минимизация количества посещений.
Наиболее полно соответствует представленным выше критериям метод, известный в англоязычных публикациях под названием «proximal box elevation». Его эффективность подтверждена рядом независимых исследований [1, 2, 3, 4, 5].
клинический случай
Пациент К., 42 года, обратился с жалобами на болезненность при приеме пищи в области нижней челюсти слева. Зуб 36 лечен более 10 лет назад по поводу осложненного кариеса. Пломба более 1/2 поверхности зуба, нарушение краевого прилегания по всему периметру, признаки вторичного кариеса, субгингивальное разрушение мезиальной проксимальной поверхности 3 мм. Десна отечна, гипертрофирована, кровоточива. Глубина зубодесневой борозды в месте дефекта 3,5 мм. На КТ признаки резорбции костной ткани в области верхушки дистального корня размером 10х5 мм. Диагноз: «хронический апикальный периодонтит (К04.5 МКБ)». Исходя
www.akvarel2002.ru
ОРТОПЕДИЯ
4 <
и
Фото 1.
Фото 2.
Фото 3.
Фото 4.
из характерного окраса, можно предположить, что зуб был лечен резорцин-формалиновой пастой, что предопределяет значительную хрупкость тканей и неустойчивость к латеральным нагрузкам, делая использование внутриканальной штифтовой вкладки крайне нежелательным. Руководствуясь этими соображениями, выбор был сделан в пользу адгезивных методик реставрации зуба.
В первое посещение были созданы условия для последующего эндодонтического лечения и адгезивной реабилитации тканей. Проведена гингивэктомия и коррекция десневого контура диодным лазером в области зуба 36, установлен раббердам, и под контролем стоматологического микроскопа восстановлена медиальная апрок-симальная стенка материалом GC Gradia Direct Posterior с использованием модифицированного адгезивного протокола системой Surpass Apex Dental. Использование спиртового адгезивного протокола, обязательная изоляция на всех стадиях и хороший визуальный контроль являются теми пунктами, которые позволяют надеяться на максимальный срок службы адгезивных реставраций и в полной мере позволяют использовать их сильные стороны. На первом этапе важно создать условия для качественной изоляции, избежав подтекания крови и десневой жидкости, а также обеспечить адекватное препарирование и хорошую адаптацию матричной системы, исключив ступень или нависающий край реставрации. Все это делает использование магнификации и иллюминации не просто желательным, но и технически необходимым, и роль стоматологического микроскопа в подобных ситуациях не менее значима, чем мануальные навыки или глубокие познания адгезионных процессов.
После того, как контур зуба был успешно восстановлен, во второе и третье посещение проведено повторное эндодонтическое лечение. Корневые каналы обработаны системой FKG RaCe до №40/04, обтурированы термопластической гуттаперчей и эпоксидным силером AH Plus. В дистальном канале установлен стекловолокон-ный штифт VDW DT Light Post №0, фиксация и создание культи жидкотекучим гибридным композитом двойного отверждения RTD Corecem.
В качестве последующей ортопедической реабилитации данного зуба было запланировано изготовление цельнокерамической реставрации по технологии e.max Press. Дизайн препарирования, представленный на фото 1, 2, был выбран с целью сохранения оставшихся твердых тканей зуба и придания всей конструкции структурной и функциональной целостности. При этом граница препарирования располагается супрагингивально, что исключает повторную ятрогенную травму пародонта, ускоряя его заживление после проведенной гингивэкто-мии, а также позволяет легко получить точные оттиски, отличное краевое прилегание реставрации и атравма-тичную изоляцию во время адгезивной фиксации.
Рабочий оттиск был получен одноэтапным двухфазным методом с помощью винилполисилоксановой от-тискной массы Variotime (heavytray + extralightflow) фирмы Heraeus Kulzer. Лабораторией была изготовлена цельно-анатомическая реставрация из дисиликата лития и индивидуализирована методом внешнего окрашивания, что позволило добиться высокой прочности (порядка 400— 500 MPa) и естественного внешнего вида. Реставрация была зафиксирована на жидкотекучий композит Estelite Flow Quick с предварительной пескоструйной обработкой и адгезивной подготовкой культи зуба системой Apex Dental Surpass. Силанизация керамической поверхности проведена материалом Apex Dental Interface. Результат сразу после фиксации представлен на фото 3, 4.
В благоприятных клинических ситуациях (сохраненный феррул и прецервикальный дентин, сохранность БШ) преимущества адгезивных методов очевидны, но в случаях отсутствия одного или сразу нескольких условий прогноз такого лечения сомнителен. Таким образом, обеспечение необходимых условий, строгий контроль всех этапов и ясное понимание основных принципов адгезии стоит во главе при выборе данной методики. На примере клинического случая мы подтверждаем перспективность адгезивной реставрации в клинически неблагоприятных условиях, а также возможность создания факторов, в которых эта методика проявляет свои лучшие качества.
литература
1. Zaruba M., Gohring T. N., Wegehaupt F. J., Attin T. Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays // Acta Odontol Scand. - 2013. - №3.
2. Muller V., Friedl K. H., Friedl K., Hahnel S., Handel G., Lang R. Influence of proximal box elevation technique on marginal integrity of adhesively luted Cerec inlays // Clin Oral Investig. — 2017. — №3.
3. Roggendorf M. J., Kramer N., Dippold C., Vosen V. E., Naumann M., Jablonski-Momeni A., Frankenberger R. Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro // J Dent. — 2012. — №12.
4. Ilgenstein I., Zitzmann N. U., Bahler J., Wegehaupt F. J., Attin T., Weiger R., Krastl G. Influence of proximal box elevation on the marginal quality and fracture behavior of root-filled molars restored with CAD/CAM ceramic or composite onlays // Clin Oral Investig. — 2015. — №6.
5. Frese C., Wolff D., Staehle H. J. Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width: clinical R2-technique and critical review // Oper Dent. — 2014. — №1—2.
авторская справка
МБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону», ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Рябичко Артем Геннадьевич — зав. ортопедическим отделением, ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС, e-mail: dr.ryabichko@gmail.com;
Лактионов Егор Витальевич — зав. стоматологическим отделением, ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС, e-mail: laktionov.egor@ya.ru.
май (61) • 2018
www.akvarel2002.ru
