CC BY
54ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЦЕМЕНТОВ
В РАБОТЕ ВРАЧА — СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА. ОТЧЕТ
О КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ
Emmanuel d'Incau, врач-стоматолог (Франция)
Не существует универсальных фиксирующих материалов, поскольку предъявляемые к ним требования многочисленны, а иногда и противоречивы. Как правило, этот перечень включает в себя: качество адгезии к твердым тканям зубов и к непрямым реставрациям, эстетические характеристики, биосовместимость, наличие анти-кариесогенных свойств, простоту использования, отсутствие послеоперационной чувствительности и, конечно, цену. Поэтому стоматологу необходимо иметь под рукой различные материалы для фиксации. У меня лично в клинике всегда есть три цемента:
— Модифицированный композитом стеклоиономер-ный цемент (МКСИЦ) Fuji PLUS компании GC, который я использую на регулярной основе, особенно в тех случаях, когда границы протеза располагаются ниже уровня десны и/или когда препарирование обеспечивает высокую степень ретенции. Это характерно для ме-таллокерамических мостов или коронок, керамических коронок с циркониевым каркасом и некоторых керамических вкладок. Fuji PLUS, который доказал свою ценность на протяжении длительного времени, чрезвычайно прост в использовании и позволяет легко удалять излишки материала. Он также обладает уникальными свойствами, такими как превосходная биосовместимость, хорошая адгезия к влажным твердым тканям зуба и антикариесогенное действие, связанное с высвобождением ионов фторида. Вкратце, это материал, который легок в использовании, имеет простой протокол применения и относительно недорог.
— Композитный цемент, используемый с адгезивной системой. Он обладает высокой эстетикой и имеет хорошую адгезию к тканям зубов, однако протокол его применения довольно сложен и требует от врача точности. В частности, необходимо использование раб-бердама и фотополимеризатора. Поэтому я использую его для фиксации частичных реставраций из керамики или композита, таких как виниры, накладки или оверлеи.
— Самоадгезивный цемент, который не требует предварительного использования адгезивной системы. Это G-CEM LinkAce, который я применяю в тех ситуациях, когда препарирование обеспечивает невысокую ретенцию, а эстетические требования являются умеренными.
ДЛЯ КАКИХ ПОКАЗАНИИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ FUJI PLUS
Поскольку протокол Fuji PLUS довольно прост и нечувствителен к технике применения, я всегда использую его, когда это допускают клинические условия. В основном это периферийные коронки, мосты, литые культевые вкладки и штифты. В этих ситуациях, в отличие от адгезивных композитных цементов, границы конструкций могут располагаться субгингивально, поскольку материал является гидрофильным. Я также использую Fuji PLUS для цементировки протяженных мостов, так как удаление излишков материала проводится легко и эффективно — и все это при относительно низких затратах. Отличная «толерантность к пульпе» у этого материала в сочетании с его герметизирующими свойствами также служит доводом в пользу того, чтобы использовать его при работе с витальными зубами всегда, когда это
www.akvarel2002.ru
возможно. И наконец, я иногда использую его для цементирования вкладок из стеклокерамики, так как это сочетание обеспечивает превосходные долгосрочные результаты (Van Dijken J.W. Resin-modified glass ionomer cement and self-cured resin composite luted ceramic inlays. A 5-year clinical evaluation. Dent. Mater. 2003; 19 (7): 670-4.).
от первичнои ретенции препарированных единиц, эстетики, используемых материалов, расположения границ препарирования, размеров реставрации, простоты протокола, возможности изоляции десневои жидкости во время цементировки и, наконец, стоимости. Чтобы проиллюстрировать эти положения, далее я привожу два клинических случая.
Выбор модифицированного композитом стеклоиономерного цемента делается с учетом различных параметров, которые зависят от типа реставрации и состояния полости рта, как то:
• первичная хорошая ретенция препарированных элементов,
• невозможность установки раббердама,
• присутствие десневой жидкости,
• состояние твердых тканей,
• риск развития кариеса.
РАССКАЖУ О СВОЕМ ОПЫТЕ РАБОТЫ С FUJI PLUS, ЧТО МНЕ НРАВИТСЯ В ЭТОМ МАТЕРИАЛЕ
Более чем за 15 лет работы я зафиксировал на этот материал множество конструкций. Анализ клинической деятельности позволяет мне уверенно говорить, что система функционирует правильно, поэтому я полностью уверен в этом материале. Работать с Fuji PLUS приятно и комфортно - я могу легко добиться нужного количества цемента, вносимого в реставрацию, и необходимой толщины пленки (10 мкм), что гарантирует беспроблемную посадку реставраций. Рабочее время и время отверждения также хорошо подходят для установки протяженных мостов и позволяют легко удалять излишки цемента.
В КАКИХ КЛИНИЧЕСКИХ
СИТУАЦИЯХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ FUJI PLUS
Выбор материала для фиксации должен быть обоснованным. Он, в свою очередь, диктуется рядом параметров, которые зависят
№3(67) • 2019
ПРЕИМУЩЕСТВА FUJI PLUS ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Он более устойчив к гидролизу и дегидратации, чем традиционный стеклоиономерный цемент. Это обеспечивает отличную герметизацию и, следовательно, хорошее клиническое поведение реставраций. Этот фактор является основополагающим для прогноза жизнеспособности ортопедических конструкций и дает определенную ясность относительно того, каковы могут быть ожидания пациентов.
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ 1: ПОСТОЯННАЯ ФИКСАЦИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОГО МОСТА Пациенту в возрасте 71 года требуется комплексная реабилитация полости рта. Первичныи клинический осмотр (фото 1) демонстрирует многочисленные окклюзионные проблемы, связанные со значительным износом твердых тканей зубов, вполне вероятно, связанным с брук-сизмом как во время сна, так и при бодрствовании (фото 2).
После переноса ситуации в артику-лятор и ее анализа (фото 3) принято решение выполнить коррекцию зубной дуги верхней челюсти с использованием металлокерамических мостов и коронок (с учетом их высокой прочности), в то время как съемный протез позволит воссоздать функциональную окклюзию. После установки литых культевых вкладок и штифтов (фото 4) требуется определенный период времени, который позволит уточнить новое соотношение верхней и нижней челюстей. После подтверждения новой окклюзии снимаются оттиски несъемных реставраций на верхней челюсти. Доступ к десне-вой борозде обеспечивается за счет использования методики двойной ретракционной нити (фото 5), затем с помощью поливинилсилоксаново-го материала (фото 6) выполняется двухэтапный оттиск с применением материалов различной вязкости. Далее перед установкой рабочей модели в артикулятор (фото 7) выполняют ее препарирование после регистрации центрального отношения (фото 8).
Более чем за 15 лет работы я зафиксировал на Fuji PLUS множество конструкций. Я использую его на регулярной основе, особенно в тех случаях, когда границы протеза располагаются ниже уровня десны и/или когда препарирование обеспечивает высокую степень первичной ретенции. Fuji PLUS прост в использовании и нечувствителен к ошибкам при работе с ним.
www.akvarel2002.ru
Фото 1. Первичный клинический осмотр демонстрирует серьезные окклюзионные проблемы.
Фото 2. Существенный износ твердых тканей зубов, вполне
вероятно, связан с бруксизмом.
Фото 3. Перенос ситуации в артикулятор и анализ окклюзии.
Фото 4. Фиксация литых культевых вкладок и штифтов с помощью Fuji PLUS.
Фото 5. Установлены ретракционные нити.
Фото 6. Силиконовый оттиск — двухэтапный, с использованием двух материалов различной вязкости.
Фото 7. Рабочая модель верхней челюсти.
Фото 8. Определение центрального соотношения.
Фото 9. Примерка и коррекция окклюзии протеза.
Фото 10. Протравливание — нанесение Fuji conditioner на 20 секунд.
Фото 11. Внесение Fuji PLUS в дентальный протез.
Фото 12. Необходимо избегать появления излишков материала.
Фото 13. Удаление излишков цемента необходимо начинать
по окончании фазы гелеобразования — это значительно упрощает задачу.
Фото 14. Изоляция должна
поддерживаться до окончательного отверждения цемента (4 минуты).
Фото 15. Визуализация излишков цемента с помощью рентгеновского снимка.
Фото 16. Ситуация сразу после окончания лечения.
После того, как в лаборатории изготовлены коронки и мосты, проводятся примерка и доработка протезов в стоматологической клинике (фото 9). Далее приходит черед важнейшего этапа — цементировки реставрации. В данном случае имеется ряд характеристик, которые делают Fuji PLUS подходящим материалом для фиксации:
• первичная высокая ретенция в области препарирования +
• невозможность
установки раббердама -
• наличие десневой жидкости -
• каркас протеза: сплав неблагородных металлов +
• риск возникновения кариеса -
Протокол применения цемента рекомендует предварительно очистить области препарирования, а затем протравить их с помощью Fuji conditioner в течение 20 секунд (фото 10).
Использование кондиционера улучшает адгезию к тканям зуба. Затем зубы необходимо ополоснуть и высушить. Далее содержимое различных капсул, хранившихся до этого в холодильнике (для увеличения рабочего времени), последовательно встряхивают в течение 10 секунд для оптимального смешивания компонентов. Вслед за этим материал вносится в протез (фото 11) таким образом, чтобы минимизировать его излишки (слоя материала толщиной 1 мм достаточно) (фото 12). После этого в течение 30 секунд коронки должны быть зафиксированы в нужном положении. Примерно через минуту после установки, что соответствует фазе гелеобразования, излишки цемента должны быть удалены (фото 13). Заранее установленная зубная нить облегчает очистку участков вокруг понти-ков мостовидных протезов. Изоляция должна сохраняться до окончательного отверждения цемента, которое происходит через 4 минуты (фото 14). Оставшиеся излишки цемента могут быть визуализированы с помощью рентгеновского снимка (фото 15); после их удаления пациент, наконец, может покинуть стоматологическую клинику (фото 16).
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ 2: ЦЕМЕНТИРОВКА ЦИРКОНИЕВОГО МОСТА
Молодая женщина в возрасте 22 лет нуждается в реконструкции верхней челюсти после дорожно-транспортного происшествия, которое произошло
www.akvarel2002.ru
8 лет назад. При ударе были утеряны два центральных резца и значительное количество костной ткани (фото 17). Она перенесла две операции по подсадке кости с целью дальнейшей установки имплантатов, но эти попытки оказались безуспешными. Теперь с ее согласия мы планируем
изготовление фиксированной реставрации с опорой на зубы (мост с циркониевым каркасом в области 13—23). Это вмешательство требует предварительной ортодонтической подготовки с тем, чтобы уменьшить расстояние между зубами 12 и 22 (фото 18), проведения нескольких трансплантаций соединительнотканных лоскутов (фото 19) и перебазировки временного моста (фото 20) для улучшения эстетической интеграции и обеспечения благоприятного прогноза функционирования мостовидного протеза. После окончательного восстановления мягких тканей (фото 21) снимается двухэтапный оттиск с использованием двух материалов различной степени вязкости (фото 22).
Проведение данных мероприятий позволяет далее использовать технологию CAD-CAM для изготовления каркаса из диоксида циркония (фото 23). После фрезерования каркаса выполняют его примерку и коррекцию в полости рта (фото 24), за чем следует проверка пассивности посадки с использованием Fit-Checker Advanced Blue (фото 25). Затем на циркониевый каркас выполняется послойное нанесение облицовочной керамики на основе полевого шпата (фото 26), после чего проводится примерка протеза в ротовой полости пациентки (фото 27). После выполнения одной, максимум двух, окклюзионных коррекций и полировки поверхности выполняется цементная фиксация реставрации.
В этом случае пациент имеет следующие характеристики, делающие Fuji PLUS материалом выбора в данной клинической ситуации:
• первичная хорошая ретенция в области препарирования +
• невозможность установки раббердама -
• наличие десневой жидкости -
• материал каркаса: цирконий +
• риск возникновения кариеса +
После анализа данных факторов принято решение выполнить
Фото 17. Исходная ситуация:
отсутствуют зубы 11 и 21, наблюдается значительная потеря костной ткани.
Фото 18. Ортодонтическое лечение с целью улучшения окклюзионных параметров (Pr. MJ Boileau — Chu de Bordeaux).
Фото 19. Пересадка субэпителиального соединительнотканного лоскута с целью улучшения состояния пародонта (Dr. J.M. Marteau — CHU de Bordeaux).
Фото 20 Временный мостовидный протез, стимулирующии заживление мягких тканей. Опорные зубы оставлены витальными.
Фото 21. Заживление мягких тканей завершено.
Фото 22. Получение оттиска области препарирования.
Фото 23. Циркониевый каркас.
Фото 24. Проверка посадки ортопедической конструкции в пришеечной области.
Фото 25. Проверка пассивности посадки протеза с помощью Fit-Checker Advanced Blue (GC).
Фото 26. Готовый к фиксации мостовидный протез.
Фото 27. Примерка мостовидного протеза.
Фото 28. Удаление излишков Fuji PLUS.
Фото 29. Контрольный рентгеновский снимок.
Фото 30. Новая улыбка довольной пациентки.
цементировку реставрации с использованием Fuji PLUS. После кондиционирования твердых тканей зубов цемент вносится в протез в позиции зубов 12, 11, 21 и 22. Через одну минуту после установки конструкции излишки материала можно удалить (фото 28), после
чего рентгеновский снимок позволяет визуализировать оставшиеся незамеченными излишки цемента (фото 29). Работа окончена — довольная пациентка уходит, получив новую улыбку (фото 30).
Published in GC Get Connected 7 2016.
With courtesy of Dr Emmanuel d'Incau.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Emmanuel d'Incau получил квалификацию врача-стоматолога (DDS — Doctor of Dental Surgery) в 1998 году на стоматологическом факультете университета Бордо. С 2002 по 2006 гг. работал в качестве ассистента профессора ортопедического отделения. Одновременно занимался частной практикой до получения в 2012 г. степени кандидата медицинских наук (PhD), после чего занял позицию ассоциированного профессора. В настоящее время он сосредоточил свои усилия на трех направлениях: преподает окклюзию и несъемное протезирование на стоматологическом факультете в университете Бордо, проводит исследования в области износа стоматологических материалов в лаборатории PACEA (UMR 5199 CNRS) и работает на полную ставку в университетском госпитале Бордо.
№3(67) • 2 019
www.akvarel2002.ru
