CC BY
214Южно-Российский онкологический журнал 2021, т.2, №2, с. 22-33 https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3 КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
(«О
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
И.В.Пустовая*, М.А.Енгибарян, П.В.Светицкий, И.В.Аединова, В.Л.Волкова, Н.А.Чертова, Ю.В.Ульянова, М.В.Баужадзе
ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, д. 63
РЕЗЮМЕ
Актуальность. Для улучшения качества жизни пациентов, перенесших расширенные онкологические операции челюстно-лицевой области, применяется этапная методика ортопедического лечения. Пациенты и методы. В отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, с 1998 по 2018 гг. под наблюдением находились 197 больных, излеченных по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации. Всем больным выполнены расширенные радикальные операции, вследствие которых, образовывались послеоперационные дефекты: дефекты верхней челюсти, мягких тканей скуло-щечно-орбитальной области, носа, ушной раковины.
Обсуждение. Съёмные протезы с обтуратором на различных опорно-удерживающих элементах изготовлены 159 (80,7 %) больным. Индивидуальные лицевые протезы изготовлены всего 38 (19,3 %) больным. У 17 (44,7 %) - эктопротезы глазничной области, у 14 (36,8 %) - эктопротезы наружного носа, у 6 (15,8 %) - экто-протезы щёчно-скуло-глазничной области, у одного (2,7 %) - эктопротез ушной раковины. У 4 пациентов изготовлены комбинированные протезы: съёмный протез верхней челюсти с обтуратором и протез носа; съёмный протез верхней челюсти с обтуратором и протез глаза. Фиксация комбинированных протезов между собой осуществлялась при помощи магнитов. Результаты челюстно-лицевого протезирования оценивались в соответствии с эстетическими требованиями пациентов и качеством их жизни. Челюстно-лицевые протезы позволили полностью восстановить функцию жевания, глотания, речи, восстановить деформацию лица, улучшить внешний облик пациентов.
Заключение. Своевременное и полноценное ортопедическое лечение пациентов с послеоперационными дефектами тканей челюстно-лицевой области после расширенных операций по поводу злокачественных новообразований, занимает ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий. Раннее устранение обширных дефектов направлено на максимальное восстановление нарушенных функций полости рта, сохранение внешнего облика. Несомненным достоинством использования челюстно-лицевых протезов является повышение социальной адаптации больных, улучшение качества их жизни, что в свою очередь способствует полной реабилитации, возвращению к общественно полезному труду.
Ключевые слова:
онкология, реабилитация, дефект верхней челюсти, комбинированные дефекты, формирующий протез, лицевые протезы.
Для корреспонденции:
Пустовая Ирина Викторовна - к.м.н., врач-челюстно-лицевой хирург отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии»
Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.
Адрес: 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, д. 63
E-mail: [email protected]
SPIN: 5913-8360, AuthorlD: 416789
Информация о финансировании: финансирование данной работы не проводилось. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования:
Пустовая И.В., Енгибарян М.А., Светицкий П.В., Аединова И.В., Волкова В.Л., Чертова Н.А., Ульянова Ю.В., Баужадзе М.В. Ортопедическое лечение у онкологических больных с челюстно-лицевой патологией. Южно-Российский онкологический журнал. 2021; 2(2): 22-33. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3
Получено 04.02.2021, Рецензия (1) 21.04.2021, Рецензия (2) 23.04.2021, Опубликовано 18.06.2021
ORTHOPEDIC TREATMENT IN CANCER PATIENTS WITH MAXILLOFACIAL PATHOLOGY
I.V.Pustovaya*, M.A.Engibaryan, P.V.Svetitskiy, I.V.Aedinova, V.L.Volkova, N.A.Chertova, Yu.V.Ulianova, M.V.Bauzhadze
National Medical Research Centre for Oncology of the Ministry of Health of Russia, 63 14 line str., Rostov-on-Don 344037, Russian Federation
ABSTRACT
Relevance. Staged orthopedic treatment was used to improve the quality of life of patients who underwent radical maxillofacial surgeries for cancer.
Patients and methods. 197 patients receiving treatment for maxillofacial cancer were observed at the Department of head and neck tumors, National Medical Research Centre for Oncology of the Ministry of Health of Russia, in 19982018. All patients underwent radical surgical treatment resulting in postoperative defects of the upper jaw, soft tissues of the zygomatic-buccal-orbital region, nose, or auricle.
Results. Removable obturator prostheses with various supporting and retaining elements were made for 159 (80.7 %) patients. Individual facial prostheses were made for 38 (19.3 %) patients: 17 (44.7 %) - external orbital prostheses, 14 (36.8 %) - external nasal prostheses, 6 (15.8 %) - external zygomatic-buccal-orbital prostheses, 1 (2.7 %) - external auricle prosthesis. Combined prostheses were made for 4 patients - removable upper jaw obturator and nose prosthesis; removable upper jaw obturator and eye prosthesis. Combined prostheses were fixed to each other using magnets. The results of maxillofacial prosthetics were evaluated according to the aesthetic requirements of the patients and their quality of life. Maxillofacial prostheses allowed a complete restoration of chewing, swallowing, and speaking, restored facial deformation, and improved the appearance of patients.
Conclusions. Timely and comprehensive orthopedic treatment of patients with postoperative maxillofacial defects after radical surgeries for malignant tumors takes the main place in the complex of rehabilitation measures. Early elimination of extensive defects is aimed at maximum restoration of oral dysfunctions and appearance preservation. The apparent advantages of maxillofacial prostheses involve improvement of social adaptation and the quality of life of patients, which promotes complete rehabilitation and a return to socially useful activities.
Keywords:
oncology, rehabilitation, maxillofacial defect, combination defects, shaping prosthesis, facial prostheses.
For correspondence:
Irina V. Pustovaya - Cand. Sci. (Med.), maxillofacial surgeon of the Department of Head and Neck Tumors National Medical Research Centre for
Oncology of the Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don, Russian Federation.
Address: 63 14 line str., Rostov-on-Don 344037, Russian Federation
E-mail: [email protected]
SPIN: 5913-8360, AuthorlD: 416789
Information about funding: no funding of this work has been held. Conflict of interest: authors report no conflict of interest.
For citation:
Pustovaya I.V., Engibaryan M.A., Svetitskiy P.V., Aedinova I.V., Volkova V.L., Chertova N.A., Ulianova Yu.V., Bauzhadze M.V. Orthopedic treatment in cancer patients with maxillofacial pathology. South Russian Journal of Cancer. 2021; 2(2): 22-33. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2021-2-2-3
Received 04.02.2021, Review (1) 21.04.2021, Review (2) 23.04.2021, Published 18.06.2021
ВВЕДЕНИЕ
Согласно эпидемиологическим данным, на протяжении последних десятилетий в России неуклонно растут заболеваемость и смертность от рака органов полости рта. Заболеваемость населения России в 2019 г. составила 29,4 на 100 тыс. населения. В Ростовской области показатели заболеваемости несколько ниже, чем по России, но продолжают оставаться на достаточно высоком уровне, составляя 16,3 на 100 тыс. населения. Летальность от рака органов полости рта на первом году жизни с момента установления диагноза по России составила 32,4 %, по Ростовской области - 24,9 % [1]. Подавляющее большинство онкологических больных к моменту установления заболевания находятся в трудоспособном возрасте. Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения позволяют сохранить жизнь больных. Однако, обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая терапия, используемые онкологами, приводят к значительным анатомо-функциональным нарушениям и осложнениям, снижающие трудоспособность больных [2]. Следует отметить, что по причине инвалидности онкологические заболевания занимают второе место после болезней системы кровообращения, а по тяжести инвалидности - первое место [3, 4].
Качество жизни онкологических больных в равной степени сопоставимо с её продолжительностью. Поэтому, одномоментные восстановительные операции стали неотъемлемой частью хирургического лечения больных с местно-распространёнными формами рака челюстно-лицевой локализации. Реконструктивно-восстановительные операции сопряжены с многочисленными трудностями. После проведения радикальных операций, курсов лучевой и химиотерапии возникает обильное количество рубцов и нарушается трофика, что приводит к плохому приживлению тканей. Устранение приобретенных дефектов челюстно-лицевой области у таких больных диктует необходимость проведения пластических операций в несколько этапов. Для больных периоды ожидания последующих хирургических вмешательств являются достаточно утомительными [2, 4]. В связи с этим, реабилитация онкостоматологических больных за последние десятилетия не потеряла своей актуальности. Что может быть важнее для больного, если он не может
полноценно принять пищу, не может появляться в обществе [5]?
В настоящее время, в связи с внедрением им-плантационных технологий, ортопедический метод лечения у онкологических больных с челюстно-лицевой патологией получил более широкое распространение, так как позволяет устранить дефекты тканей и восстановить нарушенные функции в короткие сроки [2-7].
Успех ортопедического лечения во многом зависит от слаженности и взаимопонимания хирурга и ортопеда стоматолога. При анализе данных литературы можно заключить, что в практической деятельности большинства стоматологических организаций специализированная стоматологическая помощь онкологическим больным не осуществляется. Полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема маршрутизации данной категории пациентов. Все это имеет не только медицинское, но и социальное значение [2].
В ортопедической стоматологии имеется достаточно обширный выбор материалов для производства челюстных и лицевых протезов. До 50-х годов прошлого столетия протезы лица изготовляли из металла, фарфора, слоновой кости, целлулоида и каучука [2, 8]. У каждого материала есть свои характеристики, позволяющие использовать их для конкретных задач. Современные съемные челюстные конструкции изготавливаются из новых полимеров (мягких, гипоаллергенных и прочных): акри-фри, нейлон, акрил (пластмасса). Наиболее часто для съемных протезов используется акрил, как альтернатива материалам прошлого поколения. По стоимости он не дорогой, имеет широкую палитру цветов, что позволяет подобрать натуральные оттенки более точно для каждого пациента.
За последние десятилетия в области лицевого протезирования достигнуты большие успехи благодаря появлению материалов, которые лучше имитируют живую ткань. К таким материалам относятся силоксаны. Результаты экспериментальных и клинических исследований, проведённых в ЦНИИС, показали, что силиконовые протезы биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не изменяют форму [2]. Активно внедряются технологии трехмерного моделирования и быстрого про-тотипирования.
Различают два вида протезирования дефектов: непосредственное и последовательное. Непосредственное протезирование заключается в том, что
протез изготавливают до операции и устанавливают сразу же после хирургического вмешательства. К последующему протезированию относят такое протезирование, когда протезы изготавливаются через 2-3 недели после операции (раннее протезирование) или через 3-4 месяца (позднее протезирование) [4, 5, 7].
Важнейшими задачами ортопедического лечения являются:
1. Закрытие послеоперационного дефекта;
2. Восстановление жевания, глотания, речи;
3. Сохранение внешнего вида пациента;
4. Психокоррегирующая терапия.
Описание клинического случая
В отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, с 1998 по 2018 гг. под наблюдением находились 197 больных, излеченных по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации. Всем больным выполнены расширенные радикальные операции, вследствие которых, образовывались послеоперационные дефекты: дефекты верхней челюсти, мягких тканей скуло-щечно-орби-тальной области, носа, ушной раковины.
Распределение больных установило, что среди наблюдавшихся пациентов мужчин 152 (77,2 %), женщин - 45 (22,8 %). Возраст пациентов колебался от 22 до 70 лет.
Распределение больных по полу и возрасту приведено ниже (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, преобладающее большинство больных (175 (88,9 %) человек) составили лица трудоспособного возраста, т.е. до 41-60 лет.
У всех пациентов диагноз злокачественной опухоли был верифицирован морфологически. По гистологической структуре все опухоли были эпителиального происхождения: плоскоклеточный рак (с/без ороговения) встречался у 112 (64 %) больных, базальноклеточный рак - у 24 (14 %), эстезионейро-бластома - у 18 (10 %), цилиндрома - у 21 (12 %).
Дефекты тканей челюстно-лицевой области, образовавшиеся после хирургического вмешательства, были разнообразны, и зависели от локализации опухолевого процесса, объема операции. В зависимости от характера дефекта наблюдавшиеся больные были распределены на четыре группы (табл. 2).
Наибольшее количество больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, сообщав-
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст больных (в годах) Всего
20-30 31-40 41-50 51-60 свыше 61 Абс. число %
Муж. 3 4 30 103 12 152 77,2
Жен. 0 0 14 28 3 45 22,8
Всего 3 4 44 131 15 197 100,0
% 1,5 2,0 22,4 66,5 7,6
Таблица 2. Распределение обследованных больных в зависимости от характера дефекта
Характер дефекта Всего
Абс. число %
Послеоперационные дефекты верхней челюсти без сообщения с полостью носа и верхнечелюстной пазухой
25
12,7
Послеоперационные дефекты верхней челюсти сообщающиеся с полостью носа и верхнечелюстной пазухой 134 68
Комбинированные послеоперационные дефекты верхней челюсти, сочетающиеся с дефектами лица 4 2
Изолированные послеоперационные дефекты лица без сочетания с дефектами верхней челюсти 34 17,3
Всего 197 100
шихся с полостью носа и верхнечелюстной пазухой, отмечалось у 134 (68 %) пациентов. Наименьшее количество больных с комбинированными послеоперационными дефектами верхней челюсти, сочетавшихся с дефектами лица - у 4 (2 %) пациентов. Изолированные послеоперационные дефекты лица без сочетания с дефектами верхней челюсти (дефекты носа, ушной раковины, орбитальной, скуло-орбитальной, скуло-щечной-орбитальной области) -у 34 (2,6 %) больных. Послеоперационные дефекты без сообщения с полостью носа и верхнечелюстной пазухой - у 25 (12,7 %) пациентов.
У пациентов, которым удаляли часть твердого неба, появлялось сообщение между полостью рта и полостью носа. Возникали нарушения глотания, речи в виде гнусавости голоса. Косметических нарушений при этом не было. В случаях, когда выполняли резекцию верхней челюсти (удаление альвеолярного отростка и твердого неба) появлялись более выраженные функциональные и косметические нарушения. У таких больных возникало западение мягких тканей щеки на стороне операции, приводящее к асимметрии лица. Наиболее резко была выражена деформация лица, нарушены жевание, глотание и речь у тех больных, которые перенесли тотальную резекцию верхней челюсти. При резекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы, наряду с выраженными функциональными нарушениями, наблюдались значительные косметические дефекты лица. Выраженное обезображивание было отмечено у больных, которые перенесли резекцию верхней челюсти с иссечением, окружающих мягких тканей лица (щека, верхняя губы, нос, глазница).
Ортопедическое лечение осуществлялось по общепринятой методике [6, 7, 9]. На первом этапе, до операции, при наличие сохраненных зубов, изготавливалась защитная пластинка или пластинчатый протез. Иногда использовались старые протезы данного больного, после предварительной их коррекции. На данном этапе необходимо было: обеспечить возможность полноценного приема пищи через полость рта; фиксировать тампон в послеоперационной полости, создавая надежное разобщение между полостью рта и раневой поверхностью; сохранить речь.
На 10-15-е сутки после операции (второй этап) изготавливали челюстную конструкцию, которая формировала ложе обтурирующей части постоянного протеза при последующем протезировании. Формирующий протез позволял надежно устранить
оронозальное и ороантральное соединение, значительно улучшить жевание, глотание, дикцию и предупредить развитие рубцовой деформации лица.
Через месяц после операции (третий этап) изготавливали окончательный полый протез-обтуратор. Данная конструкция позволяла полностью восстановить функции жевания, глотания, речи и сохранить внешний облик пациента. В каждом конкретном случае, в зависимости от особенностей клинической ситуации, сроки изготовления окончательного протеза варьировались от 1,5 до 5 мес.. Окончательная ортопедическая конструкция с обтуратором изготавливалась с учетом всех нюансов, обнаруженных на этапе изготовления формирующего протеза.
Нами была применена методика изготовления пострезекционного протеза с обтурирующей частью по Э.Я.Варесу [5]. Она заключалась в следующем: анатомический оттиск снимался стандартной ложкой. На ложку наносили термопластическую массу, поверх которой, накладывали двухслойную (внутренняя и наружная) марлевую салфетку, смоченную в 0,9 % растворе натрия хлорида. Слепочную ложку вводили в полость рта и прижимали к послеоперационному дефекту. При помощи активных и пассивных движений формировали края оттиска по границе переходной складки, в области дефекта. Ложку выводили из полости рта до окончательного затвердевания массы. Далее удаляли излишки массы и наружную марлевую салфетку. На поверхность оттиска из термопластической массы, покрытого внутренним слоем марли, наносили корригирующий слой силиконовой оттискной массы. Ложку вводили в полость рта и прижимали к челюсти до полной полимеризации массы. С целью уменьшения выраженности болевого синдрома а также, для подавления рвотного рефлекса при снятии слепка, послеоперационный дефект обрабатывали местно-анестезирующим раствором (спрей 10 %-ого раствора лидокаина). После отливания гипсовой модели, покрывали лейкопластырем необходимые места изоляции, сохранившиеся зубы, зоны поднутрений заполняли воском. По полученной модели, в лаборатории, изготавливали жесткий индивидуальный лоток. Лоток адаптировали на верхней челюсти термопластическим материалом и изготавливали индивидуальную ложку. На жесткий базис ложки клеили окклюзионные валики из термомассы. Индивидуальную ложку припасовывали в полости рта. Снимали функциональный оттиск. Тем самым,
формировали поддержку мягких тканей послеоперационного дефекта, фиксировали высоту нижнего отдела лица и определяли центральное соотношение челюстей. По данному оттиску повторно отливали модель верхней челюсти и изготавливали пластмассовый базис с опорно-удерживающими кламмерами. В клинике, готовую конструкцию припасовывали в полости рта. Проводили, при необходимости, ее коррекцию.
Следует отметить, что при изучении рабочих моделей всегда важно определять границы: рубцового кольца; протеза на оставшейся части верхней челюсти и, в области послеоперационного дефектного пространства; края щечно-губной поддержки. Также, необходимо учитывать особенности податливости слизистой оболочки, сохранившихся уздечек, тяжей и сформировавшихся рубцовых элементов.
Изготовление пустотелой обтурирующей части замещающего протеза осуществляли по методике Я.М.Збаржа [10]. Постановка зубов максимально позволила сбалансировать окклюзионные контакты. Готовый съемный пластиночный протез с обтуратором адаптировали в полости рта. Конструкция позволяет скорректировать или восстановить фонетику, восстановить или приблизить к «идеалу» деформированное лицо.
По данным литературы, создать надежную фиксацию протезов позволяют внутрикостные или магнитные имплантаты. У онкологических больных с дефектами верхней челюсти происходит формирование рубцов, теряется большая масса костного остова челюсти. Радикальные дозы, используемые при проведения лучевой терапии, не позволяют использовать установку дентальных имплантатов для фиксации зубочелюстных протезов, особенно в первый год после завершения противоопухолевого лечения [5].
Для фиксации челюстных протезов наиболее часто у наших больных использовались опорно-удерживающие цельнолитые многозвеньевые кламмеры из кобольто-хромового сплава и гнутые проволочные кламмеры. Так же использовались телескопические коронки, аттачмены. Данные приспособления равномерно распределяли нагрузку, обеспечивали достаточно высокий эстетический и функциональный эффект, а при необходимости проведения лучевой и химиотерапии, могли свободно выводиться из полости рта. Для обеспечения надежной фиксации протеза и его стабилизации при функциональных нагрузках использовали участки
тканей в области дефекта, в которые вводили обту-рирующую часть протеза, выполненного из эластичной пластмассы.
Если ортопедический метод лечения проводился в поздние сроки после резекции челюсти, то сформировавшиеся послеоперационные рубцы препятствовали полноценному протезированию. Массивные, не поддающиеся растяжению рубцовые ткани смещали протез и способствовали быстрому расшатыванию оставшихся зубов, которые были необходимы для фиксации протеза.
Нередко, после припасовки замещающих зубочелюстных протезов в полости рта, а также в процессе адаптации к ним, развиваются протезные стоматиты. Для профилактики воспалительных осложнений у наших больных использовались стоматологические пленочные прокладки, обладающие антимикробным, противовоспалительным и рано-заживающим действием: адгезивные и солкосе-рилсодержащие лечебно-адгезивные. Эти пленки, не имеющие вкуса и запаха, в условиях полости рта набухали и обладали двусторонней адгезией (к слизистой оболочке протезного ложа и к базису резекционного протеза). Эластичная основа пленочных подкладок обеспечивала амортизацию жевательного давления на протезное ложе, что являлось профилактикой ранения, воспаления и избыточной резорбции костного остова.
Протезирование нижней челюсти являлось более сложной задачей и осуществлялось у 2-х больных за счёт съёмных (бюгельного и разборного с пилотами) протезов. Широкое иссечение мягких тканей полости рта во время радикальной операции, как правило, сопровождается уменьшением протезного ложа. В таких клинических ситуациях, для полноценного протезирования, необходимо выполнение дополнительного хирургического вмешательства в объеме пластики преддверия полости рта. На такую операцию больные не всегда дают свое согласие.
Ниже представлены различные варианты съемных ортопедических конструкций (рис. 1-5).
У пациентов, имеющих комбинированные послеоперационные дефекты, протезирование начинали с устранения дефекта верхней челюсти. После постановки пострезекционной съемной челюстной конструкции, дефекты глазницы и мягких тканей лица возмещали с помощью лицевого протеза. Эктопротезирование в каждом отдельном случае являлось сложным и трудоемким процессом, ко-
торый требовал индивидуального подхода. Успех достигался только при учете всех анатомических особенностей лица.
Замещение дефекта наружного носа представляло большие трудности, так как послеоперационная деформация лица приводила к таким изменениям, что восстановить прежний облик больного не всегда представлялось возможным.
Для протезирования дефекта ушной раковины применяли восковой шаблон, который получали путем изготовления слепка с противоположной ушной раковины или с ушной раковины другого человека, по конфигурации приблизительно соответствующей объекту протезирования.
В нашем отделении, с целью устранения эстетического недостатка, экзопротезирование осуществлялось с использованием отечественного силиконового материала «Эктосил» [4, 11].
Методика изготовления лицевых протезов заключалась в следующих этапах:
• Осмотр и обследование пациента. Обращали внимание на: асимметрию лица, носогубных складок; смыкание губ; состояние глаза дефектной стороны и зрачковой линии; поражение носа; антропометрические ориентиры лица; окраску кожных покровов; состояние и сформи-рованность послеоперационных рубцов и др.
• Снятие оттиска лица из эластичного материала;
• Изготовление по оттиску гипсовой модели;
• Скульптурное моделирование эктопротеза из воска;
• Припасовка воскового шаблона в клинике;
• При дефектах глазницы подбор и установка глазного протеза на восковой шаблон;
• Определение базового цвета протеза по цвету кожи лица;
• Изготовление окрашенного силиконового протеза;
• Воспроизведение бровей, ресниц и фрагментов волосяного покрова.
Рис. 1. Защитная разделительная пластина.
Рис. 2. Бюгельный протез нижней челюсти с цельнолитыми многозвеньевыми кламмерами.
Рис. 3. Съемный пластиночный протез с обтуратором с зубодесневыми пластмассовыми кламмерами для восстановления дефекта половины верхней челюсти.
Рис. 4. Съемный пластиночный протез с полым обтуратором для восстановления тотального дефекта верхней челюсти с отсутствующим зубным рядом.
При небольших дефектах лица для фиксации применяли очковую оправу, театральный клей, использовали ретенционные пункты. При комбинированных дефектах лица и верхней челюсти, фиксацию осуществляли путем соединения лицевого протеза с протезом челюсти при помощи замковых приспособлений или магнитов.
Результаты челюстно-лицевого протезирования оценивались в соответствии с эстетическими требованиями пациентов и качеством их жизни. Оценку общего состояния больных оценивали по индексу Карнов-ского (0-100:) или шкале БООС (0-4 балла) (табл. 3-4).
Фото клинических примеров лицевого протезирования (рис. 6-10). Все пациенты, фотографии которых представлены на рисунках, подписывали согласие на обработку персональных данных и разрешение на фотосъемку.
Рис. 5. Съемный пластиночный протез с полым обтуратором для восстановления дефекта твердого неба с сохраненным зубным рядом.
Таблица 3. Индекс Карновского
Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе
100 %
90 %
80 %
Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания
Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания
0/ Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен /0 %
к нормальной деятельности или работе
Ограничение нормальной .- „
^ ^ - то. Больной иногда нуждается в помощи, но в основном
активности при сохранении полной 60 % , ^
,. обслуживает себя сам независимости больного
Больному часто требуется помощь и медицинское
50 %
обслуживание
40 %
Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь
,- , , 0/ Больной прикован к постели, показана госпитализация,
Больной не может обслуживать себя 30 %
хотя терминальное состояние не обязательно самостоятельно, необходим уход или г
госпитализация Сильные проявления болезни, необходима госпитализация
20 %
и поддерживающая терапия
10 % Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания
0 % смерть
Таблица 4. Оценка статуса больного по шкале БООС
0 Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-100 % по шкале Карновского)
1 Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, /0-80 % по шкале Карновского)
2 Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении (50-60 % по шкале Карновского)
3 Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30-40 % по шкале Карновского)
4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20 % по шкале Карновского)
Рис. 6. Больной К., 70 лет. Диагноз: Рак кожи нижнего века правого глаза, ст. III, T3N0M0. Больному выполнена операция - удаление опухоли с экзентерацией орбиты справа. Изготовлен индивидуальный силиконовый эктопротез правой орбиты.
Рис. 7. Больной Л., 65 лет. Диагноз: Рак решётчатого лабиринта справа, ст. IV, Т4Ы0М0. Больному выполнена операция - удаление опухоли с экзентерацией орбиты и иссечением мягких тканей лица справа. Изготовлен эктопротез правого скуло-щечно-орбитального комплекса.
Рис. 8. Больной С., 71 год. Диагноз: Рак кожи носа, ст. I, Т1Ы0М0, местно-распространенный рецидив рака после лучевой терапии. Больному выполнена операция - тотальная резекция наружного носа. Изготовлен протез носа.
Рис. 9. Больной К., 72 года. Диагноз: Рак кожи правой ушной раковины, ст. III, T3N0M0. Больному выполнена операция -резекция ушной раковины справа. Изготовлен протез правой ушной раковины.
Рис. 10. Больная О., 58 лет. Диагноз Рак верхней челюсти слева с распространением в орбиту, ст. IV, Т4Ы0М0. Больной выполнена операция - половинная резекция верхней челюсти с экзентерацией орбиты слева. Первым этапом изготовлен съемный протез верхней челюсти с полым обтуратором, вторым - эктопротез левой орбиты.
Срок эксплуатации съемных зубочелюстных и лицевых протезов ограничивается 3-4 годами, после истечения которых, требуется их замена. Потребность изготовления новых протезов продиктована неудовлетворительной фиксацией или нарушением герметизации ротовой полости, желанием больного иметь сменные протезы и т.п.
У 40 больных, в различные сроки после проведения первичного зубочелюстного протезирования, повторно изготавливали ортопедические конструкции. Со временем, происходила биологическая деструкция материала, что приводило к изменению конфигурации и размера обтурирующей части протеза верхней челюсти. В результате этого возникала необходимость соответствующего изменения его формы и объема, и перестройку системы опорно-фиксирующих элементов.
У 52 больных проводилась перебазировка протезов по методике обновления базиса. В данных случаях старый протез использовался как индивидуальная ложка. С поверхности базиса протеза, который обращен к протезному ложу, фрезой снимали слой пластмассы. На протез наносили равномерный слой эластичной коррегирующей массы (спидекс, силагум, панасил) и под дозированным давлением противоположного зубного ряда снимался оттиск. Затем протез вместе со слепочной массой паковали в кювету с гипсом, и заменяли слепочную массу на базисную пластмассу методом полимеризации. Если же одной перебазировкой протеза невозможно было исправить всех недостатков протезов (неправильная форма дуги, неудовлетворительный цвет зубов), то, в таких случаях изготавливали новый зубочелюстной протез.
ОБСУЖДЕНИЕ
Под нашим наблюдением находилось 19/ пациентов. В результате выполненных радикальных операций формировались изолированные и комбинированные послеоперационные дефекты опорных и мягких тканей челюстно-лицевой области. Съёмные протезы с обтуратором на различных опорно-удерживающих элементах (кламмера, ат-тачмены, телескопические коронки) изготовлены у 159 больных.
Индивидуальные лицевые протезы изготовлены всего 38 больным. У 1/ (44,/ %) - эктопротезы глазничной области, у 14 (36,8 %) - эктопротезы наружного носа, у 6 (15,8 %) - эктопротезы щёчно-скуло-глазничной области, у одного (2,/ %) - экто-
протез ушной раковины. У 4 пациентов изготовлены комбинированные протезы: съёмный протез верхней челюсти с обтуратором и протез носа; съёмный протез верхней челюсти с обтуратором и протез глаза. Фиксация комбинированных протезов между собой осуществлялась при помощи магнитов.
До начала ортопедического лечения у пациентов достоверно отмечалось снижение физической активности с преобладанием роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Также была снижена социальная активность с усилением роли эмоциональных проблем в ограничении их жизнедеятельности. Имеющиеся дефекты средней зоны лица приводили не только к «физической» инвалидизации, но и вызывали состояние выраженного психо-эмоционального дискомфорта у пациентов. Низкие показатели по критериям общего восприятия здоровья, жизнедеятельности и психического здоровья позволяли констатировать среднетяжелый характер патологического состояния и отсутствие достаточных компенсаторных возможностей.
Челюстные протезы с обтуратором позволили полностью восстановить жевание,глотание и речь больных. Разобщающие протезы с зубным рядом позволили минимизировать постоперационные психолого-логопедические расстройства, дисфункцию мышечной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава. Лицевые протезы позволили восстановить деформацию лица, улучшить внешний облик пациентов. Силиконовые эктопротезы практически незаметны на лице, надежно фиксировались, хорошо имитировали цвет и текстуру кожи лица. Их вес был легким, и не ощущался пациентами.
К моменту окончания ортопедического лечения, у пациентов отмечено увеличение показателей общего восприятия здоровья, повышение физической и умственной работоспособности. Челюстно-лицевое протезирование оказало положительное влияние на «психогенный компонент» патологического состояния. Появилась уверенность в себе, своих возможностях. Восстановился круг профессионального и бытового общения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременное и полноценное ортопедическое лечение пациентов с послеоперационными дефектами тканей челюстно-лицевой области после рас-
ширенных операций по поводу злокачественных новообразований, занимает ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий. Раннее устранение обширных дефектов направлено на максимальное восстановление нарушенных функций полости рта, сохранение внешнего облика. Несо-
мненным достоинством использование челюстно-лицевых протезов является повышение социальной адаптации больных, улучшение качества их жизни. Все это благотворно влияет на психику и способствует полной реабилитации, возвращению к общественно полезному труду.
Участие авторов:
Пустовая И.В. - сбор, анализ и интерпретация данных, концепция и дизайн исследования, написание текста, обработка материала, техническое редактирование, оформление библиографии, подготовка иллюстраций.
Енгибарян М.А. - техническое, научное редактирование.
Светицкий П.В. - научное редактирование.
Аединова И.В. - ассистенция на операциях, обработка материала.
Волкова В.Л. - ассистенция на операциях, сбор и анализ данных.
Чертова Н.А. - ассистенция на операциях, обработка материала.
Ульянова Ю.В. - ассистенция на операциях, анализ и интерпретация данных.
Баужадзе М.В. - ассистенция на операциях, сбор данных, подготовка иллюстраций.
Список литературы:
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020, 239 с.
2. Арутюнов А.С. Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: Дисс. ... докт. мед. наук. М., 2012.
3. Есерпеков А.А. Ортопедическая стоматологическая помощь больным с челюстно-лицевыми дефектами. Вестник КазНМУ. 2014;2(2):142-144.
4. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Седракян А.Н., Ма-каречич А.А., Арутюнов С.Д. Качество жизни онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2010;21 (2(80)):29-3/.
5. Абакаров С.И., Аджиев К.С., Баландина А.С., Шпа-ковская И.А., Аджиева А.К., Абакарова С.С. и др. Ортопедическое лечение дефектов и деформаций че-люстно-лицевой области. Учебное пособие. М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 201/, 184 с. Доступно по: ИПр://1гЫз.гтаро. ги/ир1оаЬзРНезРог1гЫз/сЬ322Ьа64848060691с1:сЛ6с1аа5 8d1.pdf
6. Чучков В.М., Матякин Е.Г., Ахундов А.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О., Федотов Н.Н. и др. Ортопедическая реабилитация онкологических больных с дефектами верхней челюсти. Современная онкология. 2006;8(3):28-34. /. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюст-но-лицевая ортопедическая стоматология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2008, 160 с.
8. Кулаков А.А., Чучков В.М., Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Романов И.С., Мудунов А.М. и др. Реабилитация онкологических больных с дефектом и полной вторичной адентией после удаления обеих верхних челюстей. Опухоли головы и шеи. 2012;(4):34-39.
9. Збарж Я.М. Быстротвердеющие пластмассы в зубном и челюстном протезировании. Л.: Медгиз. 1963, 112 с.
10. Енгибарян М.А., Пустовая И.В. Оптимизация протезирования орбиты у больных со злокачественными опухолями после ликвидационных операций. Кубанский научный медицинский вестник. 2011;1(124):118-120.
11. Кулаков А.А., Чучков В.М., Матякин Е.Г., Подвязников С.О., Мудунов А.М., Романов И.С. и др. Лицевые протезы для закрытия послеоперационных дефектов мягких тканей у онкологических больных. Опухоли головы и шеи. 2011;(3):21 -25.
Информация об авторах:
Пустовая Ирина Викторовна* - к.м.н., врач-челюстно-лицевой хирург отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. SPIN: 5913-8360, AuthorlD: 416789
Енгибарян Марина Александровна - д.м.н., заведующая отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7293-2358, SPIN: 1764-0276, AuthorlD: 318503, Scopus Author ID: 57046075800
Светицкий Павел Викторович - д.м.н., профессор, научный руководитель отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5198-9873, SPIN: 6856-6020, AuthorlD: 735792, Scopus Author ID: 6603343526
Аединова Ирина Валентиновна - к.м.н., врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. SPIN: 9904-0539, AuthorlD: 734387
Волкова Виктория Львовна - к.м.н., врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2674-0755, SPIN: 8289-6300, AuthorID: 290072 Чертова Наталия Анатольевна - к.м.н., врач-хирург отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. SPIN: 7051-4574, AuthorID: 473541
Ульянова Юлия Викторовна - к.м.н., врач-хирург отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. SPIN: 1276-9063, AuthorID: 457370
Баужадзе Мамука Важаевич - к.м.н., врач-онколог отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация. SPIN: 5315-3382, AuthorID: 734578
