CC BY
193
Лицевые протезы для закрытия послеоперационных дефектов мягких тканей лица у онкологических больных
А.А. Кулаков1, В.М. Чучков1, Е.Г. Матякин2, С.О. Подвязников2, А.М. Мудунов2, И.С. Романов2, М.В. Чучков3
1ФГУЦентральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России;
2РОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН;
3 Российский университет дружбы народов, Москва
Контакты: Сергей Олегович Подвязниковpodvs@inbox.ru
В течение 1969—2011 гг. проведено ортопедическое лечение 103 больных с послеоперационными дефектами мягких тканей лица. Разработанные практические рекомендации позволили улучшить косметические аспекты лицевых протезов и их фиксацию, качество жизни больных.
Ключевые слова: лицевые протезы
Facial prostheses for closure of postoperative facial soft tissue defects in cancer patients
A.A. Kulakov1, V.M. Chuchkov1, E.G. Matyakin2, S.O. Podvyaznikov2, A.M. Mudunov2, I.S. Romanov2, M.V. Chuchkov3
1 Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health and Social Development of Russia;
2N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences;
3Russian Peoples’ Friendship University, Moscow
Orthopedic treatment was performed in 103 patients with postoperative facial soft tissue defects in 1969—2011. The developed practical recommendations could improve the cosmetic aspects of facial prostheses and their fixation and quality of life in patients.
Key words: facial prostheses
Обоснование к применению эктопротезов для закрытия дефектов среднего отдела лица
В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН на ортопедическом лечении находилось 103 больных с различными послеоперационными дефектами мягких тканей лица. При лечении злокачественных опухолей челюстнолицевой области иногда считается необходимым оставить послеоперационный дефект. В таких случаях, используя эктопротезы, клиницисту легче наблюдать за состоянием послеоперационной полости, что было бы затруднено, а в некоторых случаях невозможно после пластической операции [1, 2].
Изготовление эктопротезов в каждом отдельном случае является весьма сложным и трудным процессом, носящим характер строго индивидуального подхода к выполнению протезов [3].
Цель исследования — разработка и внедрение в клиническую практику методов протезирования онкологических больных с дефектами мягких тканей лица.
Тщательный осмотр лица может выявить множество важных факторов, влияющих на последующее протезирование.
Лицо следует осмотреть в состоянии покоя и в активном проявлении мышц. Экспрессивное движение мышц лица имеет значение при решении вопроса о границе протеза, выборе материала и методе фиксации. Успех протезирования зависит от состояния (оценки) дефекта и окружающих тканей. Пальпация краев дефекта — важное средство для определения состояния мягких тканей и их чувствительности. Если требуются очки, больной должен быть осмотрен окулистом. Когда у больного есть дефект верхней челюсти и мягких тканей лица, необходимо оценить имеющийся зубной протез. Неудовлетворительный протез требует обновления, поскольку он имеет прямое влияние на контуры лица.
Для изготовления орбитального протеза требуется 30 ч, эктопротезов ушной раковины или носа — 28 ч.
Требуется 5 клинических приемов больного для завершения эктопротезирования. На каждое последующее посещение необходимо не менее 2 ч.
Протез должен быть легким по весу, а материал позволять совершать его туалет. Он должен быть прочным, недорогим и теплостойким, хорошо имитировать
кожу по текстуре и цвету, быть совместимым с тканями, с которыми он соприкасается.
Появление в 1999 г. отечественного силикона «Эктосил», который по всем параметрам не уступает зарубежным аналогам и приближен к идеальному материалу для эктопротезирования, решило проблему материаловедения для лицевого протезирования.
Методика снятия слепка с лица
Больного располагают в кресле в полулежачем положении. Пациент должен находиться в как можно более удобном положении, поскольку любое движение может испортить форму. Голова должна покоиться на мягкой подушке, лицо окаймлено полотенцами. Кожный жир и косметические средства заполняют поры кожи и могут скрывать мельчайшие детали, поэтому они удаляются. Наиболее подходящим материалом для снятия слепка является корригирующая силиконовая масса. На поверхность слепка помещается марлевая салфетка.
Чтобы предотвратить искривления силикона во время снятия и отливки модели, он покрывается гипсом. Гипс проникает в ткань салфеток и обеспечивает связь материалов.
Рис. 1. Схема снятия слепка с лица больного эластичными слепочны-ми массами
Скульптурная моделировка лицевого протеза
Во время скульптурной моделировки протеза следует избегать воспроизводства так называемых классических черт. Главное, на что должно быть направлено внимание, это создание формы и особенностей, характерных для индивидуума. Существенным моментом во время скульптурных процедур является присутствие пациента.
Определенная часть работы по изготовлению протеза может быть выполнена до его визита.
Стоя позади пациента, протезист одновременно ощущает пальцами протез и неповрежденную сторону. Прикосновения пальцев укажут различия и подскажут, где нужно внести исправления. Нужно учитывать и мнение пациента. Это позволяет ему чувствовать себя участником в процессе реабилитации.
Нос — одна из выдающихся деталей лица. Из-за его расположения — в средней трети лица — к грани-
цам протеза приковывается внимание. Скульптура должна поэтому попытаться замаскировать границы протеза в естественных складках. Носогубные складки дают возможность замаскировать края протеза. Очки позволяют замаскировать края в средней части и на участках, прилежащих к глазным впадинам. Средняя часть очков служит для покрытия края протеза на переносице. Край протеза в области основания носа представляет проблему, решение которой часто зависит от результатов дефекта.
Скульптурная моделировка уха начинается с изготовления базисной пластинки и ее размера. Затем тонкая колбаска из воска изгибается по периферии гипсовой модели здорового уха. Полученная форма переворачивается и накладывается на базисную пластинку. Заготовка уха накладывается на место дефекта у больного, и проверяется ее ориентация в отношении здорового уха.
Протезное восстановление дефекта глазницы представляет 2 отдельные проблемы:
а) точное размещение глазного протеза;
б) моделировка орбитального протеза.
На место будущего протеза с учетом точных границ накладывается разогретая восковая пластинка, по величине соответствующая протезу. Затем проводят коррекции, уточняющие положение протеза на основе воскового шаблона. Врач корректирует положение передней поверхности глазного протеза симметрично здоровой стороне, стоя за спиной пациента и смотря сверху вниз по касательной на его лицо. Изменение положения протеза достигается за счет расплющивания воскового шарика или подкладывания под него небольших пластинок воска. Затем устанавливается точное положение протеза по горизонтальной оси или «высоте расположения». Восковую основу протеза приливаем воском на модели лица и приступаем к моделировке эктопротеза. Это один из самых важных моментов при изготовлении лицевого протеза.
Решающими критериями при изготовлении орбитальных протезов являются формы век, глазной щели, складок, а также поверхность, край и толщина протеза. В процессе моделирования производятся контрольные осмотры и вносятся необходимые поправки [4].
В онкологической практике часто удаляется такой массив тканей, что восстановление прежнего облика не представляется возможным.
В таких случаях приходится прибегать к свободной моделировке мягких тканей средней зоны лица. Для удачного изготовления эктопротеза необходимо получить модель всего лица. Восковой шаблон лицевого протеза проверяется на больном, и при необходимости вносятся исправления. После окончательной коррекции уточняется прилегание воскового протеза к краям дефекта.
т
Рис. 2. Схема создания «пор» на поверхности эктопротеза
В некоторых случаях при моделировании можно использовать готовые восковые и гипсовые модели носа, уха, орбиты. Это упрощает скульптурную моделировку.
Поверхность смоделированного протеза из воска делают гладкой, используя наждачную бумагу и зубную щетку. После этого приступают к детализированной моделировке морщин и складок.
При удовлетворительном результате поверхность протеза делается матовой при помощи жестких зубных щеток (постукиванием по восковой поверхности шаблона). Так создаются «поры» на эктопротезе. Восковой протез при этом прочно зафиксирован на гипсовой модели. Фиксацию осуществляем, приливая воском шаблон к гипсовой модели с внутренней стороны. Моделируем фиксирующие пилоты с использованием поднутрений.
Закончив с удовлетворительными результатами моделирование протеза, переходим к изготовлению
Рис. 3. Схема загипсовки воскового шаблона носа: а) правильное; неправильное; в)разрез по вертикали (вдоль); г) разрез по вертикали (поперек)
пресс-формы.
Получение пресс-формы для изготовления эктопротезов
Полость модели со стороны установочной поверхности заполняется гипсом, часть гипса может вылиться через ноздри. Избыток счищается, пока гипс не затвердел. Раскрытия ноздрей должны находиться на 0,5 см внутри носовых ходов. После заполнения полости гипсом и его отвердения проводим загипсовку в кювету.
Протезирование орбиты представляет собой особую проблему из-за присутствия в протезе искусственного глаза. Воск выплавляется, глазной протез фиксируется клеем в первоначальное положение.
При загипсовке модели с восковым протезом ушной раковины необходимо найти такой наклон для воскового протеза, который должен уменьшить глубокие изгибы ушной раковины и не создать ретенцион-ные пункты в пресс-форме.
Качественные отливки пресс-форм без раковин и пузырьков воздуха могут быть получены путем применения при заполнении гипсом тонких кисточек, вибрации и вакуума. После удаления воска гипсовые поверхности пресс-формы тщательно осматриваются на предмет обнаружения и устранения мелких дефектов.
Методы окрашивания эластомеров и окончательное оформление эктопротезов
Подбор расцветки для эктопротеза производится при дневном освещении, при этом ориентируются на
Рис. 6. Схема загипсовки воскового шаблона ушной раковины
Рис. 4. Схема загипсовки Рис. 5. воскового шаблона орбиты теза
Схема фиксации глазного про-
Рис. 7. Схема загипсовки воскового шаблона в вертикальном разрезе
Рис. 8. Схема воспроизведения ресниц
светлые тона кожи вокруг будущего протеза. Получение необходимого красителя достигается смешиванием пигментов.
Первичными цветами пигментов считаются красный, желтый и синий. Будучи смешаны попарно, они дают пигменты вторичных цветов.
Когда вторичные цвета смешиваются попарно, они образуют третичные цвета. Как показано выше, третичные цвета — это смеси всех 3 первичных пигментов с преобладанием одного из них. По сравнению с первичными цветами они менее интенсивны.
Для того чтобы получить готовый к употреблению силикон, компоненты (силикон + основной краситель) смешиваются за 2 ч до паковки. После этого смешанный силикон осторожно переливается в пресс-форму, проводится паковка, и кювета помещается в суховоздушный шкаф с температурой 100 ° на 30 мин. Пресс-форма достается из суховоздушного шкафа и остывает до комнатной температуры. Кювета раскрывается. Для подкрашивания используются те же красители, что и для основной массы. Готовность протеза отодвигается на 24 ч (время вулканизации при комнатной температуре добавленных красителей). Для подкрашивания эктопротеза можно использовать мас-
Рис. 9. Фиксирующая кнопка для эктопротеза на обтурирующей части съемного протеза. Для надежной фиксации необходимо 3 шт.
ляные краски нужных оттенков, которые в небольших дозах наносятся на поверхность эктопротеза марлевым тампоном. Масляные краски хорошо удерживаются в «порах» эктопротеза, созданных на восковой композиции при моделировке протеза.
Угол глаза, силуэт века, подвеко требуют более четкого оттенка при раскраске. Во время этого процесса нужно рассматривать действие раскраски с различных позиций. Особенно трудно создать переход от протеза к живым тканям так, чтобы он не бросался в глаза.
Особенность изготовления эктопротеза орбиты и орбитальной области заключается в необходимости воспроизведения бровей и ресниц. Воспроизведение ресниц и бровей осуществляется путем прошивания каждого волоска в отдельности. Необходимое изменение кривизны волосков достигается завивкой нагретым шпателем. Для сокрытия границ протеза пациентам рекомендуется ношение очков.
Способы фиксации эктопротеза на лице
В каждом отдельном случае мы выбирали тот или иной способ механической фиксации эктопротеза в зависимости от условий и адгезивную фиксацию к прилегающим тканям с помощью клея. Наиболее удовлетворительные результаты крепления протеза средней зоны лица мы достигали при механической фиксации его к протезам верхней челюсти.
Применение механической фиксации к протезу для верхней челюсти и адгезивного клея обеспечивает хорошую фиксацию лицевого протеза.
Использование пилотов с учетом поднутрений надежно механически фиксирует протез, а адгезивный
Рис. 10. Больной С. без протезов Рис. 11. Больной с протезом на верхнюю челюсть
Рис. 12. Внешний вид больного после протезирования. Эктопротез изготовлен из «Ортопласта»
клей удерживает протез от незначительных смещений.
Оправа для очков с использованием эластичного крепления к заушникам предохраняет протез от выпадения при наклоне головы вниз.
Клинический пример
Замещение обширных дефектов челюстнолицевой области не только устраняет косметические нарушения, но и благотворно влияет на психику больного. Применение лицевых протезов ускоряет возращение больного в семью и к общественно-полезному труду.
Изготовленные вышеописанным способом протезы из силикона незаметны на лице на расстоянии 0,5— 1,0 м. Они легкие (вес протеза практически неощу-
тим), надежно фиксируются, хорошо имитируют цвет и текстуру кожи, что позволяет хирургам-онкологам расширять объем оперативного вмешательства для радикального излечения.
Предлагаемый метод изготовления лицевых протезов из силикона включает в себя этапы предпротез-ной подготовки: снятие слепка с лица, скульптурное моделирование, индивидуальное раскрашивание, создание естественного вида бровей и ресниц с прошивкой собственных волос больного, что делает эктопротез альтернативой пластической хирургии. Использование ретенционных пунктов с применением адгезивных клеев является основным компонентом для фиксации эктопротеза, что позволило 95,2 % больных уверенно носить лицевой протез.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gullane Р. Злокачественные новообразования придаточных пазух носа и основания черепа. Учебный материал. Глобальная программа повышения квалификации специалистов Международной федерации обществ по изучению опухолей головы и шеи (№НМ08) совместно с Европейской школой онкологии, 16—18 октября 2008 г., Москва.
С. 91-113.
2. Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Доброхотова В.З., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О., Соболевский В.А., Танеева А.Ш. Реконструктивные операции
при опухолях головы и шеи. Москва, 2009. С. 10-12.
3. Георгиев Г.И., Артюшенко Ю.В.,
Чучков В.М., Михайлов Т.А.,
Аврамов Д.В., Папазян Е.Д. Лицевочелюстно протезиране. Quintessence BG, Sofia, Bulgaria, 1993. С. 115.
4. Харазян А.Э., Арутюнов А.С., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. Эстетическое формирование лицевого протеза при дефектах средней зоны лица. Институт стоматологии 2008;3(40):40—2.
