CC BY
76
Скрипкина, Ю.С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. [Butov Yu.S., Vasenova V.Yu., Anisimova T.V. Klinicheskaya dermatovenerologiya. Skripkin Yu.K., Butov Yu.S., editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ.)]
6. Jautova J. Zelenkova H., Baloghova J. Immunological aspects of lichen planus. 9th Congress of the EADV: Abstracts. Geneva. 2000. P. 136.
7. Lehman J.S., Tollefson M.M., Gibson L.E. Lichen planus. Int. J. of Dermatol. 2009;48(7):682-694.
8. Sweeney S.A. Grape cells (multinucleated keratinocytes) in noninfectious dermatoses: Case series and review of the literature. Am. Dermatopathol. 2015;37:143.
9. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А., Гилева О.С., Куклина Е.А. Характер распределения антигенов HLA I класса у пациентов с красным плоским лишаем // Вятский медицинский вестник. 2018. № 4. С. 7-11. [Zakhur I.I., Koshkin S.V., Zaitseva G.A., Gileva O.S., Kuklina E.A. Distribution pattern of HLA class I antigens in patients with lichen planus. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2018;4:7-11. (In Russ.)]
10. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г.А., Гилева О.С., Куклина Е.А. Характер распределения антигенов HLA II клас-
са у пациентов с красным плоским лишаем // Вятский медицинский вестник. 2019. № 1. С. 38-42. [Zakhur I.I., Koshkin S.V., Zaitseva G.A., Gileva O.S., Kuklina E.A. Distribution pattern of HLA class II antigens in patients with lichen planus. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2019;1:38-42. (In Russ.)]
11. Захур И.И., Кошкин С.В., Зайцева Г. А. Редкий клинический случай красного плоского лишая // Русский медицинский журнал. 2019. № 12. С. 46-48. [Zakhur I.I., Koshkin S.V., Zaitseva G.A. Rare clinical case of lichen planus. Russian Medical Journal. 2019;12:46-48. (In Russ.)]
12. Маянский Н.А., Маянский А.Н. Номенклатура и функции главного комплекса гистосовместимости // Иммунология. 2006. № 1. С. 43-46. [Mayanskiy N.A., Mayanskiy A.N. Nomenclature and functions of the main histocompatibility complex. Immunologiya. 2006;1:43-46. (In Russ.)]
13. Чистякова И.А. Красный плоский лишай // Consilium Medicum. Дерматология. 2006. № 1. С. 39-41. [Chistyakova I.A. Lichen planus. Consilium Medicum. Dermatology. 2006;1: 39-41. (In Russ.)]
УДК 616.314-77 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10119
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ПОЭТАПНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
с дефектами челюстно-лицевой области
Карасева В.В.
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3), e-mail: [email protected]
В статье описывается опыт многолетней поэтапной ортопедической реабилитации пациентки с приобретенным дефектом верхней челюсти с применением пустотелых съемных протезов обтураторного типа с литым металлическим базисом, а также протезом с опорой на имплантаты после закрытия дефекта оперативным путем.
Значительное количество дефектов и деформаций челюстно-лицевой области образуются после онкологических операций, которые приводят к инвалидности пациентов и их социальной дезадаптации. Ортопедическая реабилитация имеет сложности, поскольку необходимо восстанавливать не только большие по объему дефекты, но и утраченные функции.
Цель: изучить эффективность замещения дефектов верхней челюсти на этапах ортопедической реабилитации путем применения разных методов изготовления съемных протезов (в том числе пустотелого и с фиксацией на имплантаты после закрытия дефекта оперативным путем).
Исследование проведено на примере десятилетнего клинического наблюдения пациентки Л. 1971 г.р. после тотальной резекции верхней челюсти слева по поводу злокачественного новообразования на разных этапах ортопедической реабилитации. Коррекция нарушений проводилась замещающими съемными обтураторными протезами: с металлическим базисом, пустотелым и съемным протезом с фиксацией на имплантаты (после хирургического закрытия оро-антрального сообщения костно-мышечно-кожным аутотрансплантатом). Получены положительные результаты поэтапной (в течение 10 лет) ортопедической реабилитации пациентки Л. 1971 г.р. с применением различных съемных протезов. Клиническое наблюдение выявило как положительные, так и отрицательные свойства используемых ортопедических конструкций. Применение разных методов поэтапной ортопедической реабилитации способствовало восстановлению утраченных функций зубочелюстной системы, улучшению психоэмоционального состояния, а также полной социальной реабилитации пациентки.
Ключевые слова: резекция челюстей, ортопедическая реабилитация, съемный пустотелый протез, костно-мы-шечно-кожный аутотрансплантат, зубной имплантат.
APPLICATION OF uP-TO-DATE METHODS IN STEP-BY-STEP ORTHOPEDIC REHABILITATION OF PATIENTS WITH DEFECTS IN THE MAXILLOFACIAL REGION
Клинический случай
Karaseva V.V.
Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia (620028, Ekaterinburg, Repin St., 3), e-mail: [email protected]
The article describes the experience of many years of step-by-step orthopedic rehabilitation of a patient with an acquired upper jaw defect using obturator-type hollow removable prostheses with a cast metal base, as well as a prosthesis based on implants after closing the defect surgically.
A significant number of defects and deformities of the maxillofacial area are formed after cancer operations, which lead to disability of patients and their social maladaptation. Orthopedic rehabilitation has difficulties, because it is necessary to restore not only large defects in volume, but also lost functions. The purpose is to study the effectiveness of replacing total defects of the upper jaw at the stages of orthopedic rehabilitation by using different methods of manufacturing removable prostheses (including hollow and fixed to implants after closing the defect surgically).
The study was conducted on the example of a ten-year clinical observation of a patient L. (born in 1971) at different stages of orthopedic rehabilitation after total resection of the upper jaw on the left side for a malignant neoplasm. The correction of violations was performed with replacement removable obturator prostheses: with a metal base, hollow (to reduce weight), removable prosthesis with fixation on implants (after surgical closure of the oro-antral communication with a bone-muscle-skin autograft).
Positive results of step-by-step (within 10 years) orthopedic rehabilitation of patient L. with the use of various removable prostheses was obtained. Clinical observation revealed both positive and negative properties of the structures used.
The use of various methods of step-by-step orthopedic rehabilitation helped restore the lost functions of the dental system, improve the psychoemotional state, as well as complete social rehabilitation of the patient.
Keywords: jaw resection, orthopedic rehabilitation, removable hollow prosthesis, bone-muscle-skin autograft, dental implant.
Введение
В России показатель распространенности злокачественных новообразований полости рта составляет 2,02, а в Свердловской области несколько выше - 2,05 на 100 тысяч населения [1].
Комплексное лечение онкологических больных включает хирургическое иссечение опухоли, химическую и лучевую терапию. Наличие обширных приобретенных дефектов верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху или носовую полость, приводит к серьезным функциональным нарушениям. Пациенты не могут полноценно жевать, глотать, дышать. Особенно нарушается речь. Она становится невнятной (открытая гнусавость). Страдает внешний вид из-за наличия послеоперационной деформации щеки, губы. Все это приводит к угнетению психоэмоционального состояния пациентов [2].
Хирургическое закрытие послеоперационных дефектов не всегда возможно из-за их больших размеров или наличия общесоматической патологии у пациента. Поэтому чаще устранение челюстно-лице-вых дефектов таких пациентов проводится ортопедическими методами. При наличии обширных сквозных дефектов верхней челюсти изготавливается замещающий протез с обтурирующей частью (протез-обтуратор). Протезирование весьма затруднено. Основной проблемой является фиксация резекционного протеза. Она усугубляется тем, что воздух, вдыхаемый через нос, способствует сбрасыванию протеза изнутри, а оставшихся на здоровой половине челюсти зубов недостаточно для создания хорошего удерживающего эффекта [3, 4, 5, 12]. Обширные дефекты в области альвеолярной части приводят к западанию мягких тканей лица (щеки или губы). Большой объем восстанавливаемого дефекта неизбежно приводит к значительному утяжелению протеза, что также ухудшает его фиксацию. Для того чтобы уменьшить массу протеза, его делают разборным или пустотелым [6, 7, 13, 14].
Значительно улучшает фиксацию протезов использование дентальных имплантатов при замещении дефектов зубного ряда. В настоящее время стало воз-
можным использование имплантатов у пациентов после резекции челюстей. Усовершенствование хирургических восстановительных методов, а также повышенные требования к протезам требуют высокоточной диагностики, планирования и размещения имплантатов [8, 9].
На выбор конструкции протеза влияют также сроки относительно проведения операции по удалению опухоли. В зависимости от сроков проведения резекции различают следующие методы протезирования: непосредственное (протез изготавливают до операции, а накладывают сразу после нее, прямо на операционном столе), раннее (протез изготавливают и накладывают вскоре после операции - после начала рубцевания швов и уменьшения послеоперационных отеков) и отдаленное (протезирование после полного заживления раневой поверхности) [10].
Цель - изучить эффективность замещения тотальных дефектов верхней челюсти на этапах ортопедической реабилитации путем применения разных методов изготовления съемных протезов (в том числе пустотелого и с фиксацией на имплантаты после закрытия дефекта оперативным путем).
Клинический случай
На кафедру ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики УГМУ обратилась пациентка Л. 1977 г.р. для раннего протезирования после резекции левой половины верхней челюсти по поводу злокачественного новообразования, проведенной месяц назад, с жалобами на наличие послеоперационного дефекта и связанными с ним нарушениями функций жевания, речи, внешнего вида. Пациентка в подавленном эмоциональном состоянии, поскольку имеет малолетнюю дочь, с которой затруднено общение, также она, будучи преподавателем, вынуждена была оставить работу.
Внешний осмотр: выражена рубцовая послеоперационная деформация лица слева. Запавшая щека, малоподвижная, плотная. Смыкание губ затруднено, угол рта слева смещен вверх, открывание рта ограничено (рис. 1а).
Рис. 1. Пациентка Л., 30 лет: а - внешний вид и б - клиническая картина (на момент обращения - 2007 г.),
в - вид готового протеза изнутри
В полости рта послеоперационный дефект верхней челюсти размером 6*5 см. В области дефекта видны грануляции, слизистая оболочка гипереми-рована и отечна. На сохранной половине челюсти дефекты зубного ряда восстановлены металлокера-мическим мостовидным протезом с опорами на зубы 1.1, 1.3, 1.4 и 1.7 в удовлетворительном состоянии (рис. 1б).
На 1-м этапе (раннее протезирование) был изготовлен частичный пластиночный протез с металлическим базисом. Протез фиксируется с помощью перекидных цельнолитых опорно-удерживающих кламмеров, которые плотно охватывают зубы, а опирающиеся окклюзионные накладки способствуют распределению жевательного давления. Поскольку полного заживления раневой поверхности еще не произошло, обтурирующая часть протеза глубоко в дефект не вводилась (рис. 1в). После наложения протеза отмечались его удовлетворительная фиксация, восстановление речи, возможность приема пищи, правильное дыхание. Пациентка была обучена введению и выведению протеза из полости рта, а также
были даны рекомендации по уходу за полостью рта и протезом [11].
2-й этап (отдаленное протезирование). Через 10 месяцев пациентка отмечает восстановление речи и дыхания, пользуется протезом постоянно. Однако испытывает затруднение при приеме пищи из-за его смещения в область дефекта во время жевания и затекания под протез жидкой пищи. После полного заживления операционного поля для предупреждения опрокидывания резекционного протеза используют опору внутри дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с любой анатомической структурой, служащей достаточно твердым основанием. Изготовленный по такой методике резекционный протез имеет выраженную обтурирующую часть грибовидной формы, которая входит в полость дефекта, препятствует смещению протеза и способствует его удержанию во время функции. Для профилактики сбрасывания обтураторного протеза вниз из-за большого веса его облегчают, делая пустотелым. Был изготовлен облегченный протез с полой обтурирующей частью, входящей в дефект (рис. 2а).
а
б
в
Рис. 2. Пациентка Л., 30 лет: а - тест на плавучесть протеза, б - внешний вид после наложения протеза,
в - тест на фиксацию при широком открывании рта
В процессе привыкания пациентка была обучена рациональному введению протеза и даны рекомендации по правильному уходу и использованию средств гигиены за полостью рта и протезом. это привело к положительному результату и подтверждается проведением проб на герметизацию и фиксацию (рис. 2б, 2в).
Несколько лет пациентка успешно пользовалась данным протезом, но при этом испытывала определенный дискомфорт при введении-выведении из-за большого объема обтурирующей части. Особенно
удручал молодую женщину внешний вид, который был улучшен протезом не в полной мере, поскольку сохранилось грубое рубцевание мягких тканей левой половины лица и затрудненное смыкание губ.
3-й этап (отдаленное протезирование). Для устранения этих недостатков пациентка обратилась к специалистам в г. Москве, которые провели комплексное оперативно-ортопедическое восстановление. Поначалу дефект верхней челюсти слева был закрыт костно-мышечно-кожным аутотрансплантатом, взятым с голени (рис. 3а).
Клинический случай
а б в
Рис. 3. Пациентка Л.: а - место взятия аутотрансплантата, б - ОПТГ после установки имплантатов, в - клиническая картина после установки формирователей десны
Успех имплантационной терапии зависит прежде всего от тщательного планирования лечения и надлежащим образом проведенной имплантации. Данная методика потребовала тесного сотрудничества для совместной работы в команде не только стоматологов (хирургов и ортопедов), но и хирургов разных специальностей, которые способствовали точной подготовке и проведению хирургического этапа. Лечение хирургическо-ортопедического
этапа длилось около трех лет, потребовалось время на приживление аутотрансплантата, установку дентальных имплантатов и формирователей десны (рис. 3б, 3в).
Все это время пациентка пользовалась временным съемным частичным пластиночным протезом. На завершающем этапе был изготовлен постоянный частичный съемный протез с балочной фиксацией на внутрикостные имплантаты (рис. 4).
а б в
Рис. 4. Пациентка Л.: а - клиническая картина после установки балочной системы фиксации, б - вид готового протеза изнутри, в - вид готового протеза снаружи
Протез, опирающийся на имплантаты с балочной фиксацией, имеет малые размеры, хорошо фиксируется, не смещаясь при широком открывании рта. Одновременно с этим большую работу провели
пластические хирурги: восстановили левую ноздрю носа, разгладили грубые послеоперационные рубцы щеки и губы, восстановили объем и эластичность мягких тканей левой половины лица (рис. 5).
а б в
Рис. 5. Пациентка Л., 40 лет: а - тест на фиксацию, б - эстетика улыбки, в - внешний вид (после лечения)
В результате проведенного комплексного лечения был закрыт сквозной дефект верхней челюсти, что способствовало устранению открытой гнусавости и попадания пищи в полость носа. Крепление протеза на имплантаты с балочной фиксацией дало хороший удерживающий эффект, что позволило сделать съемный протез минимального размера. Все это в сово-
купности с коррекцией внешнего вида значительно улучшило психоэмоциональное состояние пациентки и позволило вернуться к прежней работе с детьми.
Выводы
1. Выполнение хирургических вмешательств сопровождается образованием обширных дефектов,
что, в свою очередь, ставит вопрос о функциональной, косметической и социальной реабилитации больных, которая должна начинаться в ближайшие сроки и носить поэтапный характер.
2. Изготовление функционально полноценного обтураторного пустотелого протеза с учетом индивидуальных особенностей границ дефекта, окружающих его тканей и самого больного дает возможность успешно адаптировать пациента к новым условиям жизни в ранние сроки после оперативного вмешательства.
3. Применение современных хирургических и ортопедических методов (имплантация) реабилитации онкологических больных после односторонней резекции верхней челюсти в отдаленные сроки позволяет добиться положительных результатов в восстановлении утраченных функций зубочелюстной системы и способствовать более успешной адаптации таких пациентов в обществе, что позволяет вернуться им к активной жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. Ка-прина А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V, editors. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2017 godu (zabolevaemost' i smertnost') Moscow: «NMITS Radiology» MNIOI named after P.A. Herzen, 2018. 250 р. (In Russ.)]
2. Асташина Н.Б. Комплексное лечение и реабилитация пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Экспериментально-клиническое исследование: дисс. <. > докт. мед. наук. Пермь, 2009. 367 с. [Astashina N.B. Kompleksnoe lechenie i reabilitatsiya patsientov s priobretennymi defektami chelyustei. Eksperimental'no-klinicheskoe issledovanie. [dissertation] Perm; 2009. 367 р. (In Russ.)]
3. Арутюнов А.С., Шанидзе З.Л., Царева Е.В., Арутюнов С.Д. Особенности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза // Стоматология. 2018. Т. 97. № 1. С. 54-58. [Arutyunov A.S., Shanidze Z.L., Tsareva E.V., Arutyunov S.D. Features of orthopedic treatment of patients with complete absence of teeth and postoperative defects of the upper jaw of oncological genesis. Dentistry. 2018;97(1):54-58. (In Russ.)]
4. Карасева В.В. Особенности ортопедического лечения при дефекте верхней челюсти в боковом отделе // Проблемы стоматологии. 2008. Т. 1. № 2. С. 37-38. [Karaseva V.V. Peculiarities of orthopedic treatment in case of a defect of the upper jaw in the posterior. Problems of dentistry. 2008;1(2):37-38. (In Russ.)]
5. Митин Н.Е., Абдиркин М.Д., Абдиркина Е.И., и др. Реабилитация пациентов после операций в челюстно-лице-вой области // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. № 2. С. 60-64. [Mitin N.E., Abdirkin M.D., Abdirkina E.I. et al. Rehabilitation of patients after operations in the maxillofacial area. Health and education in the XXI century. 2018;2:60-64. (In Russ.)]
6. Гилязетдинов. Р.Л., Воробьева М.В., Матыцина Т.В. Особенности ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти // Евразийский союз ученых. 2017. № 10-1(43). С. 25-26. [Gilyazetdinov R.L., Vorob'eva M.V., Matytsina T.V. Features of prosthetic treatment of patients with acquired defects of the maxilla. Evraziyskii soyuz uchenykh. 2017;10-1(43):25-26. (In Russ.)]
7. Карасева В.В. Опыт изготовления пустотелого съемного акрилового протеза для пациента с послеоперационным дефектом верхней челюсти // Вятский медицинский вестник. 2018. № 4 (60). С. 81-85. [Karaseva V.V. Designing a full hollow acrylic removable prosthetic appliance for a patient with a post-operative defect in the upper jaw (clinical case). Vyatskii meditsinskii vestnik. 2018;4(60):81-85 (In Russ.)]
8. Гуськов А.В., Митин Н.Е., Зиманков Д.А. и др. Дентальная имплантация: состояние вопроса на сегодняшний день (обзор литературы) [Текст]. // Клиническая стоматология. 2017. № 2 (82). С. 32-34. [Gus'kov A.V., Mitin N.E., Zimankov D.A. et al. Dental implantation: current status of the issue (literature review) [Text]. Clinical dentistry. 2017;2 (82):32-34. (In Russ.)]
9. Жолудев С.Е., Нерсесян П.М. Современные знания и клинические перспективы использования для позиционирования дентальных имплантатов хирургических шаблонов. Обзор литературы // Проблемы стоматологии. 2017. Т. 13. № 4. С. 74-80. [Zholudev S.E., Nersesyan P.M. Modern knowledge and clinical perspectives оf use for positioning dental implants of surgical templates. Literature review. Problems of dentistry. 2017;13(4):74-80. (In Russ.)]
10. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. Учебник. М.: МИА, 2008. 160 с. [Zhulev E.N., Arutyunov S.D., Lebedenko I.Yu. Chelyustno-litsevaya ortopedicheskaya stomatologiya. Textbook. Moscow: MIA; 2008. 160 p. (In Russ.)]
11. Карасева В.В. Проблемы адаптации к съемным протезам на верхней челюсти у больных со сложной челюстной патологией. // Уральский медицинский журнал. 2012. № 8. С. 36-40. [Karaseva V.V. Problems of adaptation to removable dentures on the upper jaw in patients with complex maxillary pathology. Ural Medical Journal. 2012;8:36-40. (In Russ.)]
12. Akinmoladun V.I., Akinyamoju C.A., Olaniran F.O., Olaopa O.I. Maxillectomy and quality of life: Experience from a Nigerian tertiary institution. Niger. J. Surg. 2018;24:125-30.
13. Marwa M.A., Nadia K., Mohammed N.A. Quality of life and problems associated with obturators of patients with maxillectomies. Head & Face Medicine. 2018;14.
14. Mittal M., Sharma R., Kalra A., Sharma P. Form, Function, and Esthetics in Prosthetically Rehabilitated Maxillary Defects. J. Craniofac. Surg. 2018:29 (1):8-12.
Формат 60х84'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. п. л. 14,88. Тираж 150 экз. Заказ 1263. Подписано в печать 20.08.2020. Дата выхода: 2.09.2020. Свободная цена. Для читателей старше 16 лет. Отпечатано в ООО «Кировская областная типография». 610004, г. Киров, ул. Ленина, 2в. www.printkirov.ru
