CC BY
114
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 616.314-77
ОПЫТ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПУСТОТЕЛОГО ПОЛНОГО СЪЕМНОГО АКРИЛОВОГО ПРОТЕЗА ПАЦИЕНТА С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ДЕФЕКТОМ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Карасева В. В.
ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Екатеринбург, Россия (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3), e-mail: [email protected]
В статье описывается способ изготовления пустотелых акриловых протезов при приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой области после резекции верхней челюсти. Большое количество дефектов и деформаций челюстно-лицевой области образуется по поводу новообразований. При сочетании дефекта челюсти с дефектом близлежащих органов и тканей лица, а также при отсутствии одной или обеих верхних челюстей, всегда имеет место нарушение герметизации ротовой полости. Обезображивание лица, расстройства функций глотания, жевания, дыхания, речи приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации больных. Ортопедическая реабилитация в таких случаях весьма затруднительна, поскольку необходимо восстановить большой по объёму дефект. Изучение эффективности применения пустотелых замещающих съемных акриловых зубочелюстных протезов при послеоперационных тотальных дефектах верхней челюсти. Исследование проведено на примере клинического случая ортопедической реабилитации пациента Ш., 1964 г. р., после правосторонней резекции по поводу злокачественного новообразования, осложненного полной потерей зубов на верхней челюсти. Коррекция нарушений проводилась замещающим пустотелым акриловым съемным протезом с использованием модифицированной зуботехнической кюветы.
Получены положительные результаты фиксации резекционного протеза в полости рта путем изготовления его пустотелым с применением усовершенствованного зуботехнического оборудования. Клиническое наблюдение выявило как положительные, так и отрицательные свойства данных конструкций. Точность прилегания обтурирующей части резекционного протеза к протезному полю, уменьшение массы протеза и применение модернизированного оборудования позволило добиться хороших результатов замещения послеоперационного дефекта.
Ключевые слова: приобретенный дефект, резекция челюстей, ортопедическая реабилитация, съемный пустотелый протез.
DESIGNING A FULL HOLLOW ACRYLIC REMOVABLE PROSTHETIC APPLIANCE FOR A PATIENT WITH A POST-OPERATIVE DEFECT IN THE UPPER JAW (CLINICAL CASE)
Karaseva V.V.
Ural State Medical University Ekaterinburg, Russia (620028, Ekaterinburg, Repin St., 3), e-mail: [email protected]
The author represents a method of designing hollow acrylic prosthetic appliance for patients with acquired defects and deformities in the maxillofacial region after the upper jaw resection. Tumors cause numerous defects and deformations in the maxillofacial region. A jaw defect is always accompanied by a defect in the soft tissues of the face and adjacent organs and tissues. A surgical treatment of a tumor often results in removal of one or both jaws. This causes a violation in the integrity of the oral cavity. Facial disfiguration, disfunctions of swallowing, chewing, breathing and speech lead to patients' disability and social maladaptation. Orthopedic rehabilitation in these cases is complicated since a large space needs to be restored. The efficiency of orthopedic treatment of a patient with a total defect in the upper jaw using a full hollow acrylic removable prosthetic appliance is observed. The study was based on the clinical case of patient Sh. (born 1964) who acquired orthopedic rehabilitation after he had undergone right-sided resection of a malignant neoplasm complicated by a complete loss of teeth in the upper jaw. Correction of violations was carried out by a replacement with a hollow acrylic removable prosthetic appliance using a modified dental cuvette.
Positive results of the prosthesis fixation in the oral cavity were obtained by making it hollow with the use of advanced dental equipment. Clinical observation revealed both positive and negative properties of these constructs. The accuracy in the fitting of the obturating part of the resection prosthesis to the prosthetic field, the reduction in the weight of the prosthesis and the use of modernized equipment allowed achieving good results of post-operative defect replacement.
Key words: acquired defect, jaw resection, orthopedic rehabilitation, removable hollow prosthetic appliance.
Введение
Проблема ортопедической реабилитации паци-
ентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области является весьма актуальной. Наличие
обширных сквозных дефектов верхней челюсти приводит к резким расстройствам актов глотания, жевания (пища затекает в полость носа), дыхания (необез-зараженный холодный воздух попадает в носоглотку, приводя к хроническим простудным заболеваниям), а также речи (открытая гнусавость) [1, 2].
При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху или носовую полость, изготавливается замещающий протез с обтурирующей частью, разобщающей полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью (протез-обтуратор) [3].
Основная проблема 302,5 - фиксация резекционного протеза. На верхней челюсти она заключается в том, что вдыхаемый через нос воздух давит на протез изнутри, сбрасывая его [4]. Помимо этого значительно ухудшает фиксацию протеза большой объем восстанавливаемого дефекта и как следствие значительное его утяжеление. Необходимо отметить, что обширные дефекты в области альвеолярной части приводят к западанию мягких тканей щеки или губы. Поэтому съемные протезы из эстетических соображений имеют утолщенную вестибулярную поверхность с целью устранения деформации мягких тканей, что также увеличивает массу конструкции. Для фиксации протеза в подобных случаях используют пункты анатомической ретенции, связанные с особенностями рельефа твердых и мягких тканей полости рта. При полной потере зубов проблема усугубляется. Для того чтобы уменьшить массу протеза, существуют методы изготовления его разборным или пустотелым [5].
Цель: изучение эффективности применения пустотелых замещающих съемных акриловых зубоче-люстных протезов при послеоперационных тотальных дефектах верхней челюсти.
Материал и методы
Клинический случай. На кафедру ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики УГМУ обратился пациент Ш., 1964 г. р., для отдаленного протезирования после резекции правой половины верхней челюсти, проведенной около 5 лет назад с жалобами на плохую фиксацию старого протеза и связанные с этим нарушения жевания, речи, вынужденное постоянное смыкание челюстей. Пользуется
Рис. 1. Приобретенный дефект верхней челюсти справа
пациент таким протезом с большим трудом, поскольку вынужден постоянно удерживать его губами и нижней челюстью, препятствуя выпадению.
Внешне: выраженная асимметрия лица, запа-дение и рубцовая деформация губы и правой щеки, косая линия смыкания губ, кожа в цвете не изменена, носогубные и подбородочная складки резко выражены, высота нижней трети лица снижена, открывание рта свободное, прикус нефиксированный, лимфатические узлы не увеличены.
В полости рта слизистая оболочка умеренно ги-перемирована и увлажнена. После резекции правой половины верхней челюсти на уровне носовой области образовался дефект альвеолярного и небного отростка размером 6*4 см (рис. 1). Через него видны сошник и носовые раковины. Имеется сообщение с левой верхнечелюстной пазухой размером 1,0*1,5 см. Сохранившийся альвеолярный отросток слева длиной 4 см овальной формы умеренно атрофирован, фрагмент твердого неба плоский. Полость рта сообщается с полостью носа, функции ротовой полости нарушены, речь невнятна. На нижней челюсти включенный дефект в области жевательных зубов справа замещен цельнолитым мостовидным протезом удовлетворительного состояния. Пациенту поставлен клинический диагноз: полная потеря зубов, приобретенный дефект верхней челюсти справа (3 класс по В.Ю. Курляндскому).
План лечения: изготовление полного замещающего обтурирующего пустотелого съемного акрилового протеза на верхнюю челюсть. Протезирование начинают с получения оттиска. Необычный рельеф протезного ложа на верхней челюсти значительно затрудняет проведение этой манипуляции, требует особой осторожности и применения определенной методики. При дефектах, проникающих в верхнечелюстную пазуху или носовую полость, необходимо тампонировать дефекты перед снятием слепка влажными марлевыми салфетками. Причем чем меньше дефект, тем опаснее попадание слепочной массы через него в верхнечелюстную пазуху или носовую полость.
Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень и остатки твердого неба. Для предупреждения опрокидывания протеза используют опору внутри дефекта. Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить массу, делая его пустотелым.
После получения ориентировочного оттиска стандартной ложкой отлили модель. На модели базисным воском проведена изоляция поднутрений дефекта и изготовлена индивидуальная ложка из фотополимерного материала, отжатая в дефект. Введение ложки в область дефекта, помимо экономии корригирующего оттискного материала при снятии функционального оттиска, имеет большое практическое значение - препятствует смещению ложки при манипуляциях, что значительно облегчает их проведение и улучшает качество слепка.
При изготовлении базиса с восковыми при-кусными валиками после отливки функционального оттиска соответственно дефекту в базисе делается углубление. При манипуляциях в полости рта базис удерживается в дефекте не смещаясь, что облегчает процедуру припасовки прикусных валиков и определения межальвеолярной высоты (что в данной
ситуации бывает весьма проблематично), а затем и произвести проверку конструкции с искусственными зубами.
Поскольку протез имеет большой размер и объем, возникает трудность с его гипсовкой в стандартную кювету [6]. С этой целью мы увеличили
вертикальный размер кюветы, нарастив ее дополнительным кольцом (по типу паззла). Дополнительное кольцо взяли от другой кюветы, подогнав нужный размер пазов на шлифмоторе (рис. 2). Замена воскового базиса на пластмассу горячего отверждения производили по традиционной методике (рис. 3).
Рис. 2. Зуботехнические кюветы: Рис. 3. Гипсовка протеза в кювету
а - с дополнительным кольцом, в - стандартная с дополнительным кольцом
После полимеризации пластмассы протез извлекается из кюветы и шлифуется. При этом он имеет открытое углубление, соответствующее обтурирую-щей части протеза. Чтобы углубление-дефект в базисе закрыть, моделируется из воска «крышка», которая также гипсуется в кювету и заменяется на пластмассу. Затем пластмассовая «крышка» извлекается из кюветы, шлифуется и припасовывается на протезе.
Завершая процесс изготовления пустотелого протеза, «крышка» фиксируется к базису быстротвердеющей пластмассой, протез окончательно шлифуется и полируется (рис. 4).
Изготовленный по такой методике полый резекционный протез имеет выраженную обтурирующую часть грибовидной формы, которая входит в полость дефекта и способствует стабилизации протеза (рис. 5).
Рис. 4. Демонстрация плавучести резекционного протеза
Рис. 5. Окончательный вид резекционного протеза верхней челюсти
Достоинством метода является то, что ткани протезного поля контактируют только с пластмассой горячего отверждения, имеющей в составе меньше токсичного остаточного мономера, чем пластмасса холодного отверждения. Использование самотвердеющей пластмассы является недостатком данной технологии. Чтобы нивелировать токсическое действие мономера в шовном соединении, отверждение прово-
дилось в водяном термовакуумном полимеризаторе.
Наложение протеза включает ряд проверочных тестов: окклюзионые взаимоотношения, фиксация, герметизация и др. Необходима точная проверка артикуляции. Основными признаками герметизации ротовой полости являются восстановление речи (устранение открытой гнусавости) и то, что при проглатывании воды, приеме жидкой пищи, а также при
полоскании в наклонном положении головы вода не затекает в нос. Кроме того, при надувании щеки воздух не должен проходить через нос.
На окончательном этапе адаптации к протезу проводилась необходимая его коррекция через сутки. Результаты исследования фиксировали в разные промежутки времени: на 3-, 7- и 14-й день, а также каждые 3 месяца в течение года.
Результаты и их обсуждение
После наложения протеза через сутки отмечалась местная реакция в виде гиперемии в области дефекта и незначительная болезненность в местах наибольшего контакта. После проведения коррекции при следующем клиническом посещении гиперемия и болезненность при накусывании были менее выражены. На 7-й день состояние слизистой оболочки в области дефекта нормализовалось, а болевых ощущений не стало. Благодаря примененной технологии обтурирующая часть протеза свободно, с минимальным усилием вводится в дефект, не травмируя надкостницу, кость и слизистую оболочку. Несмотря на то, что величина нового протеза значительно превышает размер прежнего, пациент отмечает, что новый протез удобнее, лучше держится, не смещается во время функции и нет необходимости держать челюсти постоянно сомкнутыми. К достоинствам акриловых съемных протезов относится их эстетичность, высокая износоустойчивость, легкость гигиенического ухода.
Существенным недостатком акриловых пластмасс является пористость, способствующая накапливать патогенные микроорганизмы в толще базиса. Чистка протеза с помощью щетки или специальных чистящих растворов, позволяет удалять остатки пищи и микроорганизмы и проводить профилактику протезных стоматитов. В процессе привыкания пациент обучается рациональному введению протеза, правильному уходу и использованию средств гигиены за полостью рта и протезом.
После незначительных необходимых коррекций быстро адаптировался к протезу: восстановилась речь, нормализовался прием пищи, улучшился внешний вид и общее психоэмоциональное состояние.
Выводы
Результаты исследования позволяют сделать вывод, что применение пустотелых акриловых съемных протезов после резекции половины верхней челюсти имеет больше преимуществ, чем недостатков. Использование модифицированной зуботехнической
кюветы позволяет добиться точного прилегания к протезному полю, создавая дифференцированное давление на подлежащие ткани. Сниженная масса протеза способствует лучшей его стабилизации.
Литература/References
1. Андреищев А., Герасимов А., Мошкалова А., Ми-шустина Ю. Комплексная реабилитация пациентов с асимметричными деформациями челюстей // Форум практикующих стоматологов. 2013. № 2 (8). С. 30-35. [Andreishchev A., Gerasimov A., Moshkalova A., Mishustina Yu. Complex rehabilitation of patients with asymmetric deformities of the jaw. Forum praktikuyushchih stomatologov. 2013;2 (8):30-35. (In Russ.)]
2. Арутюнов А.С., Шанидзе З.Л., Царева Е.В., Арутюнов С.Д. Особенности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза // Стоматология. 2018. Т. 97. № 1. С. 54-58. [Arutyunov A.S., Shanidze Z.L., Careva E.V., Arutyunov S.D. Features of orthopedic treatment of patients with complete absence of teeth and post-operative defects of upper jaw cancer genesis. Stomatologiya. 2018;97(1):54-58. (In Russ.)]
3. Карасева В.В., Жолудев С.Е. Ортопедическая реабилитация при срединных дефектах твердого нёба // Уральский медицинский журнал. 2009. № 5. С. 37-40. [Karaseva V.V., Zholudev S.E. Orthopedic rehabilitation in the middle defects of the hard palate. Ural skii meditsinskii zhurnal. 2009;5:37-40. (In Russ.)]
4. Карасева В.В. Проблемы адаптации к съемным протезам на верхней челюсти у больных со сложно-челюстной патологией //Уральский медицинский журнал. 2012. № 8. С. 36-40. [Karaseva V.V. Problems of adaptation to removable dentures on the upper jaw in patients with difficult-jaw pathology. Uralskii meditsinskii zhurnal. 2012;8:36-40. (In Russ.)]
5. Kumar S., Yadav R. Prosthetic rehabilitation of a hemimandibulectomy pacient. Gen Dent. 2014;62 (2):30-32.
6. Sahu S.K., Motwani B.K., Dani A. Prosthetic rehabilitation of edentulous hemimandibulectomy: a clinical report. Clin Case Rep. 2017;5(11):1739-1742.
7. Козлов С.В., Гуйтер О.С., Кочурова Е.В. Усовершенствование зуботехнической кюветы при изготовлении обтурирующих протезов нестандартных размеров у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти // Клиническая стоматология. 2013. № 3. С. 66-70. [Kozlov S.V., Guiter O.S., Kochurova E.V. Improvement of dental cuvette in the manufacture of obturating prostheses of nonstandard sizes in patients with acquired defects of the upper jaw. Klinicheskaya stomatologiya. 2013;3:66-70. (In Russ.)]
УДК 616:314-76-036.86:615.838.97
ОПТИМИЗАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
'Садыкова О.М., Жолудев С.Е., 1Разумный В.А., 'Еликов А.В., 'Колеватых Е.П.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected].
2ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Екатеринбург, Россия (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)
Главная проблема пожилых людей и людей с ограниченными возможностями - неудовлетворительное состояние здоровья, в том числе и стоматологического. Обеспечение этих групп стоматологической по-
мощью с применением новейших технологий и современного оборудования затруднено. Поэтому разработка и исследование эффективных и простых в выполнении лечебно-профилактических манипуляций являются актуальными в данной области.
Обследовано 158 человек, постоянно проживающих в КОГБУСО Кировский дом-интернат для престарелых и инвалидов, с частичными съемными протезами (средний возраст 69,0 ± 2,3). Из числа обследуемых выделена 1-я группа (78 человек), которым проведены процедуры малой бальнеотерапии с минеральной водой «Фатеевская», и 2-я группа (80 человек) без применения бальнеотерапевтических средств. Клиническое состояние обследуемых оценивалось по величине скорости слюноотделения, вязкости смешанной слюны, кислотоустойчивости эмали опорных зубов, состоянию тканей пародонта. Уровень гигиены определяли по показателям упрощенного индекса гигиены полости рта Грина-Вермильона, скорости образования мягкого зубного налета, гигиенического индекса состояния съемных зубных протезов при частичном отсутствии зубов. Полученные данные сопоставляли с биохимическими параметрами ротовой жидкости и данными микробиологического анализа мазков, взятых с протезного ложа, которые исследовали до и после проведения процедур. В результате отмечено улучшение клинических данных и гигиенического состояния полости рта и протезов в опытной группе по всем исследуемым признакам. Установлена положительная динамика биохимических параметров ротовой жидкости под воздействием малой бальнеотерапии, что проявлялось более низкими значениями в 1-й группе содержания общего белка, активности каталазы, а также более высокими значениями уровня рН. Выявлено преобладание дрожжей рода Candida в клиническом материале с поверхности протезного ложа, снижение уровня общей микробной обсемененности после проводимых лечебных процедур. Результаты позволяют рекомендовать применение исследуемой минеральной воды в геронтостоматологии.
Ключевые слова: съемные протезы, протезное ложе, малая бальнеотерапия, биохимические параметры, микробиологический статус.
OPTIMISATION OF THE ORTHOPEDIC TREATMENT IN DISABLED PATIENT WITH USING BALNEOTHERAPY FACTORS
'Sadykova O.M., 2Zholudev S.E., 'Razumniy V.A., 1Elikov A.V., 'Kolevatykh E.P.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia, (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected] 2Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia (620028, Ekaterinburg, Repin St., 3)
The major problem of elderly and disabled peoples is the unsatisfactory health status, including dentistry. Providing these social groups with dental care using the latest technology and modern equipment is difficult. Therefore, development and research of effective and simple using treatment and preventive procedures are relevant in this direction.
We examined 158 patients with partial removable dentures from Kirov home for the elderly and disabled. The average age of the patients is 69 ± 2,3 years. All examined patients was divided into two groups: the 1st group received the low balneotherapy with the "Fateevskaya" mineral water (78 patients), and the 2nd group (80 patients). The clinical condition of patients were estimate by the salivation rates, the viscosity of mixed saliva, acidoresistance of abutment enamel, conditions of the periodontal. The hygiene level was determined by the oral hygiene index simplified (OHI-S), the rate of formation of soft deposits, the hygiene conditions in removable partial dentures. The received findings were correlate with the biochemical parameters of saliva and the microbiological analysis of prosthetic bed tissues swabs before and after the treatment. In the results was noted improvement of medical data and hygiene condition of oral cavity and dentures in 1st group by all of the researched rates. It were show by lower values of total protein and catalase activity, and higher pH value in the 1st group received the treatment. Revealed dominance of the Candida fungus in clinical materials from prosthetic bed surface and the retrogression of microbial load after the treatment. The results allow us to recommend the use of test "Fateevskaya" mineral water in geriatric dentistry.
Key words: removable dentures, prosthetic bed, low balneotherapy, biochemical parameters, microbiological status.
Проблема повышения эффективности стоматологической помощи среди социально значимых слоев населения, в том числе пожилых одиноких людей и инвалидов, является в настоящее время актуальной [1, 2]. Проспективные исследования показали рост численности данных групп. Так, например, по сравнению с серединой XX века в 2015 году число лиц пожилого возраста и инвалидов в России увеличилось более чем в 3 раза, а к 2025 году ожидается удвоение представленных данных [3, 4]. Учитывая сформулированные европейским региональным бюро ВОЗ цели улучшения стоматологического здоровья граждан к 2020 году, должна быть обеспечена полноценная окклюзия у 90% контингента пожилого
населения, при этом число лиц, не имеющих зубов, не должно превышать 1% [5]. С большой долей вероятности можно предполагать увеличение популярности съемного протезирования и среди данных групп.
Известно, что пациенты старшего возраста, отягощенные хроническими соматическими заболеваниями или ограниченные в передвижении, относятся к группе риска. У таких людей отмечается низкий уровень стоматологического здоровья, они нуждаются в комплексном решении проблем восстановления функции жевания, лечения сопутствующих стоматологических заболеваний и коррекции индивидуальной гигиены полости рта [6]. Достаточно сложно осуществлять профилактику и лечение основных
