CC BY
69
УДК 616.71-018.46-002-053.2-06-08
ортопедическая помощь детям с последствиями гематогенного остеомиелита длинных костей в институте им. г. и. турнера
© Гаркавенко Ю. Е., Поздеев А. П.
ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России, Санкт Петербург
■ В статье представлены достижения сотрудников института им. Г. И. Турнера в решении проблемы лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита длинных костей.
■ Ключевые слова: дети; длинные кости; ортопедические последствия гематогенного остеомиелита.
Острый гематогенный остеомиелит составляет 6-12,2 % гнойных заболеваний и в 79,1-88,7 % случаев поражает длинные трубчатые кости.
Несмотря на успехи, достигнутые в ряде регионов России в диагностике острого гематогенного остеомиелита и создании системы догоспитальной помощи при подозрении на остеомиелит, в настоящее время, по данным различных авторов, только от 1,5 % до 5 % детей с указанной патологией госпитализируются в первые сутки от начала заболевания [1, 5]. До 75 % детей с гематогенным остеомиелитом поступают в стационар в поздние сроки [3, 4, 8], что способствует развитию ортопедических осложнений, которые, по данным различных авторов, формируются у 22-71,2 % детей и у 16,2-53,7 % из них приводят к ранней инвалидности [6].
Проблема лечения детей с деформациями и укорочениями конечностей остается в сфере интересов сотрудников института со времени его основания. Вопросы лечения больных с указанной патологией отражены в отдельных работах Б. В. Рубинштейна (1948), З. А. Ляндреса (1954), С. Д. Дзахова (1959), И. А. Капитанаки (1961).
Большой вклад в решение проблемы лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита внеслипрофессораЛ. К. Закревский, П. Я. Фищенко, В. Л. Андрианов, Е. С. Тихоненков, С. В. Филатов, Ю. И. Поздникин, И. В. Шведовченко, А. П. Позде-ев, В. И. Садофьева. Под их руководством и при их непосредственном участии были разработаны новые, современные способы хирургического лечения пациентов, которые с успехом применяются и в настоящее время, а В. И. Садофьевой в 1986 году дано наиболее полное описание рентгеноанатомической картины поражения эпифизов трубчатых костей при последствиях гематогенного остеомиелита.
Первая диссертация, вышедшая из стен института и посвященная лечению детей с последствиями
гематогенного остеомиелита, была диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Деформации коленного сустава у детей после перенесенного гематогенного остеомиелита», защищенная Владимиром Ильичом Осташко в 1969 году. Она явилась результатом накопленного к тому времени опыта лечения пациентов с деформациями коленного сустава. Автором были установлены основные факторы, определяющие развитие деформаций коленного сустава. Разработана классификация ортопедических осложнений после перенесенного острого гематогенного остеомиелита. Определены показания для консервативного и хирургического лечения деформаций коленного сустава. Доказана возможность замещения разрушенного мыщелка бедренной кости аллотрансплантатом.
В 1970 году Юрием Владимировичем Куроч-киным была защищена диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Деформации голеностопного сустава у детей после остеомиелита». В ней автор выделил прогностические критерии развития деформаций голеностопного сустава у детей, предложил рабочую классификацию поражений голеностопного сустава по видам и степеням выраженности.
Первое диссертационное исследование, посвященное вопросам лечения детей с поражением тазобедренного сустава, было завершено Геннадием Ивановичем Гайворонским в 1972 году. В успешно защищенной им кандидатской диссертации «Клинико-анатомическое обоснование лечения патологического вывиха бедра у детей» на основе анализа большого клинического материала были разработаны пути профилактики патологического вывиха бедра в остром периоде заболевания и основные принципы консервативного лечения патологического вывиха бедра с учетом давности перенесенного воспалительного процесса. Им было
обосновано щадящее открытое вправление бедра у детей раннего возраста и предложена тактика хирургического лечения патологического вывиха с учетом выявленных изменений со стороны тазобедренного сустава.
В 1980-1990 годы в институте разрабатываются и внедряются в практику костно-пластические оперативные вмешательства для стабилизации тазобедренного сустава и восстановления целостности шейки бедренной кости при ложных суставах, в том числе после гематогенного остеомиелита, впервые предложено использование мигрирующих костно-мышечных комплексов из большого вертела и гребня подвздошной кости, доказана их высокая эффективность. Были разработаны и внедрены в практику значительно сокращающие сроки реабилитации пациентов способы устранения дефектов плечевой кости путем перемещения в дефект латерального края лопатки на сосудистой ножке и трансплантации комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.
В 1981 году профессором В. Л. Андриановым впервые в мире была успешно выполнена арт-ропластика тазобедренного сустава с использованием деминерализованных костно-хрящевых ал-лотрансплантатов (ДКХА) у больной с деструктивным вывихом бедра после острого гематогенного остеомиелита. В 1983 году об эффективности использования данной методики было сделано предварительное сообщение [2].
В 1996 году Овсепом Аветиковичем Дание-ляном была защищена диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Деформации суставов нижних конечностей у детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита (клиника, диагностика, лечение)». Автором были изучены и выделены анатомо-функ-циональные изменения, характерные для ортопедических последствий гематогенного остеомиелита суставов нижних конечностей у детей, разработана тактика лечения ортопедических осложнений с учетом тяжести патологических изменений и обоснованы показания для использования различных вариантов трансплантации костных и костно-хря-щевых трансплантатов.
В диссертации «Удлинение бедра у детей и подростков после острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости», которая была представлена в 2001 году на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Юрием Евгеньевичем Гаркавенко, доказана возможность и обоснована целесообразность выравнивания длины нижних конечностей после стабилизации тазобедренного сустава за счет удлинения бедра.
Вопросам профилактики и раннего комплексного лечения детей с патологическим вывихом бедра посвящена диссертация Александра Ильича Николаева «Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра», представленная на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в 2005 году. Автором была разработана система организационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику воспалительного процесса и срочную госпитализацию детей в специализированное лечебное учреждение при подозрении на острый гематогенный остеомиелит, доказана высокая диагностическая информативность ультразвукового исследования тазобедренного сустава в диагностике гнойного коксита у детей раннего возраста. Разработаны профилактические консервативные мероприятия, предусматривающие предупреждение патологического вывиха бедра, показания и методики раннего хирургического лечения.
Реализации опыта лечения детей с поражением верхней конечности посвящено диссертационное исследование Равшана Абдумуминовича Базарова «Хирургическое лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита верхней конечности», которое автор представил на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в 2004 году. В нем впервые изучены варианты анато-мо-функциональных нарушений верхней конечности, разработана рабочая классификация ортопедических последствий гематогенного остеомиелита верхней конечности, предложен новый способ коррекции деформации плечевой кости.
В 2011 году Юрием Евгеньевичем Гаркавен-ко была завершена работа и защищена диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему «Ортопедические последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей (клиника, диагностика, лечение)». Она подводит итог работы коллектива института по этой проблеме на данном этапе, давая, вместе с тем, основание для дальнейших научных изысканий.
Ортопедические последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей характеризуются поражением эпифизов, метаэпи-физарных зон роста, метафизов и диафизов длинных трубчатых костей, вторичными изменениями мягких тканей пораженного сегмента конечности. Сформировавшиеся деформации костей и суставов требуют длительного многоэтапного лечения в течение всего периода роста пациента. Особенностью структурных изменений костной ткани у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, является своеобразная ее перестройка, обусловленная лока-
лизацией и распространенностью воспалительного процесса в сегменте конечности, а также степенью вовлеченности в патологический процесс смежных костей и суставов. Важной составляющей при данной патологии является наличие у большинства больных в резидуальном периоде стойкого поражения костной ткани дистрофического характера. Вместе с тем, вопросы о том, в какой степени и насколько глубоко поражены хрящевые структуры, костная и окружающие ее мягкие ткани в области ранее перенесенного воспалительного процесса, а также в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, каковы их регенераторные возможности и функциональное состояние оставались малоизученными.
Нам представлялось весьма важным знание особенностей морфофункционального состояния костной, хрящевой и мягких тканей пораженного сегмента конечности для выбора адекватных методов корригирующих и реконструктивных оперативных вмешательств, а также при оценке и прогнозировании количественных и качественных характеристик репаративной регенерации костной ткани.
Нуждались в уточнении и обосновании условия, а также оптимальные сроки выполнения ряда оперативных вмешательств, в том числе восстановления длины нижней конечности у детей после стабилизации тазобедренного сустава на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости. А отсутствие достаточных сведений об исходном состоянии костной ткани метадиафизов длинных трубчатых костей пораженной конечности у детей с данной патологией затрудняло прогнозирование течения костеобразо-вательных процессов в дистракционном регенерате при их удлинении.
Имевшиеся сведения о состоянии иммунной системы в большинстве случаев рассматривались у больных с острым гематогенным и хроническим остеомиелитом. Что касается изучения иммунного статуса у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, то оно ограничивалось краткими сообщениями о дефиците иммунореактивности без учета возраста пациента и сроков после перенесенного воспалительного процесса.
Перечисленные пробелы в проблеме лечения детей с деформациями конечностей на фоне перенесенного гематогенного остеомиелита определяли необходимость дальнейшей ее разработки.
Проведенное в последнее десятилетие исследование позволило систематизировать клинические, рентгенологические, физиологические, сцинтигра-фические и морфологические данные о последстви-
ях гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей различной локализации [6].
Нами установлено, что последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у 70,3 % детей сопровождаются вторичным клеточным иммунодефицитом, проявляющимся дефицитом Т- и избыточным содержанием В-лимфоцитов, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, у 37,8 % — признаками дисиммуноглобулинемии и у 20 % детей — высокой степенью бактериальной сенсибилизации организма. У 62,2 % больных с данной патологией имеется риск развития аутоиммунной реакции, который у 11,1 % пациентов можно рассматривать как высокий.
Отмечено, что включение в комплекс предоперационной подготовки иммуномодуляторов обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода у детей.
Анализ полученных данных позволил выявить факт нормализации иммунного ответа с наименее выраженными признаками общей аутоиммунной реакции у детей через 4-5 лет после перенесенного гематогенного остеомиелита, что необходимо учитывать при планировании оперативных вмешательств.
Проведенное всестороннее обследование пациентов также позволило нам выявить ряд характерных изменений и выделить в зависимости от локализации и тяжести ранее перенесенного воспалительного процесса симптомокомплексы последствий гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей. Представленные симптомокомп-лексы, отражающие изменения костной, хрящевой и мягких тканей, позволяют в каждом конкретном случае выбрать соответствующую методику лечения [6, 7].
Изучение исходного состояния костной ткани в зоне предполагаемого оперативного вмешательства являлось одной из основных задач исследования Ю. Е. Гаркавенко. Был проведен анализ результатов рентгенологического, ультрасонографическо-го, радионуклидного и морфологического методов исследования с оценкой поперечных размеров диа-физа и кортикального слоя кости, структуры и функционального состояния костной ткани, характера кровообращения в конечности в зоне предполагаемой остеотомии. Совокупный анализ полученных данных позволил сделать вывод о сохранении потенции к нормальному костеобразованию при удлинении костей у детей с данной патологией. Вместе с тем, через 2,5-3 месяца после оперативного вмешательства у детей при удлинении бедра было отмечено снижение показателей акустической плотности и метаболических процессов в костной ткани
дистракционного регенерата на фоне уменьшения скорости кровотока по магистральным сосудам. Данный факт, с нашей точки зрения, объясняется некоторой потерей компенсаторных возможностей сосудистого русла в процессе дистракции и, как следствие, замедлением процессов тканевого метаболизма в новообразованной костной ткани и обусловливает необходимость изменения дискретности дистракции и назначения комплекса медикаментозной и физиотерапии для стимуляции процессов ос-теогенеза.
Совершенствованию помощи пациентам с последствиями гематогенного остеомиелита различной локализации послужило внедрение в практику новых способов хирургического лечения, подтвержденных авторскими свидетельствами и патентами на изобретения. Так, для лечения детей с поражением тазобедренного сустава предложены методики, позволяющие даже при тотальной деструкции бедра восстановить опорную и динамическую функцию сустава (А. с. № 1717124 «Способ лечения деформирующего коксартроза», патент № 2306885 «Способ сохранения скользящей функции отводящих мышц бедра при низведении большого вертела», патент № 2201156 «Способ лечения деструктивного вывиха бедра», патент № 2270626 «Способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра», патент № 2370228 «Способ стабилизации тазобедренного сустава при отсутствии головки и шейки бедренной кости с одновременным удлинением бедра»).
При деформациях костей и суставов, укорочении сегментов конечностей, ложных суставах и дефектах диафизов трубчатых костей в клинике костной патологии широко используются защищенные патентами такие методики, как «Способ лечения деформаций плечевой кости у больных с последствиями перенесенного острого гематогенного остеомиелита» (патент № 2209047), «Способ удлинения костей» (патент № 2106826), «Способ костной пластики при коррекции рекурвационной деформации большеберцовой кости с одновременным удлинением укороченной нижней конечности у детей» (патент № 239417).
Использование в практической деятельности разработанных устройств («Устройство для фиксации костных фрагментов» (А. с. № 1179982) и «Ком-прессионно-дистракционный аппарат» (св-во на полезную модель № 23754), а также методик, среди которых «Способ лечения деформации коленного сустава при нарушении роста мыщелка бедренной кости» (патент № 211713), «Способ восстановления разрушенного мыщелка бедренной кости и его зоны роста» (патент № 2111714), «Способ устране-
ния деформации большеберцовой кости у детей» (патент № 2345723), «Способ удлинения истонченной с укорочением кости» (А. с. № 1507358), «Способ лечения дефекта диафиза малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи» (А. с. № 1544399) позволило повысить эффективность лечения детей с ортопедическими последствиями перенесенного остеомиелита, предотвратить или замедлить сроки формирования вторичных деформаций костей и суставов, получать полноценный регенерат при удлинении конечности.
Анализ результатов реабилитации детей с последствиями гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей показал, что проведенное лечение, основанное на всесторонней оценке исходного анатомо-функционального состояния пораженных сегментов конечностей и комплексный подход к осуществлению лечебных мероприятий, обеспечивают в отдаленные сроки наблюдения сохранение хороших и удовлетворительных функциональных результатов у 92,7 % больных при поражении верхней конечности, у 85,2 % — после стабилизации пораженного тазобедренного сустава и восстановления длины нижней конечности, у 82,5 % — при поражении коленного и у 85,7 % — при поражении голеностопного суставов.
В настоящее время в институте разрабатываются новые методики лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита. Их внедрение в практическую деятельность позволит расширить возможности помощи пациентам со столь тяжелой патологией и с уверенностью смотреть в будущее.
Литература
1. Андреев Д. А., Бессарабов В. И., Пронь С. В., Пронь С. С. Ошибки при лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом // Остеомиелит у детей. Республиканский симпозиум по детской хирургии с международным участием: Тезисы докладов. Ч. I. Ижевск, 2006. С. 7-8.
2. Андрианов В. Л., Савельев В. И., Быстрый К. Н., Терехов С. Г. Артропластика тазобедренного сустава с применением деминерализованных костно-хрящевых аллоколпачков (предварительное сообщение) // Патология тазобедренного сустава. Л., 1983. С. 20-24.
3. Ахунзянов А. А., Гребнев П. Н., Фатыхов Ю. И. и др. Острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей у детей // Остеомиелит у детей. Республиканский симпозиум по детской хирургии с международным участием: Тезисы докладов. Ч. I. Ижевск, 2006. С. 12-14.
4. Блинов И. А., Тихомиров С. Л., Елагин Е. В. Анализ ошибок диагностики и результаты лечения острого гематогенного остеомиелита // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита. Межрегион. конференция: Материалы. Ижевск, 2000. С. 167-170.
5. Болгов Д. Ф., Болгова В. Г., Малаев А.А. и др. Острый гематогенный остеомиелит у детей, проблемы лечения, исходы // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита. Межрегион. конференция: Материалы. Ижевск, 2000. С. 64-67.
6. Гаркавенко Ю. Е. Ортопедические последствия гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис... д-ра мед. наук. СПб., 2011. 55 с.
7. Гаркавенко Ю. Е. Совершенствование помощи детям с последствиями гематогенного остеомиелита в институте имени Г. И. Турнера // Актовая речь. СПб., 2012. 24 с.
8. Норбеков М. А., Ахмеджанов И. А., Ахмедов Ю. М. Диагностика и комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей // Остеомиелит у детей. Республиканский симпозиум по детской хирургии с междуна-
родным участием: Тезисы докладов. Ч. I Ижевск, 2006. . С. 178-180.
orthopedic aid to children with sequelae of hematogenous osteomyelitis of long bones in the turner orthopedic institute
Garkavenko Yu. E., Pozdeev A. P.
G Summary. The article presents achievements of the Turner Orthopedic Institute in solution of the problem of treatment in children with sequelae of hematogenous osteomyelitis of the long bones.
G Key words: children; long bones; sequelae of he-matogenous osteomyelitis.
Сведения об авторах:
Гаркавенко Юрий Евгеньевич — ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук. ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России.
196603 СПб., г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64 —68. E-mail: [email protected].
Поздеев Александр Павлович — главный научный сотрудник, профессор, доктор медицинских наук. ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. 196603, СПб., Пушкин, Парковая ул., 64 — 68. E-mail: [email protected].
Garkavenko Yuriy Evgenevich — doctor of medical science. FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. H. Turner" of Health Ministry of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str., 64 — 68. E-mail: [email protected].
Pozdeev Alexandr Pavlovich — doctor of medical science. FSBI "Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n. a. H. Turner" of Health Ministry of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str., 64 — 68. E-mail: [email protected].
