CC BY
520
ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ЗОН РОСТА ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И ДЕФОРМАЦИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (РЕНТГЕНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА)
A.B. Брытов, Л.П. Поздеев, О.Н. Маричева, Т.В. Попова, Ю.Е. Гаркавенко
ФГУ «-Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Росмедгпехнолопш >>, директор - дм.н. профессор А.Г. Баиндурашвшш Санкт -Петербург
Частота поражения острым гематогенным остеомиелитом эпифизов, образующих коленный сустав, по данным различных авторов, составляет от 53,1% до 80,1% (2, 4, 5, 7, 15, 17, 22, 23).
Мозаичность поражения эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей и нарушение роста эпифизов с формированием статических деформаций смежных сегментов влекут за собой многообразные варианты развития деформаций коленного сустава, что приводит к нарушению опорной и динамической функций нижних конечностей (3, 4, 5, 7, 9, 12, 16, 23).
Предпринимаемые хирургические вмешательства с целью коррекции деформаций и укорочений сегментов нижней конечности позволяют получить хорошие ближайшие результаты лечения (1, 4, 5, 7, 9, 13, 14, 19, 22 - 27)/
Однако высокий процент рецидивов угловых деформаций и укорочений после оперативных вмешательств обусловлены как синостозирова-нием зоны роста на небольшом или значительном участке, так и недоучетом вторичных деформаций пораженных смежных сегментов нижней конечности (5, 7, 8, 19, 24, 27).
Как правило, в литературе описываются варианты деформаций бедра и голени, нарушения анатомических соотношений между костями, образующими коленный сустав, с целью оперативной коррекции. Сравнительно меньшее количество публикаций посвящено вопросам ана-томо-функционалыюго состояния эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (4, 5, 8, 12, 23).
Необходим дифференцированный подход к лечению детей с прогрессирующими деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита с учетом локализации, протяженности, нарушения функции эпифизарных зон роста.
Рентгено-томографическое исследование, уточняющее вариант этих деформаций, является обоснованным и позволяет снижать частоту рецидивов деформаций и укорочений.
Изучены результаты рентгенологического исследования 76 детей, а также компьютерных томограмм 15 пациентов в возрасте от 1 года до 19 лет с деформациями коленного сустава и укорочениями бедра и голени после перенесенного острого гематогенного остеомиелита.
Рентгенографию нижних конечностей производили на рентгенодиагностическом аппарате «Компакт-Диагност» (PHILIPS) при стандартных 3/словиях съемки.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коленных суставов 15 пациентов проводилась на компьютерном томографе «Briliance 8000MX-Dual» (PHILIPS, США) при индивидуальном подборе параметров сканирования в зависимости от возраста и веса пациентов с максимальным ограничением времени и объема сканирования для уменьшения облучения ребенка.
Результаты рентгенологических методов исследования
Рентгенологические исследования заключались в выполнении рентгенограмм в переднезад-ней и боковой проекциях нижних конечностей. Лртропневмография коленных суставов, выполненная 11 пациентам в возрасте до 5 лет, позволила визуализировать хрящевую модель эпиме-тафизов, образующих коленный сустав. Функциональная и аксиальная рентгенография коленных суставов производилась по показаниям 14 пациентам.
Односторонняя локализация патологического процесса с поражением дисталыюго эпимета-физа бедренной или проксимального эпимета-физа болыпеберцовой кости отмечена в 51 (67,1?'о) наблюдении. Поражение эпиметафизов бедренной кости выявлено нами на 28,6% чаще
у мальчиков, чем у девочек (21:15). Наиболее часто имела место левосторонняя локализация поражения бедренной кости (23:13).
Поражение проксимального эпиметафиза большеберцовой кости в 2 раза чаще встретилось у девочек (13:6), а формирование деформации дистальных эпиметафизов бедренных костей и укорочение диагностировано у 5 (6,6%) мальчиков.
Различные сочетания одностороннего и двустороннего поражений эпиметафизов костей, образующих коленные суставы, с одинаковой частотой выявлены у 20 (26,3%) пациентов.
Одноплоскостные деформации бедра и голени встретились у 24 (31,6%) пациентов, многоплоскостные деформации коленного сустава - у 51 (67,1%). Как правило, по степени выраженности превалировала деформация во фронтальной плоскости. Величина истинной валыушой деформации коленного сустава варьировала от 25° до 57°, варусной -
от 20 ° до 43°. Величина аптекурвационной деформации бедренной составила от 5°до 45°. Измеренная антекурвацнонная деформация большеберцовой кости во всех наблюдениях колебалась от 15 до 36°, а угол рекурвацнонной деформации - от 21 ° до 50°. "
Среди всех компонентов деформаций коленного сустава у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита чаще всего имели место антекурвацнонная и вальгусная направленность деформаций бедра. Наиболее часто деформация голени во фронтальной плоскости была представлена варусной направленностью и в основном сочеталась с антекурваци-онным компонентом деформации.
По степени тяжести деформации бедра и голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях в зависимости от угловых величин были разделены нами на 3 группы: легкая, средняя, тяжелая (табл. 1, 2).
Таблица 1
Распределение деформации бедра и голени во фронтальной направленности по степени тяжести
Степень тяжести Величина деформации, град. Вальгусная деформация Варусная деформация
бедро голень бедро голень
Легкая 10-20 5 0 6 4
Средняя 21 -35 19 1 3 6
Тяжелая 36и более 16 0 4 4
Всего 40 1 13 14
Таблица 2
Распределение по степени тяжести деформации бедра и голени в сагиттальной плоскости
Степень тяжести Величина деформации, град. Сгибательная контрактура Рекурвационная деформация
Бедро Голень Бедро Голень
Легкая 0-10 10 3 0 0
Средняя 11-30 17 3 0 2
Тяжелая 31и более 8 4 0 2
Всего 35 10 0 4
Варианты нарушения анатомии и функции эпи-физарных зон роста оценивали согласно рентгенологическим критериям, предложенным В.И. Садофьевой (21).
Характерными рентгенологическими признаками деструкции зон роста являлись неравномерная высота зоны роста, «звездчатый» склероз и V- и А -образная деформация зоны роста, зазубренность её контуров, нормальная зона пре-параторного обызвествления, укорочение кости.
Типичными рентгенологическими признаками гипофункции эпифизарной зоны роста трубчатой кости были снижение высоты ростковой зоны по сравнению с индивидуальной нормой, прямолинейность её контуров, сужение по сравнению с индивидуальной нормой зоны препара-торного обызвествления.
Дистрофия ростковой зоны сопровождалась увеличением высоты зоны роста, неравномерностью сё контуров и неоднородной структурой зоны препараторного обызвествления.
Нами выявлены следующие варианты анатомо-функциональных нарушений эпифизарных зон роста эпиметафизов, образующих коленный сустав:
1) по степени поражения: гипофункция, деструкция, дистрофия;
2) по локализации:
- во фронтальной проекции: центральная, наружная, внутренняя трети;
- в сагиттальной: передняя, средняя и задняя трети;
3) по протяженности:
- краевая - до 50%,
- субтотальная - до 75%,
- тотальная - до 100%.
Как правило, наблюдались различные сочетания вариантов по локализации поражения эпифизарных зон роста.
Для дистального метаэпифиза бедренной кости из 41 пациента сочетание поражения наружной и центральной порций эпифизарной зоны роста имело место у 29 (70,7%). При наружно-центральном варианте (рис. 1 а) клиническая картина была представлена превалированием вальгусной деформации бедренной кости над укорочением у 18 (43,9%) детей. Для центрально-наружного варианта поражения эпифизарной зоны роста одинаково часто встречалось преобладание укорочения и вальгусной направленности деформации (рис. 1 б).
Вариант наружно-центральной локализации повреждения ростковой зоны рентгенологически сочетался с антекурвационной деформацией в области метафиза или нижней трети диафиза бедренной кости у 32 (78,0%) пациентов. Однако четкой рентгенологической картины, подтверждающей повреждение задней порции эпифизарной зоны роста, в 11 (26,8%) случаях получено не было. В 8 (10,5%) наблюдениях рентгенологические признаки поражения задней порции ростковой зоны дистального метаэпифиза бедренной кости сочетались с поражением центральной порции (рис. 1 в).
Патологический процесс в центральной части ростковой зоны при варусных деформациях бедренной кости отмечен в 9 (64,2%) наблюдениях из 14, при этом в два раза чаще у мальчиков.
Тотальная деструкция эпифизарной зоны роста дистального метаэпифиза бедренной кости отмечена у 3 (3,9%) из 76 больных (рис. 1 г), деструкция центральной порции в различных сочетаниях - у 42 (71,2%) из 59 пациентов с деформациями и укорочениями бедренной кости. Как правило, наружная и внутренняя порции эпифизарных зон роста бедренной кости имели А-образный контур неправильной формы с рентгенологическими признаками гипофункции.
Рис. 1. Варианты деструкции эпифизарных зон роста дистального метаэпифиза бедренной кости: а — наружно-центральный; б — центрально-наружный; в — центральный; г — тотальный; д — задний.
Тотальная гипофункция эпифизарной зоны роста встретилась у 4 (7,9%) пациентов (6 сегментов). В 8 (10,5%) наблюдениях в проекции эпифизарной зоны роста рентгенологически зафиксированы кистозные изменения эпифиза и метафнза бедренной кости.
Для проксимальной эпифизарной зоны роста большеберцовой кости наиболее типично было повреждение внутренней (медиальной) порции (рис. 2 а), которое одинаково часто встречалось как у мальчиков, так и у девочек (8:7).
Сопутствующее укорочение большеберцовой кости до 1,5 см установлено у 5 (6,6%) пациентов младшего возраста, имевших рентгенологические признаки гипофункции центральной порции эпифизарной зоны роста. Поражение центральной порции ростковой зоны большеберцовой кости, по данным рентгенографии, в переднезадней проекции часто сочеталось с сегментарным вовлечением наружной и внутренней порций эпифизарной зоны роста (рис. 2 в). Наблюдаемая рентгенологическая картина встречалась в 11 (14,5%) наблюдениях и объясняла преимущественное нарушение продольного роста кости.
Поскольку имелась мозаичность поражения эпнфнзарных зон роста в остром периоде с последующим формированием угловых деформаций и укорочений сегментов по рентгенограммам в стандартных проекциях, точный расчет площади ростковой зоны, подвергшейся деструкции, был невозможен. Выделенные нами варианты поражения эпифизарной зоны роста указывают на локализацию и её функциональную активность по рентгенологическим критериям.
Результаты КТ-исследований
При анализе объемных изображений (ЗВ) по компьютерным томограммам коленных суставов уточнены варианты и угловые величины многоплоскостных деформаций эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей, которые измерить при клиническом и рутинном рентгенологическом обследованиях в ряде случаев не представлялось возможным в связи с многоплоскостными деформациями эпиметафизов, образующих коленный сустав, и поражением проксимального эпифиза бедренной кости.
Главной целью при анализе серийных срезов компьютерных томограмм, выполненных на уровне эпифизарных зон роста пораженных эпи-
Рие. 2. Варианты деструкции эпифизарных зон роста проксимального мстаэпифиза большеберцовой кости: а — внутренний: б — центральный: в — центральный субтотальный: г — центрально-внутренний.
Среди сочетанных вариантов поражения эпифизарной зоны роста проксимального эпимета-фнза большеберцовой кости превалирующими оказались варианты с поражением её медиальной и задней порций - 10 (13,2%) наблюдений, а также центральной порции - 4 (5,3%) случая. Субтотальная деструкция проксимальной эпифизарной зоны роста нами отмечена в различных вариантах у 6 (7,9%) пациентов. Гипофункция проксимальной эпифизарной зоны роста наблюдалась как в сочетании с её деструкцией на значительном или ограниченном протяжении, так и при отсутствии рентгенологических признаков поражения в случаях деформации различной направленности и укорочения бедренной кости в 23 (30,3%) рентгеновских изображениях.
метафизов, явилось уточнение топографии и протяженности пораженных сегментов эпифизарных зон роста.
Посредством серийных КТ-срезов 1,3 и 2,0 мм при анализе мультипланарной реконструкции изображений (МРИ) в коронарной, сагиттальной, аксиальной и произвольной плоскостях уточнены топография и протяженность эпифизарной зоны роста, подвергшейся деструкции. Выделены следующие варианты локализации: центральная, парапентральная, наружная, внутренняя, передняя и задняя. Как правило, наблюдались комбинации различных вариантов поражения эпифизарных зон роста.
При анализе компьютерных томограмм участок эпифизарной зоны роста, подвергшийся деструкции, фиксировали в картограммах с указа-
При сравнении полученных результатов исследований пораженных зон роста методом компьютерной томографии и классической рентгенографии коленного сустава первый позволил более точно представить топографию и протяженность участка зоны роста, подвергшейся деструкции.
В 4 (5,2%) наблюдениях на компьютерных томограммах нами отмечены признаки деструкции эпифизарных зон роста, не зафиксированные на рентгенограммах. Вместе с тем, анализ серийных КТ-срезов показал наличие выраженных дистрофических изменений структуры губчатой костной ткани, когда на рентгенограммах в этих зонах отмечался локальный остеопороз и реже - кистевидная перестройка.
Выводы
Рентгенотомографнческая характеристика деформаций коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита проявляется многообразием сочетания вариантов деформаций и укорочения трубчатых костей, обусловленных мозаичным поражением эпифизарных зон роста у всех детей.
Рентгенологические исследования необходимы для выявления всех компонентов деформаций трубчатых костей, а также для ангуломет-рических расчетов при планировании операции и контроля развития деформаций в процессе роста ребенка.
Компьютерно-томографические исследования ростковых зон у всех пациентов позволяют уточнить истинную локализацию и протяженность её деструкции, а также выявить изменения костной архитектоники метадиафизов трубчатых костей.
Многообразие выявленных вариантов деформаций коленного сустава и нарушения функции эпифизарных зон роста позволяет прогнозировать течение патологии и требует дифференцированного подхода к выбору хирургической методики коррекции прогрессирующих деформаций в каждом конкретном случае.
Литература
1. Буравцов, П.П. Тактика лечения больных с укорочением бедра и вывихом надколенника / П.П. Буравцов // Гений ортопедии — 2005. — № 2. — С. 72 — 74.
2. Бурин, М.Д. О ранних ортопедических осложнениях острого гематогенного остеомиелита у детей / М.Д. Бурин // Ортопедия, травматология. — 1989.
- № 4. - С. 24-26.
3. Гаркавенко, Ю.Е. Удлинение бедра у детей после острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости : дис. ... канд. мед. наук / Гаркавенко Юрий Евгеньевич. — СПб, 2001.
- 200 с.
4. Гайко, Г.В. Нарушение роста и формирования длинных костей после гематогенного остеомиелита у детей и подростков / Г.В. Гайко // Ортопедия, трама-тология. - 1988. - №4. - С. 28-31.
5. Даниелян, O.A. Деформации суставов нижних конечностей у детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита (клиника, диагностиа, лечение) : дис. ... д-ра мед. наук / Даниэлян Овсеп Аветикович. — СПб, 1996. — 346 с.
6. Дьячкова, Г.В. Рентгеноморфологические проявления последствий гематогенного остеомиелита / Г.В. Дьячкова, Г.В. Данильченко // Гений ортопедии. — 2006. - № 1. - С. 67-70.
7. Джураев, А.М. Компресионно-дистракционный метод лечения деформаций коленного сустава у детей / А.М. Джураев // Гений ортопедии. — 2001. — № 4.
- С. 85-87.
8. Закревский, Л.К. О потенциальных возможностях развития эпифизов бедра у детей, перенесших остеомиелит / Л.К. Закревский, В.И. Осташко, Г.И. Гайворонский//Ортопедия, траматология. — 1971.
- № 6. - С.72 —74.
9. Коркин А.Я. Устранение деформаций нижних конеч-
ностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Коркин Анатолий Яковлевич. — Курган, 2004. — 23 с.
10. Котельников, Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / Г.П. Котельников, А.П. Чернов — Самара, 1999. — 184 с.
11. Лагунова, И.Г. Рентгеносемиотика заболеваний скелета / И.Г. Лагунова. — М.: Медицина, 1966. — 156 с.
12. Методика рентгенологического определения функций суставов нижней конечности и позвоночника у детей : методические рекомендации / сост. В.И. Са-дофьева. — Л., 1974. — 25 с.
13. Москвин, В.И. Влияние остеомиелита на рост кости / В.И. Москвин // Хирургия. - 1974. - № 7. - С. 98-102.
14. Новосел, H.H. Тактика лечения деформаций коленного сустава в сочетании с множественными деформациями скелета у детей после перенесенного остеомиелита / H.H. Новосел // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. — Псков, 1991. — С. 136 — 137.
15. Новосел, H.H. Удлинение бедра у детей и подростков, перенесших гематогенный остеомиелит с использованием спице-стержневых аппаратов / H.H. Новосел //Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - СПб., 1994. - С. 313-314.
16. Осташко, В.И. Ортопедическое лечение детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита: дис.... канд. мед. наук / Осташко Владимир Ильич. — Л., 1968. — 358 с.
17.Осташко, В.И. Клинико-рентгенологические изменения в коленном суставе после гематогенного остео-миелитаудетей//Ортопедия, траматология. — 1970.
- № 11. - С. 33-36.
18. Привес, М.Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека (анатомическое и рентгенологическое исследование) : дис. ... канд. мед. наук / Привес Михаил Григорьевич. — Л., 1938. — 325 с.
19. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. — М. : Медицина, 1964. — Ч. I —II. — 530 е.; 530 с.
20. Садовник, А.П. Последствия эпифизарного остеомиелита коленного сустава у детей и их лечение : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук /Садовник Александр Петрович. — Ворошиловград, 1975. — 20 с.
21. Садофьева, В.И. Нормальная рентгенанатомия кос-тно-суставной системы детей / В.И. Садофьева. — А. : Медицина, 1990. - 221 с.
22. Самков, A.C. Тактика лечения множественных деформаций после гематогенного остеомиелита у детей / A.C. Самков // Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. — А., 1990. - С. 122.
23. Стягайло, П.Т. Влияние остеомиелитического процесса на рост кости у детей и его коррекция / П.Т. Стягайло, А.Е. Носарь, Л.И. Бондарюк // Ортопедия, траматология. - 1989. - № 11. - С. 51-54.
24. Точилина, Н.Б. Коррекция тяжелых деформаций конечностей у детей и подростков после перенесенно-
го острого гематогенного остеомиелита методом чрескостного дистракционного остеосинтеза : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук /Точилина Наталья Борисовна. — Н. Новгород, 1993. — 17 с.
25. Фищенко, П.Я. Рентгенологическая картина формирования регенерата при дистракционном эпифизе-олизе / П.Я. Фищенко, В.И. Садофьева, Л.Ф. Каримова, Н.П. Пилипенко // Ортопедия, травматология. - 1976. - № 11. - С. 29-33.
26. Чочиев, Г.М. Хирургическое лечение последствий гематогенного остеомиелита дистального суставного конца методом управляемого остеосинтеза / Г.М. Чочиев, Г.М. Караулов, С.А. Тихомиров // Заболевание и повреждение опорно-двигательного аппара-таудетей. - А., 1989. - С. 60-61.
27. Шведовченко, Ю.В. Методы чрескостного остеосинтеза в реабилитации больных с последствиями гематогенного остеомиелита / Ю.В. Шведовченко, В.И. Крук, A.C. Сидоров // Актуальные проблемы кост-но-суставного туберкулеза и гематогенного остеомиелита у детей. — Ташкент, 1989. — С. 125—127.
