CC BY
19
Актуальт проблеми сучасно! медицини
пом1чалися склеротичш процеси, як1 пролкали на фош звуження просв1ту судин р1зного кал1бру \ збщнення судинноТ атки субсерозного сплетшня. Судини д1аметром 1-2 мм, як1 зв'язують ложе \ жовчний м1хур, зустр1чались у ктькост1 1-2. На ангюграмах судинний малюнок збщнений, судини погано контрастоваш, стшки Тх нер1вш, деформоваш, потовщеш, зустр1чаються дефекти наповнення з безсудинними полями. На електронограмах вщм1чався ¡нтенсивний розвиток сполучноТ тканини навколо каптяр1в, артерюл, венул. На нашу думку, якщо в дтянц1 видаленого жовчного м1хура виражеы склеротичш змши без кровотеч1 \ жовчопщткання, то ложе можна не зашивати. Але остаточне р1шення повинен приймати х1рург згщно ситуаци.
Диференцшований шдхщ до обробки ложа жовчного м1хура дозволив нам вщмовитися вщ його ушивання у 65% хворих без розвитку пюляоперацшних ускладнень з його боку.
Висновки.
1. Комплексне морфолопчне дослщження показало, що при деструктивному холецистит! ложе жовчного м1хура широко
втягуеться у патолопчний процес, який супроводжуеться запальними i некротичними змшами з р1зким порушенням кровооб1гу ложа через тромбоз судин, як1 з'еднують печшку з жовчним MixypoM, що може бути протипоказанням до його ушивання.
2. При хрошчному холецистит! морфолопчно у 69,2% випадш у лож1 спостер1гаються склеротичн1 процеси, як1 переб1гають на фон1 обл1тераци i звуження судин через атеросклероз i периваскулярний розвиток сполучноТ тканини, що не потребуе обов'язкового його ушивання.
3. При гострому катаральному i хрон1чному холецистит! з коротким термшом захворювання у молодому вщ1 ложе не втягуеться у запальний процес, BiflcyTHi ознаки порушення кровооб1гу, що потребуе ретельноТ обробки i його зашивання.
Л1тература
1. Жупанов О.О. Bn6ip способу обробки ложа жовчного Mixypa : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Жупанов Олександр Онисимович. - К, 1994. - 146 с.
2. Кондратенко П.Г. Экстренная хирургия желчных путей: р-во для врачей / Кондратенко П.Г., Васильев A.A., Элин А.Ф. - Дон. : Лебедь, 2005. - 434 с.
Реферат.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ. Желиба Н.Д., Жупанов А.А., Ошовский И.Н.
Ключевые слова: холецистит, морфологические изменения ложа, сосудов, обработка ложа.
На основании изучения архитектоники сосудов желчного пузыря, морфологических изменений в области ложа и нарушения его сосудистых связей со стенкой желчного пузыря при различных формах холецистита, разработаны рекомендации в отношении его обработки после холецистэктомии.
Summary.
MORPHOLOGICAL GROUNDING OF GALL BLADDER BED TREATMENT AFTER CHOLECYSTECTOMY. Zheliba N.D., Zhupanov A.A., Oshovskiy I.N.
Key words: Cholecystitis, morphological change, gallbladder bed, vessels.
Based on the study of architectural vessels of gallbladder, morphological change in region of gallbladder bed and the disturbances of its vascular connection in gallbladder wall by different forms of cholecystitis we worked out the general recommendation for its postoperative management.
УДК 161.366-089.87:072.1
ОРИГИНАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ. Каштальян М.А.
Одесский государственный медицинский университет, Военно-медицинский клинический центр Южного региона
Автором оперирован 4091 больной с калъкулезным холециститом, из них лапароскопическая холецистэктомия выполнена 3745 больным. 24 больным лапароскопическая холецистэктомия выполнена с помощью одного 10 мм и двух 5 мм портов. 14 больным операция выполнена с помощью одного 10 мм и одного 5 мм порта с применением оригинального крючка. Данная методика обеспечивает хорошие косметические результаты с помощью обычных инструментов и сохраняет все преимущества лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия.
Постановка проблемы и анализ последних ис- стируется у ] населения старше 60 лет, и у 1/3 следований и публикаций: старше 70 лет [9,10,12]. Увеличивается количе-Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) одна из са- ство больных острым холециститом, который мых распространенных в мире, ею страдают 10- занимает 2-3 место в структуре острой патоло-15% населения развитых стран. ЖКБ диагно- гии хирургических стационаров, и имеет тенТом 9, Випуск 1 85
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
денцию к увеличению [3,7] .
Первая холецистэктомия (ХЭ) выполнена C. Langenbuch в 1882 г. В 1987г. F. Mouret и F. Dubois выполнили первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), которая благодаря ма-лоинвазивности, высокой эффективности стала основным методом оперативного лечения хронического и острого холецистита [2,4,8,11,15,22].
Однако ЛХЭ не лишена недостатков, одним из которых является возникновение троакарных послеоперационных грыж. Поэтому многие хирурги продолжают искать более адекватные технологические подходы. Мини-инструменты (2-3 мм) из-за высокой цены и хрупкости не нашли широкого внедрения в практике [14,20,21]. Удаление большого, воспаленного желчного пузыря, особенно с наличием крупных конкрементов, привело хирургов к поиску новых способов извлечения макропрепаратов. Но все они имеют свои недостатки, и не застрахованы от развития воспалительных осложнений [16].
Последнее время появились публикации об операциях через естественные отверстия, NOTES технологиях (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Описаны варианты ХЭ через влагалище, желудок, мочевой пузырь, прямую кишку [5,17,18,19,21,23]. Все эти варианты дискутабельны, и не нашли широкого распространения [1,13].
Цель работы.Улучшить косметический результат ЛХЭ.
Материалы и методы.
С 2001 по 2007 г нами оперирован 4091 больной по поводу калькулезного холецистита. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 3745 больных, традиционная ХЭ у 299, 47 больных вынуждены ограничиться холецистостоми-ей.
Женщин было 3234 (70,8%), мужчин 857 (20,8%). Возраст больных колебался от 15 до 96 лет. 34 больным выполнена лапароскопическая холецистэктомия по усовершенствованной нами оригинальной методике.
Результаты и обсуждения.
ЛХЭ выполняется следующим образом. Первый 10 мм троакар вводится непосредственно через пупочное кольцо, 5 мм в области мечевидного отростка, при этом делается поперечный разрез кожи чаще справа от мечевидного отростка и третий 5 мм - в правом подреберье по передней подмышечной линии. Желчный пузырь пунктируется, аспирируется его содержимое, место пункции «заваривается» с помощью коагуляции. Типично выполняется мобилизация желчного пузыря, выделение пузырного протока и артерии. Затем в 5 мм лапаропорт в эпигаст-рии вводится 5 мм лапароскоп со скошеной (300) оптикой, а через 10 мм лапаропорт в пупочном кольце вводится кпипапликатор и осуществляется поэтапное клипирование пузырного прото-
ка и артерии. После этого, артерия и проток пересекаются и выполняется типичная ХЭ. Желчный пузырь извлекается через лапаропорт в пупочном кольце.
Описанный выше вариант возможен при незначительных макроскопических изменениях желчного пузыря и небольших конкрементфх (до 1см в диаметре). Нами выполнено 24 таких операции, из них 6 больных были с острым холециститом.
В последнее время мы не вводим третий лапаропорт в правом подреберье, а тракцию пузыря осуществляли введенной изогнутой в форме крючка спицей Киршнера, которую вводим через колотую рану, оставшуюся после прокола иглой для пункции желчного пузыря. Это позволяет отказаться от лапаропорта в правом подреберье. Такие операции мы выполнили у 14 больных.
При выполнении симультанных операций на внутренних женских половых органах желчный пузырь извлекаем через кольпотомическое отверстие в заднем своде влагалища, которое не требует ушивания. Данный способ мы применяем с 1997г который запатентован нами в 2001г. (Пат 26865 А Украша, МПК6 А61 В17/02, А61 В17/42) [6,24].
При необходимости дренаж вводится через лапаропорт в подреберной области, или под мечевидным отростком.
Послеоперационный период протекал благополучно. Осложнений и воспаления в областях введения лапаропортов не было. Средний кой-ко-день составил 2 сут.
Выводы
1. ЛХЭ может быть выполнена с помощью одного 10 мм лапаропорта в пупочной ямке и двух 5мм в эпигастрии и правой подреберной области у больных с неосложненным холециститом.
2. Применение оригинального крючка дает возможность выполнить лапароскопическую холецистэктомию с помощью двух портов, что позволяет достичь максимального косметического эффекта.
Литература
1. Байдо С.В., Дудченко М.А. Косметический вариант лапароскопической холецистектомии // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С. 21.
2. Бобров O.E., Хмельницкий С.И., Мендель H.A. Очерки хирургии острого холецистита. - Кировоград : Полиум, 2008. - С. 216.
3. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Чикишева И.В. и др. Влияние способа холецистэктомии на возникновение дисфункции сфинктера Одди // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С. 28.
4. Генюк В.Я. Эндоскопические технологии - метод профилактики осложнений // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №3. - С. 13-15.
5. Грубник В.В., Грубник Ю.В. Перший досвщ NOTES холецистектомп: поеднання трансвапнального i трансумбткального доступу // Шпитальна xipyprm. -2007. - №4. - С. 5-7.
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
15. Тимоши А.Д., Шестоков А.Л., Юрасив А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М. Триада - X, 2003. - С. 216.
16. Ткачук О.Г.,. Шевчук I.M, Герич Р.П. та ¡н. Пор1вняльний анал1з cnoco6ie видалення жовчного Mixypa з черевноТ порожнини при лапароскопннш холецистектомп // Шпитальна xipyprifl. - 2007. - №4. - С. 93-95.
17. Malik A., Melliager J.O, Hazey J.W. et al. Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities // Surg. Endosc. - 2006. - Vol.20. - P.1179-1192
18. MeGee M.F., Posen M.J., Marks J. et al. A primer on natural orifice transluminal endoscopic surgery: building a new paradigm// Surg. Ann. - 2006.-Vol.13.-P.86-93
19. Cuesta M.A., Berends F., Veenholf A.A. The «invisible cholecystectomy»: A transumbilical laparoscopic operation without a scar // Surg. Endosc.-2008.-Vol.22.-P.1211-1213
20. Sarli S., lusco D., Gobbi S. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with mini-instruments// Br.J.Surg.-2003.-Vol.90.-P.1345-1348
21. Tsin A.D, Sequeria R.J, Giannicas G, Culdolaparoscopic cholecystectomy during vaginal hysterectomy// JSCS.-2003.-Vol.7 .-P. 171 -172
22. Karwonen J., Gullichsen R., Zaine S. et al. Bill duct injuries during laparoscopic cholecestectomy primary fnd long-test from a single institution// Surg. Endosc - 2007.-Vol 21, №7-P 1067-1073
23. Flum D.R, Flowers C, Veenstra D.L. A cost-effectiveness analysis of intraoperative cholangiography in the prevention of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy// J Am Coll Surg. - 2003. - V.196. - P. 385-393.
24. Zaporozhan V., Gladchyk S., Kononenko E., Kashtalian M. Simultaneous Laparoscopic Surgery: First Results // Proc-ceding of World Congress of Ginecologic Endoscopy. -Roma, 1997.-P.174-176.
Реферат
ОРИПНАЛЬНИЙ BAPIAHT ЛАПАР0СК0П1ЧН01 ХОЛЕЦИСТЕКТОМП. Каштальян M.A.
Ключов1 слова: жовчнокам'яна хвороба, гострий холецистит, лапароскопнна холецистектомт
Автором оперований 4091 хворий з калькульозним холециститом. 24 хворим лапароскопнна холецистектомт виконана за допомогою одного 10 мм i два 5 мм nopTiB. 14 хворим операцт виконана за допомогою одного 10 мм i одного 5 мм порту ¡з застосуванням ориг1нального гачка. Дана методика забезпечуе добр1 косметичн1 результати за допомогою звичайних ¡нструмент1в i 36epirae Bci переваги лапароскоп1чноТ холецистектомп.
Summary
ORIGINAL VARIANT OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY. Kashtalyan M.A.
Key words: cholelithiasis, acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy.
The author presents his experience with management of 4091 patient with cholelithiasis who were operated. Laparoscopic cholecystectomy was performed in 3745 patients. 24 laparoscopic cholecystectomies were performed by one 10 mm and two 5 mm ports. 14 patients underwent laparoscopic cholecystectomy throw one 10 mm and one 5 mm of port with the using of original hook. This method provides good cosmetic results by ordinary instruments and saves all the advantages of laparoscopic cholecystectomy.
6. Каштальян M.A. С1мультанн1 лапароскопны операцп при жовчнокам'янш хвороб1 в поеднаны з х1рурпчною патолопею внутршжх жшочих статевих орган1в». :Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук. - К., 2002. - С. 20.
7. Кривцов Г.А., Карпов О.Э., Федоров A.B. Пути улучшения результатов лечения больных острым калькулезным холециститом // Эндоскопическая хирургия. - 2о0б. - №2. - С. 66-67.
8. Кондратенко П.Г., Васильев A.A., Элин А.Ф. и др. Экстренная хирургия желчных путей. - Донецк, 2005. -С.434.
9. Кузнецов H.A., Аронов B.C., Харитонов C.B. и др. Выбор тактики сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия 2003 №5 С. 35-40.
10. Курбанов K.M., Даминова Н.М., Мухидуинов Н.Д. Послеоперационшй биллиарнш перитонит // Вестник хирургии. - 2008. - Т.167, №4. - С. 77-80.
11. Ничитайло М.Е., Скумс A.B. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их следствия. - К. : Макком, 2006 - С. 344.
12. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фекмонин A.A.. Желчекаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста: критерии выбора рациональной хирургической тактики // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. С. 122-123.
13. Старков Ю.Г.,. Шишин К.В, Сосодинина E.H., Алексеев К.И Первый шаг на пути к чрезпросвтной (транслюминальной) хирургии (NOTES) // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №6. - С. 64-67.
14. Тарасов А.Н. Принципы выполнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2006. -№4. - С. 49-55.
УДК 577.112+616-099+616.381-002
РОЛЬ МЕТАЛ-МЕТАЛОФЕРМЕНТНИХ СИСТЕМ В ПАТОГЕНЕ31 ФОРМУВАННЯ ЗЛУКОВОГО ПРОЦЕСУ ПРИ ПЕРИТОН1Т1 Клименко Ю.А.
1вано-Франювський нацюнальний медичний уыверситет
У роботг наведет результати дослгдження формування злукового процесу в черевнш порожнит в залежностг вгд стану металоферментних систем, активтсть яких коригу еться вмжтом мтроелемент{в - залгза, мгдг, цинку в ексудатг при перитоттг. Встановлено, що гз наростанням концентрацп вказаних мтроелементгв в ексудатг вгдбуваеться стимуляцгя активностг специфгчних металоферментних систем, якг активують синтез бглка колагену, що складае основу колагенових структур сполучнотканинних волокон, обумовлюючи гх дозрiвання та посилення формування спайкового процесу, що знаходить пгдтвердження при ггстоморфологгчних дослгдженнях.
Ключов1слова: перитожт, м1кроелементи - зал1зо, мщь, цинк, металоферменти, бток колаген, спайки, ендогенна ¡нтоксикацт.
Том 9, Выпуск 1
87
