CC BY
64
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ
М.А. Коссович1' 2, А.М. Нечаенко3, Ж.К. Нурмухаммадов3
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
3 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва
В статье обосновываются необходимость и целесообразность развития одного из направлений современной абдоминальной хирургии по минимизации оперативного доступа. Детально описываются технические особенности предложенного авторами способа лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов. Приводятся положительные результаты внедрения методики в клиническую практику.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 31-38.
Статья поступила в редакцию: 15.10.2016. Принята в печать: 29.10.2016.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Коссович Михаил Александрович -доктор медицинских наук, заведующий отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: kossovich_m@mail.ru, kossovich.m@gmail.com
Ключевые слова:
желчнокаменная болезнь, хирургическое лечение, лапароскопическая холецистэктомия из 2 доступов
Double incision laparoscopic cholecystectomy
M.A. Kossovich1' 2, A.M. Nechaenko3, Zh.K. Nurmukhammadov3
1 Clinical Hospital # 1 named after N.I. Pirogov, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 Petrovsky Research Center of Surgery, Moscow
In this article the necessity and reasonability of the development of one of directions of modern abdominal surgery for surgical incision's minimization are substantiated. The technical features of the proposed method - double incision laparoscopic cholecystectomy - is described in detail. Here are positive results of the introduction of the methodology in clinical practice.
CORRESPONDENCE
Kossovich Mikhail A. - MD, Branch Manager of Clinical Hospital # 1 named after N.I. Pirogov, Professor of Department of Hospital Surgery # 1 of Medical Faculty, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Keywords:
cholelithiasis (gallstone disease), surgical treatment, double incision laparoscopic cholecystectomy
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. Р. 31-38.
Received: 15.10.2016. Accepted: 29.10.2016.
Холелитиаз наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте, что заставляет смотреть на эту проблему не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. При этом заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в общей популяции колеблется в пределах
10-20% и является главной причиной госпитализации в хирургические стационары [6, 10, 12].
Основным методом лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Однако традиционная четырехпортовая ЛХЭ, являющаяся эталоном хирургического лечения заболеваний
Рис. 1. Схема расположения операционной бригады при выполнении лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов (хирург - между ног больного, ассистент-камермен и сестра - слева от пациента, второй ассистент -справа от пациента)
внепеченочных желчных путей, на настоящем этапе развития оперативной техники хронологически и идеологически несколько устарела и стала требовать определенных изменений.
Тенденции современной хирургии и особенности социально-экономической ситуации в мире привели к необходимости повышения косметических достоинств ЛХЭ, уменьшения послеоперационной боли, а также гарантированного снижения риска развития раневых осложнений и послеоперационных грыж, что было реализовано в формировании понятий <^0ТЕБ-техно-логии» - эндоскопическая хирургия через естественные отверстия организма и «БИБ-техно-логии» - проведение вмешательств через единый лапароскопический доступ. Однако с накоплением опыта удовлетворение от активного использования данных методик постепенно сменилось разочарованием, это было связано со значительными ограничениями в их использовании, трудностями технического выполнения данных вмешательств и высокой стоимостью используемого инструментария.
Стремление к достижению значимого косметического эффекта и минимизации болевого синдрома без затрат на приобретение дорогостоящего оборудования и появления особых технических трудностей выполнения операции привели к развитию вмешательств из 2 доступов, что у некоторых авторов получило название двухпортовой ЛХЭ или БИБ+ [1, 3-5, 7, 9, 11].
Лапароскопические вмешательства на желчных путях из 2 доступов сохраняют основные преимущества малой травматичности, значительно упрощают и удешевляют вмешательство, делая его менее опасным и более доступным. В литературе обсуждаются технические особенности различных методик двухпортовой хирургии при ЖКБ, однако все они имеют определенные недостатки и далеки от совершенства.
©
Таким образом, необходимость применения малотравматичных методов хирургического лечения ЖКБ является актуальной проблемой, которая нуждается в дальнейшем изучении. В связи с этим нами предложен новый способ выполнения ЛХЭ из 2 доступов (патент на изобретение № 2398547 от 10.09.2010).
Описание методики
ЛХЭ из 2 доступов выполняется бригадой, состоящей из 3 хирургов. Пациент располагается на операционном столе в положении на спине с разведенными ногами. При этом оперирующий хирург находится между разведенных ног пациента. Схема расположения операционной бригады представлена на рис. 1.
Первый ассистент-камермен располагается слева от пациента и обеспечивает видеообзор зоны оперативного вмешательства. Второй ассистент располагается справа от пациента и выполняет фиксацию и тракцию дна желчного пузыря зажимом. Операционная сестра располагается слева от пациента, рядом с оперирующим хирургом, что позволяет быстро и своевременно обеспечивать его необходимыми инструментами, подавая их в правую руку оператора.
Для доступа в брюшную полость выполняется полулунный разрез, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца. По краям данного разреза в максимально удаленных точках справа и слева устанавливают два 10 мм троакара. Сначала в левой точке разреза (по отношению к пациенту) устанавливают первый (10 мм) троакар и накладывают карбоксиперитонеум. Через установленный троакар вводят 30-градусный лапароскоп (10 мм) и проводят ревизию брюшной полости. Затем в правой точке разреза (по отношению к пациенту) устанавливают второй 10 мм троакар, через который по мере необходимости в процессе операции вводятся стандартные рабочие инструменты: эндохирургический крючок, кли-патор, ножницы, аквапуратор и эндоскопический шаровидный электрод.
Второй разрез производится на боковой поверхности живота справа по переднеподмышеч-ной линии в точке, наиболее удобной для тракции желчного пузыря, которая определяется под визуальным контролем с помощью лапароскопа в бессосудистой зоне переднебоковой части брюшной стенки. Через этот разрез в брюшную полость поочередно устанавливают два 5 мм троакара. При этом необходимо следить за тем, чтобы оба троакара, проходя через один кожный разрез, в брюшную полость входили на максимальном удалении, избегая при этом «конфликта» друг с другом. Схема расположения троакаров и инструментов при ЛХЭ
Рис. 2. Схема расположения троакаров и инструментов при выполнении лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов
из 2 доступов представлена на рис. 2. Расположение двух 5 мм троакаров со стороны брюшной полости при ЛХЭ из 2 доступов представлено на рис. 3.
Затем, изменяя положение операционного стола, пациента переводят в положение, противоположное положению Тренделенбурга с поворотом на левый бок. При выявлении в подпеченочном пространстве спаечного процесса и/или инфильтрата производят адгезиолизис, деликатное разделение сращений и выделение желчного пузыря. При необходимости выполняется его пункция. Рассечение спаек в подпеченочном пространстве представлено на рис. 4.
Затем ассистент захватывает зажимом дно желчного пузыря и перемещает его вверх и лате-рально в направлении правого поддиафрагмально-го пространства (рис. 5).
Далее оперирующий хирург захватывает желчный пузырь зажимом за карман Гартмана и выполняет его адекватную тракцию вниз и латерально (рис. 6).
После этого эндоскопическим крючком подковообразно надсекают висцеральную брюшину шейки желчного пузыря и осуществляют его мобилизацию по медиальной и латеральной поверхностям (рис. 7, 8).
Далее выделяют элементы печеночно-двенад-цатиперстной связки: пузырный проток и пузырную артерию. Следует отметить, что последние необходимо четко выделить из окружающих тканей только на протяжении, достаточном для их идентификации и клипирования. После этого на них накладывают клипсы в соотношении 2:1 (2 - на остающуюся часть образования, 1 - на уходящую). Очередность клипирования выбирают индивидуально, в зависи-
Рис. 3. Установка 5 мм троакаров со стороны брюшной полости при выполнении лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов
Рис. 4. Рассечение спаек в подпеченочном пространстве с помощью эндоскопического крючка
мости от удобства наложения клипс. Затем клипи-рованные анатомические образования поочередно пересекают между клипсами эндоскопическими ножницами: сначала артерию, затем проток.
Выделенная пузырная артерия с наложенными на нее клипсами и дальнейшим ее пересечением представлена на рис. 9 и 10. Следует отметить, что очередность пересечения описанных анатомических структур - сначала артерии, затем пузырного
Рис. 5. Захват желчного пузыря за дно и перемещение его в направлении правого поддиафрагмального пространства
Рис. 6. Захват желчного пузыря за карман Гартмана и выполнение адекватной тракции
Рис. 7. Мобилизация желчного пузыря по медиальной поверхности
Рис. 8. Мобилизация желчного пузыря по латеральной поверхности
протока - принципиальна, так как она позволяет избежать непреднамеренного отрыва пузырной артерии при недозированной тракции желчного пузыря после пересечения пузырного протока. Выделенный пузырный проток с наложенными на него клипсами и дальнейшим его пересечением представлен на рис. 11 и 12.
После пересечения пузырного протока оператор надсекает брюшину по медиальной и латеральной стенкам желчного пузыря максимально вверх в направлении дна желчного пузыря. Далее желчный пузырь выделяют из его ложа в печени эндоскопическим крючком. Рассечение брюшины по медиальной и латеральной стенкам желчного пузыря отражено на рис. 13 и 14.
В большинстве случаев выделение желчного пузыря происходит бескровно, и подведения страховочного дренажа не требуется. При кровотечении из ложа желчного пузыря гемостаз достигается коагуляцией ложа эндоскопическим крючком или шаровидным электродом. На рис. 15 и 16 представлены этапы операции, в ходе которых происходят выделение желчного пузыря из его ложа в печени и коагуляция ложа желчного пузыря.
Если в подпеченочном и правом поддиафраг-мальном пространствах в ходе операции происходит скопление крови или желчи, эти области тщательно санируют. Затем пересекают перемычку, оставшуюся между желчным пузырем и печенью. Отсеченный желчный пузырь укладывают на диафрагмальную поверхность печени. На рис. 17 и 18 продемонстрированы пересечение перемычки между желчным пузырем и печенью и окончательный вид зоны операции после удаления желчного пузыря.
Далее при необходимости через доступ на боковой поверхности брюшной стенки, в который ранее были установлены 5 мм троакары, подводят страховочный дренаж. Следует отметить, что дренажную трубку устанавливают исключительно для контроля гемостаза и желчеистечения при остром деструктивном холецистите или в нестандартных клинических ситуациях. При срочных и плановых оперативных вмешательствах, прошедших без осложнений, дренаж не устанавливают. После расположения рабочей части дренажа под печенью желчный пузырь захватывают зажимом и подводят к пупочному доступу. Затем с помощью электрокоагуляции рассекают апоневроз между тубусами двух 10 мм троакаров и формируют отверстие, достаточное для свободного извлечения желчного пузыря, через которое его беспрепятственно удаляют. После тщательного гемостаза и адекватной санации раны антисептическими растворами под четким визуальным контролем ушивают все слои умбиликальной раны, что способствует хорошей адаптации тканей и заживлению раны первичным натяжением.
ч
Необходимо отметить, что предложенная техника выполнения ЛХЭ из 2 доступов с успехом применима и у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2. При этом целесообразно обращать внимание на длину тубусов троакаров и длину инструментов, для чего необходимо выполнение доопера-ционного УЗИ передней брюшной стенки и органов брюшной полости с целью определения толщины передней брюшной стенки и расстояния от пупка до шейки желчного пузыря. При этом у пациентов с ожирением выделение желчного пузыря технически происходит даже несколько проще в связи с более развитым слоем жировой клетчатки в ложе желчного пузыря.
Описанная техника ЛХЭ, за исключением предложенных оригинальных 2 доступов для инструментов, является стандартной. Она предусматривает одновременное использование 3 рабочих инструментов, как и в традиционной ЛХЭ, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей для хирурга. Достаточное расстояние между портами позволяет работать прямыми лапароскопическими инструментами, что экономически выгодно и обеспечивает короткую кривую обучения при освоении описанной методики.
Рис. 9. Клипированная в соотношении 2:1 пузырная артерия
Рис. 10. Пересечение пузырной артерии
Результаты и обсуждение
ЛХЭ из 2 доступов была произведена 127 пациентам. Возраст пациентов колебался от 17 до 83 лет (средний возраст - 52,4+1,2 года, 20 мужчин, 107 женщин). Таким образом, основной контингент больных составили женщины старше 50 лет.
ЛХЭ из 2 доступов выполнялась у 87 (68,5%) пациентов с хроническим калькулезным холециститом и у 40 (31,5%) - с острым холециститом. При остром холецистите у подавляющего большинства пациентов имелся флегмонозный характер воспаления, который был отмечен у 29 (72,5%) больных. Катаральный холецистит был зафиксирован у 7 (17,5%) больных, гангренозное воспаление встретилось у 4 (10,0%).
Все операции выполнялись на видеоэндо-хирургических комплексах фирм Karl Storz (Германия) и МФС (Россия) с использованием стандартных наборов инструментов этих же фирм. Набор инструментов был представлен лапароскопом диаметром 10 мм с углом оптики 30°, 2 троакарами диаметром по 10 мм и 2 троакарами диаметром по 5 мм, 2 зажимами, эндохирургическим крючком, эндоклипатором, ножницами, эндоскопическим шаровидным электродом, инструментом для аспирации и ирригации.
Средняя продолжительность ЛХЭ из 2 доступов составила 67,3+15,7 мин. При этом длительность
Рис. 11.Клипированный в соотношении 2:1 пузырный проток
Рис. 12. Пересечение пузырного протока
Рис. 13. Рассечение брюшины по медиальной поверхности желчного пузыря
Рис. 14. Рассечение брюшины по латеральной поверхности желчного пузыря
Рис. 15. Выделение желчного пузыря из его ложа в печени
Рис. 16. Коагуляция ложа желчного пузыря в печени
двухпортовой ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите составила 63,5+12,8 мин, а при остром калькулезном холецистите - 80,1+17,4 мин.
Объективным критерием комфорта и удобства выполнения лапароскопических вмешательств является манипуляционный угол, т.е. угол между осями 2 основных рабочих инструментов, производящих интракорпоральные манипуляции в режиме «тракции-контртракции» на основном этапе операции. Для определения удобства выполнения операции измеряли манипуляционный угол при выполнении ЛХЭ из 2 доступов путем виртуального построения внешней трапеции. Измерения манипуляционного угла показали, что при операции из 2 доступов его величина составляет 47+5°, что значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45° [8].
Таким образом, при ЛХЭ из 2 доступов интраопе-рационная геометрия инструментов благоприятна как для работы с пузырным протоком и пузырной артерией, так и для выделения желчного пузыря из ложа, т.е. вмешательства из 2 доступов по удобству выполнения ничем не отличаются от традиционной четырехпортовой методики выполнения ЛХЭ.
При ЛХЭ из 2 доступов интраоперационные осложнения возникли у 17 (13,4%) пациентов. Кровотечение из ложа желчного пузыря встретилось у 8 (6,3%) больных, повреждение стенки желчного пузыря - у 7 (5,5%), кровотечение из пузырной артерии - у 2 (1,6%). Описанные осложнения ни в одном случае не послужили причиной конверсии в лапаротомию.
При выполнении ЛХЭ из 2 доступов дренирование выполнено у 51 (40,2%) пациента. Необходимо отметить, что при выполнении операции по поводу острого деструктивного холецистита контрольный дренаж устанавливали всем больным. В то же время при проведении операции по поводу хронического воспаления желчного пузыря дренирование брюшной полости было проведено лишь 11 (12,6%) пациентам.
Послеоперационные осложнения были разделены на местные и общие. К местным послеоперационным осложнениям отнесены раневые осложнения различного характера и внутрибрюшные осложнения в зоне операции, к общим осложнениям - общесоматические осложнения, связанные с обострением хронических заболеваний или декомпенсацией сопутствующих.
Местные раневые послеоперационные осложнения после ЛХЭ из 2 доступов были отмечены у 6 (4,7%) пациентов. Для них были характерны инфильтрат послеоперационной раны - 3 (2,4%) больных и серома послеоперационной раны -3 (2,4%) больных.
Местные послеоперационные внутрибрюшные осложнения в зоне оперативного вмешательства после ЛХЭ из 2 доступов зафиксированы у 3 (2,4%) больных. Гематома ложа желчного пузыря была диагностирована у 2 (1,6%) больных, желче-истечение из ложа желчного пузыря встретилось в 1 (0,7%) случае.
Общие послеоперационные осложнения после выполнения ЛХЭ из 2 доступов зарегистрированы у 2 (1,6%) больных.
Летальных исходов у больных, перенесших ЛХЭ из 2 доступов, не было.
Выводы
1. Предлагаемый способ ЛХЭ из 2 доступов прост в техническом исполнении, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения и экономически целесообразен, так как не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов.
2. ЛХЭ из 2 доступов может быть с успехом использована при хирургическом лечении острого деструктивного холецистита, у больных с ожирением, при сопутствующей соматической патологии.
3. Разработанная методика ЛХЭ из 2 доступов соответствует современной тенденции минимизации доступа в хирургии, безопасна и обеспечивает отличный косметический результат.
Рис. 17. Пересечение перемычки между желчным пузырем и печенью
Рис. 18. Ложе желчного пузыря в печени
Литература
1. Алексеев А.М., Фаев А.А., Замятин В.А. и др. Использование системы монодоступа при остром холецистите // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013. С. 422-123.
2. Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Нечаенко А.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов // Хирургия. 2013. № 4. С. 43-47.
3. Коссович М.А., Кузовахо В.В. Способ лапароскопической холецистэктомии. Пат. на изобретение № 2398547 от 10.09.2010. Бюл. «Открытия, изобретения» № 25.
4. Литвин А.А., Немтин А.З., Павловский Д.А. Однопортовая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием GLOVE-PORT // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013. С. 182.
5. Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А. и др. Однопро-кольная холецистэктомия при лечение желчнокаменной болезни: опыт 325 операций // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013. С. 129-130.
6. Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Доронин М.Б. Дифференцированный подход к выбору варианта малоинвазив-ного хирургического лечения пациентов, страдающих разными
формами калькулезного холецистита // Эндоскоп. хир. 2014. № 1. С. 3-8.
7. Орехов Г.И. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов как первый операционный опыт при хроническом калькулезном холецистите // Эндоскоп. хир. 2010. № 6. С. 12-13.
8. Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии. М. : Медпрактика-М, 2004. 21 с.
9. Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the «Twin-Port» system // Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. Vol. 8, N 1. P. 76-80.
10. Peron A., Schliemann A.L., Almeida F.A. Understanding the reasons for the refusal of cholecystectomy in patients with cholelithiasis: how to help them in their decision? // Arq. Bras. Cir. Dig. 2014. Vol. 27, N 2. P. 114-119.
11. Ramachandran C.S., Arora V. Two-port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. Vol. 8, N 5. P. 303-308.
12. Shaffer E.A. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 20, N 6. P. 981-996.
References
1. Alekseev A.M., Faev A.A., Zamyatin V.A. et al. Singleport laparoscopic surgery for acute cholecystitis / The Materials of XVI Congress of the Russian society of endoscopic surgeons. Moscow, 2013: 422-3. (in Russian).
2. Kossovich M.A., Biryukov A.Yu., Nechaenko A.M., et al. Double incision laparoscopic cholecystectomy: Khirurghia. [Surgery]. 2013; Vol. 4: 43-7. (in Russian).
3. Kossovich M.A., Kuzovakho V.V. The laparoscopic cholecystectomy method. A patent invention N 2398547 of 10.09.2010. Bulletin «Discoveries, Innovations» N 25. (in Russian).
4. Litvin A.A., Nemtin A.Z., Pavlovsky D.A. Single-port transumbilical cholecystectomy, using «GLOVE-PORT»/ The Materials of XVI Congress of the Russian society of endoscopic surgeons. Moscow, 2013: 182. (in Russian).
5. Lyadov K.V., Egiev V.N., Ermakov N.A. et al. Single incision cholecystectomy in treatment of gallstone disease: the experience of 325 operations. The Materials of XVI Congress of the Russian society of endoscopic surgeons. Moscow, 2013: 129-30. (in Russian).
6. Mikhin I.V., Kukhtenko Yu.V., Kosivtsov O.A., Doronin M.B. A differential approach to the selection of a variant of the miniinva-sive surgical treatment in patients with different forms of calculous
cholecystitis. Endoskopicheskaya khirurgiya [Endoscopic Surgery]. 2014. Vol. N 1: 3-8. (in Russian).
7. Orekhov G.I. Double incision laparoscopic cholecystectomy as the first surgical practice in chronic calculous cholecystitis. Endoskopicheskaya khirurgiya [Endoscopic Surgery]. 2010; Vol. 6: 12-13. (in Russian)
8. Puchkov K.V., Rodichenko D.S. The manual suture in endo-scopic surgery. Moscow: Medpraktika-M, 2004: 21. (in Russian)
9. Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the «Twin-Port» system. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001; Vol. 8 (1): 76-80.
10. Peron A., Schliemann A.L., Almeida F.A. Understanding the reasons for the refusal of cholecystectomy in patients with cholelithiasis: how to help them in their decision? Arq Bras Cir Dig. 2014; Vol. 27 (2): 114-9.
11. Ramachandran C.S., Arora V. Two-port laparoscopic cho-lecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1998; Vol. 8 (5): 303-8.
12. Shaffer E.A. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; Vol. 20 (6): 981-96.
https://www.youtube.com/watch?v=b40PVUxsBtM
Сканируя данный ОК-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции у пациентки с ИМТ 55 кг/м2.
