CC BY
10
Актуальт проблеми сучасно! медицини
учетом отсутствия клинического эффекта от проводимой АБТ, произведена смена антибиотиков. Назначен меропенем (в дозе 6 гр. в сутки) + метронидазол. Еще через четверо суток, ввиду отсутствия динамики от проводимой терапии и прогрессирование перитонита принято решение о повторной санационной операции. На операции явления серозно-фибринозного, вялотекущего перитонита. Выполнена интубация кишечника, санация, дренирование брюшной полости. Посевы из брюшной полости во время операции - выделен полирезистентный Enterococcus faecalis, чувствительный только к ванкомицину. Дальнейшая терапия эффективна, больной выздоровел и был выписан в удовлетворительном состоянии 23.09.08г.
Летальных исходов заболевания не было.
Выводы
Основными возбудителями инфекционного процесса при деструктивных формах острого аппендицита являются: E.col, Staphylococcus spp., P. aeruginosa, Enterococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. Микробный пейзаж при гангренозных и флегмонозных формах аппендицита имеет свои отличительные особенности. Чувствительность большинства выделенных штаммов микроорганизмов соответствует рекомендуемым стандартам эмпирической AMT. По-
лирезистентные штаммы E.coli, Staphylococcus spp., P.aeruginosa и особенно Enterococcus spp. представляют реальную угрозу жизни пациентов; они нуждаются в своевременной идентификации и, соответственно, строго направленной деэскалационной АМТ. В условиях возрастающей устойчивости микроорганизмов к проводимой АМТ, ее рациональное использование должно основываться исключительно на данных бактериоскопии и антибиотикограммы.
Литература
1. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций // Клин.микробиол. и антимикр. химиотер. - 2003. - T.5, №2. - С.153-166.
2. Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях // Клин.микробиол. и антимикр. химиотер. - 2О02. - Т.4, №3. - С.278-287.
3. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии : руководство для врачей, второе изд.[Электронный ресурс] / Л.С.Страчунский, Ю.Б.Белоусов, С.Н. Козлов, режим доступа www.antibiotic.ru
4. Solomkin J.S. Antibiotic resistence in postoperative infections // Crit Care Med. - 2001. - V.29. - P. 97-99.
5. Mosdell D.M., Morris D.M., Voltura A. et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis // Ann Surg. - 1991. - V. 214. -P. 550-552.
6. Barnes B.A., Behringer G.E., Wheelock F.C., Wilkins E.W. Do antibiotic help? Mortality from perforated or abscessed appendicitis // Ann Surg. - 1969. - V.154. - P.585-598.
Реферат
Особливое^ мкробного пейзажу й антимкробноТ терапп у хворих на гострий аппендицит. Десятерик B.I., Котов О.В., ЛевЫ Р.Н., Савченко T.I.
Ключов1слова: ¡нтраабдомЫальна ¡нфекцт, етюлопя, антимкробнатератя
Особливое^ мкробного пейзажу та антимкробноТ терапп у хворих на гострий апендицит. ПроаналЬувавши дат лтератури, автори показали сучасы особливое^ етюлогп ¡нтраабдомЫальних ¡нфекцм у хворих на гострий апендицит, напрями антибактер1альноТ терапп. Приведет результати ретроспективного дослщження 526 ¡сторм хвороб. Вивчений мкробний пейзаж у хворих на гострий апендицит, представлена чутливють видтених мкрооргажзмт до основних протимкробних препаратш, принципи рацюнальноТ антибютикотерапп.
Summary
Features of mikrobiological picture and antimicrobial therapy in patients with acute appendicitis.
Desateric V.I., Kotov A.V., Levin R.N., Savchenko T.I.
Key words: intra-abdominal infections, etiology, antimicrobial therapy.
Authors showed the contemporary features of etiology of festering intraabdominal infections in patients with acute appendicitis and basic directions refering to antimicrobial therapy. The results of retrospective research of 526 history cases were represented. The microbial picture in patients with acute appendicitis has been studied, the tolerance of the selected microorganisms to the basic antimicrobial preparations is presented, as well as the principles of rational antimicrobial therapy.
УДК 616.361-089.87
М0РФ0Л0Г1ЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ОБРОБКИ ЛОЖА Ж0ВЧН0Г0 М1ХУРА П1СЛЯ Х0ЛЕЦИСТЕКТ0М11 Жел1ба М.Д., Жупанов О.О., Ошовський 1.Н.
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет ¡м. М.1.Пирогова
На основ{ вивчення архтектотки судин жовчного мгхура, морфологгчних змт ложа г порушення його судинних зв'язтв з{ стткою жовчного мгхура при р{зних формах холециститу розробленг рекомендацгг щодо його обробки тсля холецистектомп.
Ключов1 слова: холецистит, морфолопчы змЫи ложа, судин, обробка ложа.
Вступ жовчних шляхах \ саме найчаспше, пюля
Холецистектом1я - найбшьш часта операЩя на апендекгомп, втруч_ання у черевжй порожни*. ^ ^ ^ Проте на нин1шн1и день, не дивлячись на
Том 9, Выпуск 1
83
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
величезне розмаТття наукових дослщжень \ розробок оперативних втручань на зовшшшх жовчовивщних шляхах, залишаеться далекою вщ вир1шення проблема пюляоперацшних ускладнень. До ускладнень пюляоперацшного перюду, пов'язаних з холецистектом1ею, вщносять жовчовиткання, жовчний перитошт, пщпечшков1 абсцеси, внутр1шньоочеревенш кровотеч1 та ¡ншк Одшею з причин ускладненого переб1гу пюляоперацшного перюду пюля холецистектомп е неадекватна обробка ложа жовчного м1хура, яка зустр1чаеться у 2,5-4,7% випадкш.
За даними П.Г.Кондратенко \ ствавтори (2005) [2] абсцеси черевноТ порожнини пюля холецистектомп спостер1гаються у 0,5-2,7%, а внутр1шньоочеревинна кровотеча - у 0,06-0,3% оперованих хворих.Одыею з причин цих ускладнень вважаеться недостатня обробка ложа.
3 приводу обробки ложа жовчного м1хура ¡снують р1зы думки, що стосуються питання -ушивати чи не ушивати? При вир1шены ц1еТ проблеми х1рурги часто не враховують дат морфолопчних змш \ порушень кровооб1гу в дтянц1 ложа, а також не придтяють достатньоТ уваги субоперецшнш санаци.
В учбовш та науковш л1тератур1 практично вщсутш науково обфунтоваш рекомендацп щодо цього питання. Часпше за все холецистектом1я завершуеться ушиваниям ложа з наступним дренуванням пщпечшковоТ дтянки. Проте, найретельшше ушивання ложа не гарантуе профтактики пюляоперацшних ускладнень \ нав1ть може призвести до Тх виникнення [1].
Тому метою нашо'Г публ1кацЛ було подтитися деякими м1ркуваннями вщносно
диференцшованого пщходу до обробки ложа жовчного м1хура на основ! вивчення арх1тектошки судин жовчного м1хура, морфолопчних змш ложа \ порушення його судинних зв'язш з1 стшкою жовчного м1хура при р1зних формах холециститу.
Матер1али та методи досл1дження.
Комплексне вивчення морфолопчних змш ложа жовчного м1хура проводилося у 243 хворих з р1зними формами холециститу, результати якого пор1внювалися з препаратами, отриманими у 16 оаб, що загинули вщ травм \ не страждали патолопею жовчовивщноТ системи. Анатомо-морфолопчш дослщження
проводилися ¡з використанням гютолопчних, макро- та м1кроскошчних ¡н'екцшних \ електоронном1кроскошчних метод1в. Матер1али для дослщження бралися безпосередньо з ложа з1 шматочком стшки жовчного м1хура.
Результати та обговорення.
При вивчены препарате нормального ложа жовчного м1хура було встановлено, що його
кровооб1г здшснюеться за рахунок макро- \ м1кроангюзв'язк1в субсерозного сплетшня стшки м1хура, при цьому м1кросудини д1аметром до 1-2 мм виявлялися у кшькосп 3-4. Комплексне морфолопчне дослщження препарате у 110 хворих на гострий холецистит показав, що в ус1х випадках вщзначалися запальш змши як стшки , так \ ложа жовчного м1хура у залежносп вщ форми холециститу. Катаральш форми гострого холециститу перебрали на фош дифузно-атчатого розгалуження судин з1 збереженням ангюзв'язш м1ж м1хуром \ ложем. Запальы змши ложа були вщсутыми або незначними. У даному випадку ми вважаемо, що ложе може бути ушитим повнютю. При деструктивному холецистит! у лож1 визначалися деструктивы змши паренх1ми печшки \ навпъ дтянки некрозу. Ц1 змши спостер1галися на фоы р1зкого порушення кровооб1гу ложа з1 стазом кров1, утворенням пристшкових \ обтуруючих тромб1в у судинах уах кал1бр1в, в тому числ1 \ крупних. Лише у 22 (22,6%) препаратах флегмонозного холециститу були збережеы 1-2 судини, як1 зв'язували ложе \ жовчний м1хур. На ангюграмах вщзначалося р1зке збщншня атки судин, дефекти Тх заповнення з утворенням широких безсудинних пол1в. На електронограмах у каптярах, артерюлах, венулах виявлялися стаз еритроцит1в, сладж-феномен \ м1кротромбоз. При флегмонознш форм1 гострого холециститу пщхщ до ушивання ложа повинен бути ¡ндивщуальним, в залежносп вщ втягнення ложа у запальний процес \ стану залишш стшки м1хура. Якщо стшка набрякла, тьмяна, не кровоточить, тобто ТТ життездатнють сумывна, то краще ц1 залишки виакти, а ложе обробити шляхом апл1кац1Т серветки, просякнутоТ 0,02% розчином декасану або ¡ншого антисептика, протягом 10-15 хвилин \ дренувати. При гангренозному холецистит! ложе жовчного м1хура широко втягуеться у патолопчний процес, який супроводжуеться його запаленням \ некротичними зм1нами у 79,25% випадш. Ц1 зм1ни проявляються на фоы р1зкого порушення кровооб1гу ложа через тромбоз судин р1зного кал1бру, що з'еднують печ1нку з жовчним м1хуром. У даному випадку рештки ст1нки жовчного м1хура видаляються, а ложе сануеться антисептиками ¡дренуеться.
Комплексний морфолог1чний анал1з препарат1в ложа жовчного м1хура \ його ст1нки 133 хворих хроычним холециститом показав, що у 41 (30,8%) особи вком до 50 рош \ давнютю захворювання до 5 рок1в запальш зм1ни ложа виражен1 малопом1тно, ангюзв'язки ложа \ жовчного м1хура в основному збережеш \ мае мюце дифузно-с1тчастий тип розгалуження судин з мультипл1кац1ею судинноТ ст1нки, що потребуе ретельного ушивання ложа жовчного м1хура.
У 92 (69,2%) ос1б похилого \ старечого в1ку з давнютю захворювання понад 5 рок1в в лож1
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
пом1чалися склеротичш процеси, як1 пролкали на фош звуження просв1ту судин р1зного кал1бру \ збщнення судинноТ атки субсерозного сплетшня. Судини д1аметром 1-2 мм, як1 зв'язують ложе \ жовчний м1хур, зустр1чались у ктькост1 1-2. На ангюграмах судинний малюнок збщнений, судини погано контрастоваш, стшки Тх нер1вш, деформоваш, потовщеш, зустр1чаються дефекти наповнення з безсудинними полями. На електронограмах вщм1чався ¡нтенсивний розвиток сполучноТ тканини навколо каптяр1в, артерюл, венул. На нашу думку, якщо в дтянц1 видаленого жовчного м1хура вираже* склеротичш змши без кровотеч1 \ жовчопщткання, то ложе можна не зашивати. Але остаточне р1шення повинен приймати х1рург згщно ситуаци.
Диференцшований шдхщ до обробки ложа жовчного м1хура дозволив нам вщмовитися вщ його ушивання у 65% хворих без розвитку пюляоперацшних ускладнень з його боку.
Висновки.
1. Комплексне морфолопчне дослщження показало, що при деструктивному холецистит! ложе жовчного м1хура широко
втягуеться у патолопчний процес, який супроводжуеться запальними i некротичними змшами з р1зким порушенням кровооб1гу ложа через тромбоз судин, як1 з'еднують печшку з жовчним MixypoM, що може бути протипоказанням до його ушивання.
2. При хрошчному холецистит! морфолопчно у 69,2% випадш у лож1 спостер1гаються склеротичн1 процеси, як1 переб1гають на фон1 обл1тераци i звуження судин через атеросклероз i периваскулярний розвиток сполучноТ тканини, що не потребуе обов'язкового його ушивання.
3. При гострому катаральному i хрон1чному холецистит! з коротким термшом захворювання у молодому вщ1 ложе не втягуеться у запальний процес, BiflcyTHi ознаки порушення кровооб1гу, що потребуе ретельноТ обробки i його зашивання.
Л1тература
1. Жупанов О.О. Bn6ip способу обробки ложа жовчного Mixypa : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Жупанов Олександр Онисимович. - К, 1994. - 146 с.
2. Кондратенко П.Г. Экстренная хирургия желчных путей: р-во для врачей / Кондратенко П.Г., Васильев A.A., Элин А.Ф. - Дон. : Лебедь, 2005. - 434 с.
Реферат.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ. Желиба Н.Д., Жупанов А.А., Ошовский И.Н.
Ключевые слова: холецистит, морфологические изменения ложа, сосудов, обработка ложа.
На основании изучения архитектоники сосудов желчного пузыря, морфологических изменений в области ложа и нарушения его сосудистых связей со стенкой желчного пузыря при различных формах холецистита, разработаны рекомендации в отношении его обработки после холецистэктомии.
Summary.
MORPHOLOGICAL GROUNDING OF GALL BLADDER BED TREATMENT AFTER CHOLECYSTECTOMY. Zheliba N.D., Zhupanov A.A., Oshovskiy I.N.
Key words: Cholecystitis, morphological change, gallbladder bed, vessels.
Based on the study of architectural vessels of gallbladder, morphological change in region of gallbladder bed and the disturbances of its vascular connection in gallbladder wall by different forms of cholecystitis we worked out the general recommendation for its postoperative management.
УДК 161.366-089.87:072.1
ОРИГИНАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ. Каштальян М.А.
Одесский государственный медицинский университет, Военно-медицинский клинический центр Южного региона
Автором оперирован 4091 больной с калькулезным холециститом, из них лапароскопическая холецистэктомия выполнена 3745 больным. 24 больным лапароскопическая холецистэктомия выполнена с помощью одного 10 мм и двух 5 мм портов. 14 больным операция выполнена с помощью одного 10 мм и одного 5 мм порта с применением оригинального крючка. Данная методика обеспечивает хорошие косметические результаты с помощью обычных инструментов и сохраняет все преимущества лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия.
Постановка проблемы и анализ последних ис- стируется у ] населения старше 60 лет, и у 1/3 следований и публикаций: старше 70 лет [9,10,12]. Увеличивается количе-Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) одна из са- ство больных острым холециститом, который мых распространенных в мире, ею страдают 10- занимает 2-3 место в структуре острой патоло-15% населения развитых стран. ЖКБ диагно- гии хирургических стационаров, и имеет тенТом 9, Випуск 1 85
