CC BY
35УДК 616.342-089
КОДИРОВ Ф.Д., КАДЫРОВ Д.М., АМОНОВ У.М.
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫХ ДУОДЕНОСТЕНОЗОВ
ГУ Институт гастроэнтерологии АМН МЗ и СЗ Республики Таджикистан
В статье обобщён опыт хирургического лечения 194 больных с декомпенсированным рубцово-язвен-ным стенозом. Выделены четыре степени декомпенсации МЭФ желудка. Разработаны принципы выбора метода операции при декомпенсированном стенозе. Анализированы непосредственные результаты орга-носохраняющих операций. Установлено, что функциональная декомпенсация МЭФ желудка 1—Ш степеней после устранения стеноза подвергается восстановлению.
Ключевые слова: язвенная болезнь, декомпенсированный стеноз, органосохраняющие операции.
KODIROV F. D., KADIROV D. M., AMONOV U. M.
ORGAN-SAVING SURGICAL TECHNOLOGY IN TREATMENT OF DECOMPENSATED SEAM AND ULCER DUODENAL ATRESIA
State Institution "Institute of Gastroenterology of Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan"
The article summarizes the experience of surgical treatment of 194 patients with decompensated seam and ulcer stenosis. 4 stages of decompensating of intestine motor-evacuation function are highlighted. The principles of selection of operation methods during decompensated stenosis were developed. Direct results of organ-saving surgeries were analyzed. It was established that the functional decompensating of intestine motor-evacuation function of I-III stages after elimination of stenosis undergoes the restoration.
Key words: ulcer disease, decompensated stenosis, organ-saving surgeries.
Актуальность. Стеноз занимает сегодня третью по частоте позицию после кровотечения (10-15%) и перфорации (6-10%) язвы и диагностируется у 4-8% больных язвенной болезнью [1-2], а в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли декомпенсированных состояний, составляющих 20 -42% [3-5].
В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки нет. Резекция желудка, по-прежнему, занимает лидирующие позиции в хирургическом лечении язвенной болезни в целом и, в особенности, при декомпенсированном стенозе (ДС) [1].
Кодиров Ф.Д. - 734064, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2, ГУ Институт гастроэнтерологи; [email protected]
Большинство хирургов считают противопоказанной ваготомию при суб- и декомпенси-рованном стенозах. Ряд хирургов применение селективной проксимальной ваготомии с дренирующими операциями (СПВ+ДО) считают возможным при ДС [6, 7], другие [2] эту операцию применяют в стадии неполной декомпенсации стеноза, а третьи [8] при ДС рекомендуют двух-этапное органосохраняющее лечение. Основным аргументов противников органосохраняющих операций при декомпенсированном стенозе является развитие постваготомических мотор-но-эвакуаторных нарушений.
До последнего времени вопрос об обратимости декомпенсации моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка при язвенном стенозе в широком плане не ставился, и до сих пор для
ответа на него мы пользуемся старыми, часто априорными и не подвергавшимися клинической проверке представлениями о стойкости декомпенсации, о якобы прогрессировании этих изменений даже после устранения стеноза. Это вытекает, прежде всего, из уверенности в развитии необратимых изменений в миострукту-ре желудка и неспособности её к дальнейшим превращениям. В теории и практике медицины «декомпенсация» прочно ассоциируется с понятием «необратимость». Вопрос кажется ясным и не вызывающим сомнений.
Однако, жизнь заставила снова вернуться к нему и еще раз проверить, так ли все обстоит на самом деле. Необходимость в этом возникла в связи с современной тенденцией в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) применять «функциональные» операции, сохраняющие не только анатомо-функ-циональную целостность желудка и ДПК, но и восстанавливающие привратниковый «механизм» [6, 8-11]
В настоящее время отсутствуют чёткие критерии для выбора органосохраняющих операций с ваготомией при ДС, позволяющие прогнозировать риск развития послеоперационной атонии желудка и возможность ее профилактики.
Материал и методы исследования. Материалом для настоящего исследования служили результаты обследования и хирургического лечения 288 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), осложнённой стенозом, разделённых на три группы. Основную группу составили 85 больных ДС, у 55 из них была применена СПВ с дренирующими операциями или дуоденопластикой (СПВ+ДО или ДП), у 30 - ДО или ДП без ваготомии. Для сравнения использованы результаты обследования и хирургического лечения двух контрольных групп. В первую из них включены больные компенсированным (41) и субкомпенсированным (53) стенозом, у которых также была применена СПВ + ДО или ДП. Во вторую группу включено 109 больных ДС, у которых применена резекция желудка (по Бильрот-1 - 11, Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера - 89, по Ру - у 9). Все больные оперированы в плановом порядке. По возрастному составу и полу сравниваемые группы были сопоставимы.
Больные обследованы по единой схеме, включающей исследования секреторной функции желудка с помощью инсулиногистаминового теста, электрогастрографию, эзофагогастродуо-деноскопию, рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основным критерием ДС считали задержку полной эвакуации сульфата бария из желудка более 24 часов. У всех больных ДС перед операцией
изучалось состояние функциональных резервов МЭФ желудка путём рентгенопланиметрии с церукалом.
Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны методами описательной статистики. Результьаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (т) изученных показателей. Достоверность различий показателей между группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента. Уровень значимости ^критерия рассчитывали на персональном компьютере с помощью программы «Bюstatristics 4. 03» Стентона А. Гланца. Статистически значимым считалось различие между группами при значении р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Предпосылками для применения органосохраняющих операций при ДС явились результаты исследования мотор-но-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка путём рентгенопланиметрии на фоне её стимуляции церукалом (метоклопрамид). В зависимости от ответной реакции желудка на введение церукала мы выделяем четыре уровня сохранности резервных возможностей МЭФ желудка: I степень (А ) - полная эвакуация бария из желудка наступает в течение 30 мин.; II степень (Б) - полная эвакуация бария в течение 60 мин.; III степень (В) - через 60 мин. в желудке сохраняется определенное количество сульфата бария; IV степень (Г) - отсутствие эвакуации из желудка в течение 60 мин.
Исходя из полученных результатов, мы выделяем четыре степени декомпенсации моторно-э-вакуаторной функции желудка: функциональная декомпенсация I, II, III степеней и дегенерация миоструктуры желудка IV степени. На этом основании, а также с учётом анализа непосредственных результатов выполненных операций разработан алгоритм выбора метода операции при ДС (схема).
При декомпенсации I степени считали возможным применение СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями или ду-оденопластикой без опасения развития ПВГ. При декомпенсации II степени отдавали предпочтение СПВ с ДП, которая в меньшей степени сопровождается гастростазом, чем СПВ с ДО. Выбор метода операции при декомпенсации Ш-ГУ степеней зависит не только от степени депрессии МЭВ желудка, но и наличия гастрогенной тетании. Поскольку при декомпенсации III степени существует риск развития ПВГ II или III степеней, но они носят обратимый характер, при наличии гастрогенной тетании, после её устранения, мы отдавали предпочтение дренирующим или дуоденопластическим операциям без ваготомии. При отсутствии гастрогенной тетании считали допустимым применение резекции желудка.
Алгоритм выбора метода операции при рубцово-язвенном ПДС
При декомпенсации IV степени, при наличии признаков гастрогенной тетании, как правило, применяли дренирующие или дуоденопластические операции без ваготомии, а при отсутствии таковой отдавали предпочтение резекции желудка, так как в этой стадии происходят необратимые дегенера-титвные изменения в миоструктуре желудка. По этой причине применение органосохраняющих операций с ваготомией может привести к тяжелым нарушениям МЭФ желудка вплоть до гастроплегии.
Выполнение резекции желудка также считаем необходимым при дуоденостенозе, сочетанном с язвой желудка, диаертикулами двенадцатиперстной кишки или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.
СПВ+ДО или ДП при декомпенсации I степени выполнены у 31, II степени - у 16, III степени - у 7, IV степени - у 1 больного.
ДО или ДП без ваготомии при декомпенсации III степени выполнены у 25 больных, IV степени -у 5. Это были больные с алиментарной дистрофией или гастрогенной тетанией, у которых расширение объёма операции было нецелесообразным.
Резекция желудка при декомпенсации I степени выполнена у 6 больных, II степени - у 8, III степени - у 40, IV степени - у 55 больных.
Выбор метода дренирующей или дуоденопла-стической операции зависит от места локализации стеноза. При пилоростенозе в качестве ДО отдаем предпочтение поперечной гастродуоденостомии, при залуковичном дуоденостенозе - различным вариантам ДП. Способ ДО или ДП при луковичном дуоденостенозе зависит от ширины престеноти-ческого участка луковицы и степени вовлечения привратника в рубцово-язвенный процесс. При достаточно широком (более 1 см) престенотиче-
ском участке луковицы и интактности привратника всегда стремимся к выполнению ДП, а при близости привратника к стенозу и его вовлеченности в рубцовый процесс применяем поперечную гаст-родуоденостомию.
Анализ непосредственных результатов операций показал, что резекция желудка при декомпен-сированном стенозе значительно чаще сопровождается послеоперационными осложнениями, чем органосохраняющие операции (табл. 1).
При этом частота послеоперационных мотор-но-эвакуаторных нарушений II-III степеней после резекции желудка была выше, чем после органо-сохраняющих операций. В связи с осложнениями после СПВ+ ДО-ДП релапаротомия выполнена у одного (1,9%) больного, летального исхода не было. После резекции желудка релапаротомия выполнена у 7 (6,5%) больных с летальным исходом у 2 (1,9%).
Изучение частоты ПВГ в зависимости от стадии стеноза показало следующее (табл. 2): суммарная частота ПВГ после СПВ+ДО или ДП при всех стадиях стеноза составила 12,7%, в том числе ПВГ I степени -8,7%, ПВГ II степени - 2,0%, ПВГ III степени - 2,0%; При компенсированном стенозе послеоперационных нарушений МЭФ желудка не наблюдалось; при суб-компенсированном стенозе ПВГ I степени развился у 4 (7,5%), 11 степени - у 1 (1,8%).
При ДС суммарная частота послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений составила 25,4%. Из этого числа лишь 9,1% (в том числе ПВГ II степени - 3,6%, III степени - 5,5%) можно отнести к осложнениям. Развитие ПВГ I степени у 16,3% больных декомпенсированным стенозом мы относим к обычному течению послеоперационного периода.
Таблица 1
Характер и частота ранних послеоперационных осложнений
Послеоперационные Осложнения Метод операции
СПВ + ДО или ДП(п = 55) ДО-ДП без ваготомии (n = 30) Резекция желудка (n =109)
Кровотечение в просвет ЖКТ 1 (1,8%) - 4 (3,7%)
Несостоятельность швов дуоденальной культи - - 2 (1.9%)
Гастростаз II-III степени 5 (9,1%) 3 (10,3%) 13 (12,1%)
Панкреатит - - 1 (0,9%)
Послеоперационная кишечная непроходимость - - 1 (0,9%)
Непроходимость ГЕА - - 1 (0,9%)
Плеврит - - 1 (0,9%)
Пневмония 1 (1,8%) - 1 (0,9%)
ДВС-синдром, ОПН - - 1 (0,9%)
Всего 6 (10,9%)* 3 (10,3%)* 25 (21,1%)*
Примечание: * - различия между группами статистически значимы р<0,05
Таблица 2
Частота и тяжесть ПВГ при СПВ + ДО или ДП в зависимости от стадии стеноза
Стадия стеноза Степень гастростаза Всего
0 I II III
Компенсированная (п = 41) 41 - - - 0
Субкомпенсирован. (53) 48 4 (7,5%) 1 (1,8%) - 5 (9,3%)*
Декомпенсирован. (п = 55) 41 9 (16,3%) 2 (3,6%) 3 (5,5%) 14 (25,4%)*
Всего (n = 149) 130 13 (8,7%) 3 (2,0%) 3 (2,0%) 19 (12,7%)*
Примечание: * - различия между группами статистически значимы р<0,05
При анализе частоты ПВГ в зависимости от степени декомпенсации МЭФ желудка отмечено: частота и степень послеоперационного гастростаза при СПВ+ДО или ДП коррелируют со степенью декомпенсации стеноза; при декомпенсации I и II степеней возможно развитие ПВГ
I степени (15,5%), что мы относим к обычному течению послеоперационного периода, все случаи ПВГ II-III степеней (5) развились при уровне декомпенсации III-IV степеней (табл. 3), и они были обусловлены неадекватным выбором метода операции.
Таблица 3
Частота и степень ПВГ в зависимости от степени декомпенсации стеноза после СПВ+ДО-ДП
Нозологии Степень ПВГ
Степень декомпенсации метод операции 0 I II III
I степень СПВ+ДО или ДП (п = 31) 29 2 - -
II степень СПВ+ДО или ДП (п = 16)* 10 6 - -
III степень СПВ+ДО или ДП (п = 7)* 2 1 2 2
IV степень СПВ+ДОилиДП (п = 1)* - - - 1
Всего 41 9 2 3
Примечание: * - различия между группами статистически значимы р<0,05
Все случаи гастростаза восстановились после консервативной терапии, повторных хирургических вмешательств в связи с нарушением МЭФ желудка не потребовалось. При гастростазе I степени сроки восстановления эвакуаторной функция желудка составили 8,6±1,2 дней, II сте-
пени - 17,5±1,9 дней, III степени - 28,1±2,1 дней (Р< 0,05).
Отдаленные результаты лечения ДС прослежены у всех больных после СПВ+ДП или ДО (55) и у 76 (71,6%) больных, перенесших резекцию желудка (табл. 4).
Таблица 4
Оценка отдаленных результатов операций по шкале Visick
Метод операции Visick I отличный Visick II хороший Visick III удовлетв. Visick IV плохой
Резекция желудка (n = 76) 27 (35,6%)* 23 (30,3%)* 14 (18,4%)* 12 (15,7%)*
СПВ+ДО-ДП (n = 55) 44 (80%)* 4 (7,3%)* 5 (9,1%)* 2 (3,6%)*
Примечание: * - различия между группами статистически значимы р<0,05
После органосохраняющих операций с вагото- получены у 87,3% больных, после резекции же-мией суммарно отличные и хорошие результаты лудка - у 65,9%.
Таблица 5
Патологические состояния у больных с декомпенсированным стенозом в отдаленном периоде после операции
Патологические состояния СПВ+ ДО-ДП (n =55) ДО-ДП (n=30) РЖ(п=76)
Рецидив язвы 2 (3,6%)** 2 (6,6%)** 2 (2,5%)**
Демпинг-синдром 2 (3,6%)* - 16 (20,5%)*
Рефлюкс-гастрит 4 (7,3%)** 2 (6,6%)** 15 (19,8%)*
Синдром приводящей петли - - 4 (5,4%)
Железодефицитная анемия - - 2 (2,7%)
Примечание: * - различия между группами статистичеси значимы р<0,05; ** - различия статистически незначимы р>0,05
Частота послеоперационных патологических синдромов в зависимости от метода операции представлена в таблице 5.
Анализ показал, что патологические синдромы в отдаленном периоде после оперативного вмешательства в большей степени выражены у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Заключение. В достижении оптимальных результатов органосохраняющего лечения ДС важнейшее значение имеет состояние МЭФ желудка. На основании изучения резервных возможностей МЭФ желудка нами выделены четыре степени декомпенсации МЭФ желудка при стенозе. Первые три носят функциональный характер и подвергаются восстановлению после устранения стеноза. Предлагаемые нами критерии позволяют определить возможность применения СПВ с дренирующими или дуоденопластическими операциями и прогнозировать риск развития послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений.
Само понятие «декомпенсация моторно-эвакуаторной функции желудка» использовано
в сочетании со стенозом, не позволяющим без его устранения восстановить эту функцию. Данное положение подтверждается результатами наших исследований, свидетельствующих о том, что декомпенсация МЭФ желудка в определённых стадиях носит обратимый характер, и она восстанавливается после устранения стеноза, поэтому при ДС вполне оправдано применение органосохраняющей хирургической технологии.
Однако применение СПВ+ДП или ДО целесообразно при декомпенсации I и II степени. При декомпенсации I степени СПВ с ДО или ДП не приводит к существенному послеоперационному нарушению МЭФ желудка, и она восстанавливается в течение 7-10 дней. При декомпенсации II степени предпочтительнее СПВ+ДП, чем СПВ+ ДО, так как последняя чаще, чем ДП, приводит к развитию эвакуатор-ных нарушений. При декомпенсации III степени у больных с высоким операционно-ане-стезиологическим риском предпочтительным
является применение ДО или ДП без СПВ. У этих больных в отдаленном периоде применение современных антисекреторных препаратов позволяют контролировать уровень кислотной продукции в желудке. При декомпенсации IV степени, когда функциональные резервы МЭФ желудка крайне истощены, а в его миострук-туре происходят дегенеративные изменения, при отсутствии гастрогенной тетании, целесообразно применение резекции желудка, а при наличии таковой - предпочтительны щадящие операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже ХХ1 века // Хирургия. - 2007. - № 1. - С. 58 - 64.
2. Захараш М.П., Иоффе А.Ю., Бекмурадов А.Р., Завер-ный Л.Г., Тарасюк Т.В., Абу Шамсия Р.Н. Хирургическая тактика при язвенном пилородуоденальном стенозе в стадии декомпенсации // Клиническая хирургия. - 2007. - № 7. - С. 39 - 42.
3. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалёв А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. - 2003. - № 2. - С. 34 - 37.
^"кддиров Ф.Д., КАДЫРОВ Д.М., АМОНОВ У.М.
4. Reed W.P., Kilkenny J.W., Dias C.E. et al. A prospective analysis of 3235 esophagogastroduodenos-copies performed by surgeons // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18, № 1. - P. 11-21.
5. Курбанов Ф.С., Асадов С.А., Микаилов РР. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2000. - № 7. - С. 37 - 40.
6. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Воеводин А.Л., Папандопуло К.И. Технология радикального органосохраняющего лечения язвенной болезни ДПК, осложнённой стенозом // Кубанский научно-медицинский вестник.- 2006. - № 7-8. - С. 54-57.
7. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность // Вестник хирургии.
- 2006. - № 4. - С. 83 - 86.
8. Дидигов М.Т., Дурлетштер В.М., Кирипиди Г.Т. и др. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцо-во-язвенного дуоденального стеноза // Кубанский научный медицинский вестник.- 2010.- № 3-4.- С.55 - 60.
9. Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложнённой стенозом.-СПб.: ДЕАН, 2006.- 240 с.
10. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. - М.: ГОЭТАР-медиа, 2008.- 336 с.
11. Окоемов М.Н., Н.М.Кузин, Н.Н.Крылов, Майорова Ю.Б. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе // Хирургия.
- 2002. - № 5. - С. 26 - 29.
Л
ТЕХНОЛОГИЯИ ЧДРРОХИИ УЗВНИГАХДОРАНДА ДАР ТАБОБАТИ ДУОДЕНОСТЕНОЗИ ДЕКОМПЕНСАТОРЙ
МД Пажу^ишго^и гастроэнтерологияи АИТ ВТ ва ^ИА Чум^урии Тоцикистон
Калима^ои калидй: бемории захм, стенози декомпенсаторй, чаррохдхои узвнигахдоранда.
Дар мацола тацрибаи табобати царро^ии 149 бемор бо стенози декомпенсатории сабабашон захм шару; дода шудааст. Вобаста ба вайроншавии вазифаи та^лияи хурок аз меъда 4 дарацаи декомпенсатсия цудо шудааст. На-тица^ои барма^али царро^и^ои узвнигахдоранда тсцлил карда шуд. Муайян карда шуд, ки декомпенсатсияи функ-сионалии вазифаи та^лиявии меъда дараца^ои I-III баъди бартараф намудани стеноз барцарор карда мешаванд.
