CC BY
47
16
Тема номера: онкология
'5 ноябрь 2003 г.
Организация службы неотложной помощи онкологическим больным в условиях крупного города
10-летний опыт работы службы в г. Казани
М. Н. САДЫКОВ, Ф. Ш. АХМЕТЗЯНОВ, В. М. КАЦЕНЕЛЬСОН, Д. М. РУВИНСКИЙ, В. В. СТРУНКИН,
А. А. ТИМОФЕЕВ, Н. Г. ШАЙХУТДИНОВ.
КППУ «Гэродской онкологический диспансер», Казанский государственный медицинский университет.
Проблема оказания неотложной помощи онкологическим больным всегда являлась уязвимым звеном в организации лечебного процесса. В связи с этим уже в течение 10 лет в Казани создана и успешно работает служба неотложной помощи онкологическим больным и накоплен определенный опыт.
Целью образования этого структурного подразделения послужило создание социально-направленной универсальной модели организации неотложной онкологической помощи в условиях современного крупного города. По нашему мнению, онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь.
Изначально служба задумывалась как отделение паллиативной помощи, но затем ее задачи и функции значительно расширились. На сегодняшний день основными задачами скорой и неотложной онкологической помощи мы считаем следующие:
• широкая консультативная деятельность на дому и в стационарах общей лечебной сети города;
• хоспис на «колесах»;
• стационар долечивания на дому;
• экстренная помощь ранее леченным онкобольным больным III и IV клинической группы;
• экстренная помощь онкобольным при осложненном раке у впервые выявленных;
• контроль за диспансерным учетом;
• научно-методологические разработки в области паллиативной медицины и осложненного рака;
• решение, кроме медицинских, также социальных и психологических проблем каждого онкологического больного;
• выезд на «открытый живот» операционной бригады онкологов в другие стационары города.
Служба состоит из экстренной амбулаторной помощи, базирующейся на базе поликлиники в виде 4 мобильных бригад скорой помощи в составе врача-онколога, фельдшера и водителя-санитара.
Второй важнейшей составной частью службы специализированной экстренной помощи онкологическим больным является ее стационарный отдел. Нами впервые была организована круглосуточная ургентная стационарная помощь на базе стационара КЛПУ «ГОД» в составе бригады: хирурга-онколога, гинеколога-онколога, анестезиолога, работников приемного покоя, операционной, клинико-биохимической лаборатории. Врач-эндоскопист, специалист по ультразвуковой диагностике и рентген-лаборант дежурят «на дому». Анализ годовой деятельности службы экстренной помощи показал, что ей «принадлежит» в среднем 20,9 коек стационара, «мигрирующих» из отделения в отделение в зависимости от нозологической структуры поступивших больных.
Госпитализация в отделения производится службами амбулаторной, скорой помощи нашего объединения, линейной скорой помощи, а также путем самообращения больных. Все ранее пролеченные больные в КЛПУ «ГОД» информированы о существовании специализированной экстренной службы.
Наличие мобильных бригад скорой онкологической помощи позволило по-новому организовать технологический
й Казанский филиал § ЗАО "Аптека-Холлинг"
процесс выявления и лечения онкобольных. Бригады онкологов используются для широкой консультативной работы у тяжелых, нетранспортабельных больных с подозрением на злокачественную опухоль, как на дому, так и в стационарах города. Консультации выполняются узкими специалистами — онкохирургами, онкогинекологами, лор-онкологами. Ранее крайне тяжело было проконсультировать эту категорию больных при подозрении на онкозаболевание.
Принцип «ротации врачебных кадров», заложенный в организацию специализированных выездных бригад, позволяет, с одной стороны, поднять качество неотложной помощи уже на амбулаторном этапе, а с другой, обеспечивает эффективную преемственность врачебной помощи, как в рамках учреждения, так и в работе с участковыми терапевтами территориальных поликлиник.
По нашему первоначальному замыслу основная функция службы — это хоспис на дому. При создании отделения экстренной помощи амбулаторные бригады произвели объезд всех инкурабельных больных для выявления лиц, нуждающихся в постоянном посещении. По ранее распространенной практике симптоматическое лечение у инкурабельных больных должно осуществляться поликлиниками по месту жительства. Эта работа проводилась, на наш взгляд, не на должном уровне и формально. Назначалась симптоматическая терапия не в полном объеме, не учитывалось применение у этой категории больных возможности лучевой, хи-мио- или гормонотерапии, иммуномодуляторов, своевременного применения паллиативных и симптоматических операций и так далее. Больные и их родственники часто оставались один на один с болезнью в запущенной стадии. Работа созданной нами службы позволила реально довести на дом к каждому больному IV клинической группы комплексную специализированную — медицинскую, медикопсихологическую и социальную помощь. Существенным преимуществом такого подхода является то, что функционирование такого «хосписа на колесах» обходится намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения в необходимых случаях возможностей специальных методов лечения. Кроме обычного набора медицинских услуг таким больным выполняются на дому специальные медицинские манипуляции, такие как лапаро-центез, плевральные пункции, троакарная эпицистостомия, замена трахеостомической трубки, проведение инфузион-ной терапии, почасовое введение обезболивающих средств, в том числе и наркотических и так далее. Персонал бригад скорой помощи, кроме медицинской помощи, проводит обучение родственников больных рациональному уходу.
Созданы условия для повышенного уровня курации онкологических больных II и III клинических групп, которые из-за отсутствия звена преемственности медицинского учреждения здравоохранения не входили ранее в контингент, подлежащий непрерывному диспансерному наблюдению.
После создания службы специализированной экстренной амбулаторной помощи, в отношении больных IV клинической группы возникла реальная возможность внедре-
Л
Телефоны « г.Кашин: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59 в г.Наб. Четы: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: apholkaz(atni.ru www.ahold.ru
’5 ноябрь 2003 г.
Тема номера: онкология
ния всех тех принципов паллиативной и реабилитационной медицины, которые неоднократно и подробно описаны в литературе. К ним относятся — психореабилитация больных, оформление документов на МСЭК совместно с врачами-терапевтами и другими специалистами общей лечебной сети, продление листа ВН, оказание адекватной медицинской помощи.
Служба амбулаторной скорой помощи находится в постоянном, конструктивном сотрудничестве с терапевтами общей лечебной сети, со специалистами по КЭК территориальных поликлиник, родственниками онкологических больных.
Служба амбулаторной помощи позволила выписывать больных после операций в кратчайшие сроки и создавать на дому «стационар долечивания» — таким образом, учитывая ежегодный рост числа онкобольных и операций в стационаре, происходит интенсификация работы всего стационара. Безусловно, врачу-онкологу экономически выгоднее на дому курировать больных, выполнять перевязки и другие процедуры.
Создание отделения стационарной экстренной помощи дало возможность сконцентрировать по всему городу всю острую хирургическую патологию, возникающую у онкобольных, «на себя». Такой подход выявил ряд преимуществ. Например, если ранее у больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, возникала кишечная непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника непроходимости рассматривалась часто как проявление рецидива или диссеминации рака. Больные не получали адекватной терапии. Наш опыт активной хирургической тактики показал, что более половины возникших случаев острой кишечной непроходимости у больных III клинической группы не связаны с прогрессированием рака. Наиболее частой причиной острой хирургической патологии оказывалась спаечная кишечная непроходимость. Если при лапаротомии все же оказывалась диссеминация или рецидив рака, то операция, выполненная специалистом-он-кологом, позволяла произвести рациональное радикальное или паллиативное вмешательство, своевременно начать в последующем специфическое лечение.
Общепринятой практикой в стационарах общей лечебной сети является выполнение экстренных операций у онкобольных хирургами или гинекологами. При таком подходе не всегда предпринимались оптимальные варианты хирургического вмешательства, не проводились в должном объеме морфологические исследования, не всегда вовремя подключались лучевая, химио-, гормонотерапия и другие виды лечения. Тем более, что в последние годы онкология бурно развивается, быстрыми темпами внедряются новые методы лечения, о которых врачи-неонкологи имеют поверхностное представление.
Кроме того, по мере развития указанной службы оказалось возможным теми же силами оказывать помощь вновь выявленным больным, у которых опухоль впервые проявилась какими-либо осложнениями. Срочная круглосуточная госпитализация в онкологическое учреждение больных с клиникой кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости, нарушением дыхания, дисфагии и другими осложнениями рака, выявила возможность использования более радикального подхода к выполнению операций. Организованная в экстренном режиме работа стационара позволила производить срочное дообследование больных при подозрении на рак и неплановую госпитализацию с немедленным началом адекватной терапии. Адекватный подход к радикализму в лечении онкобольных — вот оптимальная тактика лечения.
Ведущее место среди причин госпитализации занимает острая кишечная непроходимость. Показанием для экстренной госпитализации больных раком желудка являлись кровотечения, тяжелая анемия и декомпенсированный стеноз. Дисфагия в основном наблюдалась при раке пищевода и опухолях лор-органов. Среди прочих причин госпитализа-
ции встречались кровотечения из гениталий у женщин, асфиксии, требующие наложения трахеостом, выраженная интоксикация при системных заболеваниях лимфоузлов, холецистопанкреатит и другие.
Работа онкологов на дому у онкобольных также улучшила учет и диспансерное наблюдение. Стали более своевременно выявляться возникшие рецидивы и метастазы с назначением возможной корригирующей терапии или хотя бы адекватной симптоматической терапии.
Врачи города широко информированы о деятельности отделения экстренной онкологической помощи, поэтому в последнее время мы смогли осуществлять еще одну функцию службы — из других стационаров города стали поступать вызовы-просьбы срочно прислать на операцию хирур-га-онколога или онкогинеколога на «открытый живот», когда в результате диагностической ошибки на операционном столе оказывались онкобольные. Чаще подобные обращения поступали к нам из гинекологических учреждений общей лечебной сети к больным с опухолями кишечника.
За десять лет работы (1993-2002 гг.) бригадами скорой помощи обслужено 161560 вызовов, в том числе активных — 38015. Сделаны на дому плевральные пункции у 2985 больных, лапароцентезы — у 2033.
Экстренная служба — это не застывшая на месте организация. Постоянно внедряются в работе службы различные новшества, в частности за последний месяц стало применяться у инкурабельных больных прямо на дому регионарное перидуральное обезболивание, что улучшает качество жизни, экономит денежные средства на наркотические обезболивающие препараты, сокращается количество вызовов для введения обезболивающих средств по часам.
Другим новым средством паллиативного лечения является скелетное вытяжение при метастатическом поражении позвоночника. Мы предлагаем продольное осевое вытяжение позвоночника для снятия компрессии спинного мозга и болевого синдрома при нарушении и без нарушений функций тазовых органов. С 1999 г. по 2002 г. по данной методике пролечено 43 больных в возрасте от 48 до 85 лет. Обезболивающий эффект достигнут у 35 человек, восстановлены чувствительность и движение у 7 пациентов. Мы считаем, что применение данного метода декомпрессии позвоночника имеет большую перспективу в симптоматической терапии.
Таким образом, в настоящее время служба экстренной онкологической помощи позволила улучшить процесс выявления онкологических больных, оптимально долечивать пациентов на дому, проводить наблюдение за больными второй и третьей клинической группы с адекватной коррекцией возникающих осложнений и деятельно участвовать в паллиативной помощи больным четвертой клинической группы. Подобная структура специализированной онкопомощи является новой в организации медицинской службы в условиях неуклонного роста числа онкологических больных на фоне ограниченного финансирования и коечного дефицита в стационарах. Финансовые средства, необходимые для существования подобной структуры с лихвой окупаются за счет уменьшения сроков пребывания больных на койке, сокращения времени обследования, активного подключения к уходу за больными их родственников и др. Наш опыт работы позволяет рекомендовать организацию подобных служб в крупных городах РФ.
Литература
1. Зайдинер Б. М. Противоболевая фармакотерапия онкологических больных. — Ростов-на-Дону, Медицина, 1991.
2. Новиков Г. А., Прохоров Б. М., Рудой С. В. и др. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000.
3. Ахметзянов Ф. Ш., Хайруллин Ф. М., Каценельсон В. М. и др. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000.
4. Брюзгин В. В. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000.
5. Шарафутдинов М. Г., Новиков Г. А., Модников О. П. // Материалы -V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000.
6. Новиков Г. А., Чиссов В. И., Прохоров Б. М. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2003. —№ 2.
Казанский филиал ЗАО "Аптека-Холлинг"
Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59
в г.Нав.Че.шы: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: apholkaz@mi.ru www.ahold.ru
