CC BY
21
Для этого в составе «скорой и неотложной помощи онкологическим больным» онкологического диспансера (организована и успешно действует с 1993 г.) была создана специализированная бригада для оказания такой помощи в составе врача-анестезиолога, анестезиста. Необходимость такого пособия определяют врачи скорой и неотложной онкологической помощи онкодиспансера. Бригада специалистов прибывает к нетранспортабельным больным на машине скорой онкологической помощи, а ходячие больные обслуживаются в поликлинике диспансера.
Нами была оказана помощь 18 больным в возрасте от 36 до 77 лет. Всем им, в зависимости от локализации патологического процесса и сегментарной иннервации внутренних органов, были установлены перидуральные катетеры фирмы «Portex» с соблюдением норм асептики и антисептики и их фиксацией к коже медицинским лейкопластырем. В перидуральное пространство вводили 5,0 мл 1% раствора лидокаина гидрохлорида с 0,5 мл 1% раствора морфина гидрохлорида. Эффект перидуральной анальгезии больные отмечали через 10—15 мин после введения препаратов. Боль исчезала полностью или существенно теряла интенсивность. В дальнейшем введение препарата проводили специально обученные родственники больного (подбор больных осуществляют с учетом санитарно-гигиенических условий проживания и отношением родственников к больному). Через каждые 2 нед проводилась замена перидурального катетера на новый, с установкой на
один остистый отросток выше или ниже предыду-шего позвонка.
Для примера приведем клинический случай. Больной Б., 47 лет, с диагнозом «рак поджелудочной железы», в связи с бесперспективностью специфического лечения выписан домой на симптоматическую терапию. К моменту осмотра врача больной жаловался на мучительные боли по всему животу, больше в верхних отделах, для купирования которых ему внутримышечно вводился до 20 мл 1% раствор морфина гидрохлорид в сут в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Спал 20—40 мин после введения очередной дозы наркотиков. После установки перидурального катетера и введения лидокаина больной почувствовал значительное облегчение, боли исчезли. В дальнейшем препараты вводились 3—4 раза в сут. Состояние больного контролировалось врачами бригады скорой онкологической помощи. Они отметили улучшение общего состояния больного, нормализацию сна, повышение настроения.
Анализируя нашу работу по перидуральной анестезии при сильных болях в органах брюшной полости, костях, позвоночнике и др., мы пришли к выводу, что данная методика, хотя и не идеальна для применения в домашних условиях, является методом выбора для лечения боли у инкурабельных онкологических больных, тем более, что широкой сети хосписов в нашей стране не существует. Кроме того, хосписы такую задачу перед собой не ставят. Пребывание таких больных в стационарах обходится дорого.
© Ф.Ш. Ахметзянов, Н.Г. Шайхутдинов, Л.И. Ахмадуллина, И.В. Шаймарданов, 2011
УДК 616-006.04-009.7-08(470.41-21Казань)
опыт организации противоболевой терапии онкологических больных в городе Казани
Ф.Ш. Ахметзянов, Н.Г. Шайхутдинов, Л.И. Ахмадуллина, И.В. Шаймарданов
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань
Одной из важнейших проблем онкологии является оказание медицинской помощи инкурабельным больным, которые считаются бесперспективными и безнадежными в отдаленном прогнозе. Основ-
ной задачей оказания помощи этой категории пациентов является повышение качества их жизни. Необходимо максимально сохранить существенно ограниченные физические, психические и эмо-
циональные ресурсы больного. Последние месяцы существования больных, если они не пребывают в стационаре, протекают в весьма тягостной обстановке — именно в этом периоде больной больше всего нуждается в многообразных формах паллиативной терапии. При этом врач сталкивается с рядом проблем, которые имеют и медицинский, и этический аспекты, что тесно переплетается с качеством жизни всех, кто соприкасается с больным в последние дни его жизни.
Наиболее тяжелым проявлением онкологического заболевания является боль. По статистическим данным ВОЗ, ежегодно в мире страдают от боли около 3,5 млн онкологических больных, в России число их составляет более 300 тыс. Именно ожидание боли является главным и наносит удар по человеческому достоинству, сводит на нет ограниченные жизненные силы больного — он постоянно пребывает в страхе, панике и смятении. Диагноз «рак» считается роковым и пугает людей именно по этой причине. Устранение боли — не только уменьшение страданий больного, но и создание оптимальных условий на оставшийся период жизни. По нашему мнению, онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь.
Неуклонный рост онкологической заболеваемости делает необходимым реформирование организации помощи онкологическим больным на новом качественном уровне и обеспечивает выполнение вновь появившихся стандартов лечения путем сравнительно небольших финансовых и трудовых вложений. Целью создания в Казанском городском онкологическом диспансере отделения экстренной и неотложной амбулаторной онкологической помощи (1993 г.) явилось установление социально направленной универсальной модели организации неотложной онкологической помощи в условиях современного крупного города. Задача этой службы заключается также в улучшении качества жизни и социальной реабилитации с решением вопросов по обезболиванию инкурабельных больных.
По нашему первоначальному замыслу основная функция службы — это хоспис на дому. Существенным преимуществом этой службы является то, что функционирование такого «хосписа на колесах» обходится намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа (система хосписов в России плохо развита, в г. Казани такого учреждения нет). При таком подходе больные и их родственники не отрываются
от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения специальных методов лечения в необходимых случаях и в любой момент.
На решение об организации «хосписа на дому» сыграл большое значение и менталитет основной части жителей Татарстана. Если православная религия всячески способствует созданию различных служб милосердия для ухода за тяжелыми больными, то в мусульманстве в основном придерживаются мнения, что за больным должны ухаживать только близкие люди (например, за мужем только жена). Бытует мнение, что больной должен умереть «в своей постели».
Ранее врачами общей лечебной сети появление болей у онкобольных рассматривалось как проявление признаков метастазирования или рецидивов, расценивалось как фатальное течение онкологического процесса и, как следствие, назначались, чаще всего, только наркотические анальгетики. Например, если ранее у больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, возникала кишечная непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника непроходимости рассматривалась часто как проявление диссеминации рака. Больные не получали адекватной терапии. Достаточно частой причиной острой хирургической патологии в брюшной полости оказывалась, по данным наших исследований, спаечная кишечная непроходимость (50%).
Ежедневно нашими бригадами неотложной онкологической помощи выполняются в среднем 60—80 выездов на дом, из них до 70% — посещения больных IV клинической группы. Больные этой тяжелой категории, самостоятельное передвижение которых ограничено или невозможно, испытывают дефицит специализированной онкологической помощи. Мобильность онкологических бригад неотложной помощи позволяет внедрить все принципы паллиативных пособий, которые приняты в качестве обязательных на современном этапе развития онкологии. Персонал бригад неотложной и скорой помощи, кроме медицинской помощи, проводит обучение родственников больных рациональному уходу. Кроме того, с 1996 г. в Казани назначение всех обезболивающих препаратов, а в последующем и наркотических препаратов, осуществляется только после консультации больных онкологами. Ими назначается лечение болевого синдрома в зависимости от его интенсивности.
Практически служба скорой онкологической помощи как центр обезболивающей терапии работает ежедневно по следующей схеме. Весь город и прилегающие к нему поселки разделены на четыре маршрута. Составляются маршрутные карты для оказания паллиативной помощи. При поступлении экстренного вызова работа бригад корректируются по рации.
Принципами оказания противоболевой терапии мы считаем:
1. Выработку условного рефлекса у больного — почасовое введение обезболивающих препаратов. Введение препаратов «по часам», а не «по требованию», т.е. введение обезболивающих препаратов до наступления болевого синдрома. Соблюдение этого принципа в значительной степени зависит от реальной возможности регулярного приема обезболивающих препаратов, особенно если речь идет о парентеральном их введении. Мобильные бригады нашей службы делают возможным введение обезболивающих в любое время суток, когда это необходимо для больного.
2. Этиопатогенетический подход к лечению болевого синдрома. Кроме обезболивающих средств, используются и другие виды лечения — своевременное применение паллиативных оперативных вмешательств по жизненным показаниям (при «распадающихся опухолях», кишечной непроходимости, острой задержки мочи, дыхательной недостаточности, кровотечениях и т.п.). За последние 5 лет выполнены операции наложения сигмо-, трансверзо-, цекостом у 143 больных, илеостом — у 12, гастро-стом — у 21, гастроэнтероанастомозов при стенозах привратника опухолевого происхождения — у 12, обходные кишечные анастомозы — у 19, холецис-тоеюноанастомозы — у 46, трахеостомы — у 31, эпицистостомы — у 203 больных и др. Для снятия болевого синдрома и улучшения общего состояния по показаниям проводились лапароцентезы — 1300, плевральные пункции — 2365. Лечебный эффект при введении в плевральную и брюшную полости различных цитостатических препаратов позволял, по нашему мнению, увеличить продолжительность жизни больных.
Для купирования болей, которые не снимаются обычными препаратами, применяются другие способы обезболивания, начиная от трансдермальных обезболивающих средств до регионарных блокад. При некоторых локализациях опухолей с трудно купируемым болевым синдромом у 18 пациентов в
амбулаторных условиях использовался метод перидуральной анестезии. Данный способ подведения обезболивающих препаратов очень выгоден со всех сторон: очень эффективен, резко сокращает материальные затраты на обезболивающие средства, уменьшает количество выездов машин скорой помощи для инъекций. По нашему опыту, у пациентов, получавших ранее наркотики до 8—10 ампул в сут, при применении перидурального способа введения число инъекций сократилось до 2—4 раз. Перед применением данного способа обезболивания учитывалось много факторов, начиная от санитарно-гигиенических условий у больного дома и кончая оценкой уровня самосознания у членов семьи и ухаживающих за конкретным больным.
Нами разработан и успешно применен способ снятия болей с помощью скелетного вытяжения в сочетании с назначением гормональных, химиоте-рапевтических препаратов и бисфосфонатов при метастатических поражениях позвоночника с развившимся компрессионным синдромом. За последние 5 лет по данной методике пролечено 78 больных в возрасте от 48 до 85 лет (рак молочной железы — 43, рак почки — 21, рак мужских половых органов — 24). Высокий обезболивающий эффект достигнут у 65 больных, удалось добиться восстановления чувствительности и движений у 17 пациентов. Эти 17 больных достаточно длительное время жили активно, умерли они от дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса.
Мы считаем, что применение данных методов (перидурального способа обезболивания и скелетного вытяжения в сочетании с назначением гормональных, химиотерапевтических препаратов и бисфосфонатов) имеет большую перспективу в симптоматической терапии больных с выраженным болевым синдромом. В ряде случаев при костных метастазах, компрессии нервов, инфильтрации мягких тканей опухолевым процессом оказывалась эффективной паллиативная лучевая терапия.
Подобная структура неотложной онкологической медицинской помощи является новой в организации медицинской службы в условиях неуклонного роста числа онкологических больных на фоне ограниченного финансирования и коечного дефицита в стационарах. Это отделение является центром по адекватному и рациональному обезболиванию онкологических больных всего города. Наш опыт работы позволяет рекомендовать организацию подобных служб в крупных городах РФ.
