CC BY
45
© Ф.Ш. Ахметзянов, Н.Г. Шайхутдинов, И.В. Шаймарданов, 2014
УДК 616-006-089:616-08-039.75:614.88:614.2
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ В ЭКСТРЕННЫХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Ф.Ш. Ахметзянов1-3, Н.Г. Шайхутдинов2, И.В. Шаймарданов2
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
3 Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
ORGANIZATION AND EMERGENCY TREATMENT IN URGENT CONDITIONS, PALLIATIVE CARE IN CANCER PATIENTS
F.S. Akhmetzyanov1-3, N.G. Shaykhutdinov2, I.V. Shaymardanov2
1 Kazan State Medical University, Kazan
2 Tatarstan Cancer Center, Kazan
3 Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ, врач отдела разработки и внедрения новых методов диагностики, лечения и реабилитационных мероприятий при ЗНО РКОД МЗ РТ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
Akhmetzyanov F.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiotherapy of KSMU, Doctor of the Department of Development and Introduction of New Methods of Diagnosis, Treatment and Rehabilitation of malignancies of Tatarstan Cancer Center
49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
Реферат. Неуклонный рост числа злокачественных новообразований в условиях поздней диагностики и незначительного числа методик лечения от этого заболевания требует решения проблем тяжелой категории больных. Это связано с тем, что радикальному излечению поддается лишь небольшая часть заболевших, основную массу которых составляют больные с ранними стадиями заболевания. Огромное внимание к проблемам онкологии продиктовано их большой социальной значимостью, т.к. среди причин смерти во всех высокоразвитых странах онкологические заболевания занимают в настоящее время 2-3 место. Это связано с признанием того факта, что ни одна из существующих методик лечения онкологических заболеваний не может быть признана радикальной. В статье приводятся данные об объеме оказываемой помощи онкологическим больным отделением паллиативной помощи, организованном в Казанском городском онкологическом диспансере в 1993 году (ныне в составе ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»).
Ключевые слова: инкурабельные больные, паллиативная помощь, симптоматическая терапия, перидуральное обезболивание.
Abstract. The steady increase in the number of malignant tumors in terms of late diagnosis and decrease in number of medical treatments of the disease requires addressing the severe category of patients. This is due to the fact that a radical cure amenable to only a small proportion of cases, most of whom are patients with early-stage disease. Great attention to the problems of oncology dictated by their great social significance, because leading cause of death due to cancer in all highly developed countries currently occupy 2-3 places. This is due to the recognition of the fact that none of the existing methods of cancer treatment can not be considered radical. The article presents data on the amount of care of cancer patients with palliative care, organization with Kazan State Oncological Dispensary in 1993 (in GAUZ «RKOD MZ RT» since 1998). Key words: incurable patients, palliative care, symptomatic therapy, epidural analgesia.
Рост числа злокачественных новообразований в условиях их поздней диагностики требуют решения проблем тяжелой категории больных. Это связано с тем, что радикальному излечению поддается лишь небольшая часть заболевших, основную массу которых составляют больные с ранними стадиями процесса. Огромное внимание к проблемам онкологии продиктовано их большой социальной значимостью, так как среди причин смерти во всех высокоразвитых странах онкологические заболевания занимают в настоящее время 2-3 место [7]. Ни одна из существующих методик лечения онкологических заболеваний не может быть признана радикальной. Россия является одной из первых стран, создавших государственную систему организации противораковой борьбы. С момента построения базовой модели онкологической службы в России прошли десятилетия, они ознаменовались проявлением огромных изменений в диагностике и лечении онкологических заболеваний. В то же время структурно-функциональная организация онкослуж-бы за это время осталась практически неизмененной.
С 1993 года в г. Казани организовано отделение экстренной и неотложной помощи онкологическим больным, аналогов которому в мировой литературе мы не нашли [1]. Целью создания этого структурного подразделения является организация социально-направленной универсальной модели неотложной онкологической помощи в условиях современного крупного города. По нашему мнению, онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь. Изначально служба задумывалась как отделение паллиативной помощи, но затем ее задачи и функции значительно расширились. На сегодняшний день основными задачами скорой и неотложной онкологической помощи мы считаем следующие: 1) широкая консультативная деятельность на дому и в стационарах общей лечебной сети; 2) хоспис на «колесах» [4]; 3) стационар долечивания на дому; 4) экстренная помощь ранее леченным онкологическим больным 3 и 4 клинической группы; 5) экстренная помощь при осложненных раках у впервые выявленных; 6) контроль за диспансерным учетом; 7) научно-методологические разработки в области паллиативной медицины и осложненного рака; 8) решение, кроме медицинских, социальных и психологических проблем каждого онкологического больного.
Второй важнейшей составной частью специализированный экстренной помощи онкологическим больным является его стационарный отдел. Нами впер-
вые была организована круглосуточная ургентная стационарная помощь на базе стационара в составе бригады: хирурга-онколога, гинеколога-онколога, анестезиолога, работников приемного покоя, операционной, клинико-биохимической лаборатории. Врач-эндоскопист, специалист по ультразвуковой диагностике и рентген-лаборант «дежурят» на дому. Анализ годовой деятельности службы экстренной помощи показал, что ей «принадлежит» в среднем 20,9 коек стационара, поступающих в разные отделения в зависимости от нозологической структуры.
Госпитализация в отделения производится службой амбулаторной скорой помощи диспансера, по направлению из поликлинических отделений диспансера, а также путем самообращения больных (все ранее пролеченные больные информированы о работе отделения скорой медицинской помощи). Наличие мобильных бригад скорой онкологической помощи позволило по-новому организовать процесс выявления и лечения онкобольных. Бригады онкологов используются для широкой консультативной работы у тяжелых, нетранспортабельных больных с подозрением на злокачественную опухоль как на дому, так и в стационарах города. Консультации выполняются также в необходимых случаях узкими специалистами — онкохирургами, онкогинекологами, ЛОР-онкологами, онкоурологами, химиотерапевтами.
Работа отделения позволяет контролировать состояние больного от начала заболевания, проводить долечивание на дому. Экономятся огромные средства из-за сокращения пребывания больного на койке, адекватно осуществляется паллиативная помощь ин-курабельным больным. Из года в год возрастает количественная и качественная нагрузка на указанное отделение: увеличивается число вызовов и расширяется диапазон сложных медицинских манипуляций на дому.
Принцип «ротации врачебных кадров», заложенный в организацию специализированных выездных бригад, позволяет, с одной стороны, поднять качество неотложной помощи на более высокий уровень уже на амбулаторном этапе, а с другой — обеспечить эффективную преемственность врачебной помощи как в рамках учреждения, так и в работе с участковыми терапевтами территориальных поликлиник.
По нашему первоначальному замыслу, основная функция службы — это хоспис на дому. При создании отделения экстренной помощи амбулаторные бригады провели объезд всех инкурабельных больных для выявления лиц, нуждающихся в постоянном посеще-
нии. По ранее распространенной практике, симптоматическое лечение у инкурабельных больных должно осуществляться поликлиниками по месту жительства. Эта работа проводилась, на наш взгляд, не на должном уровне и формально. Назначалась симптоматическая терапия не в полном объеме, не учитывалось применение у этой категории больных возможностей лучевой, химио- или гормонотерапии и др., своевременного применения паллиативных и симптоматических операций и так далее. Больные с запущенной стадией заболевания и их родственники часто оставались один на один с болезнью. Работа созданной нами службы позволила реально довести на дом к каждому больному IV клинической группы комплексную специализированную — медицинскую, медикопсихологическую и социальную помощь. Существенным преимуществом такого подхода является то, что функционирование такого «хосписа на колесах» обходится намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа, тем более, что вопрос организации их далеко не решен. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения в необходимых случаях и в любой момент возможностей специальных методов лечения. Кроме обычного набора медицинских услуг, таким больным выполняются на дому специальные медицинские манипуляции, такие как лапароцентез, плевральная пункция, троакарная эпицистостомия, замена трахеостомической трубки, проведение инфузионной терапии, почасовое введение обезболивающих средств, в том числе и наркотических, и так далее. Персонал бригад скорой помощи, кроме медицинской помощи, проводит обучение родственников больных рациональному уходу. Созданы условия для повышенного уровня курации онкологических больных II и III клинических групп, которые не входили ранее в контингент, подлежащий непрерывному диспансерному наблюдению.
После создания службы специализированной экстренной амбулаторной помощи в отношении больных IV клинической группы, возникла реальная возможность внедрения всех тех принципов паллиативной и реабилитационной медицины, которые неоднократно и подробно описаны в литературе. К ним относятся — психологическая реабилитация больных (психологическая помощь оказана 515 больным), оформление документов на МСЭК совместно с врачами-терапевтами и другими специалистами общей лечебной сети, продления листа временной нетрудоспособности, оказания адекватной медицинской помощи.
Указанная служба находится в постоянном конструктивном сотрудничестве с терапевтами общей лечебной сети, специалистами по клинико-эксперт-ной комиссии территориальных поликлиник, родственниками онкологических больных.
Учитывая ежегодный рост числа онкобольных и операций в стационаре, служба амбулаторной помощи позволила выписывать больных после операций в кратчайшие сроки и создавать на дому «стационар долечивания». Таким образом, происходит интенсификация работы всего стационара. Нам представляется, что экономически выгоднее на дому курировать больных, выполнять перевязки и другие процедуры. По расчетам специалистов сэкономлено за 2013 год более 2 млн рублей.
Создание отделения стационарной экстренной помощи дало возможность сконцентрировать по всему городу всю острую хирургическую патологию, возникающую у онкобольных, «на себя». Такой подход выявил ряд преимуществ. Например, если ранее у больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, возникала кишечная непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника непроходимости рассматривалась часто как проявление рецидива или диссеминации рака, больные не получали адекватной терапии [3]. Наш опыт активной хирургической тактики показал, что более половины возникших случаев острой кишечной непроходимости у больных III клинической группы, не связан с прогрессированием рака. Наиболее частой причиной острой хирургической патологии оказывалась спаечная кишечная непроходимость. Если при лапаротомии все же оказывалась диссеминация или рецидив рака, то операция, выполненная специалистом-онкологом, позволяла произвести рациональное радикальное или паллиативное вмешательство, своевременно начать в последующем специальное лечение. Общепринятой практикой в стационарах общей лечебной сети является выполнение экстренных операций у онкобольных хирургами или гинекологами. При таком подходе не всегда предпринимались оптимальные варианты хирургического вмешательства, не проводились в должном объеме морфологические исследования, не всегда вовремя подключались лучевая, химио-, гормонотерапия и другие виды терапии. Особенно важно то, что в последние годы онкология бурно развивается, быстрыми темпами внедряются новые методы лечения, о которых врачи общей лечебной сети имеют поверхностное представление.
За период существования отделения госпитализировано в стационар 8482 пациента. Хирургическая активность составила 61,4%. Послеоперационная летальность, по данным ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», при экстренных операциях составила 11,8%. Ниже приводятся данные о деятельности отделения скорой и неотложной помощи онкологическим больным за все годы существования (табл. 1).
Не исключается влияние этой службы на снижение одногодичной летальности с 50,2% в 1993 до 30,95% в 2013 году. Приведенная статистика убеждает в необходимости и актуальности существования данной службы.
Кроме того, по мере развития указанной службы, стало возможным теми же силами оказывать помощь вновь выявленным больным, у которых опухоль впервые проявилась какими-либо осложнениями. Срочная круглосуточная госпитализация в онкологи-
Таблица 1. Виды помощи отделением скорой и неотложной помощи РКОД МЗ РТ с 1993 по 2013 гг.
Вид помощи Число вызовов
1 Вызов врачей 418 694
2 Плевральные пункции 8694
3 Лапароцентезы 7741
4 Катетеризации мочевого 9852
пузыря
5 Амбулаторное долечивание 21874
6 Внутривенные вливания 8685
растворов
7 Замена трахеостомической трубки 599
8 Консультации в приемном покое ЛПУ 9999
9 Госпитализация в отделения РКОД МЗ РТ 8482
10 Консультации на дому 31731
11 Консультации в стационарах ЛПУ 8255
12 Химиотерапия на дому (курсов) 2999
13 Троакарная эпицистостомия 585
на дому
14 Скелетные вытяжения 84
15 Перидуральная анестезия 17
ческое учреждение больных с клиникой кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости, нарушением дыхания, дисфагии и другими осложнениями рака, выявила возможность использования более радикального подхода к выполнению операций. Организованная в экстренном режиме работа стационара позволила производить срочное дообследование больных при подозрении на рак и внеплановую госпитализацию с немедленным началом адекватной терапии.
Ведущее место среди причин госпитализации занимает острая кишечная непроходимость. Показанием для экстренной госпитализации больных раком желудка являлись кровотечения, тяжелая анемия и декомпенсированный стеноз. Дисфагия в основном наблюдалась при раке пищевода и опухолях ЛОР-органов. Среди прочих причин госпитализации были кровотечения из гениталий у женщин, асфик-ции, требующие наложения трахеостом, выраженная интоксикация при системных заболеваниях лимфоузлов, холецистопанкреатит и другие.
Работа онкологов на дому у онкобольных также улучшила учет и диспансерное наблюдение. Стали более своевременно выявляться возникшие рецидивы и метастазы с назначением возможной корригирующей терапии или хотя бы адекватной симптоматической терапии.
Врачи города широко информированы о деятельности отделения скорой медицинской помощи, поэтому в последнее время мы смогли расширить функцию службы — из других стационаров города стали поступать вызовы — просьбы срочно прислать на операцию онкохирурга или онкогинеколога на «открытый живот», когда в результате диагностической ошибки на операционном столе оказывались онко-больные. Чаще подобные обращения поступали к нам из гинекологических учреждений общей лечебной сети к больным с опухолями кишечника. Для иллюстрации основных видов деятельности этой службы приведем таблицу 2. Укажем, что только в 2013 году этой службой обслужено 3743 физических лиц.
Экстренная служба — это не застывшая на месте организация. Постоянно внедряются в работе службы различные новшества, в частности, за последние годы стало применяться у инкурабельных больных прямо на дому регионарное перидуральное обезболивание [6], что улучшает качество жизни, экономит денежные средства на наркотические обезболивающие препараты, сокращается количество вызовов для введения обезболивающих средств по часам.
Таблица 2. Деятельность отделения экстренной онкологической помощи в 2009-2013 гг.
2009 2010 2011 2012 2013
Вызова активные по телефону 6911 13704 7432 14509 7395 13893 6709 14101 7382 17227
Итого 21615 21841 21888 21810 24609
В том числе:
1. Плевральные пункции 433 448 500 583 501
2. Лапароцентезы 252 297 292 285 128
3. Катетеризации мочевого пузыря 468 353 314 266 315
4. Перевязки 969 1586 3945 1788 3598
5. Амбулаторное долечивание 732 1512 913 1061 44
6. Внутривенные вливания растворов 372 292 451 171 4591
7. Замена трахеостомической трубки 44 44 41 47 42
8. Химиотерапия на дому 112 361 385 497 884
9. Троакарная эпицистостомия 28 26 41 46 13
10. Подшитие (вскрытие) стом 44 27 41 37 43
11. Консультации больных на дому 1671 1846 1954 2038 673
12. Консультации больных в приемных отделениях лечебно-профилактических учреждений 214 260 278 292 261
13. Консультации в стационарах города Казань 357 466 483 1738 110
14. Доставка в стационар ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» на консультацию 53 69 47 51 62
15. Госпитализация в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» 338 706 734 761 373
16. Оформление МСЭК у тяжелых больных 267 273 281 289 88
К другим новым средствам паллиативного лечения относится скелетное вытяжение при метастатических поражениях позвоночника. Мы предлагаем продольное осевое вытяжение позвоночника для снятия компрессии спинного мозга и болевого синдрома при нарушении и без нарушений функций тазовых органов [2]. С 1996 года по настоящее время по данной методике пролечено 84 больных в возрасте от 38 до 87 лет с преимущественными локализациями рака в молочной и предстательной железах. Обезболивающий эффект достигнут у 63 человек, восстановлены чувствительность и движение конечностей у 17 пациентов. Мы считаем, что применение данного метода декомпрессии позвоночника имеет большую перспективу в симптоматической терапии больных.
Подобная структура специализированной онкологической помощи является новой в организации медицинской службы в условиях неуклонного роста числа онкологических больных на фоне огра-
ниченного финансирования и коечного дефицита в стационарах. Финансовые средства, необходимые для существования подобной структуры, с лихвой окупаются за счет уменьшения сроков пребывания больных на койке, сокращения времени обследования, активному подключению к уходу за больными их родственников и др. Наш опыт работы позволяет рекомендовать организацию подобных служб в крупных городах РФ.
Литература
1. Ахметзянов Ф.Ш. Опыт работы отделения эктрен-ной помощи НПО «Онкология» / Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.М. Хайруллин, В.М. Каценельсон и др. // Журнал здравоохранение Башкортостана. — 1995. — № 6. — С. 47—48.
2. Ахметзянов Ф.Ш. Скелетное вытяжение при метастатических поражениях позвоночника /
Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов // Каз. мед. журнал. — 1999. — № 6. — С. 429—430.
3. Ахметзянов Ф.Ш. Кишечная непроходимость в клинике неотложной онкологии / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, В.В. Стрункин, Н.А. Валиев // В сб. Новые медицинские технологии в хирургии. Матер. юбил. конф., посвящ. 185 летию КГМУ, Казань, 9 апр. 1999 г.). — Буквица, 1999. — Т. 2. — С. 258—260.
4. Ахметзянов Ф.Ш. Хоспис «на колесах» в составе службы неотложной онкологической помощи / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, В.В. Каценельсон и др. // В матер. конф.: Проблемы и перспективы развития хосписов в России. — Москва, 24-25 мая, 2001.
5. Ахметзянов Ф.Ш. Опыт организации и лечения онкологических больных в экстренных и неотложных
состояниях / Ф.Ш. Ахметзянов, Н.Г. Шайхутдинов // Каз. мед. журнал. — 2011. — № 4. — С. 602—606.
6. Ахметзянов Ф.Ш. Длительная перидуральная анестезия у инкурабельных онкологических больных в амбулаторных условиях / Ф.Ш. Ахметзянов, К.К. Садыков, Ш.Р. Хасанов, М.В. Сайдашев // Все-росс. науч. конф. с междунар. участием «Организационные вопросы реализации национальной онкологической программы в Российской Федерации». — Казань, 23-25 июня, 2011. — В журн. «Поволжский онкол. вестник». — 2011. — № 1. — С. 12—13.
7. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2009 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22, № 3. — С. 54—92.
