CC BY
34
© Ф.Ш. Ахметзянов, И.В. Шаймарданов, Н.Г. Шайхутдинов, В.И. Егоров, 2017
УДК 616-006-089:616-08-039.75:614.88:614.2
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В ГАУЗ РКОД МЗ РТ
Ф.Ш. Ахметзянов1-3, И.В. Шаймарданов2, Н.Г. Шайхутдинов2, В.И. Егоров1,2
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань.
3Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
EXPERIENCE OF EMERGENCY AND PALLIATIVE MEDICAL CARE TO THE ONCOLOGICAL PATIENTS IN THE TATARSTAN CANCER CENTER
F.Sh. Akhmetzyanov1-3, I.V. Shaymardanov2, N.G. Shaykhutdinov2, V.I. Egorov1,2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Саnсеr Center, Kazan
3Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan
Егоров Василий Иванович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com
Egorov Vasily Ivanovich — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiation
Therapy of the Kazan State Medical University, the oncologist of the Tatarstan Cancer Center
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com
Реферат
Введение. Запущенность злокачественными новообразованиями достигает до 80,4% в зависимости от вида пораженного органа, в связи с чем оказание медицинской помощи данной категории больных является на сегодняшний день актуальной задачей. С 1993 года в г. Казань существует уникальная служба по оказанию симптоматической и паллиативной медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями.
Целью данного исследования является анализ результатов функционирования отделения паллиативной и неотложной помощи.
Материал и методы. Проанализированы данные работы отделения паллиативной и неотложной помощи с 1993 по 2016 гг. Результаты. За указанный промежуток времени отделением паллиативной помощи выполнено 497 667 посещений на дому. Осуществлено плевральных пункций — 10571, лапароцентезов — 8279, катетеризаций мочевого пузыря — 11270. В приемном покое неотложных хирургических клиник г. Казани проведено 10654 консультаций ургентных больных с наличием или подозрением злокачественной опухоли. В структуре вызовов 81% занимали пациенты четвертой клинической группы. Удовлетворенность пациентов оказанием симптоматической и паллиативной помощи составила 91%. Заключение. Анализ результатов показал высокую эффективность функционирования отделения паллиативной и неотложной помощи для оказания помощи онкологическим больным. Улучшение качества жизни, удовлетворенность больных и увеличение одногодичной летальности являются основными маркерами целесообразности функционирования данной службы.
Ключевые слова: злокачественные новообразования, рак, запущенность, паллиативная и симптоматическая терапия, кишечная непроходимость, качество жизни.
Abstract
Introduction. Malignancy can reach up to 80.4% of malignancy, depending on the type of organ involved, and therefore the provision of medical care for this category of patients is currently an urgent task. Since 1993 in Kazan there is a unique service for the provision of symptomatic and palliative care to patients with malignant neoplasms. The purpose of this study is to analyze the results of the palliative and emergency department.
Material and methods. The data of the work of the Department of Palliative and Urgent Care was analyzed from 1993 to 2016. Results. During this period, the Department of Palliative Care carried out 497 667 visits at home. There were performed pleural punctures — 10571, laparocentesis — 8279, catheterization of the bladder 11270. In the emergency room of urgent surgical clinics in Kazan, 10654 consultations of urgent patients with the presence or suspected malignant tumor were carried out. In the structure of calls, 81% were occupied by patients of the fourth clinical group. Satisfaction of patients with symptomatic and palliative care was 91%.
Conclusion. The analysis of the results showed a high efficiency of functioning of the department of palliative and emergency aid for rendering assistance to oncological patients. Improvement of the quality of life, satisfaction of patients and an increase in one-year mortality are the main markers of the expediency of the functioning of this service.
Key words: neglect, palliative and symptomatic therapy, malignant neoplasms, intestinal obstruction, cancer, the quality of life.
Введение
В РФ за 2015 год злокачественными новообразованиями (ЗНО) заболело 589 341 человек. Из числа всех впервые выявленных, у 40,7% больных опухолевый процесс был в Ш-М стадии. По отдельным нозологи-ям запущенность достигает до 80,4% [6]. Проведение радикального лечения данной категории больных крайне сложно и большинство из них в основном нуждаются в паллиативной и симптоматической терапии (ПиСТ) [2, 4, 5, 8]. Оказание ПиСТ является достаточно сложной и актуальной задачей в связи с недостаточным количеством учреждений, оказывающих данный вид помощи. В основном оказанием ПиСТ в РФ занимаются поликлиники по месту жительства больных, региональные хосписы [3, 7].
Таблица 1. Результаты работы ОПиНП с 1993 по 2016 гг.
Вид помощи Число вызовов
1 Посещения 497 667
2 Плевральные пункции 10.571
3 Лапароцентезы 8.279
4 Катетеризация мочевого пузыря 11.270
5 Амбулаторное долечивание 28.352
6 Внутривенные вливания растворов 21.931
7 Консультации в приемном покое ЛПУ 10.654
8 Госпитализация в хирургические отделения РКОД 11.837
9 Консультации на дому 36.715
10 Консультации в стационарах ЛПУ 11.205
11 Химиотерапия на дому (курсов) 6.033
12 Троакарная эпицистостомия на дому 628
13 Нутритивная поддержка 1202
14 Скелетные вытяжения 92
15 Перидуральная анестезия 31
16 Замена трахеостомической трубки 686
В 1993 г., по инициативе кафедры онкологии Казанского ГМУ, при поддержке руководства городского онкологического диспансера (гл. врач — Ф.М. Хайруллин) и городского управления здравоохранения Казани (И.С. Абдуллин) создана служба неотложной и паллиативной помощи онкологическим больным [1].
Целью данного исследования было изучение результатов работы отделения паллиативной и неотложной помощи (ОПиНП) онкологическим больным, функционирующего в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ (РКОД МЗ РТ).
Материал и методы
Проанализированы результаты работы ОПиНП РКОД с 1993 по 2016 гг. Всю службу ОПиНП можно разделить на две части: первая — амбулаторный отдел, в составе четырех круглосуточных бригад (три из них врачебные, одна фельдшерская) и трех дневных, вторая — стационарный отдел, оказывающий круглосуточную экстренную стационарную помощь в составе хирурга-онколога, анестезиолога, сотрудников приемного покоя, операционной, клинико-биохимиче-ской лаборатории и других диагностических служб. Наравне с проведением ПиСТ, врачебные бригады оказывают консультативную помощь нетранспортабельным больным с подозрением на злокачественную опухоль, как на дому, так и в лечебных учреждениях (ЛУ) города. Консультации выполняются узкими специалистами — онкологами, лор-онкологами, он-коурологами, химиотерапевтами, радиологами.
Госпитализация в стационар производится врачами ОПиНП, по направлению из поликлинического отделения диспансера, из близлежащих ЦРБ (с 2016 года), а также путем самообращения больных, так как все ранее пролеченные больные с ЗНО информированы о существовании ОПиНП (в выписном эпикризе указывается круглосуточный номер телефона).
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Использовался опросник для определения качества жизни удовлетворенности больных оказываемой помощью. Рассчитывались следующие статистические показатели: среднее арифметическое, медиана, среднее отклонение.
Результаты и обсуждение
Данные о деятельности ОПиНП за все время существования представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, за 24 года деятельности ОПиНП выполнено 497 667 посещений. Среди инва-зивных лечебных процедур обращает на себя внимание количество плевральных пункций — 10654, ла-пароцентезов — 8279, троакарных эпицистостомий — 628.
Динамика количества и структуры вызовов за последние годы представлена в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, в последние годы неуклонно растет количество обслуживаний ОПиНП. С 2011 по 2016 гг. количество вызовов выросло на 22,1%. Мы считаем, что это, прежде всего, связано с ростом заболеваемости ЗНО и увеличением индекса накопления.
С 2013 года проводится оказание психологической поддержки больным и их родственникам квалифицированными медицинскими психологами. Обращает на себя внимание рост количества вызовов для перевязок и амбулаторного долечивания, по нашему мнению, это происходит в связи с внедрением новых методик хирургического лечения ЗНО, после которых пациенты достаточно быстро выписываются из стационара с последующим долечиванием на дому сотрудниками ОПиНП. Таким образом, происходит интенсификация работы всего стационара. Нам представляется, что экономически выгоднее на дому курировать больных, выполнять перевязки и другие процедуры. Кроме того, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, что позитивно влияет на психологическое состояние больных. По расчетам специалистов сэкономлено в 2016 году свыше 2,8 млн рублей.
Основная функция службы — это хоспис на дому. По ранее распространенной практике, симптоматическое л ечение у инкурабельных больных должно осуществляться поликлиниками по месту жительства. Эта работа проводилась, на наш взгляд, не на должном уровне и формально. Назначалась симптоматическая терапия не в полном объеме, не учитывалось применение у этой категории больных возможностей
Таблица 2. Результаты работы ОПиНП в 2011-2016 гг.
Виды помощи 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Общее число вызовов 21841 21888 22810 24412 26429 28036
В том числе:
1. Плевральные пункции 448 500 583 504 651 557
2. Лапароцентез 287 292 185 129 194 147
3. Катетеризация мочевого пузыря 473 466 266 315 313 310
4. Перевязки 1586 3788 3138 3624 4310 4430
5. Амбулаторное долечивание 1212 1261 1061 1223 1261 2891
6. Инфузионная терапия 392 471 3920 4614 4902 4143
7. Замена трахеостомической трубки 44 47 41 42 52 16
8. Химиотерапия на дому 361 497 497 887 951 1031
9. Троакарная эпицистостомия 36 46 26 13 16 9
10. Подшитие стомы (вскрытие стом) 47 37 45 49 57 79
11. Консультации на дому 2046 2138 2069 2073 2179 2302
12. Консультации в приемных отделениях ЛУ 260 282 202 261 214 317
13. Консультации в стационарах ЛУ 367 1738 1367 1411 1438 1370
14. Госпитализация в РКОД 706 774 761 764 881 1318
15. Психологическая помощь - - 530 676 2319 2354
Таблица 3. Клинические группы в структуре вызовов
Клиническая группа Вызовов, %
2 6,2
3 12,8
4 81
лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии и др., своевременного применения паллиативных и симптоматических операций и так далее. По нашему мнению, онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь.
Работа ОПиНП позволила довести на дом к каждому больному 4 клинической группы комплексную специализированную — медицинскую, медико-психологическую и социальную помощь. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения, в необходимых случаях и в любой момент, возможностей специальных методов лечения. Таблица 3 отражает контингент больных по клиническим группам, получающий помощь указанного отделения.
Созданы условия для повышенного уровня кура-ции онкологических больных 2 и 3 клинических групп, которые не входили ранее в контингент, подлежащий непрерывному диспансерному наблюдению.
За период существования отделения госпитализировано в стационар 11837 пациентов (с 1993 по 2016 гг.), хирургическая активность составила 59,8%. Послеоперационная летальность, по данным РКОД, при экстренных операциях по поводу кишечной непроходимости составила 7-12%, при которой летальность, по данным литературы, доходит до 40-45%.
Создание отделения стационарной паллиативной помощи дало возможность сконцентрировать по всему городу всю острую хирургическую патологию, возникающую у онкологических больных, в условиях одного специализированного стационара. Такой подход выявил ряд преимуществ. Например, если ранее у больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, возникала кишечная непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника непроходимости рассматривалась часто как проявление рецидива или диссеминации рака, больные не получали адекватной терапии. Наш опыт активной хирургической тактики показал, что более половины возникших случаев острой кишечной непроходимости у больных 3 клинической группы, не связан с прогрессированием рака. Общепринятой практикой
в стационарах общей лечебной сети является выполнение экстренных операций у онкологических больных хирургами или гинекологами. При таком подходе не всегда предпринимались оптимальные варианты хирургического вмешательства, не проводились в должном объеме морфологические исследования, не всегда вовремя подключались лучевая, химио-, гормонотерапия и другие виды лечения.
Анализ годовой деятельности отделения показал, что ОПиНП «принадлежит» в среднем 20,9 коек стационара, поступающих в разные отделения в зависимости от нозологической структуры.
Одногодичная летальность в г. Казани с 1992 по 2015 гг. снизилась с 50,2% до 24,6%, в чем непременно есть заслуга ОПиНП.
По данным опросников, удовлетворенность оказываемой помощью ОПиНП и улучшение качества жизни отмечают не менее 91% больных и родственников. Лучшим показателем, определяющим уровень внедрения паллиативной помощи онкологическим больным, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является качество их жизни в финальной стадии заболевания.
Заключение
Деятельность отделения позволяет контролировать состояние больного с момента заболевания, проводить долечивание на дому. Экономятся огромные средства из-за сокращения пребывания больного на койке, а также долечивания больных на дому, адекватно осуществляется паллиативная помощь инкура-бельным больным.
Подобная структура специализированной онкологической помощи является новой в организации медицинской службы в условиях неуклонного роста числа онкологических больных.
После создания ОПиНП в отношении больных 4 клинической группы, возникла реальная возможность внедрения всех принципов паллиативной и реабилитационной медицины.
Наличие мобильных бригад паллиативной медицинской помощи позволило по-новому организовать технологический процесс выявления и лечения онкологических больных.
Указанная служба находится в постоянном конструктивном сотрудничестве с терапевтами общей лечебной сети, со специалистами по клинико-экс-пертной комиссии территориальных поликлиник, родственниками онкологических больных.
Приведенные результаты работы ОПиНП убеждают в необходимости и актуальности существования данной службы.
Литература
1. Ахметзянов Ф.Ш., Хайруллин Ф.М., Каценель-сон В.М. и др. Опыт работы отделения экстренной помощи НПО «Онкология» // Журнал здравоохранение Башкортостана. — 1995. — №6. — С. 47-48.
2. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В. Скелетное вытяжение при метастатических поражениях позвоночника // Каз. мед. журнал. — 1999. — №6. — С. 429-430.
3. Власова А.В., Краснова Л.С., Воробьев П.А. Современное состояние хосписной и паллиативной помощи в РФ и проблемы гериатрии // Клиническая геронтология. — 2013. — Т. 1. — С. 40-47.
4. Захаренков В.В., Виблая И.В., Святова С.В. О потребности в паллиативной помощи муниципального уровня в условиях областного подчинения онкологической службы (на примере г. Новокузнецка
Кемеровской области) // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2013. — №3-2 (91). — С. 162-166.
5. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р. Хороненко В.Э. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарныхи амбулаторно-поликлини-ческих условиях. Методические рекомендации. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехноло-гий. — 2015. — 47 с.
6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. — 2016. — 236 с.
7. Комаров Ю. Паллиативная помощь в РФ: текущее состояние и перспективы развития // Здравоохранение. — 2013. — №8. — С. 68-75.
8. Кром И.Л., Еругина М.В., Шмеркевич А.Б. Современные векторы паллиативной помощи // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2015. — №4. — С. 503-506.
