CC BY
28
ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
УДК 616-08-039.75
© Е С. Введенская, М.В. Доютова, 2014
ОБЪЕМ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В КОНЦЕ ЖИЗНИ
Введенская Елена Станиславовна, кандидат медицинских наук, врач, ГБУЗНО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Россия, 603005, г. Нижний Новгород, ул. Минина, д. 20 Е, тел. : (831) 436-18-46, е-mail: evveden@yandex.ru.
Доютова Марина Владиславовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры медицинской экспертизы факультета повышения квалификации врачей, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 603000, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1, тел. : (831) 433-71-87, е-mail: polka50@rambler.ru.
Изучен объем амбулаторно-поликлинической помощи больным злокачественными новообразованиями 4-й клинической группы в последний год и в последний месяц жизни. Объем оказанной медицинской помощи в поликлиниках по месту жительства и на дому при низком уровне госпитализации недостаточен. Более половины всех посещений в течение последнего года жизни больных осуществляется в последний месяц, что с учетом тяжести и специфики этого периода требует предоставления пациентам полноценной паллиативной помощи на дому, а также разработки специального протокола мероприятий оказания «паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в конце жизни». При формировании системы паллиативной медицинской помощи в регионах в рамках Государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. целесообразно уделять внимание не только созданию стационарных отделений или центров паллиативной медицинской помощи, но и широко внедрять данный вид помощи на уровне первичного звена здравоохранения.
Ключевые слова: паллиативная помощь в конце жизни, организация помощи инкурабельным больным на дому, злокачественные новообразования.
THE OUTPATIENT CARE FOR CANCER PATIENTS DURING THE LAST YEAR OF LIFE WITHIN THE SYSTEM OF PALLIATIVE CARE PROVISION
Vvedenskaya Elena S., Cand. Sci. (Med.), physician, Nizhny Novgorod Center for AIDS and Infectious Diseases Prevention and Control, 20 Е Minin St., Nizhny Novgorod, 603005, Russia, tel: (831) 436-18-46, е-mail: evveden@yandex.ru.
Doyutova Marina V., Dr. Sci. (Med.), Associate Professor of Department, Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin Square, Nizhny Novgorod, 603000, Russia, tel: (831) 433-71-87, е-mail: pol-ka50@rambler.ru.
The study of outpatient care for 4 cancer group patients during the last year and last month of their life is described. The extent of medical aid in community-based polyclinics and domiciliary care was insufficient with low hospital admission. More than half of all sick calls took place during the last month. Taking into account the severity and specific featured it requires full palliative care at home as well as an elaboration of specific protocol for palliative care to cancer patients at the end of their lives. While working out the palliative care system in the regions within the government program for Health development in the Russian Federation till 2020 it was necessary to consider establishing not only hospital inpatient departments or centers for palliative medical care but also to mainstream this type of care into primary level of public health service.
Key words: palliative care at the end of life, domiciliary care for incurable patients, malignancy.
Введение. Вступивший в силу с 1 января 2012 г. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвердил новый для отечественного здравоохранения вид медицинской помощи - паллиативную медицинскую помощь (ПМП) (ст. 32). В законе паллиативная медицинская помощь характеризуется как «комплекс мероприятий, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболева-
ния, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан». В соответствии с законом ПМП может оказываться в амбулаторных или стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи (ст. 36) [8].
В Государственную программу развития здравоохранения до 2020 г. впервые включена программа развития паллиативной медицинской помощи, ожидаемым результатом реализации которой является формирование полноценной инфраструктуры для оказания ПМП взрослым и детям [6]. Это значит, что в каждом регионе с учетом имеющихся возможностей должна быть создана система ПМП, развитие которой в современных условиях должно происходить на всех уровнях здравоохранения в зависимости от сложности оказываемых услуг. Сегодня эти услуги осуществляются традиционно существующей системой медицинской помощи населению, в том числе на уровне первичного звена.
Существенную помощь в формировании системы ПМП на территории может оказать анализ существующей в настоящее время организации и объемов оказываемой медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями (ЗНО) 4-й клинической группы. Кроме того, результаты такого анализа могут быть использованы при разработке стандартов оказания ПМП больным с прогрессирующими хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития в амбулаторно-поликлинических условиях.
В Нижегородской области ежегодно увеличивается число случаев впервые в жизни выявленных ЗНО. В 2011 г. показатель первичной заболеваемости ЗНО составил 420,33 и превысил одноименный показатель по Российской Федерации (365,4) на 54,93 на 100 000 населения.
Показатель распространенности в 2011 г. составил 2 546,8 случаев на 100 000 населения Нижегородской области (2 029,0 на 100 000 населения в целом по России) [4, 5].
Уровень смертности от ЗНО остается стабильно высоким, в 2011 г. он составлял 224,4 случая на 100 000 населения (в 2010 г. 227,2 по области и 201,90 на 100 000 населения по Российской Федерации). При наметившейся тенденции к снижению остаются высокими в 2011 г. показатели запущенности (19,51 %) и одногодичной летальности (34,41%). В 2010 г. одногодичная летальность по области составила 34,79 %, по Российской Федерации - 29,9 % [4, 5].
На фоне роста общего числа больных, умерших на дому от всех причин (с 55,67 % в 2009 г. до 73,68 % в 2011 г.) растет и число умерших на дому больных, основной причиной смерти которых явилось ЗНО [2, 3].
Цель: изучить объем и место оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным, умершим от ЗНО на дому, в последний год жизни.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ 268 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04) больных, умерших от ЗНО на дому в течение года, находившихся под наблюдением участковых врачей-терапевтов городских поликлиник. Исследуемую группу больных составили пациенты с диагнозом ЗНО 4-й клинической группы, с равным соотношением мужчин и женщин. Метастазы имели место у 43,75 % больных. Лица старше трудоспособного возраста (СТВ) составили 85,16 % от числа всех вошедших в исследование. В группе 70 лет и старше женщин было больше в 1,5 раза, в группе 80 лет и старше - в 2,12 раза, мужчин было больше в 2,17 раза в возрастной группе 60-69 лет. В исследовании число лиц СТВ превышало число лиц трудоспособного возраста в 5,7 раза. Был изучен объем оказанной амбулаторно-поликлинической помощи (число посещений поликлиники и число посещений на дому) в расчете на одного больного в среднем в год, а также в последний месяц жизни.
Результаты исследования и их обсуждение. В среднем в течение года к одним больным было осуществлено 4,280 ± 0,165 посещений поликлиники (результаты представлены в виде среднего арифметического значения и ошибки среднего значения); среднее число посещений на дому составило 6,080 ± 0,198. Среднее число посещений на дому существенно больше (в 1,4 раза) среднего числа посещений поликлиники (в основном за счет женщин: 6,87 посещений поликлиники и 3,51 посещений на дому (в 1,9 раза) (табл.).
Среднее число посещений на дому статистически значимо (р < 0,01) больше, чем число посещений поликлиники 1 > 3. Больше посещений на дому (в 1,9 раза) было сделано к женщинам (табл.).
Среднее число посещений поликлиники и на дому составило суммарно 10,360 ± 0,185, без существенной разницы по полу (10,320 ± 0,189 у женщин и 10,380 ± 0,181 у мужчин на одного больного в течение года, р > 0,05). Таким образом, вычисленный по данной выборке 99 % доверительный интервал получен 10,36 + 0,48 или 9,88-10,84.
Отдельно было рассчитано число посещений поликлиники и число посещений на дому
в расчете в среднем на одного больного в течение последнего месяца жизни (ПМЖ), так как именно этот период характеризуется прогрессивным ухудшением состояния больных и знаменует начало терминального периода, что подтверждается значительным ростом числа посещений. Среднее число посещений поликлиники в ПМЖ составило 1,720 ± 0,196, (у мужчин в 2 раза больше, чем у женщин); среднее число посещений на дому - 4,310 ± 0,201; суммарно 6,030 ± 0,199 на одного больного в месяц.
Показатель числа посещений больного на дому в 2,5 раза больше, чем показатель числа посещений поликлиники. Важно отметить, что объем оказанной помощи в ПМЖ составил более половины (0,58) всего объема, оказанного в течение года (0,63 у мужчин и 0,49 у женщин).
Аналогично и объем оказанной помощи на дому в ПМЖ (0,71) существенно превышает объем помощи, оказанный на дому в течение всего года (в большей степени у мужчин (0,74), чем у женщин (0,52) (табл.).
Таблица
Показатели фактической обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью
больных ЗНО 4-й клинической группы в течение последнего года и месяца жизни, умерших на дому*
Показатель В среднем В среднем в последний Доля относительно
на одного за год месяц жизни среднегодового
больного показателя
Оба Муж- Жен- Оба Муж- Жен- Оба Муж- Жен-
пола чины щины пола чины щины пола чины щины
Число посещений 4,28 4,86 3,51 1,72 2,52 1,47 0,40 0,52 0,42
поликлиники
Число посещений 6,08 5,46 6,87 4,31 4,02 3,59 0,71 0,74 0,52
на дому
Суммарно в поли- 10,36 10,32 10,38 6,03 6,54 5,06 0,58 0,63 0,49
клинике и на дому
Примечание: * - не включены посещения онкологического диспансера, городских больниц, специализированных медицинских учреждений
Полученные данные свидетельствуют и о том, что посещения в ПМЖ на дому (0,71) составляют большую долю (доля посещений поликлиники 0,40). Это справедливо как для мужчин (0,74), так и женщин (0,52).
Именно в последний месяц жизни (по данным некоторых авторов - 1,5 мес.) происходит прогрессивное ухудшение состояния больных ЗНО, и это тяжелый период, имеющий особое значение как для больного, так и для его семьи. Это подтверждается ростом потребности в медицинской помощи и значительным ростом числа посещений.
Необходимо отметить, что именно в ПМЖ важно не число посещений (формально больного посещают на дому один раз в неделю), а их содержание и качество оказываемой медицинской помощи, которое зависит, прежде всего, от знаний и коммуникативных навыков врача.
Как показало предыдущее исследование, у больных ЗНО, умерших на дому, в течение последнего года жизни высока распространенность тягостных симптомов [1].
В течение года больные получали амбулаторно-консультативную медицинскую помощь в специализированных медицинских организациях, в том числе в областном онкологическом диспансере, в объеме 0,78 консультации в расчете на одного больного.
В течение года было осуществлено 178 госпитализаций, что в расчете на одного больного составило 0,69 госпитализации или 10,7 койко-дня на одного больного в год. В стационарах по месту жительства получили лечение 58,4 % госпитализированных пациентов (в расчете на одного больного 0,40 госпитализации), что составляет больше половины числа госпитализаций (0,29 госпитализации на одного пациента в специализированные стационары).
В ПМЖ больные госпитализировались в стационары реже, среднее число госпитализаций составило 0,61 на одного пациента, и в большинстве случаев (79 %) в медицинские организации по месту жительства. Средние сроки госпитализации в течение года составляли 15,50 койко-дней, а в течение ПМЖ - 8,43 дня. В ПМЖ причиной госпитализации зачастую были ургентные состояния.
Выводы:
1. Объем амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной в поликлиниках по месту жительства больным ЗНО 4-й клинической группы в течение последнего года жизни, при низком уровне госпитализации недостаточен. Показатель амбулаторно-поликлинического обслуживания в среднем в расчете на одного больного в последний год жизни составляет 10,36 посещений в год, что лишь при-
ближается к уровню числа посещений с целью диспансерного наблюдения, утвержденного областным стандартом (12 в год) [7]. В течение последнего года жизни у пациентов данной категории высока распространенность тягостных симптомов, больным требуется оказание паллиативной медицинской помощи, поэтому число посещений не может планироваться по стандарту с целью диспансерного наблюдения (отсутствие показаний для симптоматической терапии).
2. Объем амбулаторно-поликлинической помощи на дому как в течение года (в 1,4 раза), так и в последний месяц жизни (в 1,9 раза) превышает объем помощи в поликлинике.
3. Более половины объема (0,58) всех посещений в течение последнего года жизни осуществляется в последний месяц жизни больных с преобладанием доли посещений на дому (0,71).
4. В последний месяц жизни имеет особое значение не число посещений, а их содержание и качество оказываемой паллиативной медицинской помощи, которое зависит, прежде всего, от знаний и коммуникативных навыков врача. В связи с этим необходима разработка специального протокола ведения больного ЗНО 4-й клинической группы в последний месяц жизни с учетом этих особенностей, или протокола мероприятий оказания «паллиативной медицинской помощи больным ЗНО в конце жизни».
5. Результаты исследования могут быть использованы для планирования объемов паллиативной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и для разработки соответствующих стандартов для отдельного региона.
6. При формировании системы паллиативной медицинской помощи в регионах в рамках Государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. целесообразно не только уделять внимание созданию стационарных отделений или центров паллиативной медицинской помощи, но и широко внедрять данный вид помощи на уровне первичного звена здравоохранения.
Список литературы
1. Введенская, Е. С. Проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным на региональном уровне. - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/407/30/lang,ru/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения: 01.07.2014.
2. Введенская, Е. С. Комплексный подход при выборе оптимальной организационной формы паллиативной помощи в конце жизни / Е. С. Введенская, Л. Е. Варенова // Современные проблемы социально-демографического развития. - М. : Перо, 2012. - С. 56-72.
3. Введенская, Е. С. Анализ смертности на дому при формировании организационной модели паллиативной помощи в конце жизни / Е. С. Введенская, Л. Е. Варенова // Здравоохранение Российской Федерации. -2013. - № 4. - С. 29-32.
4. Злокачественные новообразования в России в 2011 г. / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М. : ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Минздрава России, 2013. - 289 с.
5. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2011 год. Министерство здравоохранения Нижегородской области. - Нижний Новгород : ГБУЗ НО «Медицинский информационно-аналитический центр», 2012. - 232 с.
6. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 2511-p от 24.12.2012 г. «Об утверждении «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации». - Режим доступа: http://base.garant.ru/70290076, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения: 01.07.2014.
7. Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области. Утверждены приказом МЗ Нижегородской области от 12.11.2007 г. № 34-ОСН. -Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/944920937, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения: 01.07.2014.
8. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156793/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения: 01.07.2014.
References
1. Vvedenskaya Ye. S. Problemy organizatsii palliativnoy pomoshchi inkurabelnym onkologicheskim bolnym na regionalnom urovne [Organizational Problems for Palliative Care at the Regional Level]. Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/407/30/lang,ru/ (accessed 01 July 2014).
2. Vvedenskaya Ye. S. Kompleksny podkhod pri vybore optimalnoy organizatsionnoy formy palliativnoy pomoshchi v kontse zhizni [Comprehensive Approach for choosing the optimal form of palliative care provision at the end of life]. Sovremennye problemy sotsialno-demograficheskogo razvitiya [Modern problems of social and demographic development]. Moscow, Pero, 2012, pp. 56-72.
3. Vvedenskaya Ye. S. Analiz Smertnosti na domu pri formirovanii organizatsionnoy modeli palliativnoy pomoshchi v kontse zhizni [Home Mortality Analysis with the Aim of forming optimal organizational Model of End-of-Life Palliative Care]. Zdravookhraneniye Rossyskoy Federatsii [The Russian Federation Health Care], 2013, no. 4, pp. 29-32.
4. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2011 godu [Cancer in Russia in 2011]. Ed. V. I. Chissova, V. V. Starinskogo, G. V. Petrovoy, Moscow, Moscow Oncology Research Institute n. a. P.A. Herzen, 2013, 289 p.
5. Osnovnye pokazateli zdorovya naseleniya i deyatelnosti uchrezhdeny zdravookhraneniya Nizhegorodskoy oblasti za 2011 godu. Ministerstvo zdravookhraneniya Nizhegorodskoy oblasti [The Main Health Indicators in the Nizhny Novgorod Region in 2011. Ministry of Health of the Nizhny Novgorod region]. Nizhny Novgorod, Medical Information and Analytical Centre, 2012, 232 p.
6. Rasporyazheniye Pravitelstva RF № 2511-p ot 24 dekabrya 2012 goda «Ob utverzhdenii «Gosudarstvennoy programmy razvitiya zdravookhraneniya Rossyskoy Federatsii» [On the approval of the Government Program for Heath Development]. Available at: http://base.garant.ru/70290076 (accessed 01 July 2014).
7. Standarty okazaniya ambulatorno-poliklinicheskoy meditsinskoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu Nizhegorodskoy oblasti. Utverzhdeny prikazom MZ Nizhegorodskoy oblasti ot 12.11.2007 g. № 34-OSN [Standards of outpatient polyclinic care for adults in the Nizhny Novgorod region. Approved by Ministry of Health of the Nizhny Novgorod region dated 12.11.2007 No 34-OSN]. Available at: http://docs.cntd.ru/document/944920937 (accessed 01 July 2014).
8. Federalny zakon Rossyskoy Federatsii ot 21 noyabrya 2011 g. N 323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossyskoy Federatsii» [Federal Law of the Russian Federation dated 21.11.2011 No 323-FZ. On the basis of health protection of the Russian Federation citizens]. Available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_156793/ (accessed 01 July 2014).
УДК 614.86+340.6
© М.Г. Москвичева, Е.В. Шишкин, 2014
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ И ДИНАМИКИ ТРАВМАТИЗМА В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ТЕРРИТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГОВ И СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Москвичева Марина Геннадьевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел.: (351) 262-78-20, e-mail: moskvichevamg@mail.ru.
Шишкин Евгений Владимирович, очный аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования, ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел.: 8-951-477-27-04, e-mail: shishkin90@mail.ru.
Представлен анализ статистических данных травматизма в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), а также характеристика этих показателей на территории федеральных округов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и России в целом в рамках реализации программы совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в динамике за 2010-2013 гг. В 2013 г. по сравнению с 2010 г. число ДТП с пострадавшими увеличилось в 48 субъектах Российской Федерации: в 21 области, 12 республиках, во всех 9 краях, во всех 4 автономных округах, в автономной области и в одном городе федерального значения. Общее число травмированных в ДТП в 2013 г. по сравнению с 2010 г. увеличилось в 49 субъектах Российской Федерации: в 21 области, 13 республиках, во всех 9 краях, во всех 4 автономных округах, в автономной области и в одном городе федерального значения. С целью снижения уровня травматизма в ДТП, в том числе на региональном уровне, должен быть разработан комплекс мероприятий, включающий в себя организацию оказания медицинской помощи пострадавшим и комплекс межведомственных мероприятий с учетом региональных особенностей, а также основных причин возникновения ДТП и главных факторов, усугубляющих последствия дорожно-транспортных происшествий.
