CC BY
106
© Е.С. ВВЕДЕНСКАЯ, Л.Е. ВАРЕНОВА, 2013
УДК 614.2:616-08-039.75]:312.2
Е.С. ВВЕДЕНСКАЯ1, Л.Е. ВАРЕНОВА2
Анализ смертности населения на дому с целью выбора оптимальной организационной модели паллиативной
помощи в конце жизни
ТБУЗНО "Нижегородский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", 603155, Нижний Новгород; 2ГБУЗНО "Медицинский информационно-аналитический центр", 603006, Нижний Новгород
Выбор оптимальной организационной модели оказания паллиативной помощи (ПП) пациентам в конце жизни требует поиска адекватной информации и ее разумного использования. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов ПП. В Нижегородской области за последние 5 лет существенно возросла доля умерших больных на дому от всех причин (с 55,67 до 73,68%), а доля умерших на дому от злокачественных новообразований составила в среднем 87,52%. В возрастной структуре умерших преобладают лица старше трудоспособного возраста. Рост доли больных, умирающих на дому, является в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хосписной помощи). Предпочтение следует отдать организации помощи на дому, что потребует структурных преобразований первичного звена здравоохранения и профессиональной подготовки кадров.
Ключевые слова: смертность на дому; помощь в конце жизни; хоспис; паллиативная помощь; предпочтительное место смерти; выбор больного
THE ANALYSIS OF POPULATION HOME MORTALITY WITH THE VIEW OF SELECTION OF THE OPTIMAL ORGANIZATIONAL MODEL OF PALLIATIVE CARE IN ENDING
PERIOD OF LIFE
E.S. Vvedenskaya, L.E. Varenova The Nizhny Novgorod center of prevention and control of AIDS and infectious diseases, 603155 Nizhny
Novgorod, Russia
The medical information analytical center, 603006 Nizhny Novgorod, Russia
The selection of the optimal organizational model of palliative care of patients in terminal period of life requires searching of adequate information and its rational application. The satisfaction of patient's wish to pass his/her last days in the preferred place is considered as one of the major ethical principles ofpalliative care. During the last 5 years in the Nizhny Novgorod oblast the percentage of persons who passed away home due to all causes significantly increased from 55.67% to 73.68%. The percentage of persons who passed away home due to malignant neoplasms consisted in average about 87.52%. In the age category of died persons the persons of older able-bodied age are prevailed. Nowadays, the increase ofpercentage of patients dying at home becomes a background for the necessity of organizing in oblast the palliative care service for terminal period of life (hospice care). The preference is to be made for the organization of home care. This approach will demand the structural reorganization of the primary health care system and professional training of manpower.
Key words: home mortality; life terminal period care; preferred place of death; patient choice
Более 20 лет в Российской Федерации развивается паллиативная помощь — новое направление здравоохранения, призванное улучшить качество жизни инкура-бельных больных. Впервые паллиативная медицинская помощь признана одним из видов медицинской помощи населению в 2011 г. Федеральным законом РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [3, 10, 11].
Готовятся к утверждению Порядки оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям, ко -торые определят в дальнейшем структуру и порядок работы службы паллиативной помощи в регионах [7, 9]. Для успешного формирования службы необходимо дать четкое определение паллиативной помощи, на основании которого будут определены ее задачи и контингенты больных, которым она будет предоставляться, а также сформировать модель оказания помощи в соответствии с имеющимися ресурсами и потребностями населения.
В начале формирования службы предпочтение следует отдать более конкретному определению, в соответствии с которым паллиативная медицинская помощь — это медицинская помощь больным с диагнозом активного прогрессирующего неизлечимого заболевания на стадии, когда возможности специального/радикального лечения ограничены или исчерпаны. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким [1—3, 13, 17, 18].
Определение политики здравоохранения по отношению к организационной структуре системы паллиативной помощи требует поиска адекватной информации и ее разумного использования и основано на анализе заболеваемости и смертности населения в разных возраст-
Контактная информация: Введенская Елена Станиславовна, канд. мед. наук; e-mail: evveden@yandex.ru
ных группах, их потребности в паллиативной помощи, возможностей здравоохранения и ресурсов отдельного региона для организации службы паллиативной помощи, информации о развитии паллиативной помощи в других странах, опыта работы учреждений паллиативной помощи в отдельных регионах РФ.
В практическом здравоохранении функционируют разнообразные модели организации специализированной паллиативной помощи в онкологии [6, 8, 10, 12]. В Москве и Санкт-Петербурге работают системы хосписов для онкологических больных, расположенных по территориальному принципу, в Ульяновске паллиативная помощь представлена хосписом и отделением паллиативной помощи в структуре онкологического диспансера. В Смоленске, Ставрополе, Уфе, Иванове, Самаре, Омске, Тюмени, Томске и некоторых других городах открыты отделения паллиативной помощи в структуре онкологических диспансеров. Разнообразие форм и подходов обусловлено в ряде случаев неоднозначным пониманием содержания паллиативной помощи, разным отношением к проблемам инкурабельных больных, неодинаковой обеспеченностью медицинскими кадрами, отсутствием научных исследований потребностей инкурабельных больных и их родственников, места, доступности и качества оказываемой им помощи в конце жизни; предпочтений пациентов относительно места смерти и получения помощи в конце жизни (хосписной помощи).
Существенную помощь в формировании эффективной системы паллиативной помощи может оказать анализ существующей организации, форм и объема медицинской помощи больным с диагнозом активного ограничивающего продолжительность жизни прогрессирующего хронического заболевания.
Несмотря на нарастающее увеличение потребности больных в специализированной паллиативной помощи, в научных исследованиях уделяется мало внимания изучению организации медицинской помощи инкурабель-ным больным и предоставления им помощи в конце жизни, а также потребности инкурабельных больных в амбулаторной и стационарной паллиативной помощи. Отсутствуют отечественные публикации, посвященные изучению места смерти больных и получения ими помощи в конце жизни; имеющиеся работы, посвященные смертности больных на дому, содержат рекомендации, не относящиеся к решению проблем паллиативной помощи [5, 6].
Как известно, большинство людей предпочли бы умереть дома, в привычной и психологически комфортной обстановке, в окружении родных, не теряя ощущения контроля над ситуацией. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи [8, 14—17]. Поэтому в зарубежных странах большое внимание уделяют изучению причин, определяющих место получения больным помощи в конце жизни (место смерти) для планирования и разработки организационной модели оказания паллиативной помощи в конце жизни, систематически собирают статистическую информацию о смертности населения на дому и в учреждениях медицинского и социального обслуживания, проводят анализ причин смерти, демографических характеристик умерших, факторов, определяющих место смерти больных.
Целью настоящей работы было изучение уровня смертности больных на дому и использование полученной информации для разработки оптимальной организа-
ционной модели паллиативной помощи в конце жизни в Нижегородской области.
Информация о смертности больных от всех причин, в том числе от злокачественных новообразований (ЗНО), на дому в Нижегородской области в период с 2006 по 2011 г. была получена при анализе медицинских свидетельств о смерти (форма № 106/у-08), выданных медицинскими организациями системы здравоохранения Нижегородской области, и раздела 2402 (2) "Число лиц, умерших на дому" формы № 30 "Сведения об учреждении здравоохранения" за 2009—2011 гг.
Как выяснилось, за изучаемый период времени существенно возросла доля больных, умерших от всех причин на дому: по Нижегородской области — с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г., по районам Нижегородской обл. — с 60,10 до 82,12%, по Нижнему Новгороду с 30,32 до 66,37%, что демонстрирует увеличение доли умерших на дому соответственно в 1,24, 1,37 и 2,19 раза. За 5-летний период число умерших больных от ЗНО остается стабильно большим, а доля умерших на дому колеблется от 85 до 89% — в среднем 87,52% (табл. 1 и 2).
Причинами увеличения доли больных, умерших на дому, может быть не только их желание умереть дома, но продолжающийся процесс реструктуризации медицинской помощи — поиск рационального соотношения объема амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи с круглосуточным пребыванием больных в условиях дефицита онкологических коек, коек сестринского ухода и коек паллиативной помощи. Дефицит онкологических коек в Нижегородской обл. в 2010 г. составлял 42,8% от норматива [4], обеспеченность койками в отделениях сестринского ухода и в хосписе оставалась низкой (78,7 койко-дня на 1000 населения) и составляла 2,36% от обеспеченности населения Нижегородской обл. всей круглосуточной медицинской помощью).
Среди больных, умерших от всех причин на дому, преобладают лица старше трудоспособного возраста, и их доля в 2009 г. составляла по Нижегородской области 89,96%, по Нижнему Новгороду 90,69% и по районам Нижегородской обл. 89,79% (табл. 3).
Число умерших на дому по всем классам болезней в возрасте старше трудоспособного превышает число умерших в трудоспособном возрасте: по Нижегородской обл. в 9 раз, по Нижнему Новгороду в 9,9 раза, по районам Нижегородской обл. в 8,9 раза.
По данным свидетельств о смерти, в 2011 г. число умерших от ЗНО в целом по Нижегородской обл. составило 6665 — несколько меньше, чем среднегодовой показатель по области за последние 5 лет, в то время как количество умерших на дому остается большим и составляет 5529 (82,96%) больных (см. табл. 1 и 2).
Таблица 1
Число и доля больных, умерших от ЗНО на дому в Нижегородской обл. в 2006—2010 гг.
Год Число умерших Доля умерших на дому, %
всего на дому
2006 7165 6273 87,55
2007 7056 6175 87,51
2008 7137 6376 89,34
2009 7066 6203 87,78
2010 7351 6283 85,47
Среднегодовая 7155 6262 87,52
величина
В структуре всех умерших доля пациентов, умерших от ЗНО, в целом по Нижегород-
Таблица 2
Число и доля больных, умерших от всех причин и от ЗНО на дому, в Нижегородской обл.
в 2011 г.
ской обл. составила 17,05%, по Нижнему Новгороду — 21,6%, что в 1,5 раза больше, чем по районам Нижегородской обл. (14,45%). Аналогичные показатели в структуре умерших от Умерли от всех причин Умерли от ЗНО Доля умерших от ЗНО, %
Территория (все медицинские организации) всего на дому доля умерших на дому, % всего на дому доля умерших на дому, % в структуре умерших от всех причин на дому от числа умерших от всех причин на дому
ЗНО на дому по Нижегородской обл. составили 19,19%, Нижегородская обл. 39 093 28 806 73,68 6665 5529 82,96 17,05 19,19
по Нижнему Новгороду — Районы 22 327 18 335 82,12 3226 2874 89,10 14,45 15,67
26,97%, что в 1,72 раза превы- Нижегородской
шает показатели по районам обл.
Нижегородской обл. (15,67%; Нижний 11 626 7716 66,37 2510 2081 82,91 21,60 26,97
см. табл. 2). В проведенном ис- Новгород
следовании представляет опре- Города 4198 2750 65,51 6,92 573 82,80 16,48 20,83
деленный интерес возрастно- областного
половая структура онкологи- подчинения
обл.
ческих больных, умерших на дому. В изучаемом материале при одинаковом числе мужчин и женщин имеются существенные различия по возрастным группам.
Доля умерших на дому в трудоспособном возрасте составляет 14,84%, в возрасте старше трудоспособного — 85,16% (превышает долю умерших в трудоспособном возрасте в 5,7 раза: мужчин — в 3,92 раза, женщин — в 9,7 раза). Таким образом, женщин, умерших в возрасте старше трудоспособного, больше, чем мужчин (90,62% против
79,60% от числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31% против 9,37% от числа умерших соответствующего пола).
Имеются существенные различия по полу в группах умерших в возрасте до 70 лет и 70 лет и старше. Жен -щин больше, чем мужчин в возрастных группах 70 лет и старше — в 1,5 раза, в том числе в группе 80 лет и старше — в 2,12 раза. Мужчин больше в возрастных группах до 70 лет — в 2,17 раза.
Выводы
1. Доля больных, умерших на дому от всех причин, за последние 3 года возросла и достигла высокого уровня (в Нижегородской обл. 73,68%, в районах Нижегородской обл. 82,12%).
2. Доля больных, умерших от ЗНО на дому, с 2006 г. стабильно держится на высоком уровне и в 2011 г. была выше (82,96%) доли умерших на дому от всех причин (73,68%), составляя почти 1/5 (19,9%) числа всех умерших на дому.
3. В возрастной структуре больных, умерших как от всех причин, так и от ЗНО, преобладают лица старше трудоспособного возраста (89,96 и 85,16% соответственно).
4. Большая доля больных, умерших как от ЗНО, так и от всех причин на дому, в определенной степени является результатом снижения обеспеченности больных круглосуточной стационарной помощью и ста-
Таблица 3
Возрастная структура больных, умерших на дому, в Нижегородской обл. по всем классам
болезней
Возраст умерших больных
Территория больных, умерших от 0 до 17 лет трудоспособный старше трудоспособного
на дому абс. % абс. % абс. %
Нижегородская обл. 32 283 43 0,13 3198 9,90 29042 89,96
Нижний Новгород 9787 15 0,153 896 9,16 8876 90,69
Районы Нижегородской 19 399 21 0,11 1959 10,10 17419 89,79
бильно низким уровнем обеспеченности населения Нижегородской обл. койками специализированной стационарной паллиативной/хосписной помощи.
5. Рост доли больных, умерших на дому от всех причин, и стабильно высокая доля больных, умерших на дому от ЗНО, являются в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хосписной помощи), причем при планировании организационной модели такой службы основное внимание должно быть уделено предоставлению помощи пациентам на дому.
6. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи. Поэтому при формировании модели организации паллиативной помощи в конце жизни следует учитывать предпочтения пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Введенская Е.С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Н. Новгород: Нижегородская медицинская академия; 2011.
2. Введенская Е.С. Паллиативная помощь — инновационное направление современного здравоохранения. В кн.: Актуальные проблемы химии, биологии и медицины. Красноярск: Научно-инновационный центр; 2011: 5—26.
3. Введенская Е.С., Соколова Е.Г., Петрушов П.К. Паллиативная помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных. [Электронный научный журнал]. 2012; 3. URL: http://www.rosmedportal.com/ index.php?option=com_content&view=article&id=1915:2012-
06-27-10—40-28&catid=25:the-project (дата обращения 28.02.2013).
4. Долгова С.В., Денисенко А.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Нижегородской области. Состояние онкологической службы и пути ее улучшения. Медицинский альманах 2010; 3: 42—5.
5. Иржанов Ж.А., Чибисов С.М. Анализ смертности на дому городского населения по данным муниципальной поликлиники г. Уфа. Современные проблемы науки и образования [Электронный научный журнал]. 2012; 1. URL: http://www. science-education.ru/101-5349 (Дата обращения 28.02.2013).
6. Мурзабекова М.М. Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга: уровни, тенденции, динамика: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 2004.
7. НовиковГ.А., СамойленкоВ.В., Рудой С.В., ВайсманМ.А. Современный взгляд на развитие паллиативной помощи в Российской Федерации. Паллиативная помощь и реабилитация. 2012; 2: 5—8.
8. Пономарева И.П. Организационные аспекты паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста с соматической прогрессирующей патологией. Современные проблемы науки и образования [Электронный научный журнал]. 2012; 3. URL: www.science-education.ru/103—6251 (Дата обращения 28.02.2013).
9. Приказ Министерства здравоохранения России от 6 июня 2012 г. "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению" [Интернет]. 2012. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/projects/1660 (Дата обращения 28.02.2013).
10. Самойленко В.В., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации. Медицина и качество жизни. 2010; 3: 8—14.
11. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". 2012. URL: http://www.minzdravsoc. ru/docs/laws/104 (Дата обращения 28.02.2013.
12. Эккерт Н.В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова Н.А. Хоспис на дому — оптимальная форма организации вне-больничной паллиативной помощи. Экономика здравоохранения 2009; 7: 15—20.
13. Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice. Palliative Care Service. 2nd edition. IAHPC Press; 2009.
14. Gomes B., Higginson I.J. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: Systematic review. Br. Med. J. 2006; 332 (7540): 515—21.
15. Gomes B., Calanzani N., Higginson I.J. Reversal of the British trends in place of death: Time series analysis 2004—2010. Palliat. Med. 2012; 26 (2): 102—7.
16. Gott M., Seymour J., Bellamy G., Clark D., Ahmedzai S. Older people's views about home as a place of care at the end of life. Palliat. Med. 2004; 18: 460—7.
17. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 and 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care. 2010 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.eapcnet.eu/LinkClick. aspx?fileticket=z4a—8JkAnFo%3d&tabid=732.
18. WHO Definition of Palliative Care. WHO. 2007 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/ definition/en/.
REFERENCES
1. Vvedenskaya E.S. Palliative care: staying with a patient till the end. Nizhny Novgorod: NGMA; 2011 (in Russian).
2. Vvedenskaya E.S. Palliative care — an innovative approach to modern health care. In: Aktual'nye problemy khimii, biologii i
meditsiny. Krasnoyarsk: Nauchno-innovatsionnyy tsentr; 2011: 5—26 (in Russian).
3. Vvedenskaya E.S., SokolovaE.G., PetrushovP.K. Palliative care: the contents that determine approaches to service building and patient population design. [Serial on-line]. 2012 [cited 2013 Feb 28]; 3. Available from: http://www.rosmedportal.com/index. php?option=com_content&view=article&id=1915:2012-06— 27-10—40—28&catid=25:the-project (in Russian).
4. Dolgova S.V., Denisenko A.N. Cancer morbidity in the Nizhny Novgorod region. Oncology service state of art and the ways for its improvement. Meditsinskiy al'manakh. 2010; 3: 42—5 (in Russian).
5. Irzhanov Zh.A., Chibisov S.M. Home mortality in the city of Ufa population: data from a municipal policlinic. Sovremennye prob-lemy nauki i obrazovaniya. [serial on-line]. 2012 [cited 2013 Feb 28]; 1. Available from: http://www.science-education.ru/101-5349 (in Russian).
6. Murzabekova M.M. Mortality and life expectancy of the population of St. Petersburg: levels, trends and dynamics: dis-sertatsiya ... kandidata meditsinskikh nauk: 14.00.33 / Murza-bekova Milana Magometovna. St. Petersburg; 2004 (in Russian).
7. Novikov G.A., Samoylenko V.V., Rudoy S.V., Vaysman M.A. Modern view on palliative care development in the Russian Federation. Palliativnaya pomoshch' i reabilitatsiya. 2012; 2: 5—8 (in Russian).
8. Ponomareva I.P. Organizational aspects of palliative care for elderly and old patients with progressive somatic disorders. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [serial on-line].
2012 [cited 2013 Feb 28]; 3. Available from: http://www.science-education.ru/103-6251 (in Russian).
9. The Russian Ministry of Health Order from June 6, 2012 "On approval of palliative care provision to adult population" [Internet] 2012 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www. minzdravsoc.ru/docs/mzsr/projects/1660 (in Russian).
10. Samoylenko V.V., Novikov G.A., Prokhorov B.M. et al. The current state and prospects of palliative care development in the Russian Federation. Meditsina i kachestvo zhizni. 2010; 3: 8—14 (in Russian).
11. Federal Law of the Russian Federation of November 21, 2011 N 323-FZ "On the basis of health protection in the Russian Federation" [Internet]. 2012 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (in Russian).
12. Ekkert N.V., Ignatenko E.A., Rudakova S.A., Baskakova N.A. Hospice at home — the optimal form of outpatient palliative care organization. Ekonomika zdravookhraneniya. 2009; 7: 15—20 (in Russian).
13. Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice / Palliative Care Service 2nd Edition Derek Doyle, IAHPC Press; 2009.
14. Gomes B., Higginson I.J. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: Systematic review. Br. Med. J. 2006; 332(7540): 515—21.
15. Gomes B., Calanzani N., Higginson I.J. Reversal of the British trends in place of death: Time series analysis 2004—2010. Palliative Medicine. 2012; 26 (2): 102—7.
16. Gott M., Seymour J., Bellamy G., Clark D., Ahmedzai S. Older people's views about home as a place of care at the end of life. Palliative Medicine. 2004; 18: 460—7.
17. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 and 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care [Internet] 2010 [cited
2013 Feb 28]. Available from: http://www.eapcnet.eu/LinkClick. aspx?fileticket=z4a—8JkAnFo%3d&tabid=732
18 WHO Definition of Palliative Care. WHO [Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.who.int/cancer/ palliative/definition/en/
Поступила 31.10.12
