CC BY
17
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ПОТРЕБНОСТЬ БОЛЬНЫХ
СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РАССЧИТАННАЯ НА ОСНОВЕ ФАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАЦИОНАРОВ
Е.С. Введенская1
Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
В 2012 г. в государственную программу развития здравоохранения в Российской Федерации включена программа развития паллиативной медицинской помощи (ПМП), результатом реализации которой должно стать создание в регионах полноценной инфраструктуры для оказания ПМП больным, нуждающимся в активной симптоматической терапии и психосоциальной поддержке на поздних стадиях развития неизлечимых прогрессирующих заболеваний. Цель исследования — изучить объемы и места оказания стационарной медицинской помощи больным, умершим от злокачественных новообразований (ЗНО), в последний год жизни для определения их потребности в ПМП по фактическому использованию служб здравоохранения. Результаты исследования показали, что более 80% развернутых в соответствии с нормативом коек ПМП должно быть выделено для больных ЗНО, и лишь 20% — для оказания специализированной ПМП больным с другими нозологическими формами заболеваний. Это подчеркивает актуальность разработки и использования на практике критериев отбора пациентов с хроническими прогрессирующими заболеваниями и состояниями неонкологической природы для оказания специализированной ПМП и изучения потребности в паллиативной медицинской помощи этого контингента больных.
Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь, злокачественные новообразования, объем стационарной паллиативной помощи онкологическим больным, потребность в паллиативной помощи
После включения в Государственную программу «Развитие здравоохранения Российской Федерации» до 2020 г. подпрограммы развития
1 Введенская Елена Станиславовна — канд. мед. наук, врач; 603155, г. Нижний Новгород, Верхне-Волж-ская набережная, 14-16; e-mail: evveden@yandex.ru.
паллиативной медицинской помощи (ПМП) в регионах происходит планирование (создаются «дорожные карты») и начинается создание инфраструктуры для оказания ПМП больным, нуждающимся в активной симптоматической терапии и психосоциальной поддержке на поздних
стадиях развития неизлечимых прогрессирующих заболеваний [1—5].
Сегодня медицинская помощь в регионах данному контингенту больных предоставляется традиционно существующей системой медицинской помощи.
Развитие системы ПМП в современных условиях должно происходить на всех уровнях государственной системы здравоохранения в зависимости от сложности оказываемых услуг. Существенную помощь в формировании системы ПМП на территории может оказать анализ существующей в настоящее время организации и фактических объемов оказываемой медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО) 4-й клинической группы.
Необходимо учитывать, что определение потребности в отдельных видах медицинской помощи требует часто делать определенные допущения, принимать определенные условия, использовать различные подходы и методы, особенно когда идет речь о становлении нового направления здравоохранения, и еще четко не определились его основные параметры. Так, сегодня происходит с паллиативной медицинской помощью в России. Нами впервые сделана попытка определения потребности онкологических больных в стационарной паллиативной медицинской помощи по фактическому использованию служб здравоохранения.
В Нижегородской области впервые за многие предшествующие годы снизилась первичная заболеваемость ЗНО, ее показатель составил в 2012 г. 409,59 на 100 тыс. населения (в 2011 г. — 420,33), но остается высокой, выше чем в среднем по России (в 2011 г. — 364,22 на 100 тыс. населения) [6, 7].
По имеющимся официальным данным в области в 2012 г. наблюдается снижение смертности от ЗНО до 220,10 на 100 тыс. населения (в 2011 г. — 224,43), но данный показатель остается выше среднероссийского (в 2011 г. — 204,44 на 100 тыс. населения).
При наметившейся тенденции к снижению остаются высокими показатели запущенности (19,80% в 2012 г., 19,51% в 2011 г. по области и 21,30% по РФ в 2011 г.) и одногодичной летальности (31,30% в 2012 г., 34,41% в 2011 г.; и 27,4% по РФ в 2011 г.) [6, 7].
Цель исследования — изучить объемы и места оказания стационарной медицинской помощи больным, умершим от ЗНО, в последний год жизни для определения их потребности в ПМП по фактическому использованию служб здравоохранения (стационаров).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведена выкопировка данных о госпитализациях в последний год жизни (в том числе в последний месяц жизни) больных, умерших от ЗНО на дому (причина госпитализации — ухудшение состояния в связи с прогрессированием ЗНО), из 268 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04), находившихся под наблюдением участковых врачей-терапевтов территориальных поликлиник. Необходимое расчетное число наблюдений для проведения анализа составило 260.
Исследуемую группу больных составили пациенты 18 лет и старше с диагнозом ЗНО 4-й клинической группы, с равным соотношением мужчин и женщин. Метастазы имели 43,75% ± 3,1 больных. Лица старше трудоспособного возраста составили 85,16 ± 2,2% от числа всех вошедших в исследование. Число лиц старше трудоспособного возраста превышало число лиц трудоспособного возраста (14,84 ± 2,2%) в 5,7 раза.
Медицинскую помощь больные получали в территориальных поликлиниках по месту жительства, в стационарах муниципальной системы здравоохранения (городские и центральные районные больницы) и в областном онкологическом диспансере (ООД).
Проводилось изучение объема оказанной медицинской помощи больным в последний год жизни, в том числе в последний месяц, в связи с тем, что именно в этот период больные ЗНО больше всего нуждаются в ПМП, в том числе специализированной, в силу прогрессивного ухудшения состояния, появления сложных психосоциальных и экзистенциальных проблем и сложностей в оказании медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения. Здесь следует отметить, что ПМП необходима больным ЗНО не только в последний год жизни.
На основании полученных данных был рассчитан фактический объем стационарной медицинской помощи, полученный в последний год жизни всеми умершими от ЗНО больными на дому (6301 человек) в течение 2012 г. Рассчитан суммарный объем полученной стационарной помощи больными, умершими от ЗНО как на дому, так и в стационарах, с использованием информации о числе умерших от ЗНО в стационарах Нижегородской области из статисти-
ческой Формы № 14 «Сведения о деятельности стационара». Статистическая обработка информации проводилась с использованием программных продуктов BIOSTAT (Primer of Biostatics 4.03 by Stanton A. Glantz) [8] и Excel. Доверительные интервалы (ДИ) рассчитывались по методу Клоппера—Пирсона. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В течение года было осуществлено 178 госпитализаций 256 больных в стационары круглосуточного пребывания области. Таким образом, на 100 больных пришлось 69,5 госпитализации в медицинские организации (МО) разного уровня системы оказания медицинской помощи (ДИ 0,635—0,751%) или 10,41 койко-дня на одного больного.
В последний месяц жизни (ПМЖ) было осуществлено 38,3 госпитализации на 100 больных или 0,383 ± 0,03 госпитализации и 3,23 ± 1,1 койко-дня на одного больного.
Подавляющее число госпитализаций было осуществлено в МО по месту жительства — 79,77% (ДИ 78,9—80,6%), без статистически значимой разницы по полу в обоих случаях (50,70%; ДИ 47,6—53,8%; мужчин и 49,3%; ДИ 46,2—52,5%; женщин). Одна пятая числа всех госпитализаций (20,23%; ДИ 17,8—22,8%) осуществлялась в ООД.
Следует обратить внимание, что больше половины госпитализаций (55,06%; ДИ 52,0—58,2%) больных было осуществлено в ПМЖ больных, 60,56% (ДИ 57,5—63,6%) — в медицинские организации муниципального здравоохранения (МО МЗ).
Продолжительность госпитализации в МО разных уровней оказания медицинской помощи составила: МО МЗ — 15,50 ± 2,64 койко-дня, в ООД — 12,87 ± 2,70 койко-дня с существенной разницей по полу. Разность показателей средних величин продолжительности госпитализации в течение года и в ПМЖ в МО различного уровня у женщин достоверно больше, чем у мужчин (p < 0,1; 11 3,6).
В ПМЖ продолжительность госпитализации была в 1,8 раза меньше, чем в среднем в течение года (8,43 ± 1,64 койко-дня), с большей продолжительностью госпитализации у женщин (9,10 ± 1,95 койко-дня), чем у мужчин
(7,62 ± 1,39 койко-дня) в МО МЗ и соответственно 13,0 ± 2,56 против 2,8 ± 0,84 койко-дня — в ООД (р < 0,01; г 1 3,6).
Полученная информация позволила определить объем оказанной в течение года стационарной помощи больным ЗНО, умершим на дому. В течение года больными использовано 2664,32 койко-дней, из которых 2201,0 койко-дня (82,61 ± 2,84%) — МО по месту жительства.
При условии, что число дней работы койки в году в Нижегородской области составило 340 дней, для всех больных изучаемой группы потребовалось всего 7,83 койки, в том числе в МО МЗ — 6,47 коек. В ООД было использовано 463,32 койко-дня или 1,36 больничные койки.
В ПМЖ больными изучаемой группы использовано 826,14 койко-дня, из которых 724,98 койко-дня — в МО МЗ (87,75 ± 2,45%) и в ООД — 101,16 койко-дня (12,25 ± 4,46%). Для оказания этого объема помощи были использованы 2,43 ± 2,75 больничных койки, из которых 2,13 — в МО МЗ, и 0,30 койки — в ООД.
Число использованных койко-дней в ПМЖ составило 31,0 ± 3,46% от всего числа использованных койко-дней в течение года.
Если допустить, что все больные ЗНО, умершие на дому в течение года, получали стационарную медицинскую помощь в тех же объемах и в МО того же уровня (как в нашем исследовании), то всеми больными (6301), умершими на дому в течение года, использовано 65 578,16 койко-дней (4381,20 госпитализации), из которых в МО МЗ — 54 174,05 койко-дней (3495,10 госпитализации), в ООД — 11 404,11 койко-дня2 (табл. 1).
Такой объем помощи осуществлен при использовании 192,88 больничных коек: в МО МЗ — 159,34 больничных коек (82,61 ± 2,36%) в течение года, в ООД — 33,54 больничные койки (17,39 ± 5,61%) (табл. 1).
В ПМЖ при принятых условиях расчета осуществлено 2412,29 госпитализаций, из которых 2116,63 — в МО МЗ (87,74 ± 0,71%) и 295,29 — в ООД (12,26 ± 1,91%).
2 В 2012 г. в Нижегородской области умерли от ЗНО 7439 больных, в том числе 19 детей. Из взрослых больных (7420) умер на дому 6301, в стационаре — 1119.
Таблица 1
Расчетный объем оказанной стационарной медицинской помощи всем больным, умершим от ЗНО на дому, в последний год жизни с учетом вида медицинской организации
Место оказания медицинской помощи Объем оказанной стационарной медицинской помощи
госпитализации койко-дни больничные койки
абс. % абс. % абс. %
Муниципального здравоохранения Онкологический диспансер Всего 3495,10 886,10 4381,20 79,77 20,23 100,0 54174,05 11404,11 65578,16 82,61 17,39 100,0 159,34 33,54 192,88 82,61 17,39 100
Всеми больными в ПМЖ было использовано всего 20 335,56 койко-дня, из которых 17 843,19 — в МО МЗ. Таким образом, использовано 52,48 больничных койки в МО МЗ и 7,33 — в ООД (табл. 2).
В ПМЖ на одного больного было осуществлено 38,3 госпитализации на 100 больных или 0,383 госпитализации и 3,23 койко-дня на одного больного. Расчетное число койко-дней, использованных в ПМЖ, составило 31,0% всего числа использованных в течение года.
Нам известно, что в 15,1 ± 1,07% случаев летальный исход у больных ЗНО наступил в стационаре. На основании клинического опыта и данных литературы позволим себе сделать допущение, что все эти пациенты нуждались в ПМП во время госпитализации или в предшествующий ей период в течение года. Тогда с использованием информации о числе умерших в стационарах в
Таблица 2
Расчетный объем оказанной стационарной медицинской помощи всем больным, умершим от ЗНО на дому, в последний месяц жизни с учетом вида медицинской организации
2012 г. (1119 человек) при принятых нами условиях расчета этими больными было использовано 9433,17 койко-дня (или 27,74 больничных койки).
Таким образом, все больные, умершие от ЗНО на дому и в стационарах, в течение года использовали 75 011,33 койко-дня или 220,62 койки (умершие на дому — 65 578,16 койко-дня, умершие в стационаре — 9433,17 койко-дня). Объем стационарной медицинской помощи больным, умершим на дому, в течение года составил 87,42 ± 0,43%, а умершим в стационаре — 12,58 ± 0,98%, соответственно такое же соотношение наблюдается и при использовании больничных коек.
В последний месяц жизни суммарный объем использованной стационарной медицинской помощи (оказанной всем умершим больным от ЗНО в течение года) составил 87,54 койки. В этом случае доля использованных коек в ПМЖ составила 39,68 ± 0,58% от общего числа койко-дней в году.
Как показало наше исследование, больные ЗНО в Нижегородской области чаще умирают на дому. Так, в 2012 г. доля умерших на дому составила 84,9% (ДИ 78,9—80,6%) всех умерших по этой причине (6301 из 7420).
Больные, умершие от ЗНО на дому, в последний год жизни получали стационарную медицинскую помощь на разных уровнях системы здравоохранения (69,5 госпитализаций на 100 больных в течение года), преимущественно в МО МЗ (79,77% всех госпитализаций ДИ 77,2—82,3%), и 20,23% (ДИ 17,8—22,8%) — в ОДД.
Несмотря на то что больные умерли дома, они использовали 87,43% всего объема оказанной
Место оказания медицинской помощи Объем оказанной стационарной медицинской помощи
госпитализации (абс.) койко-дни Койки (абс.)
абс. %
Муниципаль- 2116,63 17843,19 87,74 52,48
ного здраво-
охранения
Онкологичес- 295,66 2492,41 12,26 7,33
кий диспансер
Всего 2412,29 20335,56 100,0 59,81
стационарной медицинской помощи всем умершим больным от ЗНО в течение года, что составило 65 578,16 койко-дня или потребовалось 192,88 койки.
Следует обратить внимание, что в это число вошли 33,54 стационарные койки ООД (17,39%), что свидетельствует о том, что онкологическим больным 4-й клинической группы в течение последнего года жизни была необходима ПМП в условиях специализированного учреждения 3-го уровня.
Значительная доля госпитализаций больных, умерших от ЗНО на дому (55,06%, ДИ 51,9— 58,2%), приходилась на последний месяц жизни больных, при этом 60,56 (ДИ 57,5—63,6%) из них были госпитализированы в МО МЗ. В последний месяц больными было использовано 20 335,56 койко-дня (59,81 койки), что составило 31,0% (ДИ 28,1—34,0%) всего объема, осуществленного в течение года. Кроме того, специализированная помощь оказывалась больным в последний месяц жизни и в ООД (7,33 койки). Это говорит о том, что в связи с прогрессивным ухудшением состояния больных в последний месяц жизни возрастают потребности больных в активной симптоматической терапии и проведении медицинских вмешательств, то есть в специализированной ПМП, следствием чего является их госпитализация в МО МЗ, а также в ООД. Это в свою очередь является следствием недостаточных возможностей оказания квалифицированной ПМП больным на дому.
В совокупности больные, умершие от ЗНО, вне зависимости от места смерти, в течение последнего года жизни получали медицинскую помощь в стационарах МО Нижегородской области, занимая 220,62 больничных коек.
В 2012 г. в Нижегородской области имелась 25 331 койка в круглосуточных стационарах для взрослого населения. Расчетное число занятых коек (220,62) для оказания ПМП онкологическим больным составило 0,90% (ДИ 0,4—1,7%) имеющегося фонда.
Это число коек, используемое сегодня для оказания медицинской помощи больным ЗНО преимущественно 4-й клинической группы в последний год жизни, можно расценивать как минимальный объем потребности в ПМП больным ЗНО в условиях стационара, в том числе специализированного (33,54 койки), при имеющих
место в регионе уровнях заболеваемости и смертности от ЗНО, а также практике и эффективности оказания амбулаторно-поликлинической помощи .
Это число коек уже сегодня можно использовать при форматировании системы ПМП в области (нет необходимости разворачивания дополнительных коек), осуществляя структурные преобразования в соответствии с Порядком оказания ПМП взрослому населению и адаптируя к
4
местным условиям .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, впервые в результате научного исследования определена минимальная потребность больных ЗНО в стационарной ПМП на основе фактического использования стационаров (один из подходов оценки потребности населения в ПМП).
Изучение объема фактически оказываемой стационарной помощи инкурабельным больным ЗНО в последний год жизни дает нам информацию, которую необходимо учесть при планировании и организации ПМП в регионе.
Исходя из того, что оказание специализированной ПМП требуется больным ЗНО не только в последний год жизни, полученное нами расчетное число следует считать минимальным. Необходимое число коек будет в значительной степени определяться эффективностью оказания ПМП на уровне первичного звена, для чего необходимо проведение существенных преобразований в работе амбулаторно-поликлинической службы.
Определенный объем фактически оказанной стационарной помощи больным, умершим от ЗНО в течение года, составил 80,12% объема, рассчитанного по нормативу, рекомендованному Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. (Подпрограмма 6) [1]. То есть надо иметь в виду, что 80% числа развернутых коек ПМП в сов-
3 Общепризнанно, что больные нуждаются в ПМП не только в течение последнего года жизни.
4 В рамках территориальной программы развития ПМП в Нижегородской области открытие стационарных отделений ПМП запланировано только с 2015 г. Одно отделение на 35 коек планируется открыть в 2015 г. и 5 отделений общей мощностью 70 коек в 2016 г.
ременных условиях должно быть выделено для больных ЗНО и лишь около 20% — для оказания специализированной ПМП больным с другими нозологическими формами заболеваний.
Очевидно, что существует группа онкологических больных с серьезными медицинскими проблемами, нуждающихся в специализированной ПМП, которая может быть им предоставлена на базе онкологических диспансеров (вполне оправдано создание отделения специализированной ПМП в структуре ООД) или в отделениях специализированной ПМП при обязательном участии специалистов-онкологов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 года об утверждении «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации». 2012. URL.: http://www.rosminzdrav.ru/ health/72 (дата обращения: 15.04.2014).
2. Приказ министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской
помощи взрослому населению». 2012. URL.: http:// www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/oders/1401 (дата обращения: 15.04.2014).
3. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2012. URL.: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (дата обращения: 15.04.2014).
4. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шара-футдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И.М. Сеченова. 2008. 58 с.
5. Введенская Е.С. О важности принятия рабочего определения паллиативной помощи и ее содержания в преддверии становления служб в регионах // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013. № 1—2. С. 24—29.
6. Основные показатели здоровья населения и деятель -ности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2012 год: Статистический сборник. Нижний Новгород: Министерство здравоохранения Нижегородской области. ГУЗ НО «МИАЦ». 2011. С. 59—62.
7. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. Сборник под ред. В.И. Чиссова, В.В. Ста-ринского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена». 2012. 240 с.
8. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: «Практика». 1999. 459 с.
