CC BY
20
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
004-005
Цель. Сравнить возможности метода "Тромбодинамики" и результатов стандартных коагулологических тестов в прогнозировании развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с ожоговой травмой.
Материал и методы. Проспективно обследовали 40 пациентов с тяжелой термической травмой, которые были разделены на две группы: первая группа с выявленными венозными тромбоэмболическими осложнениями (20 пострадавших) и вторая группа без ВТЭО (20 больных). Оценивали систему гемостаза с помощью стандартных коагулологических тестов, анализа на Д-димер и интегрального метода "Тромбодина-мика". Мониторинг проводили в точках: 1 т. — 1 сутки после травмы;2 т. — 3 сутки; 3 т. — 10±1 сутки; 4 т. — 20±2 сутки; 5 т. — 30±3 сутки. Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica10.0. Данные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (25;75)%). Сравнение исследуемых групп выполняли с использованием U-крите-рия Манна-Уитни, метода анализа ROC-кривых.
Результаты. У пациентов обеих групп параметры стандартных коагулологических тестов находились в пределах нормальных значений, за исключением уровня АЧТВ в 1т. для второй группы (показатели достоверно смещены в область слабой гипокоагуляции). В остальных точках достоверных отличий между обеих групп по уровню АЧТВ и ПТ не отмечено. Уровень фибриногена был умеренно повышен в течение всего периода наблюдения (3,76 (3,06;4,01) г/л) так же в обеих группах. В 1т. у пострадавших обеих групп МНО было в пределах нормы, однако уже в 2т. у 60,4% пострадавших первой группы МНО превышал 1,2, что говорило о декомпенсации системы гемостаза. Д-димер был достоверно выше нормы в обеих группах во все сроки исследования. При поступлении у пациентов в первой группе уровень Д -димера составил 1,26 (0,78;2,6), в второй группе — 2,09 (1,4;4,67), различия не достоверны (р=0,346). Не отмечено достоверных отличий между группами в 2т. На 10 и 20 сутки отмечаются достоверные отличия в уровне Д-димера между группами с ВТЭО и без ВТЭО. В первой группе уровень Д-димера составил на 10 сутки 3,2 (2,17;7,53) и 3,24 (2,11;6,31) на 20-е сутки. Во второй группе уровень Д-димера -1,46 (1,12;1,88) и 1,36 (0,84;2,12) соответственно. ROC-анализ параметров теста "Тромбодинамика" показал возможность использовать его с прогностической целью. С вероятностью 92,3% у пациента разовьется ВТЭО, если в 2т. значение начальной скорости составит >66,1 мкм/ мин, а в 3т. значение начальной скорости >59,2 мкм/мин, стационарной скорости >32 мкм/мин и плотности сгустка составит >32568.
Заключение. Выявленные изменения показателей МНО, Д-димера, параметров теста "Тромбодинамика" позволяют своевременно оценивать изменения системы гемостаза и прогнозировать вероятность развития венозных тромбоэм-болических осложнений у пострадавших с термической травмой.
004 ЭКСПЕРИМЕНТ С АРИКСТРОЙ
Бузян Л. О.
ООО МедИнСервис, центр репродукции и генетики "Нова Клиник", Москва, Россия
Фондапаринукс (Арикстра) не используется рутинно для антикоагулянтной профилактики, однако является препаратом выбора при невозможности приема низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Для фондапаринукса нехарактерны такие побочные эффекты, как тромбоцитопения, остеопороз и влияние на активность антитромбина.
Представляемый клинический случай использования препарата Арикстра демонстрирует дифференциально-диагностические возможности препарата для уточнения потенциальной причины лабораторных отклонений у беременной.
Пациентка Б., 35 лет, беременность 5-6 недель. В анамнезе 1 медаборт, вторичное бесплодие по мужскому фактору. В 2013 году — программа ЭКО, перенос эмбриона без имплантации. В 2015 году криоперенос, наступила беременность.
С профилактической целью с момента переноса был назначен эноксапарин натрия. На фоне непрерывного приема препарата в начале 2 триместра беременности зарегистрировано снижение активности антитромбина до 60% (исходно 95%). Установлен диагноз "дефицит антитромбина", продолжалось лечение НМГ. Активность антитромбина оставалась сниженной вплоть до родов (60-70%), после родов в динамике не контролировалась. Роды в срок, ребенок здоров, осложнений беременности не наблюдалось.
Настоящая беременность самостоятельная, с раннего срока начат прием эноксапарина 0,4 мл в сутки. Имеется варикозное расширение вен. Семейный анамнез — у обоих дедушек и бабушки наблюдались множественные инсульты и инфаркты в возрасте 50-60 лет. Рост 172 см, масса тела 60 кг, ИМТ 20,3 кг/м2.
Ранее обследована: все значимые тромбофилии исключены. Антитромбин на момент осмотра 109%. Учитывая наличие факторов риска (варикоз, возраст, семейный анамнез), было рекомендовано продолжить прием эноксапарина как минимум до 9 недель, после чего повторить анализ на активность антитромбина.
Пациентка определяла активность антитромбина каждые 5-7 дней: в 5-6 недель — 116%, в 6-7 недель — 113%, в 7-8 недель — 103%, в 8-9 недель — 85%, в 9-10 недель — 68,4%. Было предположено, что снижение антитромбина в данном случае может быть обусловлено приемом НМГ. Пациентке было рекомендовано заменить эноксапарин на фондапари-нукс 2,5 мг в сутки и продолжить контроль активности антитромбина в динамике. На 11 день приема Арикстра — антитромбин 93%, на 20 день — 95%. Таким образом, наблюдалась полная нормализация уровня активности антитромбина. Был сделан вывод об отсутствии тромбофилии высокого риска, и, учитывая нормальное течение беременности, принято решение о полной отмене антитромботической профилактики. Беременность протекала в дальнейшем без осложнений. В послеродовом периоде рекомендован прием Арикстра на 7 дней (умеренный риск тромбоза).
005 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ШКОЛ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПО ПРОДЛЕННОЙ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Воробьева Н. А.1,2*, Марусий А. А.2
'Северный филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр гематологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Архангельск, Россия
2ФГБУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск, Россия
Одним из наиболее эффективных способов повышения приверженности пациентов к терапии является проведение индивидуальных или групповых занятий.
Цель. Увеличение приверженности пациентов к анти-тромботической терапии.
Материал и методы. Проведен анализ базы данных пациентов, прошедших обучение в школах по антитромботиче-ской терапии в период 2014-2018гг. Статистическая обработка данных: 8РБ8-23.
Результаты. На базе ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич" г. Архангельск с 2007 г. проводятся занятия с пациентами в "Школе варфаринотера-пии", с 2014 г. — "Школе пероральных антикоагулянтов" и "Школе атеротромбоза". Занятия в школах ведет медсестра. Вне зависимости от темы школы, пациентам объясняют зачем назначен препарат, кратность его приема и способы контроля действия, уделяют внимание возможным осложнениям от терапии. Практикуется консультация пациентов по телефону. После прохождения обучения каждому пациенту выдается дневник-памятка, где выделен номер телефона, по которому они могут позвонить в отделение. Средний возраст пациентов, прошедших обучение Ме=65 [7; 92]. Занятия посещают не значительно чаще женщины (54,6%). Среди
006-008
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
прошедших обучение превалируют лица пенсионного возраста (75,3%). Установлена группа инвалидности среди всех пациентов у 11,2%: 1 группа — 0,9%, 2 группа — 4,1%, 3 группа — 6,2%. В основном на обучение пациентов направляют из отделений, где они на тот момент проходят лечение. При этом за пять лет 20,9% пациентов (n=461) были направлены из поликлиник. С каждым годом количество пациентов возрастает. На занятия в школы пациентов направляются из всех отделений многопрофильного стационара. Самыми частыми показаниями к назначению антитромботической терапии являются — фибрилляция предсердий (47,8%), протезирование клапанов сердца (20,8%), тромбоз глубоких вен (15,2%). Наиболее часто проводятся занятия в школе варфа-ринотерапии, за пять лет обучение прошли 84,1% пациент (n=1850). Школу ПОАК прошли 13,9% (n=307) пациентов, из них 0,5% по препарату "Прадакса", 1,7% по препарату "Эликвис" и 10,1% по препарату "Ксарелто". Однако, 1,6% пациентов (n=36) на момент обучения не знали точное название препарата, который они принимали.
Заключение. Прием варфарина по-прежнему лидирует, но в последние годы возросла частота назначения ПОАК. Большинство пациентов пенсионного возраста, коморбид-ные, которым требуется больше времени для понимания и запоминания новой информации.
006 МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ
Воробьева Н. А.1,2, Павлова И. Я.2*
'Северный филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр гематологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Архангельск, Россия
2ФГБУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск, Россия
Цель. Оценить эффективность и безопасность антитром-боцитарной терапии у пациентов длительно получающих антитромбоцитарную терапию.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ оценки остаточной реактивности тромбоцитов PRU (P2Y12 Reaction Units) и ARU (Aspirin Reaction Units)) методом прикроватной агрегатометрии VerifyNow у 170 пациентов, поступивших в Первую городскую клиническую больницу им. Е. Е. Волосевич г. Архангельска в период 2015-2018 гг. с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Статистическая обработка данных: IBM SPSS Statistics.
Результаты. Обследовано 170 пациентов (115 мужчин и 55 женщин) в возрасте от 27 до 88 лет (Me =64), получавших антитромбоцитарную терапию препаратами аспирина (n=116) и/или клопидогреля, тикагрелола. Показатель ARU составил Me 400 (95 % 423,9; 457,5) единиц. 133 пациента получали фармакотерапию клопидогрелем (Плавикс, Зилт, Клопидогрел), 27 пациентов — Тикагрелор, из них 79 человек получали двойную антитромбоцитарную терапию. Показатель PRU на фоне терапии клопидогрелем составил Me 126 (95 % 83,4; 178,4). ОРТ для препарата Плавикс составила Me 99 (95 % 89,9; 131,4,), для Зилта — Me 190,0 (95 % 160,8; 215,1), для Тикагре-лора — Ме 17,0 (95% 2,23; 149). Показаниями к проведению анализа на ОРТ явились ОНМК (24,7%), тромбоз стента (11,8%), кровотечение из ЖКТ (11,2%), коронарография со стентированием (1,8%), нестабильная стенокардия (15,3%); рецидив ОКС (27,1%); стенозы сосудов шеи (8,2%). Тромбозы стентов на фоне терапии ингибиторами P2Y12 развились на фоне плавикса в 9 случаев, на фоне терапии генерическими аналогами клопидогреля в 8 случаев, на тикагрелоре — 3 случая. У пациентов, получающих Плавикс тромбоз стента был отмечен в 9 случаях Me 105,4 (95 % 92,5; 136,1) и 3 случая на Тикагрелоре Ме 17,0 (2,23; 149), что свидетельствовало о слабой приверженности к терапии и требовало проведение фармакогенетического анализа. ОНМК и ТИА на Плавиксе были отмечены у 5 пациентов, на Зилте и Клопидогреле у 17 пациентов. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
на Плавиксе зарегистрированы у 2 пациентов и у 5 пациентов на Клопидогреле и Зилте, на Тикагрелоре — у 2 пациентов.
Заключение. Выявленные случаи резистентности к анти-тромбоцитарным препаратам и проблемы с комплаентностью могут привести к рецидиву сосудистых событий. В связи с этим актуальным является создание школ для пациентов. Персонализация антитромбоцитарной терапии с использованием метода оценки остаточной реактивности тромбоцитов поможет улучшить эффективность и безопасность данного вида терапии.
007 АНАЛИЗ ПОЛНОТЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Воробьева Н. А.1,2, Разумова Е. Ю.2*, Ловкова И. В.2 'Северный филиал ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр гематологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Архангельск, Россия
2ФГБУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск, Россия [email protected]
Цель. Проанализировать вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), не получающих профилактическую антитромботическую терапию.
Материал и методы. Проведён ретроспективный анализ случайной выборки историй болезни пациентов неврологического отделения ГБУЗ АО "ПГКБ им. Е. Е. Волосевич" (г. Архангельск) с диагнозом "Ишемический инсульт на фоне ФП, перенесших эпизод инфаркта головного мозга (ИГМ) в 2019 году. Критерии включения: документированное наличии ОНМК и ФП. Проведено исследование эпидемиологии назначения оральных антикоагулянтов на фоне ФП. Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 23.0.
Результаты. В исследование включены 50 пациентов с ОНМК, мужчины — 16 (32%), женщины — 34 (68 %). Средний возраст выборки 76 лет (от 53 до 94 лет). Большинство пациентов с ФП (31 (62,0%) не принимали антикоагулянты с целью профилактики тромботических осложнений, Варфа-рин использовали 9 человек (18,0%), другие антикоагулянты (Ксарелто/Эликвис) — 10 человек (20,0%). В 14% (7 человек) случаев с ФП использовались дезагреганты (аспирин). Среди пациентов с ОНМК на фоне ФП, не принимающих антикоагулянты у 19 человек (61%) ИГМ первичный, у 12 человек (39%) — повторный. У пациентов, принимающих антикоагулянты 13 человек (68,4%) отмечен первичный ИГМ и 6 человек (31,6%) повторный ИГМ. У пациентов, принимающих дезагреганты (аспирин) частота развития первого ИГМ составила 71,4%, повторного ИГМ — 28,6%. У части пациентов в анамнезе имелись данные о назначении им антикоагулянтов, однако пациентами препараты не принимались.
Заключение. Исследование показало, что большинство пациентов с ФП, перенесших ИГМ не принимали антикоагулянты с профилактической целью. Имелись пациенты (14%), принимающие вместо антикоагулянта дезагрегант. Можно предположить, что развитию ИГМ на фоне ФП способствует низкая приверженность пациентов лечению антикоагулянтами (отказ от приёма антикоагулянтов, приём вместо них аспирина).
008 ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВРАЧЕЙ ПО ОСНОВНЫМ ВОПРОСАМ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Горбунова Е. В.*, Рожнев В. В., Пеганова Х. А., Макаров С. А., Барбараш О. Л.
ФГБНУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", Кемерово, Россия [email protected]
