CC BY
228
№ 2 • 2014
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОШАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОН, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХОКОРРЕКЦИОННОН РАБОТЫ В МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ
Л.А. Бурыгина, Ю.В. Ушаков, Н.В. Галкина, Е.И. Астахова, Е.И. Юдина Медико-реабилитационное отделение ГБУЗ «ПКБ № 1» ДЗМ, филиал ПНД № 13, Москва
В статье на основе собственного опыта описываются принципы организации психофармакотерапев-тической, психологической и психокоррекционной работы в медико-реабилитационном отделении. Подводится позитивный итог работы полипрофес-сиональной бригады.
Ключевые слова: психофармакотерапия, психокоррекция, медико-реабилитационное отделение, полипрофессиональная бригада.
Правила организации деятельности медико-реабилитационного отделения (МРО), его штатное расписание как новая форма амбулаторной психиатрической помощи регламентируется приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 № 566н (приложение № 19 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения).
Деятельность отделения организуется на принципах бригадного (психиатр, психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе) полипро-фессионального метода лечения и реабилитации пациентов.
В отделение направляются пациенты, не имеющие социальной поддержки со стороны семьи, других родственников и ближайшего окружения; не выполняющие терапевтические и медико-реабилитационные назначения участкового врача-психиатра; нуждающиеся в улучшении внутрисемейных отношений, в восстановлении навыков самообслуживания и общения с окружающими, в восстановлении трудовых навыков и трудоустройстве.
В общих чертах отделение призвано осуществлять следующие функции:
• проведение медико-психосоциальной реабилитации (в сочетании с фармакотерапией, психотерапией) пациентов после их выписки из стационара, а также пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении;
• вовлечение пациентов в групповую медикопсихосоциальную терапию с одновременным установлением контакта с их семьями;
• освоение и внедрение в клиническую практику современных методов бригадного ведения пациента в отделении;
• привлечение пациентов к активному участию в выполнении медико-реабилитационных программ, осуществление взаимодействия между пациентами и персоналом;
• ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Лечение психически больных остается актуальной проблемой клинической психиатрии. Основной формой лечения психических заболеваний до настоящего времени остается долгосрочная психотропная терапия [1, 8, 10-12]. Несоблюдение режима лечения в значительной степени снижает эффективность долгосрочной терапии, отрицательно влияет на результаты лечения. Терапевтические подходы в лечении больных остаются многие годы неизменными. Например, методом терапии больных шизофренией является длительная антипсихотическая фармакотерапия. И хотя выбор препарата определяется множеством факторов, в качестве основных до настоящего времени используются две группы психотропных средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики [13, 14]. Антидепрессантами лечат депрессивные расстройства вне зависимости от того, возникла она в рамках биполярного аффективного расстройства, шизофрении или психогенных реакций. Особую группу составляют препараты, которыми лечат атрофические процессы, поражающие ткани головного мозга. Список этих препаратов активно пополняется. Долгосрочная терапия признается важной практически всеми авторами для предупреждения рецидивов, улучшения результатов лечения, повышения устойчивости ремиссий и стабильности состояния пациентов, снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций, улучшения показателей
социального функционирования и качества жизни пациентов, снижения общего бремени заболевания [2, 4].
В связи с этим становится ясной важность психофармакотерапии в комплексной терапии психически больных и ведущая роль психиатра в работе полипрофессиональной бригады. Психиатр верифицирует диагноз, синдром, определяет этап течения заболевания, его прогноз. При подборе терапии учитывается множество факторов, влияющих на течение болезни: наследственные факторы, возраст пациента, гендерные особенности, предшествующие соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, особенности течения заболевания, переносимость лекарственной терапии и т. д. В зависимости от состояния больного, этапа течения заболевания врач может увеличивать или уменьшать дозы препаратов, изменять лекарственную терапию. Неизменным остается только принцип долговременной терапии. Вся информация, полученная врачом-психиатром, фиксируется в истории болезни.
С другой стороны, как показало большое количество исследований, касающихся сочетания психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств у психически больных, особенно с частыми обострениями, с целью повышения результативности длительной поддерживающей терапии эффективность при применении комплексных подходов значительно возрастает. Применение специализированных методик, сконцентрированных на соблюдении режима терапии, успешно применяется в рутинной амбулаторной практике.
При создании медико-реабилитационного отделения брался в расчет целостный подход к природе человека, а не отдельные его свойства. Работа в МРО, помимо психодиагностики, дифференциальной диагностики и психофармакотерапии, выполняемой психиатром, осуществлялась медицинскими психологами и психотерапевтами отделения и идет по нескольким направлениям: это психокоррекционная работа, психотерапевтическая помощь (индивидуальная, групповая и семейная психотерапия), социально-психологическая адаптация пациентов.
Одной из главных задач психологической службы МРО можно считать задачу гуманизации психиатрии, включающую социально-правовую реабилитацию лиц с психическими расстройствами, направленность лечебных и психотерапевтических мероприятий на восстановление достоинства личности больного, комфортности его жизнедеятельности. Для того чтобы помочь пациенту, медицинский психолог, психотерапевт и врач-психиатр должны осознавать, что означают для личности больного симптомы конкретного заболевания, какую защитную роль они играют, каковы особенности становления личности и на какой стадии развития возникают у больного внутренние конфликты, возможно, приведшие к болезни.
Это позволило воспринимать пациента не только как человека с выраженными расстройствами
психики, которые резко дезадаптируют его жизнь, но и как интегрированную в единое целое, во всех множественных связях и состояниях личность. Создание этой службы явилось закономерным этапом в осуществлении комплексной медико-психологической помощи как психически больному, так и здоровым людям, живущим рядом с ним (членам семей, друзьям, знакомым и т.п.), так как зачастую родственники не знают особенностей заболевания и правил общения с таким пациентом, что вызывает у них непонимание поведения пациента, чувство страха и отторжение. Это приводит к нарушению межличностных и социальных контактов в семье больного и его ближнего окружения.
По мере совершенствования методов оказания медико-реабилитационной помощи и усложнения медицинских технологий в области охраны психического здоровья, практика поставила перед психологами отделения новые задачи, предполагающие их партнерство с врачами-психиатрами не только на этапах диагностики и лечебных мероприятий, но и в процессе реабилитации, восстановления личностного и социального статуса пациентов. Возникла необходимость в объединении психологов с врачами — психиатрами, психотерапевтом и специалистом по социальной работе в центральную структуру, предполагающую гибкий подход к работе с пациентами, который реализуется через создание МРО. За каждым психологом закреплено определенное количество пациентов, что не мешает обеспечивать взаимозаменяемость и согласованность работы в зависимости от конкретных потребностей МРО. Кроме того, на базе отделения для первично социально сохранных пациентов, в специально оборудованном помещении проводятся групповые психотерапевтические занятия.
Основными задачами психологической службы МРО являются:
1) проведение первичных медико-психологических консультаций;
2) помощь в организации и координация психодиагностической, психокоррекционной, психопрофилактической и реабилитационной работы, а также психологического консультирования пациентов, их родственников, медицинского персонала отделения;
3) обеспечение профессионального участия психологов в экспертной работе;
4) планирование и осуществление повышения квалификации сотрудников отделения;
5) супервизия и экспертиза качества оказания медико-психологической помощи пациентам;
6) работа с медицинским персоналом, в том числе по обучению в области медицинской и социальной психологии и деонтологии;
7) оценка эффективности проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий совместно с врачами-психиатрами;
8) реализация научно-творческого потенциала, разработка и проведение конкретных со-
№ 2 • 2014
№ 2 • 2014
циально-психологических и других научных исследований;
9) внедрение новых современных подходов и методов психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования;
10) ведение единой отчетной и учетной документации;
11) осуществление профессиональных контактов;
12) участие в совещаниях, научно-практических конференциях врачей, психологов, специалистов по социальной работе.
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
Первичная медико-психологическая консультация включает в себя установление контакта с больным, выслушивание жалоб, сбор психологического анамнеза, выявление актуального эмоционального состояния и личностных особенностей пациента, анализ его реальных и потенциальных возможностей для достижения ремиссии, диагностику интрапси-хических и межперсональных отношений, иерархии внутриличностных ценностей, а также определение доминирующих мотивов, выявление отношения к собственной личности, лечению, установок пациента. В этой связи применяются компьютерные версии известных опросников (личностный опросник К. Леонгарда, патохарактерологический диагностический опросник А.Е. Личко, опросник Кеттела, УСК (уровень субъективного контроля) и др.).
В отдельных случаях нами используется экспериментально-психологическое исследование, способствующее дифференциальной диагностике психических расстройств, а также выявлению структуры нарушений психических процессов и функций у пациентов. Оно проводится с учетом влияния патологических процессов на психику больных (внимание, память, мышление, эмоциональное состояние) и предполагает повторное обследование в динамике лечения [3, 5, 7].
В беседах с родственниками больных им разъясняются особенности течения болезни, объективизируются полученные от пациента сведения, проводится анализ семейных конфликтов. Психологические беседы завершаются практическими рекомендациями по оптимизации семейных взаимоотношений и (или) привлечением членов семьи в психокоррекционный процесс.
Все вышеперечисленное помогает конкретизации целей психокоррекционных воздействий на пациентов, определяет их характер и длительность.
ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
Психокоррекция — метод психологического воздействия на человека, направленный на психические механизмы взаимодействия со средой,
нарушающие его социальную адаптацию. Целью метода является коррекция нарушений психического развития, гармонизация личности и профилактика нервно-психических расстройств, обусловленных внутренними и внешними факторами психического дизонтогенеза. Выявляются пять видов стратегии:
1) психокоррекция отдельных психических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное или вербальное мышление, фонематическое восприятие, ручная умелость, игровая, учебная, познавательная деятельность и т.д.) либо коррекция личности;
2) директивная или недирективная стратегия психокоррекционных воздействий;
3) коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье;
4) психокоррекция в форме индивидуальных или групповых занятий;
5) психокоррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервнопсихических заболеваний либо основной и ведущий метод психологического воздействия на пациента с отклонениями в поведении и социальной адаптации.
Любой психологический и социальный фактор, способный вызвать эмоциональную и поведенческую реакцию человека, может быть использован в качестве психотерапевтического и психокоррекционного средства в случае его целенаправленного применения [6, 9].
Как индивидуальная, так и групповая психокоррекция направлены на понимание больным сущности болезни, идентификацию у себя патологических симптомов, анализ негативных воздействий последствий их на наиболее важные сферы жизни и осознание необходимости активного личного участия в лечебно-восстановительных мероприятиях. Совместно с психиатром проводится анализ особенностей личности и коррекции тех мотивов, которые обуславливают риск обострения хронического психического расстройства у пациентов. В процессе психокоррекции определяется наличие способности осознания пациентом внутриличност-ных ресурсов, дающих ему уверенность в своей возможности противостоять провоцирующим воздействиям. Часто в этой связи в работе с больным используются представления о так называемых субличностях — для осознания им особенностей собственной «патологической субличности» и создания индивидуальной программы, направленной на ее осознание. Пациент осознает болезненность своих переживаний, трудностей в контактах, связанную с низким порогом к фрустрациям и т.д. Психолог помогает больному понять необходимость поиска других, конструктивных способов решения внутренних проблем. Разрабатываются индивидуальные схемы поведения, направленные на совладание с провоцирующими воздействиями, предупреждающие срывы и рецидивы болезни. Такой подход помогает пациенту научиться принимать себя таким, каков он есть, обрести самоуважение, отражающее
осознанную, объективную самооценку. Пациентом при поддержке психолога целенаправленно создается реальная позитивная жизненная программа вплоть до четкой регламентации свободного времени. Часть больных ориентируется на амбулаторные поддерживающие и психопрофилактические сеансы разной длительности с целью достижения и сохранения устойчивой ремиссии. При достижении психологически удовлетворительного состояния пациент ориентируется на дальнейшее диспансерное наблюдение у психиатра, психотерапевта или психолога.
В области психодиагностики необходимо:
• умение проводить психологическое обследование с учетом нозологической и возрастной специфики, а также в связи с задачами медико-психологической экспертизы; создание необходимого психологического контакта и адекватного текущего контроля психологической дистанции; планирование и организация исследований; выбор адекватного методического аппарата; умение осуществлять количественный и качественный анализ результатов исследования в связи с различными целями: дифференциальная диагностика, анализ тяжести состояния, оценка эффективности проводимой терапии и др., владение основными интерпретационными схемами и подходами, адекватное представление имеющихся данных в психодиагностическом заключении, владение основными клинико-психологическими методами (психологическая беседа, сбор психологического анамнеза, психологический анализ биографии, естественный эксперимент);
• владение основными экспериментально-психологическими методиками, направленными на исследование психических функций, процессов и состояний: восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, темперамента, характера, личности, мотивационных характеристик и потребностей, самосознания и межличностных отношений;
• владение основными приемами нейропсихо-логического исследования (методы оценки состояния гнозиса, праксиса, речевых функций и др.);
• владение основами компьютерной диагностики.
В области психологического консультирования
и применения психокоррекционных методов невозможно обойтись:
• без использования основных методов психологической коррекции (индивидуальной, семейной, групповой) в работе с больными и психологического консультирования с учетом нозологической и возрастной специфики;
• владения методами индивидуального, группового и семейного консультирования здоровых с учетом возрастной специфики в связи с задачами психопрофилактики;
• владения основными приемами восстановительного обучения;
• владения подходами организации психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества;
• владения навыками проведения личностно и профессионально ориентированных тренингов.
Долгосрочная поддерживающая психокоррекция пациентов МРО направлена:
• на налаживание психотерапевтических отношений с пациентом и его родственниками, основанных на уважении и партнерстве;
• обеспечение пациента и его родственников психологической поддержкой;
• улучшение психоэмоционального состояния пациента и его родственников;
• создание субъективного эмоционального комфорта жизнедеятельности;
• обеспечение пациента и его родственников информацией о том, как решать проблемы (психообразовательная работа по вопросам комплайенса и определения ранних признаков ухудшения психического состояния);
• частичное восполнение дефицита общения;
• адаптацию пациента к условиям функционирования в социуме, с учетом наличия у него психопатологии;
• развитие у реабилитанта компенсаторных способностей организма;
• решение психологических проблем, таких как:
а) чувство неполноценности;
б) чувство одиночества;
в) низкая самооценка и т.д.
Таким образом, работа МРО призвана оптимизировать подбор различных подходов в лечении больных, что позволяет добиться повышения уровня психического и социального функционирования психически больных. Применение опыта работы в полипрофессиональных бригадах при лечении больных приводит к более строгому соблюдению лечебных рекомендаций больными и способствует утверждению необходимости более широкого применения медико-социальных методов в реабилитации пациентов.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. и др. Оптимизация психиатрической помощи (фармако- и психосоциальной терапии) больным шизофренией с длительными госпитализациями: пособие для врачей. — М., 2007. — С. 26.
3. Зейгарник Б.В. Патопсихология. — М.: Изд-во МГУ, 1986.
4. Коцюбинский А.П., Скорик А.И. Оценка динамики психического состояния // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2006. — № 2. — С. 4-8.
5. Медицинская психология: новейший справочник практического психолога / сост. Соловьева С.Я. — М.: АСТ, 2006. — С. 6.
№ 2 • 2014
№ 2 • 2014
6. Практикум по арт-терапии / под ред. Копытина А.И. — СПб.: Питер, 2000.
7. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. — М.: Эксмо-Пресс, 1999.
8. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. — М., 1999.
9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Основные направления современной психотерапии: учеб. пособие. — М., 2002.
10. Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie and Nervenheilkunde (DGPPN), editors 1998. Praxisleitlinien in der Psychiatrie and Psychotherapie. Band 1, Behandlungsleitline schizophrenie. Darmstadt: steinkopf.
11. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of Schizophrenia. Technology Appraisal Guidance No. 43, London, www. nice. org. uk.
12. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia 2-nd // American Journal Psychiatry, 2004. — 161 (Suppl 2). — P. 1-114.
13. Falkai P., Wobrock T., Lieberman J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidlines for Biological Treatment of schizophrenia, Part 1: Acute treatment of schizophrenia // The World Journal of Biological Psyhiatry. — 2005. — 6 (3). — P. 132-191.
14. Falkai P., Wobrock T., Lieberman J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidlines for Biological treatment of schizophrenia, Part 2: Long-term treatment of schizophrenia // The world Journal of Biological Psychiatry. — 2006. — 7 (1). — P. 5-40.
The organization of psikhopharmacotherapy, psychological and psychocorrectional work in medico-rehabilitation offices
L.A. Burygina, Yu.V. Ushakov, N. V. Galkina, E.I. Astakhova, E.I. Yudina Medico-rehabilitation office of GBUZ "No. i PKB" of DZM, No. 13 PND branch, Moscow
In article on the basis of own experience the principles of the organization of psychopharmacotherapy, psychological and psychocorrection work in medico-rehabilitation office are described. The positive result of work of polyprofessional crew is summed up.
Key words: psychopharmacotherapy, psychocorrection, medico-rehabilitation office, polyprofessional crew.
