CC BY
18
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
© Коллектив авторов, 2013 г. УДК 616.24-036.12-08.835.3(470.23-2)
В. А. Волчков, О. Н. Титова, Н. А. Кузубова, А. Г. Козырев
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ КИСЛОРОДО-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Городская больница № 32, Санкт-Петербург; НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин летальности. В соответствии с результатами проспективных эпидемиологических исследований этой патологии, к 2020 г. ХОБЛ займет третье место в мире среди всех причин смертности от заболеваний [15]. Чаще всего больные с тяжелым течением ХОБЛ погибают от развивающейся дыхательной недостаточности [20]. Гипоксемия, прогрессирующая по мере ухудшения вентиляционной функции легких, рассматривается в настоящее время не только как критерий поздних стадий заболевания, но и как ключевое звено патогенеза ХОБЛ [3].
Коррекция гипоксемии с помощью ингаляции кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом лечения хронической дыхательной недостаточности. Длительная кислородо-терапия (ДКТ) на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ [8]. Терапевтический эффект от проведения ДКТ не ограничивается только лишь улучшением тканевого метаболизма. За счет уменьшения альвеолярно-артериального градиента кислорода и давления в малом круге кровообращения ДКТ рассматривается как воздействие, влияющее на процессы ремоделирования/восста-новления легочной ткани [9]. Показано, что назначение ДКТ больным ХОБЛ с выраженной перманентной гипоксемией сопровождается повышением переносимости физических нагрузок, уменьшением выраженности депрессии, улучшением качества жизни [5, 6, 19]. Учитывая прогрессирующий характер течения ХОБЛ, даже стабилизация, в частности, легочной гипертензии на фоне ДКТ у пациентов с этой патологией может рассматриваться как положительный результат лечения [1]. Проведение ДКТ существенно уменьшало частоту и длительность госпитализаций больных ХОБЛ [19]. Напротив, отказ от применения ДКТ ассоции-
ровался с увеличением риска госпитализаций из-за обострений заболевания, ОЯ 22,64, р = 0,007 [11].
Общепризнанными показаниями к назначению ДКТ больным ХОБЛ в настоящее время считаются РаО2Л55 мм рт. ст (БрО2Л88) в покое, а также РаО2 56 — 59 мм рт. ст (ЗрО2 89) в сочетании с клиникой легочного сердца, отеками или полицитемией. В ряде случаев ДКТ назначается пациентам с БрО2Л88 на фоне физических нагрузок или в ночное время, хотя доказательная база эффективности такого подхода пока еще недостаточна [14].
Учитывая неуклонный рост распространенности ХОБЛ, в том числе ее поздних стадий, растет и число случаев, когда пациенту из-за развития ги-поксемической дыхательной недостаточности требуется ДКТ. Службы по проведению ДКТ в домашних условиях к настоящему времени организованы уже во многих странах. Анализ их организационной структуры позволяет выделить базовые и региональные центры [4]. Базовые центры, создаваемые на территории крупных медицинских научно-исследовательских институтов или университетских медицинских центров, выполняют задачи по координации деятельности региональных центров, сбору и обработке статистических данных, научно-исследовательской и методической работе. Региональные центры, организуемые на базе пульмонологических стационаров, занимаются предоставлением аппаратуры для проведения ДКТ, контролем ее работы, техническим обслуживанием и обучением пациентов. Работа врачей региональных центров предусматривает тесное сотрудничество с врачами стационаров и поликлиник для решения вопроса о целесообразности назначения ДКТ пациентам с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью.
За последние годы более миллиона больных ХОБЛ в США получали ДКТ. Расходы на ее проведение превысили 2 млрд долларов, ежегодно возрастая при этом еще на 12—13 % [9]. В Великобритании, по данным, опубликованным в 2010 г., ДКТ проводилась 85 000 пациентам, среди которых абсолютное большинство составляли больные ХОБЛ; на это было затрачено 110 млн фунтов стерлингов. Реальная же потребность в этом методе лечения оценивалась в два раза выше, учитывая, что ДКТ больным ХОБЛ IV стадии требуется в 40 % случаев [12].
Вопросы финансового обеспечения организации ДКТ для пациентов с ХОБЛ в разных странах решаются с учетом социально-экономических особенностей. Так, в США, где ДКТ у пациентов с тяжелым течение ХОБЛ особенно распространена, финансирование является смешанным. В двух третях случаев пациенты получают поддержку федеральных страховых программ (Ме^саге/Ме^са1^, которые возмещают 80 % всех необходимых расходов. Оставшаяся часть оплачивается дополнительными страховыми программами или самими паци-
ентами [7]. В Канаде ДКТ полностью оплачивается всем пациентам старше 65 лет или находящимся на социальном обеспечении; прочие категории больных могут рассчитывать на 75 %-ю компенсацию. В Австралии проведение ДКТ финансируется государством, причем пациенты получают льготы на оплату электроэнергии, необходимой для работы кислородных концентраторов.
Учитывая большие затраты на ДКТ, актуальным является вопрос об экономической целесообразности ее организации. Анализ эффективности затрат на проведение ДКТ проводится по двум направлениям.
1. Стоимость применения ДКТ сравнивается с расходами на методики, используемые при других тяжелых, угрожающих жизни заболеваниях [17]. Так, стоимость ДКТ в США, в ценах 2006 г. (2400 долларов на пациента в год) была существенно ниже стоимости гемодиализа при хронической почечной недостаточности (51 252 доллара в год).
2. Стоимость ДКТ рассматривается с учетом комплекса всех мероприятий, используемых при лечении ХОБЛ.
Сведения, представленные в 2005 г. Всемирной организацией здравоохранения, указывают, что затраты на ДКТ для больных ХОБЛ старше 50 лет не являлись чрезмерными (табл. 1) и были сопоставимы с расходами на рутинную ингаляционную терапию [21]. Позднее были представлены аналогичные выводы об экономической целесообразности проведения ДКТ [16] (табл. 2). Следует отметить, что среднегодовая стоимость этого метода лечения заметно снижалась с увеличением общей продолжительности лечения пациентов.
В НИИ пульмонологии был выполнен фармако-экономический анализ эффективности назначения ДКТ больным ХОБЛ в условиях Санкт-Петербурга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предварительно ретроспективно проанализировано 85 историй болезни 43 пациентов, находившихся на лечении в клинике НИИ пульмонологии
Таблица
Фармакоэкономический анализ баланса "стоимость - эффективность" различных методик, применяемых при лечении ХОБЛ (ВОЗ, 2005) [21]
«СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова». Средняя стоимость курса стационарного лечения обострения ХОБЛ составила 26 436,5 р.
Известно, что проведение ДКТ снижало частоту госпитализаций у больных ХОБЛ с гипоксемиче-ской хронической дыхательной недостаточностью в 2,2 раза [2]. Было предположено, что пропорционально снижаются и расходы на стационарное лечение обострений заболевания у таких пациентов. Согласно данным литературы [10], число обострений ХОБЛ, требующих стационарного лечения, оценивалось в среднем как два случая в год.
Кислородный концентратор, используемый для проведения ДКТ на дому, в настоящее время стоит около 60 000 р. и имеет срок эксплуатации не менее 5 лет. При определении стоимости оборудования необходимо учесть ежегодные затраты на расходные материалы в размере 20 % от стоимости прибора, начиная со 2-го года эксплуатации: 12 000 руб. в год для одного кислородного концентратора (с учетом диагностики аппарата, его технического обслуживания и расходных материалов: канюли назальные 12 шт., фильтр грубой очистки 1 шт., фильтр тонкой очистки 1 шт.).
Фармакоэкономический анализ включал в себя определение уровня отношения «стоимость — эффективность» (Cost — Effectiveness Ratio, CER) по формуле
CER = DC/Ef, где DC, Direct Cost — прямые затраты на лечение за год; Ef — показатель эффективности терапии.
При назначении ДКТ больным ХОБЛ эффективность лечения (Ef) оценивалась, в первую очередь, по показателям увеличения продолжительности жизни и снижения летальности (повышения выживаемости).
Средняя стоимость года
Методика лечения ХОБЛ жизни, скорректированного по нетрудоспособности, долл.
Лечение табачной зависимости 12,924
Противогриппозная вакцинация 2,309
Ингаляционный бронхолитик/сальбутамол + 72,903
тиотропиум
Ингаляционный бронхолитик + кортикостероид 26,380
Лечение серьезных обострений 39,869
Кислородотерапия в дополнение к медикаментоз- 35,267
ному лечению у больных ХОБЛ IV ст.
Примечание: Disability-adjusted life year (DALY) - показатель, оценивающий суммарное "бремя болезни", представляет собой линейную сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Общая прямая стоимость лечения обострений заболевания для одного больного ХОБЛ при применении ДКТ за первый год фС^ была определена на уровне:
DC1 = (СТОС ■ 2)/2,2 + КО2 = = (26 436,5 р. ■ 2)/2,2 + 60 000 р. = = 84 033,2 р.,
где СТОС — стоимость терапии обострения на стационарном этапе; КО2 — стоимость концентратора кислорода с бесплатным обслуживанием в течение первого года (пациент, как уже указывалось, в среднем переносит два обострения в течение года, приводящих к госпитализации; при проведении ДКТ затраты на лечение обострений ХОБЛ снижаются в 2,2 раза).
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
В последующие годы стоимость терапии обострений фС2) для одного больного, учитывая затраты на техническое обслуживание концентраторов и расходные материалы (12 000 р. в год), была вычислена как
DC2= (26 436,5 р. ■ 2)/2,2+12 000 р. = 36 033,2 р./год.
Стоимость терапии обострений заболевания для одного больного ХОБЛ тяжелого течения, не получающего ДКТ, составляла
DCх = 26436,5 2 = 52 873 р. Оценка баланса «стоимость — эффективность» по показателям выживаемости пациентов. Как было показано [2], в группе пациентов с ХОБЛ, получавших ДКТ, уровень 6-летней выживаемости составил 72,5 %, в контрольной группе пациентов, не получавших ДКТ, — только 35,5 %.
Среднегодовая стоимость лечения обострений ХОБЛ для одного пациента, получавшего ДКТ в течение 6 лет фС), может составить
DC = фС + DC2 ■ 5 лет)/6 лет =(84 033,2 р. + + 36 033,2 р./г. ■ 5)/6 = 44 033,2 р./год.
Для пациента, получавшего ДКТ с показателем Е! 72,5 %, отношение «стоимость — эффективность» составит:
СЕЯ = 44 033,2 / 72,5 = 607,4 р./ % 6-летней выживаемости.
В то же время для пациента, не получавшего ДКТ, с показателем DC = 52 873 р. и Е! 35,5 % отношение «стоимость — эффективность» составит
СЕЯх = 52 873 р./35,5 = 1 489,4 р./ % 6-летней выживаемости.
Оценка баланса «стоимость—эффективность» по показателям продолжительности жизни пациентов. Продолжительность жизни пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ, не получавших респираторной терапии, составляла от 1,5 до 2 лет, в среднем — 1,75 года. Продолжительность жизни пациентов с ХОБЛ, получавших ДКТ, составляет, по разным данным, от 6 — 7 до 10-15 лет [3].
Если в качестве показателя Е! взять среднее значение в 8 лет, среднегодовая стоимость фС) терапии обострений у пациента с ХОБЛ, получающего ДКТ, составит за этот срок
DC = р^ + DC2 ■ 7 лет)/8 лет = (84 033,2 р. + 36 033,2 р./год ■ 7)/8 = 42 033,2 р./год.
При оценке у больных, получающих ДКТ, отношение стоимости терапии за год фС) к эффективности терапии (Е!), выраженной в средней продолжительности жизни (8 лет)
СЕЯ = 42 033,2 р./8 = 5 254,2 р./ год продления жизни.
У пациентов, не получающих ДКТ, отношение «стоимость DC — эффективность Е! 1,75 года» составит:
СЕЯх = 52 873 р./1,75 = 30 213,1 р./год продления жизни.
Проведенный анализ подтвердил экономическую целесообразность назначения ДКТ больным ХОБЛ с хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью. Баланс «стоимость —эффективность», выраженный процентом 6-летней выживаемости пациентов, существенно смещался в сторону эффективности при проведении ДКТ (607,4 р./ % 6-летней выживаемости), чем без использования этой методики (1 489,4 р./ % 6-летней выживаемости). Баланс «затраты — результат» по показателю продления жизни больных ХОБЛ сдвигается в сторону продолжительности жизни пациентов при проведении ДКТ (5 254,2 р./год), чем без ДКТ (30 213,1 р./год). Это означает, что вложение средств в обеспечение больных ХОБЛ хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью аппаратурой для длительной кислородной терапии снижает стоимость дальнейшего лечения и в 5,8 раза повышает эффективность затрат на каждый год продления жизни пациентов, по сравнению с лечением ХОБЛ без ДКТ.
В 2011 г. в Санкт-Петербурге был зарегистрирован 19 761 больной ХОБЛ. Примерно в 10 % случаев заболевание характеризовалось крайне тяжелым течением. К сожалению, до сегодняшнего дня подавляющее большинство таких пациентов не имеют альтернатив кислородотерапии в виде больничных систем газообеспечения. В связи с этим для концентрации лечебно-диагностических возможностей по оказанию помощи больным заболеваниями пульмонологического профиля, осложненными хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью, в Санкт-Петербурге планируется
Таблица 2
Фармакоэкономический анализ баланса "стоимость - эффективность" различных методик, применяемых при лечении ХОБЛ [16]
Методика лечения ХОБЛ Средняя стоимость года жизни, скорректированного по качеству, долл.
Редукция легочного объема vs медикаментозная 161,356
терапия, 5 лет
Редукция легочного объема vs медикаментозная 218,983
терапия, 3 года
Трансплантация легких vs стандартная терапия 253,713
Лечение а1-антитрипсином vs стандартная терапия 815,943
Тиоропиум при ХОБЛ III-IV ст. 27,703
Ингаляционные кортикост роиды при ХОБЛ II-III ст. 21,157
Реабилитационные поведенческие программы 48,405
ДКТ, 5 лет 23,807
ДКТ, 3 года 16,124
Примечание: Quality-adjusted life year (DALY) - показатель, оценивающий линейную сумму потенциальных лет жизни, добавленных благодаря какому-либо вмешательству. Год жизни, прожитый в состоянии идеального здоровья, принимается за единицу, смерть - за 0; год жизни, прожитый не в состоянии идеального здоровья, умножается на коэффициент между 0 и 1, например, 0,4, что определяется по специальным шкалам.
создание городского Центра респираторной медицины как структурного подразделения СПбГБУЗ «Городская больница № 32».
Городская больница № 32 (Санкт-Петербург) является самым крупным из пульмонологических стационаров, подчиненных Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, и занимает на протяжении последних лет первое место в городе по числу пролеченных больных пульмонологического профиля. Высокое качество оказания специализированной пульмонологической помощи отражают низкие показатели среднего койко-дня и летальности. Больница имеет в своем распоряжении аппаратуру для исследования газового состава крови, функции внешнего дыхания, рентгенографии легких, пульсокси-метрии, параметров центральной гемодинамики, клинических и биохимических анализов крови. Она располагает помещениями для организации консультативной и стационарной помощи больным с хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью, помещениями для дооснащения и хранения современного медицинского оборудования. Накопленный опыт и перманентное сотрудничество с ведущими специалистами и учреждениями Санкт-Петербурга в области респираторной медицины позволят расширить возможности создаваемого Центра, сформировать и развивать научное направление его деятельности, реализовать на базе Центра образовательные программы. Больница расположена вблизи с основными транспортными узлами и развязками, что позволит упростить координацию работы с лечебно-профилактическими учреждениями Санкт-Петербурга.
Основной спектр задач, решаемых Центром, будет связан с отбором и составлением регистра больных с бронхолегочными заболеваниями, нуждающихся в ДКТ на дому, определением потребности в медицинском оборудовании, обеспечением пациентов кислородной аппаратурой, контролем за соблюдением правил ее эксплуатации, координацией проведения ДКТ в районах города, статистической обработкой полученных результатов, участием в научно-методической работе. Организация, функционирование и научно-методическое развитие Центра будет осуществляться при содействии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Эффективная деятельность Центра респираторной медицины позволит не только увеличить продолжительность жизни больных ХОБЛ с тяжелой ХДН, при этом значительно повысив ее качество, снизить загрузку стационарных мест в лечебных учреждениях, но и сократить финансовые затраты, необходимые для лечения и обслуживания пациентов этого профиля.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев, С. Н. Влияние длительной кислородотерапии на легочную динамику у больных хронической обструктив-ной болезнью легких / С. Н. Авдеев // Рус. мед. журн. — 1998. - № 20.
2. Баскакова, А. Е. Длительная кислородотерапия на дому при тяжелой дыхательной недостаточности: автореф. дис ... д-ра мед. наук / А. Е. Баскакова. — М., 2006. — 58 с.
3. Кузубова, Н. А. Длительная кислородная терапия хронической дыхательной недостаточности в домашних условиях: пособие для врачей / Н. А. Кузубова, И. А. Зарембо, А. Е. Баскакова. —СПб., 2007. —36 с.
4. Чучалин, А. Г. Длительная кислородотерапия в домашних условиях: метод. реком. для врачей / А. Г. Чучалин[и др.]. —М., 1996. —14 с.
5. Albert, P.Drugs (including oxygen) in severe COPD / P. Albert, P. M. Calverley //Eur.Respir. J. —2008. —№ 31(5). — Р. 1114—1124.
6. Budweiser, S. Treatment of respiratory failure in COPD / S. Budweiser, R. A. Jorres, M. Pfeifer //Int. J. Chron. Obst-ruct.Pulmon. Dis. —2008. — № 3(4). —Р. 605 — 618.
7. Christopher, K. L.Long-termoxygentherapy / K. L. Christopher // Chest.—2011. № 139(2). —Р. 430 — 434.
8. Cranston, J. M.Domiciliaryoxygenfor chronic obstructive pulmonary disease / J. M. Cranston [et al] // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. —№ (4).
9. Croxton, T. L.Long-term oxygen treatment in chronic obstructive pulmonary disease: recommendations for future research: an NHLBI workshop report / T. L. Croxton, W. C. Bailey // Am. J.Respir. Crit. Care Med. —2006. —№ 174(4). —Р. 373 — 378.
10. Garcia-Aymerich, J. EFRAMInvestigators.Risk factors for hospitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation / J. Garcia-Aymerich [et al] // EFRAM studyAm. J.Respir. Crit. Care Med. —2001. —№ 164(6). —Р.1002—1007.
11. Garcia-Aymerich, J. Estudidel Factorsde Riscd' Aguditzacio-dela MPOC investigators.Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study / J. Garcia-Aymerich [et al] //Thorax. —2003. —№ 58(2). —Р. 100—115.
12. Home Oxygen Service — Assessment and Review Good practice guide April 2011//URL (http://www.pcc.nhs.uk/ uploads/HOS/2011/08 home_oxygen_service_assessment_ and_ review_v4.pdf).
13. Kent, B. ^.Hypoxemia in patients with COPD: cause, effects, and disease progression / B. D. Kent [et al] // Int. J. Chron. Obstruct.Pulmon. Dis. —2011. — № 6. —Р. 199 — 208.
14. Kim, V. Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease / V. Kim [et al] // Proc. Am.Thorac. Soc. —2008. — № 5(4). —Р. 513 — 518.
15. Murray, C. J. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 — 2020: Global Burden of Disease Study / C. J. Murray, A. D. Lopez // Lancet. — 1997. — № 349. — Р. 1498—1504.
16. Oba, Y. Cost-effectiveness oflong-termoxygen therapy for chronic obstructive disease / Y. Oba // Am. J. Manag. Care. — 2009. —№ 15(2). —Р. 97—104.
17. Petty, T. L. Long Term Oxygen Therapy (LTOT) History, Scientific Foundations, and Emerging Technologies / T. L.Petty // 6th Oxygen Consensus Conference Recommendations. — 2006 // URL: http://www.nlhep.org/Documents/lt_oxygen.pdf.
18. Ringbaek, T. J.Does long-term oxygen therapy reduce hospitalisation in hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease? / T. J. Ringbaek // Eur. Respir. J. — 2002. — № 20 (1). — P. 38 — 42.
19. Stoller, J. K.Oxygentherapy for patients with COPD: current evidence and the long-termoxygentreatment trial / J. K. Stoller [et al] // Chest. — 2010. — № 138 (1). — P. 179—187.
