Длительная кислородная терапия при хронической дыхательной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.24 - 008.47

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

И.А. Зарембо1

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Длительная кислородная терапия при строгом соблюдении показании и противопоказаний, режима кислородной терапии и соблюдении техники безопасности, достижении высокого комплайен-са к этой терапии пациента и членов его семьи, проведении наряду с кислородотерапией всего комплекса лечения основного заболевания и его осложнения — хронической дыхательной недостаточности является высокоэффективным методом лечения, позволяющим повысить качество жизни пациента и максимально ее продлить.

Ключевые слова: хроническая дыхательная недостаточность, длительная кислородная терапия

Key words: chronic obstructive pulmonare disease, long-term oxygen-therapy

Хроническая дыхательная недостаточность является грозным осложнением ряда заболеваний различных органов и систем. Это одно из основных облигатных осложнений, приводящих к летальному исходу больных хронической об-структивной болезнью легких. Дыхательная недостаточность уменьшает продолжительность их жизни: 5-летняя выживаемость больных с хронической артериальной гипоксемией составляет всего 20% [11]. В многоцентровом исследовании, проведенным в Европе, показано, что ведущими причинами смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких были дыхательная недостаточность (38%), легочное

1 Зарембо Ирина Александровна, канд. мед. наук, заведующая клиники пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова.Тел. моб. 945-84-05, (812) 234-04-67.

сердце (13%), легочные инфекции (11%), эмболия легочной артерии (10%), аритмия (8%) и др. [21]. Исследования сотрудников НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова на базе пульмонологического отделения Госпиталя для ветеранов войн показали, что прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность в 81,97% случаев является причиной смертельного исхода у больных с хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста

[5].

Одним из эффективных методов лечения хронической дыхательной недостаточности является длительная кислородная терапия — ингаляция воздуха, обогащенного кислородом, в состоянии покоя и при физической нагрузке в течение 15—24 ч в сутки [11].

История выделения и использования кислорода уходит в XVIII век [6]. Концепция длительной кислородной терапии как метода лечения впервые предложена в 1922 г. известным американским пульмонологом Alvin Barach, но более широкое распространение она получила лишь в 70-е годы. Первые результаты о ее положительном влиянии на выживаемость больных с хронической обструктивной болезнью легких, осложнившейся легочным сердцем, получены T. Neff и A. Petty (1970) в начале 70-х годов, когда авторы представили данные о снижении давления в легочной артерии, уровня гематокри-та, уменьшении отеков и достоверном снижении летальности при хронической обструктивной болезни легких.

Важнейшими доказанными положительными эффектами длительной кислородной терапии является ее способность снижать летальность, улучшать выживаемость, физическую и умственную активность, сон пациентов с дыхательной недостаточностью [9]. Применительно к тяжелой хронической дыхательной недостаточности на фоне хронической обструктивной болезни легких исследованиями American Thoracic Society (1995) и S.P. Tarpy, B.R. Celli (1995) показано, что длительная кислородная терапия — единственный метод лечения, способный снизить летальность при хронической обструктив-ной болезни легких. Другие доказанные клинические эффекты этой терапии [10]:

• обратное развитие и предотвращение про-грессирования легочной гипертензии (уровень доказательности А);

• уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке ( уровень доказательности С);

• снижение уровня гематокрита ( уровень доказательности А);

• улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц (уровень доказательности С);

% выживших 120

100 80 60 40 20 0

ДКТ 24 час/сут ДКТ 15 час/сут без 02

12

24 36

Месяцы

48

Выживаемость больных на фоне длительной кислородной терапии.

• улучшение психологического состояния пациента (уровень доказательности С);

• снижение частоты госпитализаций (уровень

доказательности С);

Помимо этого длительная кислородная терапия замедляет скорость снижения показателей функции внешнего дыхания [3]. Важным критерием ее эффективности является выживаемость больных с дыхательной недостаточностью. Некоторые данные исследований этого показателя в США и Франции представлены в материалах А.Г. Чучалина с соавт. (1996) (табл. 1).

По данным исследований, 2-летняя выживаемость пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне длительной кислородной терапии была не ниже 66%. Достоверно показано, что эффективность этой постоянной (24 ч в сут) терапии намного превышает по многим параметрам таковую при ночной. Кроме того, установлено, что риск смерти пациентов лишь при проведении ночной терапии в 2 раза выше, чем при постоянной. Вывод, к которому пришли исследователи двух стран: наилучшие результаты достигаются при длительной кислородной терапии не менее 15—24 ч в сут (рисунок).

Таблица 1

Эффективность длительной кислородной терапии

Страна Время Время PaO2, мм рт. ст. ДЛА, мм рт. ст. Масса крови, мл/кг 2-летняя

лечения, месяцы ДКТ, ч до после до после до после выживаемость, %

США 4-41 12-24 46-49 71-73 26-30 29 50-56 42-57 66-72

Франция 7-62 12-15 44 64-67 22-35 22-31 46 32 80-88

Примечание. ДКТ — длительная кислородная терапия. ДЛА — давление в легочной артерии.

Интересные данные о выживаемости в зависимости от пола пациентов получены в исследовании British Medical Research Council: 87 больных с хронической обструктивной болезнью легких с подтвержденной артериальной гипоксемией (PaO2 < 55 мм рт. ст.) были разделены на две группы — плацебо и кислородной терапии в течение минимум 15 ч в сутки через носовые канюли со скоростью 2 л/мин. К концу 3-го года терапии летальность в этой группе составила 45,2%, в группе плацебо — 66,7%. Отмечены также существенные различия влияния длительной кислородной терапии на больных в зависимости от пола. У мужчин различие по выживаемости наблюдалось только через 500 дней активной терапии кислородом: ежегодная летальность пациентов в группах кислородной терапии и плацебо составляла 12 и 29%. У женщин различие выживаемости отмечено уже на ранних этапах исследования: ежегодная летальность составляла 5,7 и 36,5% в группах кислородной терапии и плацебо соответственно [2].

О достаточно высокой эффективности длительной кислородной терапии в течение 15—18 ч в сутки свидетельствуют исследования M.J. Kampelmacher, J.S. Lammers (1996) и P. Ver-meire (1996). При повторных курсах этой терапии в течение 6—12 мес увеличивалась продолжительность жизни больных в среднем на 10—15 лет и улучшалось ее качество [14—17,20]. В других работах указывается на возможность с помощью длительной кислородной терапии продлевать жизнь больных с хронической обструк-тивной болезнью легких и развившейся гипоксемией на 6—7 лет [13].

Наиболее длительное проспективное наблюдение за выживаемостью и параметрами легочной гемодинамики 95 больных хронической об-структивной болезнью легких в течение 6 лет на фоне длительной кислородной терапии представлено J. Zielinski и соавт. в 1998 г. Показанием к этой терапии служила хроническая гипо-ксемия в состоянии покоя (PaO2 < 55 мм рт. ст.) или пограничная гипоксемия (PaO2 55—65 мм рт. ст.) при наличии легочного сердца, полици-темии. Из 95 больных 72 пациента были живы после 2-летней терапии, 31 — после 4-летней и 19 — после 6-летней. Среднее время использования кислорода в течение дня составило 14,6 ч. Параметры легочной гемодинамики изучались каждые 2 года у выживших больных (табл. 2).

Исследование показало, что длительная кислородная терапия приводит к небольшому снижению давления в легочной артерии в первые 2 года, однако затем легочная гипертензия приходит к исходному уровню и стабилизируется на нем. Следует привести комментарий к данному исследованию С.Н. Авдеева (www.rmj.ru): «Несмотря на то, что длительная кислородная терапия, проводимая в течение 6 лет, не снизила, а лишь стабилизировала значение легочного давления, этот ее эффект следует расценивать как положительный, ибо при отсутствии кислородо-терапии следовало бы ожидать ежегодный прирост давления около 1,5—2,8 мм рт. ст. Возможным объяснением отсутствия уменьшения величины легочной гипертензии является уже сформировавшиеся структурные изменения стенки сосудов. Кроме того, недостаточное время длительной кислородной терапии (менее 16 ч), возможно, также явилось причиной отсутствия снижения давления в легочной артерии».

В последнее время появились пока немногочисленные работы отечественных исследователей по изучению эффективности длительной кислородной терапии у больных с хронической

Таблица 2

Параметры гемодинамики и срок длительной кислородной терапии [22]

Срок, годы

Параметры до

2 4 6

терапии

Среднее 25 ± 7 21 ± 4 26 ± 7 26 ± 6

давление в

легочной

артерии,

мм рт.ст.

Среднее 7 ± 2 6 ± 2 6 ± 3 7 ± 3

давление

заклинива-

ния, мм

рт.ст.

Сердечный 4,55 ± 1,5 6,58 ± 0,9 5,87 ± 0,7 4,43 ± 0,5

выброс,

л/мин

Легочное 313 ± 159 268 ± 110 344 ± 82 332 ± 205

сосудистое

сопротив-

ление, дин*с/см

Ра02, мм 61 ± 3 56 ± 7 49 ± 7 46 ± 9**

рт. ст.

РаС02, мм 44 ± 13 44 ± 7 50 ± 7 49 ± 9*

рт. ст.

Примечание. * p < 0,01; ** p < 0,001.

Таблица 3

Клинико-демографические параметры пациентов (Кострома, 1996-2001 гг.)

Основное заболевание Число пациентов Возраст, годы

50 -59 60 -69 70- 79

м ж м ж м ж

ХОБЛ 29 6 - 9 2 11 1

Бронхиальная 13 1 3 3 4 - 2

астма

Бронхоэктатиче- 1 - - - - 1 -

ская болезнь с

бронхообструктив-

ным синдромом

Идиопатический 1 1

фиброзирующий

альвеолит

Саркоидоз 1 - 1 - - - -

Всего: 45 8 4 12 6 12 3

12 18 15

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

дыхательной недостаточностью. Сотрудники Алтайского краевого пульмонологического центра лечили 7 пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, применяя длительную кислородную терапию в течение 3 мес — 1,5 лет. Режим терапии: 15—18 ч подачи кислорода в сутки со скоростью 2—4 л/мин. Двое из 7 больных умерли от присоединившейся пневмонии [7]. Другим авторским коллективом того же центра представлены результаты лечения 3 пациентов с хронической дыхательной недостаточностью в домашних условиях. Эффективность лечения определялась улучшением клинического состояния, газового состава крови и кислотно-основного состояния. Кроме того, в результате терапии удалось снизить дозу бронхолитиков, системных кортикостероидов, не допустить декомпенсации легочного сердца, улучшить качество жиз-

ни пациентов и повысить их социальную адаптацию [8].

В России первыми в 90-е годы в Москве стали применять длительную кислородную терапию в домашних условиях врачи-пульмонологи под руководством проф. А.Г. Чучалина. Они использовали концентраторы кислорода «^еИг» и МС 44 [11].

Большой опыт по организации, проведению длительной кислородной терапии на дому больным с хронической дыхательной недостаточностью приобретен в Костроме под руководством д-ра мед. наук А.Е. Баскаковой. За 5-летний период работы отделения длительной кислородной терапии в Костроме было пролечено на дому 45 пациентов (табл. 3).

По данным, приведенным в табл. 3, основной категорией пациентов, нуждающихся в длительной кислородной терапии (64,44%), были больные хронической обструктивной болезнью легких пожилого и старческого возраста, у которых заболевание осложнилось тяжелой хронической дыхательной недостаточностью. Эти данные еще раз подчеркивают тяжелое прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких, осложняющееся тяжелой хронической дыхательной недостаточностью, что требует применения трудоемких и затратных методов лечения, таких как длительная кислородная терапия. Сотрудниками отделения проанализирована и эффективность терапии 45 больных. Оценивались степень насыщения крови кислородом, пиковая скорость выдоха и частота госпитализаций (табл. 4).

Из 45 пациентов 20 (44,44%) проведена длительная кислородная терапия в течение 6 мес., что явилось достаточным сроком для нормализации насыщения крови кислородом, улучше-

Таблица 4

Эффективность длительной кислородной терапии (Кострома, 1996—2001 гг.)

Длительность ДКТ, мес Длительность ДКТ терапии, час в сутки Число больных Умерли 8а02 % ПСВ л/мин Частота госпитализаций

до после до после до после

3 14-15 16 - 90 95 210 260 1,5 0,5

6 15-18 20 3 89 94 180 205 2,1 0,3

9 16-18 4 1 89 94 160 180 1,1 -

12 15-18 2 - 87 93 130 160 1 -

36 18-20 3 2 86 92 130 150 2,5 -

Примечание. ДКТ — длительная кислородная терапия, ПСВ — пиковая скорость выдоха.

ния скоростных показателей функции внешнего дыхания и значительного сокращения частоты госпитализаций. Даже в более тяжелых случаях, при изначально низких показателях Ба02 и пиковой скорости выдоха, необходимости длительной кислородной терапии в течение 3 лет, было достигнуто существенное снижение необходимости госпитализации и стационарного лечения. Кроме того, пациенты, получающие длительную кислородную терапию, значительно уменьшали число применяемых лекарственных препаратов, особенно за счет симпатомимети-ков и системных глюкокортикостероидов.

Проведено сравнение данных 2-летней выживаемости больных Костромского отделения и в других странах (табл. 5).

Двухлетняя выживаемость больных в Костроме превышает таковую в США и Франции, что внушает определенный оптимизм по перспективе применения длительной кислородной терапии в нашей стране. В дальнейшем получены данные по 6-летней выживаемости пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получавших длительную кислородную терапию в сравнении с контрольной группой больных (табл. 6).

На основании 6-летнего опыта работы отделения в Костроме его сотрудники сделали следующие выводы:

^ длительная кислородная терапия на дому является эффективной стационаро замещающей медицинской технологией лечения больных с тяжелой хронической дыхательной недостаточности — позволяет в 2,2 раза уменьшить число госпитализаций в круглосуточный стационар; ^ длительная кислородная терапия на дому увеличивает выживаемость пациентов в 2 раза по сравнению с контрольной группой; ^ длительная кислородная терапия в домашних условиях уменьшает потребность в уходе за счет увеличения переносимости физической нагрузки пациентом; ^ своевременное назначение и проведение длительной кислородной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких при исходном уровне Ра02 58,6 ± 2,4 мм рт. ст. и Ба02 88,9 ± 2,1% в течение 5,2 ± 2,1 мес. приводит к стабильному снижению дыхательной недостаточности и увеличению Ра02 в среднем до 64,5 ± 2,7 мм рт. ст. и Ба02 до

93,01 ± 2,1% в течение 4 лет после окончания курса этой терапии.

На основании последнего положения автор делает вывод: длительная кислородная терапия в составе комплексного лечения позволяет замедлить прогрессирование хронической обструк-тивной болезни легких [4].

В течение последних 7 лет сотрудники клиники и НИИ пульмонологии наблюдают и курируют больных с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью, в лечении которых применяется длительная кислородная терапия в домашних условиях (табл. 7).

Анализ данных показывает, что большинство больных, нуждающихся в длительной кислородной терапии в связи с хронической дыхательной недостаточностью, составляют пациенты с хронической обструктивной болезнью легких — 22 (64,7%) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом — 6 (17,6%). Основная возрастная категория больных — старше 61 года (67,6%), по половому составу преобладают мужчины — 23 (67,6%). Учитывая, что у большинства больных тяжелая дыхательная недостаточность развилась на фоне хронической обструктивной бо-

Таблица 5 2-летняя выживаемость больных при длительной кислородной терапии

Страна Длительность лечения, мес Длительность ДКТ, час/сут PaO^ мм рт.ст. Выживаемость, %

до после

США 4-41 12-24 46-49 71-73 66-72

Фран- 7-62 12-15 44 64-67 80-88

ция

Кост- 3-36 15-20 56-60 67-70 90,4

рома

Примечание. ДКТ — длительная кислородная терапия.

Таблица 6 6-летняя выживаемость пациентов, получивших длительную кислородную терапию, и контрольной группы [4]

Параметры Пациенты, получившие ДКТ п = 51, % Контрольная группа п = 45, %

Мужчины 66,6 66,6

Женщины 33,4 33,4

Число выживших 72,5 35,5

Число умерших 27,5 64,4

Примечание. ДКТ — длительная кислородная терапия.

Таблица 7

Клинико-демографические параметры пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью

Основное заболевание Число Пол Возраст, годы

м ж до 41 41-50 51-60 61-70 более 70

ХОБЛ 22 19 3 4 8 10

ИФА 6 1 5 2 2 1 1

Первичная ЛГ 1 1 1

Саркоидоз 1 1 1

Ангиолейомиоматоз 2 2 2

ИБС 1 1 1

Кифосколиоз 1 1 1

Всего: 34 23 11 3 2 6 10 13

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. ИФА — интерстициальный фиброзирующий альвеолит. ЛГ — легочная гипертензия.

лезни легких, представляет интерес их более подробная характеристика (табл. 8).

В представленной характеристике этих больных обращает на себя внимание то, что это в основном мужчины старше 60 лет, с сверхдлительным стажем курения, в результате которого развилась хроническая обструктивная болезнь легких IV стадии, осложнившаяся легочной ги-пертензией и тяжелой хронической дыхательной недостаточностью с выраженной гипоксе-мией, что стало основанием наряду с базисной терапией основного заболевания применить длительную кислородную терапию в домашних условиях. Ее продолжительность была от 15 дней до 4,4 года. Включение этой терапии в программу лечения и реабилитации больных позволило увеличить толерантность к физической нагрузке, уменьшить одышку, улучшить качество жизни, замедлить прогрессирование развившихся осложнений, число обострений и госпитализаций в связи с этим, снизить нагрузку как на медицинских работников, так и на членов семей по уходу и лечению тяжелых больных, в какой-то степени адаптировать пациентов к тяжелому течению болезни и показать пациенту возможность жить с этим недугом и, наконец, увеличить продолжительность их жизни. Так, по нашим данным, выживаемость больных хронической обструктивной болезнью легких с тяжелой дыхательной недостаточностью (в лечении которых использовалась длительная кислородная терапия) до года составила 91%, 2-летняя выживаемость — 62,5%, 3-летняя — 55,5% и 4-летняя — 35%, что вполне сопоставимо с данными I. 21еНтк1 и соавт. (1998): 4-летняя выживаемость больных составила 32,6%.

Если суммировать данные многочисленных

исследований, то можно выделить следующие

эффекты длительной кислородной терапии:

• снижение летальности (уровень доказательности А);

• обратное развитие и предотвращение про-грессирования легочной гипертензии (уровень доказательности А);

• уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке ( уровень доказательности С), улучшение адаптации больного в семье, повышение степени самообслуживания, в результате чего становится возможной более активная помощь членам семьи в домашней работе, что, естественно, поднимает самооценку больного;

• снижение уровня гематокрита (уровень доказательности А);

• улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц (уровень доказательности С);

Таблица 8 Показатели больных хронической обструктивной болезнью легких

Показатели Числовые данные

Возраст, годы 67,3

Мужчины, % 86,4

Стаж курения, годы 47,4

ХОБЛ, IV стадия, % 100

РаО2, мм рт. ст. 50,22

РаСО2, мм рт. ст. 37,98

БаЮ2, % 81,25

СДЛА, мм рт. ст. 53,25

Продолжительность ДКТ, мес 0,5-53

Примечание. СДЛА — среднее давление в легочной артерии. ДКТ — длительная кислородная терапия.

• улучшение психологического состояния пациента (уровень доказательности С);

• снижение частоты госпитализаций (уровень доказательности С);

• замедление скорости ухудшения показателей функции внешнего дыхания;

• снижение гипоксемии, увеличение доставки кислорода к тканям и уменьшение тканевой гипоксии;

• уменьшение полицитемии снижает риск осложнений в виде тромбоза сосудов и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

• сокращение числа случаев внезапной смерти в ночное время;

• улучшение сна в ночное время и соответственно уменьшение дневной сонливости;

• повышение качества жизни пациентов;

• снижение материальных затрат государства на лечение больного с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью за счет сокращения частоты госпитализаций, вызовов участкового врача на дом и бригад скорой помощи. Таким образом, длительная кислородная терапия при строгом соблюдении показаний и противопоказаний, режима кислородной терапии и соблюдении техники безопасности, достижении высокого комплайенса к этой терапии пациента и членов его семьи, проведении наряду с кислородотерапией всего комплекса лечения основного заболевания и его осложнения — хронической дыхательной недостаточности является высокоэффективным методом лечения, позволяющим повысить качество жизни пациента и максимально ее продлить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Влияние длительной кислородотерапии на легочную гемодинамику у больных хронической обсгруктивной болезнью легких: результаты 6-летнего проспективного исследования // www.rmj.ru

2. Авдеев С.Н., Царева Н.А., Чучалин А.Г. Лечение легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких // www.ossn.ru

3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких. Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект. 1998. С. 249-274.

4. Баскакова А.Е. Длительная кислородотерапия на дому при тяжелой дыхательной недостаточности. Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2005. С. 58.

5. Зарембо И.А., Жукова Т.Н., Киселева Е.А., Карлова Л.Н., Ухварина Н.И., Кочергина Т.А., Конев В.Г., Андреева Н.К., Логвинова Е.А., Цветкова Л.Н. Брон-

холегочная патология в пульмонологическом отделении Госпиталя для ветеранов войн (Санкт-Петербург). Пневмология в пожилом и старческом возрасте. Руководство для врачей. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: МедМассМедиа. 2005. С. 67-103.

6. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Этюды критической медицины, т. 2. Петрозаводск: Изд. ПГУ. 1996. 488 с.

7. Маркин А.В., Шойхет Я.Н., Мартыненко Т.И. Длительная кислородотерапия у больных с хронической дыхательной недостаточностью. 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. С. 142.

8. Олейникова А.М., Скалозуб Е.А., Цеймах И.Я. и со-авт. Длительная кислородотерапия на дому у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. С. 142.

9. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.). Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера. 2005. 96 с.

10. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г. Чучалина. Составители: Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. М., 2004. 61 с.

11. Чучалин А.Г., Третьяков А.В., Сахарова Г.М. и соавт. Длительная кислородотерапия в домашних условиях: Методические рекомендации для врачей № 96/55. М., 1996. 14 с.

12. ATS Statement. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. № 152. P. 77120.

13. Cooper C.B., Waterhouse J., Howard P. Twelve year clinical study of patients with hypoxic cor pulmonale given long term domiciliary oxygen therapy // Thorax. 1987. № 42. P. 105-110.

14. Kampelmacher M.J., Lammers J.S. Long-term oxygen-therapy COPD: Diagnosis and treatment. Amsterdam. 1996. P. 103-108.

15. Okubadejo A.A., Paul E.A., Jones P.W., Wedsicha J.A. Does long-term oxygen therapy affect quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe hypoxaemia // Europ. Respir. J. 1996. Vol. 9. P. 2335-2339.

16. Saunder Ph., Grillier L.A., Noir V. et al. Analysis of patients under long-term oxygen therapy at home by concentrator // ANTADIR Abstracts. Paris, 1994. P. 19-20.

17. Sherill D.L., Lebowitz M.D., Burrous B.B. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease // Clin. Chest Med. 1990. Vol. 11. P. 375-387.

18. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy // New Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 710-714.

19. Vermeire P. The health burden of COPD. European Respiratory Society. Congress. Stockholm, 1996. P. 4-5.

20. Wilke A., Zielinsky J., Tobiasz M. et al. Evolution of COPD patients on long-term oxygentherapy at home. Working-group on LTOT International Union against Tuberculosis and Lung Disease // ANTADIR Abstracts. Paris, 1994. P. 23.

21. Zielinski J., MacNee W., Wedzicha J.J. Ambrosino N., Braghiroli A., Dolensky J. et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Mo-naldi Arch // Chest Dis. 1997. № 52. P. 43-47.

22. Zielinski J., Tobiasz M., Hawrylkiewicz I., Sliwinsky P., Palasiewicz G. Effects of long-term oxygen therapy on pulmonary hemodynamics in COPD patients. A 6-year prospective study // Chest. 1998. № 113. P. 65-70.

Поступила 26.03.2009