CC BY
43
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.2:616.24-008.64-036.12-08
ТИТОВА О.Н.1, КОЛАБУТИНВ.М.2, КУЗУБОВА НА.1, ВОЛЧКОВ В.А.1, КОЗЫРЕВ А.Г.1
Организация лечения больных пульмонологического профиля с хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью
в Санкт-Петербурге: первый опыт
1НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, г. Санкт-Петербург; 2Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, 191023, г. Санкт-Петербург
Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ХГДН) относится к наиболее грозным осложнениям хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Коррекция гипоксемии с помощью длительной кислородной терапии (ДКТ) на дому способствует снижению социально-экономического бремени ХОБЛ. Международный опыт лечения больных с ХГДН и организации ДКТ в домашних условиях до настоящего времени не использовался в России. В 2013 г. в Санкт-Петербурге впервые в стране с целью организации помощи больным пульмонологического профиля с тяжелой ХГДН был создан Городской пульмонологический центр (ГПЦ). В статье представлены итоги первого года работы ГПЦ. Показано, что организация государственной медицинской помощи пациентам с ХГДН сопровождается не только улучшением их состояния, но и значительным снижением экономических затрат на лечение ХОБЛ в масштабах мегаполиса.
Ключевые слова: хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность; хроническая обструктивная болезнь легких; длительная кислородная терапия.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59 (6): 30—33.
Titova O.N.1, Kolabutin V.M.2, KuzubovaN.A.1, Volchkov V.A.1, KozyrevA.G.1
THE ORGANIZATION OF TREATMENT OF PATIENTS OF PULMONOLOGICAL PROFILE WITH CHRONIC HYPOXEMIC RESPIRATORY INSUFFICIENCY IN ST. PETERSBURG:
THE FIRST EXPERIENCE
'The research institute of pulmonology of the I.P. Pavlov first St. Petersburg state medical university, 197022, St. Petersburg, Russia; 2The health committee of the government of St. Petersburg,
191023, St. Petersburg, Russia
The chronic hypoxemic respiratory insufficiency has to do with the most dangerous complications of chronic obstructive disease of lungs. The correction of hypoxemia using long-term oxygen therapy in domestic conditions favors decreasing of social economic burden of chronic obstructive disease of lungs. The international experience of treatment of patients with chronic hypoxemic respiratory insufficiency and organization of long-term oxygen therapy in domestic conditions until now had no application in Russia. For the first time in our country in 2013 the Municipal pulmonological center was established in St. Petersburg with purpose to organize support for patients of pulmonological profile with severe chronic hypoxemic respiratory insufficiency. The article presents the results of first year of functioning of the Municipal pulmonological center. It is demonstrated that organization of public medical care of patients with chronic hypoxemic respiratory insufficiency is accompanied with both amelioration of their health and significant decreasing of economic expenses to treatment of chronic obstructive disease of lungs on the megalopolis scale.
Key words: chronic hypoxemic respiratory insufficiency; chronic obstructive disease of lungs; long-term oxygen therapy.
Received 19.02.15
For correspondence: Andrey Kozyrev, MD, PhD; e-mail: [email protected] Citation: Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii. 2015; 59 (6): 30—33. (In Russ.)
Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ХГДН) может быть исходом практически всех хронических болезней органов дыхания и представляет определенную проблему по следующим причинам:
— лечение больных, имеющих в качестве осложнения ХГДН, требует больших финансовых и моральных затрат;
— достижение даже краткосрочного улучшения проблематично;
— отсутствует регистр пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью (ХДН);
— стадия ХДН определяется врачами весьма относительно;
— отсутствуют маркеры, определяющие прогрессиро-
вание и прогноз ХДН.
Чаще с ХДН врачи сталкиваются у пациентов с поздними стадиями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). По данным Министерства здравоохранения, ХОБЛ занимает 1-е место (55%) в структуре болезней органов дыхания. С 2007 по 2012 г. общая заболеваемость ХОБЛ в России увеличилась на 12,5%, а в Санкт-Петербурге — практически в 2 раза (с 201,3 до 471,2 на 100 тыс. населения) [1]. Результаты исследования Global Burden of Disease Study прогнозируют, что ХОБЛ как причина смерти, занимавшая в мире в 1990 г. 6-е место, переместится к 2020 г. на 3-е место.
Для корреспонденции: Козырев Андрей Геннадьевич, канд. мед. наук, зав. лабораторией экологической и профессиональной пульмонологии; e-mail: [email protected]
Увеличение смертности связано с нарастанием эпидемии курения и изменением демографических показателей — ростом в популяции числа пожилых и старых людей [2, 3]. ХОБЛ является чрезвычайно затратным для общества заболеванием за счет как прямых расходов (ресурсы здравоохранения, направленные на диагностику и лечение болезни), так и непрямых, связанных с временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов, преждевременной смертью, необходимостью ухода за больными. Общие расходы, связанные с ХОБЛ, среди заболеваний легких занимают 2-е место (после рака) и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза [4].
Наибольший экономический ущерб приносят обострения ХОБЛ. По данным И.С. Крысанова и соавт.1, в России суммарные прямые затраты на ХОБЛ составляют 61,6 млрд руб., причем основная их часть приходится на госпитализации — 47,2 млрд руб. (77%). В Санкт-Петербурге в 2012 г. прямые затраты на лечение больных ХОБЛ составили 2 192 184 163,42 руб., в том числе 1,5 млрд руб. — на стационарную помощь (~70%).
Негативная динамика заболеваемости, смертности, прямых и непрямых затрат на оказание помощи больным свидетельствует о значительном росте социально-экономического ущерба от ХОБЛ во всем мире. Это предполагает необходимость разработки государственных и региональных программ, включающих комплекс не только медицинских, но и социальных мероприятий.
Тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением ХОБЛ является хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность (ХГДН). Известно, что более чем 56% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин [5]. Основной задачей лечения больных ХОБЛ с ХГДН становится обеспечение нормальной оксигенации организма с помощью длительной кислородной терапии (ДКТ), показания к которой представлены в табл. 1 [6]. На сегодняшний день ДКТ — единственный метод, способный увеличить продолжительность жизни больных с ХГДН. Целью кислородотерапии являются коррекция ги-поксемии и достижение значений парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) 60—70 мм рт. ст. или сатурации артериальной крови (SaO2) 90—93%.
К сожалению, комплайнс больных ХОБЛ с ХГДН в отношении применения рекомендуемых режимов ДКТ оставляет желать лучшего, составляя около полвины случаев [7], что, безусловно, влияет на эффективность лечения. Для повышения комплайнса рекомендуются динамическое наблюдение за больным с применением устройств, контролирующих фактическое время ингаляции кислорода в течение суток, реализация образовательных программ, разъясняющих как больному, так и его окружению необходимость, механизм действия и требования к проведению ДКТ, психологическая поддержка пациентов, применение портативной кислородной аппаратуры, позволяющей выходить из дома.
Схемы обеспечения пациентов с ХГДН средствами для проведения ДКТ активно разрабатываются во всем мире. С этой целью с учетом социально-экономических особенностей различных стран создаются специальные службы, в финансировании которых принимают участие как государство, так и страховые компании. Проблемами пациентов с ХГДН в России до настоящего времени государственные структуры не занимались. В некоторых
1Крысанов И. С. и соавт. Отчет о НИР. Анализ стоимости хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. М, 2014 г. (неопубликованные данные).
Таблица 1
Показания к ДКТ
Показания РаО^ мм рт. ст. 3а02, % Особые условия
Абсолютные < 55 < 88 Нет
Относительные 56—59 89 Легочное сердце,
(при наличии особых условий) отеки, полицитемия (гематокрит > 55%)
Нет показаний > 60 > 90 Десатурация при
(за исключением особых условий) нагрузке; десатурация во время сна; болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2
Примечание. РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; §а02 — сатурация кислорода в артериальной крови.
случаях кислородные концентраторы (КК) предоставлялись спонсорами, однако чаще больные покупали их по рекомендации специалистов за свой счет. Техническое обслуживание аппаратуры при этом не всегда регламентировалось. Отсутствие полноценной медицинской помощи не позволяло существенно влиять на течение и прогноз заболевания.
После анализа медико-социального и фармакоэконо-мического бремени ХОБЛ [8] и в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 249-р от 25 июня 2013 г. в нашем городе, впервые на территории Российской Федерации, с целью организации помощи больным пульмонологического профиля с тяжелой ХДН 29 ноября 2013 г. был открыт Городской пульмонологический центр (ГПЦ) на базе СПбГБУЗ "Введенская городская клиническая больница". Основными направлениями работы ГПЦ были названы обследование и лечение пациентов с тяжелым, плохо контролируемым течением заболеваний бронхолегочной системы, определение показаний к проведению респираторной терапии и подбор ее режимов, предоставление аппаратуры и организация ее технического обслуживания, обучение пациентов и членов семьи правилам использования КК и средств доставки лекарственных препаратов, динамическое наблюдение за пациентами, получающими ДКТ на дому, разработка городского регистра больных пульмонологического профиля с тяжелой ХДН. Кроме того, важным было признано мониторирование медико-социальной и фар-макоэкономической эффективности государственной организации помощи больным с тяжелой ХДН в условиях мегаполиса.
Для обеспечения в Санкт-Петербурге пациентов необходимой помощью была разработана маршрутизация больных пульмонологического профиля, имеющих ХДН (см. рисунок). Вопрос о необходимости ДКТ решался во время пребывания пациента в стационаре, где проводились комплексное обследование и коррекция медикаментозной терапии в соответствии с разработанным в ГПЦ и внедренным медико-экономическим стандартом (МЭС) для лечения больных пульмонологического профиля с тяжелой ХДН. Помимо рутинных клинико-лабо-раторных показателей указанный МЭС включал в себя исследование вентиляционной функции легких, сердечно-легочной гемодинамики, газового состава артериальной крови, мониторирование сатурации кислорода на
Таблица 2
Динамика прямых затрат на пациентов с ХОБЛ, получающих ДКТ в 2014 г. в ГПЦ СПбГБУЗ "Введенская городская клиническая больница" (п = 35)
Категория обращений За 10,3 мес до проведения ДКТ За 10,3 мес на фоне ДКТ Экономиче ская эффективность,
число стоимость, руб. число стоимость, руб. руб.
Обострения, потребовавшие госпитализации 79 7 125 869,5 32 2 886 428,1 4 239 441,4
Внеплановые амбулаторные обращения 38 878 691,24 4 8935,92 869 755,32
В с е г о... 4 319 196,7
фоне физической нагрузки и в ночное время с помощью компьютерного пульсоксиметра. При необходимости выполнялись компьютерная томография и эндобронхи-альное исследование легких, проводился осмотр ЛОР-врача. Независимо от выявления или отсутствия показаний к ДКТ всем пациентам разрабатывалась индивидуальная реабилитационная программа, включающая в себя рекомендации диетического характера, комплекс физических упражнений, необходимую лекарственную терапию, методики психотерапевтической поддержки. В случае выявления показаний к ДКТ пациенту после соответствующего обучения либо предоставлялся КК (за счет спонсорской помощи), либо он вносился в лист ожидания. После выписки из стационара врачами ГПЦ с периодичностью 1 раз в 3 мес осуществлялось динамическое наблюдение больных на дому. Оценивались объективный статус пациента, кислородный пульс, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни, уточнялись правильность использования КК, соблюдение правил безопасности, проводилась беседа с родственниками, корректировалась индивидуальная реабилитационная программа. Ведение пациентов в ГПЦ предусматривает однократную ежегодную госпитализацию в СПбГБУЗ "Введенская городская клини-
Схема маршрутизации пациентов с БОД, осложненных ХДН, в Санкт-Петербурге. КК — кислородный концентратор; РВ — режим вентиляции.
ческая больница" для оценки динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей. В случае ухудшения состояния, требующего госпитализации, больные также направлялись на пульмонологические койки СПбГБУЗ "Введенская городская клиническая больница", что позволяло учитывать все тяжелые обострения ХОБЛ.
На протяжении 1-го года работы в ГПЦ было амбулаторно принято 1950 пациентов (преимущественно больных ХОБЛ), госпитализировано с целью определения необходимости назначения ДКТ и подбора режима вентиляции 230 больных. Показания к проведению ДКТ были выявлены у 88 пациентов: 35 из них предоставлены КК, остальные находятся в листе ожидания.
Изучение клинических результатов лечения 35 пациентов, получающих ДКТ (в среднем на протяжении 10,3 мес, скорость потока 2—3 л/мин), показало, что выраженное улучшение наступало не ранее чем через 3 мес терапии и проявлялось умеренным уменьшением одышки, повышением толерантности к физической нагрузке, увеличением 8а02 (с 88,9±3,2 до 93,1±3,6%), РаО2 (с 58,6±2,6 до 73,6±2,3 мм рт. ст.). В соответствии с результатами оценки по опроснику больницы Святого Георгия было отмечено улучшение суммарного показателя качества жизни на 4,6 балла (р < 0,05). Обращает на себя внимание снижение за 10,3 мес в 2,5 раза совокупного числа тяжелых обострений ХОБЛ, потребовавших госпитализации, по сравнению с аналогичным периодом до начала ДКТ. Число внеплановых амбулаторных обращений за соответствующий период уменьшилось практически в 10 раз (табл. 2).
По данным И. С. Крысанова и соавт. (см. выше), стоимость госпитализации больного ХОБЛ в Санкт-Петербурге составляет 90 200,88 руб., амбулаторного обслуживания — 2233,98 руб. Таким образом, уже первый год работы ГПЦ СПбГБУЗ "Введенская городская клиническая больница" позволил сократить прямые медицинские затраты на лечение больных ХОБЛ в Санкт-Петербурге на 4 319 196,7 руб.
Приобретение КК в 2014 г. было возложено на спонсоров, однако, если учесть стоимость аппаратов (в среднем 23 тыс. руб.), затраты на их приобретение составили бы 805 тыс. руб. В связи с этим создание ГПЦ позволило уменьшить расходы на лечение пациентов с ХГДН в Санкт-Петербурге на 3 514 196,7 руб. (4 319 196,7 руб. — 805 тыс. руб.). Помимо этого, включение ДКТ в программу лечения и реабилитации больных с тяжелой ХДН снизило нагрузку на медицинских работников, членов семей, участвующих в уходе за больными, способствовало адаптации пациентов к тяжелому течению болезни, повышению степени самообслуживания.
12 ноября 2014 г. Законодательным собранием Санкт-Петербурга был принят закон «О внесении дополнений в закон Санкт-Петербурга "О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зу-бопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга"», согласно которому с 2015 г. всем больным пульмонологического профиля с тяжелой ХДН на безвозмездной основе будут предоставляться КК.
Таким образом, в Санкт-Петербурге, впервые на территории России, не только была организована система
государственной помощи больным с тяжелой гипоксе-мией, медико-социальная и экономическая эффективность которой продемонстрирована уже в течение первого года деятельности, но и принят закон, позволяющий оптимизировать лечение пациентов с ХГДН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Статистические материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации. Общая заболеваемость взрослого населения РФ за 2012 год. М.; 2014; ч. 4.
2. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990—2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; 349 (9064): 1498—504.
3. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et. al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur. Respire. J. 2006; 27 (2): 397—412.
4. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М.; 2014. Available at: http://www.pulmonology.ru/download/C0PD2014may2.doc.
5. Budweiser S., Harlacher M., Pfeifer M., Jorres R.A. Co-morbidities and hyperinflation are independent risk factors of all-cause mortality in very severe COPD. COPD. 2014; 11 (4): 388—400.
6. Пульмонология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
7. Godoy I., Tanni S.E., Hernández C., Godoy I. The importance of knowing the home conditions of patients receiving long-term oxygen therapy. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2012; 7: 421—5.
8. Титова О.Н., Волчков В.А., Кузубова Н.А., Козырев А.Г. Организационные аспекты назначения длительной кислоро-дотерапии в условиях Санкт-Петербурга. Здравоохранение Российской Федерации. 2014; 2: 35—8.
REFERENCES
1. Statistical Materials of the Ministry of Health, the Russian Federation. The Overall Morbidity of the Adult Population in the Russian Federation for 2012 Year. [Statisticheskie materialy Ministerstva Zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Obsh-chaya zabolevaemost' vzroslogo naseleniya RF za 2012 god]. Moscow; 2014; Part 4. (in Russian)
2. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990—2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; 349 (9064): 1498—504.
3. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et. al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur. Respire. J. 2006; 27 (2): 397—412.
4. Chuchalin A.G., Iysanov Z.P., Avdeev S.N. et al. Federal Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh]. Moscow; 2014. (in Russian). Available at: http://www. pulmonology.ru/download/C0PD2014may2.doc.
5. Budweiser S., Harlacher M., Pfeifer M., Jorres R.A. Co-morbidities and hyperinflation are independent risk factors of all-cause mortality in very severe COPD. COPD. 2014; 11 (4): 388—400.
6. Pulmonology: National Guidelines. Brief Edition. [Pul'monolo-giya: Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie] / Ed A.G. Chuchalin. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
7. Godoy I., Tanni S.E., Hernández C., Godoy I. The importance of knowing the home conditions of patients receiving long-term oxy gen therapy. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2012; 7: 421—5.
8. Titova O.N., Volchkov V.A., Kuzubova N.A., Kozyrev A.G. Organizational aspects of long-term oxygen therapy prescribing in St. Petersburg. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2014; 2: 35—8. (in Russian)
Поступила 19.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 312.921-056.22(470.57)
АСКАРОВ РА.1, АСКАРОВА З.Ф.2, КАРЕЛИН А. О.3
Динамика заболеваемости населения в регионах Республики Башкортостан (по данным социально-гигиенического мониторинга за 2000—2013 гг.)
Российский государственный геологоразведочный университет им. С. Орджоникидзе, 117997, г Москва; 2ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России, 450000, г Уфа; 3ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова", 197022, г. Санкт-Петербург
В статье приведены результаты анализа динамики первичной и общей заболеваемости взрослого и всего населения в регионах Республики Башкортостан (форма № 12) сравнительно с соответствующими показателями по Российской Федерации за 2000—2013 гг.
В динамике заболеваемость имеет тенденцию к росту, выявлены существенные различия в распространенности заболеваний в регионах, при этом по многим классам болезней показатели оказались выше среднероссийского уровня.
Ключевые слова: динамика; заболеваемость; структура; регионы.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2015; 59 (6): 33—40.
Askarov R.A.1, Askarova Z.F.2, Karelin A.O.3
THE DYNAMICS OF POPULATION MORBIDITY IN THE REGIONS OF THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN (ACCORDING DATA OF SOCIAL HYGIENIC MONITORING IN 2000-2013)
1The S. Ordzhonikidze Russian state geological prospecting university, 117997, Moscow, Russia; 2The Bashkir state medical university of Ministry of Health of Russia, 450000, Ufa, Russia; 3The I.P. Pavlov first St. Petersburg state medical university, 197022, St. Petersburg, Russia
The article presents the results of analysis of dynamics of primary and total morbidity of adult and total population in the regions of the Republic of Bashkortostan (form 12) as compared with corresponding
Для корреспонденции: Аскарова Загира Фатхулловна, д-р мед. наук, проф. каф. гигиены труда и профессиональных болезней; e-mail: [email protected]
