CC BY
74
Реформы здравоохранения
граждан Российской Федерации к военной службе, как и Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N° 604 «О дальнейшем совершенствовании военной службы в Российской Федерации». Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о состоянии гражданского общества в Российской Федерации зв 2013 год. М.: Общественная палата Российской Федерации; 2013..
2. Трушин А.П., Лунин А.П., Арсентьев А.Г. О некоторых проблемных вопросах медицинского освидетельствования граждан, пребывающих в запасе, и их решении в соответствии с нормами действующего законодательства. Право в Вооруженных Силах. 2013; (10): 21—4.
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:616-084:331.483.4
3. Чичерин Л.П., Щепин В.О., Согияйнен А.А. Оптимизация медицинского обеспечения подготовки и призыва на военную службу. Ярославль: ООО «Канцлер»; 2013.
Поступила 15.02.2016 Принята в печать 31.03.2016
REFERENCES
1. The Report on a Condition of Civil Society in the Russian Federation for 2013. [Doklad o sostoyanii grazhdanskogo obshchestva v Ros-siyskoy Federatsii za 2013 god]. Moscow: Public Chamber of the Russian Federation; 2013. (in Russian)
2. Trushin A.P., Lunin A.P., Arsent'yev A.G. About some problematic issues of medical examination of the citizens staying in an inventory, and their decision according to regulations of the current legislation. Pravo v Vooruzhennykh Silakh. 2013; (10); 21—24. (in Russian)
3. Chicherin L.P., Shchepin V.O., Sogiyaynen A.A.. Optimization of medical support of preparation and conscription. [Optimizatsiya meditsinskogo obespecheniya podgotovki i prizyva na voennuyu sluzhbu]. Yzroslavl': LLC «Kantsler»; 2013. (in Russian)
Зеляева Н.В., Камаев И.А., Гурвич Н.И. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ
ФГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 603950, г. Нижний Новгород, Россия
В статье представлены результаты анализа действующей системы медицинского обеспечения промышленных предприятий и потребительской оценки доступности и качества организации медицинских осмотров диспансеризации. Предложена новая форма комплексных медицинских осмотров, совмещающих объемы программ обследования обязательных периодических медицинских осмотров работников предприятий и первого этапа диспансеризации, осуществляемых на базе единой медицинской организации в соответствии с разработанным регламентом. На основе повышения охвата работников мероприятиями диспансеризации доказана экономическая эффективность комплексных медицинских осмотров за счет снижения экономического бремени хронических неинфекционных заболеваний.
Ключевые слова: промышленные предприятия; хронические неинфекционные заболевания; диспансеризация.
Для цитирования: Зеляева Н.В., Камаев И.А., Гурвич Н.И. Организация профилактических медицинских осмотров в системе медицинского обеспечения промышленных предприятий. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(1): 33—37. DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-1-33-37
Для корреспонденции: Зеляева Наталия Васильевна, ассистент кафедры профилактической медицины Нижегородской медицинской академии, 603950, г. Нижний Новгород, E-mail: n.zeliaeva@hospital28.ru
Zeliaieva N. V, Kamaiev I.A., Gurvich N.I.
the organization of preventive examinations in the system of medical support of industrial enterprises
The Nizhegorodskaia state medical academy, 603950 Nizhny Novgorod, Russia
The article presents the results of analysis of actual system of medical support of industrial enterprises and consumer estimate of accessibility o and quality of organization ofmedical examinations during dispensarization. The new form of complex medical examinations is proposed combining capacity of programs of examination of periodical medical check-ups of workers of enterprises and the first stage of dispensarization implemented on the basis of of integrated medical organization according to developed regulations. On the basis of increasing coverage of workers with measures of dispensarization the economic efficiency of complex medical examinations at the expense of decreasing of economic burden of chronic non-infectious diseases is substantiated. Keywords: industrial enterprise; chronic non-infectious diseases; dispensarization
For citation: Zeliaieva N.V., Kamaiev I.A., Gurvich N.I. The organization of preventive examinations in the system of medical support of industrial enterprises. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (1): 33—37. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-1-33-37
For correspondence: Zeliaieva N.V., assistant of the chair of preventive medicine. e-mail: n.zeliaeva@hospital128.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 22.10.2016 Accepted 24.11.2016
Реформа системы медицинского обеспечения промышленных объектов в конце прошлого столетия привела к снижению доступности и качества отдельных видов медицинской помощи, к свертыванию профилактических программ [1].
К настоящему времени работники промышленности, особенно основной производственный состав предприятий, находясь под сочетанным воздействием общих и профессионально обусловленных факторов риска (ФР), в отсутствие адекватных про-
Health care reforms
филактических мероприятий представляют собой уязвимый контингент [2]. При незначительной динамике уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности распространенность хронической патологии растет, при этом отклик на мероприятия диспансеризации по-прежнему недостаточен [3, 4].
Как доказано специалистами ВОЗ, резервом укрепления здоровья для организованных контингентов взрослого населения является управление ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) как основной причины заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности работающего населения [5]. Социально-экономические последствия ХНИЗ выражаются в сокращении производительности труда и годового объема ВВП до 5%, в росте затрат на лечение и выплаты в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, в снижении качества жизни работающих [6, 7]. Между тем целенаправленная коррекция управляемых ФР позволяет за 10—15 лет снизить преждевременную смертность на 59% и в течение 3—6 лет сократить длительность временной нетрудоспособности на 15—27%, медицинские затраты на 22—30%, выплаты по инвалидности на 32% [8, 9].
С позиции доступности и полноты охвата профилактическими программами организация скрининга ХНИЗ и коррекции ФР оптимальна непосредственно на рабочем месте. Однако большинство российских промышленных предприятий пока не готово брать на себя обязательства по финансированию таких программ [10]. В связи с этим на сегодняшний день при наличии такого мощного инструмента массовой профилактики, как диспансеризация, целесообразно использовать накопленный опыт и предоставляемые государством ресурсы.
Цель работы — на основе результатов анализа состояния системы медицинского обеспечения промышленных предприятий разработать и внедрить новую форму организации профилактических медицинских осмотров, позволяющую минимизировать социально-экономические последствия и потери государства, предприятий и общества в связи с ХНИЗ.
Материалы и методы
Исследование проводилось в несколько этапов в течение 2011—2014 гг. на территории Нижнего Новгорода, в данной статье представлены результаты заключительного этапа работы. Основными базами были медико-санитарные части (МСЧ) двух крупных Нижегородских промышленных предприятий машиностроения и поликлиника территориального объединения одного из районов города. В социологической части исследования, проведенной при помощи специально разработанной анкеты, объектом изучения были работники основного производства предприятий (п = 238), обследованные по программе 1-го этапа диспансеризации в поликлинике и (п = 185) на базе МСЧ, где в рамках организационного эксперимента диспансеризация проводилась вместе с периодическим медицинским осмотром (ПМО).
В качестве источников информации использовали отраслевые нормативно-правовые и распорядительные документы по организации медицинской помощи работающим, электронные базы данных и реестры по статистическим и экономическим показателям региона, справочно-информационные материалы, а также официально утвержденные методики расчета экономической эффективности: «Методология расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения» (приказ Минздрава НО от 10.04.12 №192/323н/45н/113), «Методика расчета медико-социальной и экономической эффективности реализации программ, направленных на улучшение здоровья населения» («Методические рекомендации» / В.И. Дмитриев, 2005 г.), «Методика расчета затрат на медицинские услуги» (приказ Минздрава НО от 30.12.11 № 2556).
В исследовании применялись современные аналитические и экономические методы: метод экспертной оценки, анализ денежных потоков, рынка профилактических медицинских услуг, системный и структурный анализ (реинжениринг процессов, организационное моделирование). Для экономического обоснования предложения использовали методы затраты—эффективность и затраты—выгоды.
Результаты исследования
Анализ структуры медицинского обеспечения промышленных объектов региона показал, что в настоящее время в нем участвуют медицинские организации различной формы собственности: в большей степени негосударственные (частные, ведомственные центры и клиники) и государственные (стационарная, амбулаторная и скорая медицинская помощь) учреждения, в меньшей степени медицинские формирования предприятий. К 2013 г. на территории Нижегородской области функционировали всего 8 МСЧ и 71 здравпункт (в том числе 20% врачебных), численность штатных врачей составила 63 единицы, т. е. медицинская служба предприятий обслуживает не более 15% работников из 312 тыс. населения региона, занятого в промышленности.
В целях изучения причин отказа МСЧ предприятий от проведения диспансеризации на собственной базе была изучена структура доходов МСЧ открытого и закрытого типа, различающихся участием в ОМС. По сведениям из годовых отчетов «О движении денежных средств» большая часть всех финансовых поступлений — это средства предприятий на оплату услуг по программам ДМС (от 54,2% в МСЧ открытого типа до 84,6% в закрытой МСЧ, не работающей в ОМС). Доля средств ОМС наиболее высока (31,5%) в МСЧ открытого типа, где также самая большая доля дохода от реализации платных услуг (5,7%). Закрытые МСЧ компенсируют недостаток средств инвестициями и дотациями предприятий, продажей основных фондов. Экспертный опрос руководителей МСЧ предприятий показал, что возможность получения дохода от обследований работников по программам диспансеризации не привлекает в основном из-за нерентабельности этой деятельности
Реформыздравоохранения
О О □
О О □
$
<> о □
2
о <>
О О □
$
<> о □
2
о <>
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60
• Комплексный медомотр ПМО
□ Диспансеризация
Д Профилактический осмотр (междиспансерный период)
Возраст работников, годы
Периодичность комплексныхпрофилактических медосмотров
(96,2% ответов), из-заорганизационных трудностей (70,8%), дополнительной стаоиститескойотчетно-сти (36,4%) и отсутствия соответствующего материального и кадрового обеспечения (82,3%).
И-знюние предложения на ¡-ынке щеофилакти-ческих услуг, оказываемых работникам промышленных предприятий, включало оценку рыночной активности и конкурентоспособности медицинских организаций различных форм собственности. Установлено, что в настоящее время на территории области основными исполнителями диспансеризации остаются государственные учреждения здравоохранения. По данным электронного реестра официального сайта Госзакупок (44-ФЗ; 01.12.2014 г.— 31.05.2015 г.), профилактические медицинский осмотры работников также в основном проводятся с участием контрагентов, наиболее высокой рыночная активность (частота участия в электронных торгах) была у частных медицинских организаций: 73,7% от числа всех участников, но победителями торгов чаще являются государственные и ведомственные организации здравоохранения (в 50% случаев от числа проведенных торгов).
Оценка потребностей работников промышленных предприятий в мероприятиях диспансеризации проводилась в двух группах по месту проведения обследований (в поликлинике, на базе МСЧ одновременно с проведением ПМО) по следующим направлениям: мотивация к участию в обследовании, потребительская удовлетворенность оказанными услугами и предпочтения по организации.
Информированность о цели диспансеризации оказалась выше среди приглашенных на осмотр в поликлинику: 78,2% правильных ответов. Среди обследованных в МСЧ правильно указали цель вдвое меньше респондентов, и 54,6% перепутали ее с целью ПМО. В то же время осведомленность по ХНИЗ и ФР оказалась невысокой в обеих группах: 39,7% опрошенных не считают диспансеризацию полезным мероприятием. По готовности выполнения рекомендаций и посещения школ здоровья мотивация сильнее выражена у работников, проходивших диспансеризацию в МСЧ (70,3% положительных ответов против 43,3%). Среди них также значимо больше удовлетворенных организацией диспансеризации (52,4% против 28,2%) и высказавших пожелание в
дальнейшем проводить обследование вместе с ПМО в медицинском подразделении своего предприятия (57,3% против 20,2%). Недовольство проведением диспансеризации в поликлинике связано с большими затратами времени (28,2%), с очередями и некомфортными условиями ожидания (45%). Среди лиц, осмотренных в поликлинике, только 13,4% хотели бы проходить следующую диспансеризацию в том же учреждении, 39,1% предпочитают частный медицинский центр, 27,3% отказались от дальнейшего участия
в медоомотрах.
В птоге низкий отклик работников промышлен-ныхпредпр иятий на диспансеризацию (по данным нашего исследования, в 2013 г. он составил 28,6%) связан с недопониманием ее целей и отличий от регулярных обязательных ПМО, с недооценкой угрозы развития ХНИЗ без коррекции ФР и с неудовлетворенностью порядком ее проведения. В числе основных предпочтений по организации диспансеризации — ее максимальная приближенность к месту работы (90,5%) и совмещение с ПМО (98,4% респондентов, получивших данную комплексную услугу, и 75,2% обследованных в поликлинике).
Всесторонний анализ ситуации по медицинскому обслуживанию предприятий промышленности региона позволил разработать новую форму организации комплексных профилактических осмотров, совмещающих объемы обследований ПМО и 1-го этапа диспансеризации. Новая организационная форма предусматривает проведение комплексных осмотров на единой базе медицинской организации, что является необходимым условием для повышения преемственности информации, ответственности медицинских работников за качество оказанных услуг и обеспечения потребностей работников предприятий. Для этой цели 2-й этап диспансеризации предпочтительно выполнять на той же базе.
График проведения комплексных медосмотров составлен на основе приказов, регламентирующих проведение ПМО ежегодно или 1 раз в 2 года, диспансеризации 1 раз в 3 года, профилактических медосмотров 1 раз в 2 года в период между диспансеризациями. При сопоставлении периодичности двух видов медосмотров установлено их совпадение по времени (1 раз в 6 лет). Для повышения регулярности обследований в годы, не предусматривающие диспансеризацию, предложено совмещение ПМО с профилактическим медосмотром, соответствующим объему 1-го этапа диспансеризации (см. рисунок).
Разработанный регламент предусматривает 3 варианта медицинских организаций для проведения комплексных медосмотров в зависимости от наличия и мощности медицинской службы предприятия: МСЧ предприятия в системе ОМС, МСЧ предприятия вне системы ОМС, МСЧ на предприятии отсутствует.
Health care reforms
Апробация, состоявшаяся в 2013 г. на базе МСЧ Нижегородского авиастроительного предприятия, позволила определить измерители ее медико-социальной эффективности на основе следующих показателей:
— прирост выявляемости ХНИЗ и ФР за счет повышения доступности и охвата работников диспансеризацией и профилактическим консультированием;
— улучшение диагностики профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний за счет повышения ее объективности;
— снижение распространенности ХНИЗ за счет коррекции ФР и мониторинга состояния здоровья работников предприятий.
Для упрощения процесса внедрения предложено сохранение системы учета и отчетности и всех системных компонентов взаимодействия медицинских организаций, выполняющих комплексные медосмотры, с предприятиями, страховыми организациями, координирующими и контролирующими структурами. Расширение функций предполагается в основном для центров и отделений медицинской профилактики за счет внедрения учета и мониторинга показателей распространенности ХНИЗ и ФР среди работников промышленных предприятий.
Экономическое обоснование внедрения новой формы организации комплексных медосмотров работников проведено для макроэкономического (регионального) и микроэкономического (предприятия) уровней. Экономический ущерб региона от заболеваемости с временной нетрудоспособностью (ВН) по поводу ХНИЗ работников промышленности вычислили по непрямым затратам (стоимость непроиз-веденной продукции и выплаты по ВН). На основе данных исследования о длительности ВН работников по ХНИЗ и известных величин (ВРП и доля промышленных объектов в его структуре, среднегодовой размер выплат по ВН) ежегодные потери региона составили 471744558,5 руб.
Прогнозная величина снижения длительности ВН при использовании «стратегии высокого риска» (диспансеризации), по данным специальных исследований, через 3—6 лет составляет 15% [6, 9]. Ожидаемый экономический эффект от сокращения затрат за счет снижения ВН по поводу ХНИЗ, вычисленный как разность экономических ущербов базисного и расчетного периодов, составил 71038193,7 руб. При этом величина экономического эффекта может быть существенно больше, если принимать в расчет ущерб от преждевременной смертности и инвалидности по поводу ХНИЗ, а также прямые затраты, связанные с их лечением (амбулаторная, стационарная скорая медицинская помощь и др.).
Определение экономической выгоды предприятий проведено на основе расчета стоимостных показателей ПМО и диспансеризации, вычисленных по среднеотраслевым значениям стоимости на определенные виды обследований, без включения прибыли медицинских организаций, в ценах 2014 г. с учетом регламентов частоты и объемов обследования. Экономия затрат предприятия образуется за счет исклю-
чения из программы ПМО некоторых видов обследований, дублирующихся с диспансеризацией и оплачиваемых из фондов ОМС. Суммарные стоимостные показатели для ПМО вычислялись в двух группах работников с минимальным и максимальным объемом обследований в зависимости от выполняемых работ и вредных производственных факторов и для программы 1-го этапа диспансеризации (профилактического осмотра) в четырех возрастно-половых группах, для каждой из которых предусмотрен одинаковый объем обследований. Сопоставление суммарных стоимостных показателей по этим группам позволило определить сумму экономии средств (выгоду) предприятия при проведении комплексного медицинского осмотра, которая варьирует в зависимости от возраста и пола работников в пределах 949—1662 руб. на одну осмотренную женщину и 475—1112 руб. на одного мужчину.
Заключение
Новая организационная форма медицинских осмотров позволяет учесть социально-экономические интересы всех вовлеченных сторон:
♦ государства — за счет увеличения охвата диспансеризацией работников важнейшего производственного сектора экономики, последующего снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности от ХНИЗ, прироста ВВП и сокращения государственных затрат на лечение, выплат и льгот, ассоциированных с последствиями ХНИЗ;
♦ предприятий — за счет снижения потерь стоимости непроизведенной продукции в связи с заболеваемостью с временной утратой трудоспособности, затрат на лечение и экономии средств, выделяемых на ПМО сотрудников;
♦ работников предприятий, для которых повышается доступность услуг по программам диспансеризации, в том числе услуг по коррекции ФР ХНИЗ, что способствует укреплению здоровья, повышению медицинской активности, качества жизни и профессиональному долголетию. Представляется, что именно согласование общественно значимых интересов государства с экономической выгодой работодателей позволит добиться наилучших результатов в деле охраны и укрепления здоровья работников промышленного комплекса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щепин В.О., Пулин А.Г., Пояркова Е.С. К вопросу о реализации профилактических мероприятий в деятельности медико-санитарных частей. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2008; (3): 30—3.
2. Измеров Н.Ф., Амиров Н.Х. (ред.) Сохранение и укрепление здоровья работающих как основа социальной политики и модернизации экономики России. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Связь заболеваний с профессией с позиции доказательной медицины». Казань: КГМУ; 2011: 237—44.
3. Леонов С.А., Сон И.М., Моравская С.В. Динамика заболеваемости с временной утратой трудоспособности в Российской Федерации в 2007—2011 годах. Менеджер здравоохранения. 2013; (8): 6—14.
Реформы здравоохранения
4. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гилева Ф.А., Гулин А.Н., Ипатов П.В., Калинина А.М. и др. Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения. Профилактическая медицина. 2013; 2(16): 3—12.
5. Здоровье работающих: глобальный план действий на 2008—2017 гг. ВОЗ; 2007. Режим доступа: http://www.who.int/ occupational_health/publications/global_plan/ru/, свободный.
6. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10(4): 4—9.
7. Suhrcke M., Rocco L., McKee M., Mazzuco S., Urban D., Steinherr A. Economic consequences of noncommunicable diseases and injuries in the Russian Federation. European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2007. Access mode: http://www.euro. who.int/_data/assets/pdf_file/0005/74741/E89992.pdf free
8. Щепин О.П. Роль диспансеризации в снижении заболеваемости населения. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; 1(23): 3—7.
9. Goetzel R.Z., Ozminkowski R.J. The health and cost benefits of work site health-promotion programs. Ann. Rev. Publ. Hlth. 2008; 29: 303—23.
10. Хоркина Н.А. Политика российских предприятий по формированию здорового образа жизни. Мотивация и оплата труда. 2013; (4): 258—69.
Поступила 22.10.2016 Принята в печать 24.11.2016
REFERENCES
1. Shchepin V.O., Pulin A.G., Poyarkova Y.S. On the issue of the implementation of the preventive activities in the functioning of medical sanitary units. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2008; (3): 30—3. (in Russian)
2. Izmerov N.F., Amirov N. Kh. (Ed.). The preservation and strengthening of workers ' health as a basis for social policy and modernization of the Russian economy. In: Proceedings of the All-Russian scientific-practical conference «The Connection of Disease with Profession from the Position of Evidence-based Medicine». [Vseros-siyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya «Svyaz' zabolevaniy sprofessiey spozitsii dokazatel'noy meditsiny»]. Kazan: KSM; 2011: 237—44. (in Russian)
3. Leonov S.A., Son I.M., Moravskaya S.V. Dynamics of morbidity with a temporary disability in Russian Federation in 2007-2011 years.Menedzherzdravookhraneniya. 2013; (8): 6—14. (in Russian)
4. Boytsov S.A., Vylegzhanin S.V., Gileva F.A., Gulin A.N., Ipatov P.V., Kalinina A.M. et al. Improving the prevention of chronic non-communicable diseases in health care institutions. Profilakticheska-ya meditsina. 2013; 2(16): 3—12. (in Russian)
5. Workers Health: Global Plan of Action 2008—2017. WHO; 2007. Available at: http://www. who.int/occupational_health/publications/ global_plan/ru/
6. Oganov R.G., Kontsevaya A.V., Kalinina A.M. The economic burden of cardiovascular diseases in the Russian Federation. Kardiovasku-lyarnaya terapiya i profilaktika. 2011; 10(4): 4—9. (in Russian)
7. Suhrcke M., Rocco L., McKee M., Mazzuco S., Urban D., Steinherr A. Economic Consequences of Noncommunicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2007. Available at: http://www.euro. who.int/_data/assets/pdf_file/0005/74741/E89992.pdf_, free
8. Shchepin O.P. The role of dispensarization in decreasing of morbidity of population. Probl. sots. gig., zdravookhr. i Istorii med. 2015; 1(23): 3—7. (in Russian)
9. Goetzel R.Z., Ozminkowski R.J. The health and cost benefits of work site health-promotion programs. Ann. Rev. Publ. Hlth. 2008; 29: 303—23.
10. Khorkina, N.A. Russian enterprises policies on healthy life styles. Motivatsiya i oplata truda. 2013; (4): 258—69. (in Russian)
