CC BY
158
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 171-176
Раздел IV
МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. КООРДИНАЦИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
УДК: 614.2:67:338 DOI: 10.12737/article_59c4abec61cb48.91514797
МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ И ПУТИ ЕГО
ОПТИМИЗАЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Н.В. ЗЕЛЯЕВА*, Е.А. ПЕРЕВЕЗЕНЦЕВ**, Н.И. ГУРВИЧ**, И.А. КАМАЕВ**, В.М. ЛЕВАНОВ**, Л.Ш. ЗАГРАБЯН**
*ГБУЗ НО "Городская больница №28", ул. Чаадаева, д. 7, г. Нижний Новгород, Нижегородская область, 603035, Россия ** ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России, пл. Минина и Пожарского д.10/1, г. Нижний Новгород, Нижегородская область, 603005, Россия
Аннотация. В России отлаженная система медицинского обеспечения промышленных объектов к настоящему времени оказалась разрушенной, а количество медико-санитарных частей и врачей цеховой службы резко сократилось. Целью проводимого исследования стал анализ состояния медицинского обеспечения работников промышленных предприятий региона и разработка предложений по оптимизации профилактической составляющей медицинской помощи. Анализ структуры медицинского обслуживания показал, что в нем участвуют организации различной формы собственности: в большей степени - государственные и частные учреждения, и в меньшей степени - медицинские формирования предприятий, без должного соблюдения преемственности информации и ответственности за здоровье работающих. Современные медико-санитарные части ориентированы преимущественно на оказание амбулаторной помощи при заболеваниях и травмах, при этом профилактическая составляющая представлена преимущественно периодическими медицинскими осмотрами. Установлено, что проведение диспансеризации работающих возможно в медико-санитарных частях открытого типа, участвующих в территориальной программе государственных гарантий, однако численность этих учреждений не достаточна. Кроме того, по данным экспертного опроса, руководители медицинской службы предприятий по ряду причин считают проведение диспансеризации на базе медико-санитарных частей не рентабельным. Проведенный анализ медицинского обеспечения промышленных объектов позволил определить наиболее приемлемые в современных условиях варианты организации мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний для работников промышленных предприятий.
Ключевые слова: медицинское обеспечение, работники промышленных предприятий, периодические медицинские осмотры, диспансеризация, медико-санитарная часть.
MEDICAL CARE OF WORKERS OF INDUSTRIAL ENTERPRISES AND WAYS OF ITS OPTIMIZATION IN THE MODERN CONDITIONS
N.V. ZELYAEVA*, E.A. PEREVEZENTSEV**, N.I. GURVICH**, I.A. KAMAEV**, V.M. LEVANOV**,
L.SH. ZAGRABYAN**
*City hospital № 28, Chaadaeva street, 7, Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod region, 603035, Russia
"Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky square, 10/1, Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod region, 603005, Russia
Abstract. At present, a well-functioning system of medical support for workers in industrial enterprises in Russia has been destroyed, and the number of medical and sanitary units and doctors of the medical units has declined. The purpose of the study was to analyze the state of medical care for industrial workers in the
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 171-176
region and develop proposals for optimizing the preventive component of medical care. An analysis of the structure of medical care has shown that organizations of various forms of ownership participate in it: public and private institutions (to a greater extent) and medical institutions of industrial enterprises (to a lesser extent). Modern medical and sanitary units are mainly oriented to the provision of outpatient care for diseases and injuries, but preventive measures are mainly represented by periodic medical examinations.
The authors found that medical examinations can be conducted in open medical organizations participating in the territorial program of state guarantees, but the number of these medical institutions is not enough. In addition, according to expert opinion, the heads of the medical service of enterprises consider conducting medical examinations unprofitable on the basis of medical and sanitary units. Analysis of medical services of industrial facilities has made it possible to determine the most appropriate options for organizing measures to prevent noninfectious diseases for industrial workers in modern conditions.
Key words: medical care, industrial workers, periodic medical examinations, health care unit.
Введение. Ежегодно в Российской Федерации возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Потери государства вследствие болезней, травм и преждевременной смертности работающего населения составляют 4-5% годового объема ВВП, при этом до 40% экономического ущерба обусловлено временной нетрудоспособностью (ВН) [12,14].
К концу 1990-х годов кризис в промышленности РФ вызвал сокращение на 63% числа медико-санитарных частей (МСЧ), которые являлись основным звеном в непрерывном процессе оказания медико-профилактической помощи работающим, коечный фонд МСЧ уменьшился на 73,8% (с 168 до 44 тыс. коек), а число занятых врачебных должностей сократилось в 3,1 раза (с 72 тыс. до 23 тыс.) [1,2,4]. В результате в настоящее время работники промышленности, находясь под комплексным воздействием общих и производственно обусловленных факторов риска (ФР), и в отсутствии адекватных профилактических мероприятий, представляют собой достаточно уязвимый контингент [4,6,13].
На территории Нижегородской области, как и по всей России, также происходило реформирование системы медицинского обслуживания работников промышленного сектора. После приватизации промышленных предприятий большая часть их медицинских формирований была реорганизована в территориальные медицинские учреждения, некоторые были ликвидированы, а остальные продолжили функционировать в структуре предприятий.
При этом большинство работников промышленности было передано на обслуживание в территориальные медицинские организации
(МО) которые даже при наличии отделений цеховой службы не располагают соответствующей ресурсной базой для реализации прежних объемов медицинской помощи и не могут в полной мере обеспечить соблюдение основополагающих принципов организации медицинской помощи работникам промпредприя-тий, а именно: первоочередное обслуживание в специально выделенном подразделении МО; комплексное обследование и лечение на базе одного учреждения; максимальная приближенность медицинской помощи к месту работы; внедрение программ укрепления здоровья на рабочих местах в целях реализации стратегии профилактики в соответствии с рекомендациями ВОЗ [3,5,7,10].
Цель исследования - анализ состояния медицинского обеспечения работников промышленных предприятий региона и разработка предложений по оптимизации профилактической составляющей медицинской помощи.
Материалы и методы исследования. Организация медицинского обеспечения промышленных предприятий Нижегородской области проведена с применением аналитических и экономических методов. Комплексное исследование ресурсов здравоохранения региона включало несколько этапов: анализ медицинских учреждений и кадров, участвующих в оказании медицинской помощи работникам промпред-приятий; характеристику основных типов сохранившихся на предприятиях МСЧ (включая обслуживаемые контингенты, мощность, кадры, виды оказываемых услуг); нормативно-правовой регламент реализации периодических медицинских осмотров (ПМО) и диспансеризации работающего населения; анализ рынка услуг по проведению профилактических медицинских осмотров. На основании полученных
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 3 - Р. 171-176
результатов разработаны предложения, направленные на повышение эффективности профилактики неинфекционных заболеваний и ассоциированных с ними затрат предприятий и государства. Апробация новой организационной формы комплексных профилактических медосмотров проведена на базе МСЧ двух промышленных предприятий машиностроительной отрасли г. Н. Новгорода (МСЧ ОАО «НМЗ» и МСЧ ПАО НАЗ «Сокол») и ГБУЗ «Городская больница № 28 г. Н. Новгорода».
Результаты и их обсуждение. Анализ состояния системы медицинского обеспечения промышленного сектора региона показал, что за последние 15 лет количество МСЧ сократилось на 71,4%, и в настоящее время в медицинском обслуживании работников промышленности участвуют медицинские организации различных форм собственности: государственные и муниципальные (бюджетные, казенные, автономные), а также негосударственные (ведомственные и частные).
В 2013 г., без учета ведомственных медицинских учреждений, на промпредприятиях региона функционировало только 8 МСЧ (из них 4 - на предприятиях машиностроения и металлообработки и 4 - на химических и нефтехимических предприятиях), 71 фельдшерских и врачебных здравпунктов (ЗП), 7 профилакториев.
Сохранившиеся МСЧ г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области - это негосударственные МО, большинство которых представляют собой организации открытого типа, обслуживающие не только работников предприятия и ветеранов производства, но и приписное население. Второй вид - это МСЧ предприятий закрытого типа, оказывающие медицинскую помощь исключительно работникам и ветеранам производства. По причине низкой рентабельности количество таких МСЧ с каждым годом сокращается: в 2013 г. на территории региона их было 4, в 2014 г. 2 из них изменили статус и стали МО открытого типа. Численность штатных единиц врачей в МСЧ и врачебных ЗП пром-предприятий составила всего 63 чел. Расчетная численность обслуживаемых ими работников предприятий - 44,2 тыс. чел. [9].
Таким образом, сохранившиеся медицинские формирования обеспечивают врачебной медицинской помощью не более 15% работников из 266,6 тыс. населения региона, занятого в
основных промышленных отраслях [11]. Остальные работники обслуживаются МО различных форм собственности (территориальные государственные и негосударственные), зачастую без должного соблюдения преемственности.
Диапазон медицинских услуг, предоставляемых на базе медицинских формирований промышленных предприятий Нижегородской области, зависит от их мощности и типа предприятия (открытое или закрытое). В МСЧ закрытого типа перечень предоставляемых медицинских услуг, как правило, минимальный. Эти организации ограничены в своей деятельности обслуживанием только целевого контингента работников, практически не имеют возможности предоставления платных услуг, и, соответственно, лишены собственных средств для развития материально-технической базы, роста объема и расширения ассортимента услуг. В МСЧ открытого типа спектр медицинских услуг обычно значительно шире, амбула-торно-поликлиническая помощь оказывается по многим специальностям.
В имеющихся на предприятиях ЗП (в 80% случаев - фельдшерских) оказывается доврачебная помощь при травмах и неотложных состояниях, подготовка к ПМО и предрейсовые медицинские осмотры. В 2014 г. всего одна МСЧ сохранила в своей структуре стационар круглосуточного пребывания пациентов мощностью на 75 коек, в двух МСЧ предусмотрены дневные стационары.
При этом все медицинские формирования предприятий региона ориентированы преимущественно на оказание амбулаторной помощи при заболеваний и травмах, и в целях обеспечения работников полным объемом медицинской помощи предприятия обычно привлекают внешних контрагентов. Профилактическая составляющая медицинской помощи представлена в МСЧ только реализацией мероприятий ПМО.
В соответствии с действующей нормативно-правовой базой, выполнение ПМО и диспансеризации может осуществляться МО любой формы собственности (в том числе МСЧ), имеющими лицензию на проведение данных видов осмотров. Касательно возможности исполнения диспансеризации, необходимым условием является участие медицинских организаций в реализации территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в части оказания первичной медико-санитарной помощи. Таким об-
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 3 - Р. 171-176
разом, МСЧ открытого типа, имеющие приписное население и участвующие в ТПГГ, имеют право на проведение диспансеризации.
В настоящее время система обязательного медицинского страхования (ОМС) является преимущественным каналом финансирования государственных бюджетных учреждений здравоохранения (ГБУЗ) и весомым источником средств для МО негосударственной формы собственности. Среди последних, по сведениям территориального фонда ОМС, с каждым годом отмечается прирост организаций, участвующих в реализации ТПГГ. В 2012 г. из 435 медицинских организаций, работающих в системе ОМС, 12,6% имели негосударственную форму собственности, в 2014 г. их доля возросла до 17,7% [8].
Однако эта тенденция не коснулась участия в проведении диспансеризации. В настоящее время на территории области основными исполнителями медосмотров и диспансеризации остаются ГБУЗ. По данным региональных отраслевых распорядительных документов в 2012 г. из 87 медицинских организаций, участвующих в диспансеризации, негосударственных было 7, в том числе 3 МСЧ (в т.ч. 2 - предприятий авиа- и машиностроения). В 2014 г. в перечне из 82 участников осталось всего 4 негосударственных организации, в их числе только 1 МСЧ.
Выборочный опрос среди руководителей медицинской службы промышленных предприятий, в котором приняли участие 3 начальника и 4 заместителя начальника МСЧ показал, что отказ от проведения диспансеризации на собственной базе связан со следующими проблемами: с отсутствием лицензии на данный вид деятельности - 34,6% ответов, с организационными трудностями - 70,8%, с дополнительной статистической отчетностью - 36,4%, с недостатком соответствующего ресурсного и кадрового обеспечения - 82,3%, с нерентабельностью этой деятельности - 96,2%.
В итоге можно констатировать, что требования системы ОМС по оплате медицинских услуг, оказываемых по программам диспансеризации взрослого населения, правомочны и экономически обоснованы, но трудно выполнимы для МСЧ, не располагающих необходимыми ресурсами.
Вместе с тем, при проведении на собственной базе ПМО маломощные МСЧ испытывают схожие организационно-экономические про-
блемы, которые руководство предприятия зачастую решает посредством привлечения к этой деятельности внешних медицинских организаций и их мобильных формирований.
В последние годы в регионе появилось достаточно много частных медицинских организаций, которые по договорам возмездного оказания услуг с предприятиями активно берутся за проведение всех видов медицинских осмотров. Анализ реестра закупок медицинских услуг по ПМО за период 01.12.2014 г. -31.05.2015 г. позволил определить рейтинг медицинских организаций-участников и победителей электронных торгов по Нижегородской области.
По данным полугодовой статистики на электронных площадках торгов по закупке медицинских услуг ПМО среди организаций-поставщиков доминируют негосударственные медицинские организации, их соотношение с государственными учреждениями здравоохранения представлено как 2,5:1. По рыночной активности (частота участия в торгах) в соотношении 2,2:1, и по количеству осуществленных закупочных процедур (частота побед в торгах) в соотношении 1,3:1 также лидируют частные клиники, центры и филиалы крупных сетевых компаний в совокупности с ведомственными медицинскими организациями.
Однако, если интерпретировать результаты проведенных торгов с точки зрения успешности участия в закупочных процедурах, можно видеть, что ГБУЗ, наряду с ведомственными организациями, находятся в выигрышном положении, так как они становятся победителями в 50,0%, а частные организации только в 19,8% случаев. Безусловно, данный показатель недостаточно информативен, так как результаты торгов зависят от многих факторов: количества поставщиков медицинских услуг данного вида на конкретной территории, их деловой репутации, известности и территориальной доступности, ценовой политикЬ, эластичности спроса, общих экономических факторов и др.
В то же время, проведенный анализ позволил определить растущую конкурентоспособность ГБУЗ и востребованность оказываемых ими медицинских услуг по проведению медицинских осмотров, что важно для разработки новых организационных форм медицинского обеспечения работников промышленного сектора.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 171-176
Сопоставление объемов обследований и сроков проведения ПМО (приказ МЗ и СР РФ № 302 от 12.04.11 г.) и 1 этапа диспансеризации (приказ МЗ РФ № 36-ан от 03.02.15 г.) установило наличие дублирования по ряду позиций и совпадение осмотров по времени 1 раз в 6 лет.
В соответствии с разработанной коллективом авторов новой организационной формой предлагается комплексный медицинский осмотр, представляющий собой одновременное проведение ПМО и 1 этапа диспансеризации (профилактического осмотра) работников промышленных предприятий.
Ключевой момент в предложенной форме комплексных медицинских осмотров заключается в совмещении по времени и месту проведения обязательных ПМО и 1 этапа диспансеризации (профилактического осмотра) и предусматривает их проведение 1 раз в 2 года на базе единой МО.
Выводы:
1. За последние 15 лет количество медико-санитарных частей в России уменьшилось почти в 3 раза, что повлекло серьёзные изменения в системе медицинского обслуживания работников промышленных предприятий.
Литература
1. Данилова Н.В. Вопросы сбережения трудовых ресурсов // Социальные аспекты здоровья населения. 2008. №4. URL: http://vestnik.mednet.ru/ con-tent/view/98/30/lang,ru. (Дата обращения: 22.08.2017).
2. Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., Несевря-Лебедева Н.А., Аминова А.И. Оптимизация программ дополнительного медицинского обследования работников промышленных предприятий при комплексном воздействии социальных и производственных факторов // Связь заболеваний с профессией с позиции доказательной медицины. Мат. Всерос. НПК,19-20 мая 2011, Казань / Под ред. акад. РАМН Н.Х. Амирова. Казань: КГМУ, 2011. С. 87-90.
3. Здоровье работающих: глобальный план действий на 2008-2017 гг. [Электронный ресурс] / ВОЗ.
4. Измеров Н.Ф. Актуализация вопросов профессиональной заболеваемости // Здравоохранение РФ. 2013. № 2. С. 14-16.
5. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Комитет экспертов Всерос. науч. общества кардиологов. М., 2011. 64 с.
2. В Нижегородской области вследствие сокращения МСЧ на 71,4% в из медицинском обслуживании участвуют медицинские организации различных форм собственности, при этом единичные сохранившиеся МСЧ закрытого типа вынуждены прибегать к услугам внешних контрагентов ввиду ограниченности собственных ресурсов.
3. На рынке проведения ПМО и диспансеризации работающего населения основными исполнителями являются государственные бюджетные учреждения здравоохранения, что подтверждается и результатами электронных торгов.
4. Результаты проведённого анализа ситуации с оказанием услуг по ПМО и диспансеризации были использованы при разработке перспективной организационной формы - комплексных медицинских осмотров, совмещающих проведение ПМО и первого этапа диспансеризации, что позволяет исключить дублирование обследования и объективно учитывает социальные и экономические интересы всех вовлечённых сторон - государства, промышленных предприятий и самих работников.
References
Danilova NV. Voprosy sberezheniya trudovykh resursov [The issues of saving labor resources]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [internet]. 2008[cited 2017 Aug 22];4:[about 8 p.]. Russian. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/98/30/lang,ru. Zaytseva NV, Ustinova OYu, Nesevrya-Lebedeva NA, Aminova AI. Optimizatsiya programm dopolnitel'nogo meditsinskogo ob-sledovaniya rabotnikov promyshlen-nykh predpriyatiy pri kompleksnom vozdeystvii sot-sial'nykh i proizvodstvennykh faktorov [Optimization of programs for additional medical examination of workers in industrial enterprises under the complex impact of social and production factors]. Svyaz' zabole-vaniy s professiey s pozitsii dokazatel'noy meditsiny. Mat. Vseros. NPK,19-20 maya 2011, Kazan' / Pod red. akad. RAMN N.Kh. Amirova. Kazan': KGMU; 2011. Russian.
Health of workers: global action plan for 2008-2017. [Electronic resource] / WHO.
Izmerov NF. Aktualizatsiya voprosov professional'noy zabolevaemosti [Updating issues of occupational morbidity]. Zdravookhranenie RF. 2013;2:14-6. Russian. Kardiovaskulyarnaya profilaktika. Natsional'nye reko-mendatsii. Komitet ekspertov Vseros. nauch. obsh-chestva kardiologov [Cardiovascular prevention. National recommendations. Committee of Experts Vseros.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 171-176
6. Кузьмин Ю.Ф. Основные направления организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий. науч. ред. проф. В.О. Щепин. Екатеринбург: Центр уч. книга, 2004. 165 с.
7. Московская декларация: материалы I глобальной Министерской конф. по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (Москва, 28-29 апреля 2011 г.) [Электронный ресурс]. 7 с.
8. О взаимодействии государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области с медицинскими организациями негосударственной формы собственности, участвующими в реализации территориальной программы ОМС в 2015 году: приказ МЗ Нижегородской области № 3070 от 25.12.14 г.
9. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2013 год: сб. статей / Под ред. А.А. Коновалова, Л.Е. Вареновой. Н. Новгород, 2012. 207 с.
10. Последующие меры в контексте политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними: мат. 66-й сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения.
11. Сведения о численности населения Нижегородской области, занятого в экономике / Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области // Нижегородская область в цифрах. 2015 г..
12. Стародубов В.И. Сохранение здоровья работающего населения - одна из важнейших задач здравоохранения // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 1. С. 1-8.
13. Фурман В.Ю., Колетова М.В. Оценка эффективности существующей системы промышленной медицины // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе: сб. науч. трудов. Екатеринбург, 2008. С. 178-183.
14. Economic consequences of noncommunicable diseases and injuries in the Russian Federation [Digital resource] / Suhrcke, M. et al.; European Observatory on Health Systems and Policies. WHO, 2007. 71 p.
Sci. Society of Cardiology]. Moscow; 2011. Russian. Kuz'min YuF. Osnovnye napravleniya organizatsii me-ditsinskoy pomoshchi rabotnikam promyshlennykh predpriyatiy [The basic directions of the organization of medical aid to workers of industrial enterprises]. nauch. red. prof. V.O. Shchepin. Ekaterinburg: Tsentr uch. Kniga; 2004. Russian.
The Moscow Declaration: the materials of the First Global Ministerial Conference. For a healthy lifestyle and non-infectious diseases (Moscow, April 28-29, 2011) [Electronic resource]. Russian On the interaction of state budgetary health institutions of Nizhny Novgorod region with medical organizations of non-state ownership, participating in the implementation of the territorial program of compulsory medical insurance in 2015: the order of the Ministry of Health of Nizhny Novgorod region No. 3070 of 25.12.14.
Osnovnye pokazateli zdorov'ya naseleniya i deya-tel'nosti uchrezhdeniy zdravookhraneniya Nizhego-rodskoy oblasti za 2013 god [The main indicators of public health and the activities of health institutions in the Nizhny Novgorod region in 2013]. sb. statey. Pod red. A.A. Konovalova, L.E. Varenovoy. - N. Novgorod; 2012. Russian.
Follow-up to the Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases [Electronic Resource]: 66th World Health Assembly. Russian.
Information on the population of the Nizhny Novgorod region, engaged in the economy. Territorial Authority of the Federal Service of State Statistics for the Nizhny Novgorod Region. Nizhny Novgorod Region in Figures. 2015. Russian.
Starodubov VI. Sokhranenie zdorov'ya rabotayushche-go naseleniya - odna iz vazhneyshikh zadach zdra-vookhra-neniya [Preserving the health of the working population is one of the most important tasks of public health]. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2005;1:1-8. Russian.
Furman VYu, Koletova MV. Otsenka effektivnosti sush-chestvuyushchey sistemy promyshlennoy meditsiny. Innovatsionnye tekhnologii v organizatsii, ekonomike i upravlenii zdravookhraneniem v Ural'skom regione: sb. nauch. trudov [Evaluation of the effectiveness of the existing system of industrial medicine. Innovative technologies in organization, economics and health management in the Urals region: Sat. Sci. Works]. Ekaterinburg; 2008. Russian.
Economic consequences of noncommunicable diseases and injuries in the Russian Federation [Digital resource]. Suhrcke M. et al.; European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2007.
